Elezioni ONAOSI in corso - AAROI EMACto, peraltro) al di sopra di questi effetti. Votare la Lista N....

Periodico dell’Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani - Emergenza Area CriticaDirezione: Via XX Settembre n° 98/E - 00187 Roma - Redazione: Via Ferrante Imparato n° 140 - 80146 Napoli - Spedizione in Abbonamento Postale - 45% - art. 2, comma 20/B - Legge 662/96 - Filiale di Napoli

APRIL

E -

MAGGIO - GIUGNO

Anno XXXVII

2016

2

Accordo su ipotesidefinizione Comparti

a pagina 11

Ancora molte ombresulla strada del rinnovocontrattuale. Sebbene sia

stata firmata un’ipotesi diAccordo sulla definizionedei Comparti - tappa fonda-mentale per l’apertura del-la Trattativa -, ancora oggi,il documento giace sul ta-volo dell’Economia per ilparere di competenza.Mentre già si parla di au-tunno per l’inizio del con-fronto vero e proprio.

Elezioni ONAOSI in corsoProrogato il termine per votare

pagina 3

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a pagina 14

Sono in corso le elezioni per il rinnovo degli Or-gani Statutari dell’ONAOSI per il quinquennio 2016-2021. Come per le precedenti elezioni, le Organiz-zazioni Sindacali dell’Area della Dirigenza Medica(ANAAO – CIMO – AAROI-EMAC – CGIL MEDICI –FASSID – FESMED – CISL MEDICI – UIL MEDICI –SMI) hanno dato vita ad una lista unitaria (LISTAN.1) denominata “UNITI PER IL FUTURO DEL-L’ONAOSI DI TUTTI” che ha presentato un Program-ma ed una lista di Candidati.

L'AAROI-EMAC ha nella LISTA N.1 tre Esponenti:Alessandro Vergallo, Presidente Nazionale AAROI-EMAC, Antonio Amendola, Presidente AAROI-EMACPuglia, Alvaro Chianella, Presidente AAROI-EMACUmbria.

Per votare rimangono solo pochi giorni. Il C.d.A.ONAOSI, a causa della mancata consegna di diversiplichi elettorali, ha prorogato, dal 17 Maggio al 23Giugno 2016, il termine in cui la scheda di voto dovràpervenire all’Ente.

A chi non avesse ancora inviato la scheda eletto-rale, chiediamo di votare per la Lista N°1 “UNITI PERIL FUTURO DELL’ONAOSI DI TUTTI” rispedendo pri-ma possibile le buste preaffrancate.

Tutte le informazioni sul Programma, sulla ListaN° 1 e sui servizi dell’ONAOSI sono disponibili sulsito dedicato: www.unitiperonaosi.it oltre che sulsito AAROI-EMAC - www.aaroiemac.it.

In salita la strada verso il Contratto

Andrà online in questi giorni il nuovo sito internet dell’AAROI-EMAC.Un restyling completo con una veste grafica completamente rinnovata econ una disposizione dei contenuti più immediata e facilmente fruibileda parte dell’utente.

Da questo momento in poi, ancora più che in passato, il sito dell’As-sociazione diventerà un punto di riferimento in cui recuperare in temporeale tutte le informazioni utili agli Iscritti, oltre alle notizie di settore.Con il lancio del nuovo sito, l’AAROI-EMAC “sbarcherà” anche sui socialnetwork, a partire dal profilo Twitter già attivo - @AaroiEmac che potetecominciare a seguire fin da ora.

IL NUOVO SITO WEB AAROI-EMAC

Anestesista Rianimatoreall’Ospedale San Martino diGenova, Medaglia d’oro aiCampionati Italiani Disabilidi “Sci Alpino Open”, oltreche Testimonial, durantecorsi e convegni, di un mes-saggio importante: anche difronte a una patologia grave,la fatica cronica che ne con-segue è educabile attraverso

l’attività fisica. La sua espe-rienza personale lo dimo-stra.

A raccontarne alcuni ri-svolti è lei stessa, la Dr.ssaSilvia Distefano, ripercorren-do le sue vittorie… ad ini-ziare da quelle sportive, eraccontandoci uno scampo-lo di un’esperienza di vitache deve farci riflettere.

L’intervista

Guardiamo al futuro

Il 19, 20 e 21 Maggio si è svolta a Rimini la III Confe-renza Nazionale della Professione Medica e Odontoiatrica,dal titolo “Guardiamo al futuro – Quale medico, quale pa-ziente, quale medicina nel Sistema Sanitario Nazionale?”.

Tra i tanti argomenti approfonditi in 24 workshop, an-che quello sulla “Organizzazionedell’Ospedale” in cui è intervenu-to come Relatore il Presidente Na-zionale AAROI-EMAC, AlessandroVergallo, sul tema “L’autonomiaprofessionale e le linee guida”.

A Rimini la III Conferenzadella Professione Medica

Al momento di chiusura delgiornale, mancano pochi giornial prossimo Congresso Naziona-le SIARED in programma a Ro-ma dal 10 al 12 Giugno.

Tutte le informazioni e le ul-time notizie del Congresso sonodisponibili sui siti:

www.aaroiemac.it ewww.siared.it.

Anche quest’anno, le diver-se relazioni presentate nel cor-so dell’evento saranno disponi-bili su MySIARED, la APP dedi-cata all’aggiornamento degliAnestesisti Rianimatori e da cuiverrà ricavato il prossimo cor-so FAD.

MySIARED è disponibile periOS e Android su AppStore ePlayStore.

Sul prossimo numero delgiornale verrà pubblicato il re-soconto fotografico della tregiorni di Roma.

MY SIARED 2016 Il Congresso di Roma in una APP

alle pagine 7, 8, 9 e 10

Pagine Utili

Quattro pagine di approfondimen-to in due articoli a cura di Cosimo Si-billa sull’utilizzo degli adiuvanti deglianestetici locali nell’anestesia regio-nale.

Dalla revisione della letteraturavengono presi in considerazione i varifarmaci utilizzati.

Nella prima parte viene analizzata“l’opinione favorevole”, nella seconda“l’opinione contraria”.

Si devono usare farmaci “adiuvanti” degli anestestici locali

nell’anestesia loco-regionale?Anestesista Rianimatore e Medaglia d’Oro, la storia di Silvia Di Stefano

ANESTESISTA 2.qxp_A 31/05/16 17:18 Pagina 1

Anno XXXVII - Numero 1 - Gennaio/Febbraio/Marzo 2016

2

Periodico Ufficiale dell’A.A.R.O.I. - EM.A.C.

AutorizzazioneTribunale di Napoli4808 del 18/10/1996

Direttore ResponsabileALESSANDRO VERGALLO

Vice Direttori

FABIO CRICELLITERESA MATARAZZO

EMANUELE SCARPUZZA

Comitato di RedazioneGIAN MARIA BIANCHIPOMPILIO DE CILLIS

COSIMO SIBILLA

Direzione e AmministrazioneVIA XX Settembre, 98/E

00187 - RomaTel: 06 47825272 - Fax: 06 23328733

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Redazione, progetto grafico,realizzazione e stampa

INK PRINT SERVICE s.r.l.Via Ferrante Imparato, 190

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Il giornale è inviato gratuitamentea tutti gli iscritti all’AAROI-EMAC

Chiuso in Redazione il31 Maggio 2016

Tiratura: 10.600 copieSpedito il

3 Giugno 2016

I VANTAGGI DI ESSERE ISCRITTIALL’AAROI-EMAC

L’AAROI-EMAC, dal 1952 una delle più grandi Associazioni autonome delladirigenza medica, a tutela dei Medici Anestesisti Rianimatori, dell’Emer-genza e dell’Area Critica, offre a titolo completamente gratuito e soltantoper i propri Iscritti, i seguenti servizi:� PARERI AMMINISTRATIVI - LEGALI - PREVIDENZIALI

Sui rapporti di lavoro dei medici dipendenti e liberi professionisti� CONSULENZE MANAGERIALI

Sul controllo di gestione dei servizi sanitari� PARERI SU CONTRATTI, CONVENZIONI, FISCO, STATO GIURIDICO, ETC.

A cura dello Staff Tecnico e degli Esperti in materia� CORSI DI AGGIORNAMENTO, CONGRESSI, CONVEGNI, SEMINARI,

EVENTI FAD ORGANIZZATI DALL’AAROI-EMAC E DALLA SIARED, PARTECIPAZIONE A CORSI DI SIMULAZIONE AVANZATA,CON L’ACQUISIZIONE Dl CREDITI FORMATIVI ECM

� INVIO DEL PERIODICO UFFICIALE“Il Nuovo Anestesista Rianimatore”, rinnovato e aggiornato

� CONSULENZE E CONVENZIONI ASSICURATIVE PER:- Responsabilità Civile e Professionale- Tutela Legale- Responsabilità Amministrativa- Altri Settori (in corso di attivazione)

GLI ISCRITTI SONO LA VERA FORZA DELL’AAROI-EMACSE ANCORA NON SEI ISCRITTO, RENDILA PIÙ FORTE,ISCRIVITI ANCHE TU!Per richiedere l’iscrizione all’AAROI-EMAC occorre compilare e firmare ladomanda (il modulo è disponibile in formato pdf anche sul sito webwww.aaroiemac.it) ed inviarla come specificato:

in allegato email a: [email protected] alternativa via fax al n°: 06 92912888

CONTATTI EMAIL NAZIONALIPRESIDENTE (SEGRETERIA) • Dr ALESSANDRO VERGALLO • [email protected]

SEGRETARIO • Dr ANTONINO FRANZESI • [email protected]

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VICE PRESIDENTE NORD • Dr.ssa TERESA MATARAZZO • [email protected]

VICE PRESIDENTE CENTRO • Dr FABIO CRICELLI • [email protected]

VICE PRESIDENTE SUD • Dr EMANUELE SCARPUZZA • [email protected]

PRESIDENTE SIARED • Dr.ssa ADRIANA PAOLICCHI •[email protected]

PRESIDENTE SIAARTI • Dr ANTONIO CORCIONE •[email protected]

COORDINATORE UFFICIO ESTERI • [email protected]

CONTATTI EMAIL REGIONALIABRUZZO • Dr MICHELE FAVALE • [email protected]

BASILICATA • Dr FRANCESCO ALLEGRINI • [email protected]

CALABRIA • Dr VITO CIANNI • [email protected]

CAMPANIA • Dr GIUSEPPE GALANO • [email protected]

EMILIA ROMAGNA • Dr.ssa TERESA MATARAZZO • [email protected]

FRIULI-VENEZIA GIULIA • Dr SERGIO CERCELLETTA • [email protected]

LAZIO • Dr QUIRINO PIACEVOLI • [email protected]

LIGURIA • Dr.ssa MARIALUISA POLLAROLO • [email protected]

LOMBARDIA • Dr ALESSANDRO VERGALLO • [email protected]

MARCHE • Dr MARCO CHIARELLO • [email protected]

MOLISE • Dr DAVID DI LELLO • [email protected]

PIEMONTE - VALLE D’AOSTA • Dr GILBERTO FIORE • [email protected]

PUGLIA • Dr ANTONIO AMENDOLA • [email protected]

SARDEGNA • Dr CESARE IESU • [email protected]

SICILIA • Dr EMANUELE SCARPUZZA • [email protected]

TOSCANA • Dr FABIO CRICELLI • [email protected]

UMBRIA • Dr ALVARO CHIANELLA • [email protected]

VENETO • Dr ATTILIO TERREVOLI • [email protected]

PROVINCIA DI BOLZANO • Dr MASSIMO BERTELLI • [email protected]

PROVINCIA DI TRENTO • Dr ALBERTO MATTEDI • [email protected]

L’AAROI-EMAC su INTERNET: www.aaroiemac.it

AAROI-EMAC in Onaosi: dipende dal tuo voto!Le schede elettorali potranno pervenire all’Ente fino al 23 Giugno 2016

Cari Colleghi,come immagino ormai sappiate, è in corso il rinnovo degli Organi Statutari dell’’Onaosi

per il quinquennio 2016-2021. Per tale rinnovo elettorale le principali Organizzazioni Sinda-cali dei Medici dipendenti (ANAAO ASSOMED – CIMO – AAROI-EMAC – CGIL MEDICI – FASSID –FESMED – CISL MEDICI – UIL MEDICI – SMI) hanno presentato unitariamente la LISTA N. 1“UNITI PER IL FUTURO DELL’ONAOSI DI TUTTI”, in continuità con la lista presentata nel 2011,che ripropone come Presidente Serafino Zucchelli.

La Lista 2016 vede non solo la rinnovata coesione intersindacale, ma anche la partecipa-zione di MEDICINA SOLIDALE, che nella precedente tornata elettorale si era presentata con unasua lista separata. Per l’AAROI-EMAC, oltre al sottoscritto, sono candidati, Antonio Amendola,Presidente AAROI-EMAC Puglia, e Alvaro Chianella, Presidente AAROI-EMAC Um-bria.

In questi 5 anni è stato realizzato tutto il programma presentato nel 2011,ed in particolare, sono stati implementati i servizi che l’Onaosi eroga allor-quando si verificano, purtroppo, situazioni di bisogno. Tutto questo, grazie aduna oculata gestione del patrimonio, senza alcun aumento delle quote con-tributive!

Non solo: i servizi sono stati decentrati, cioè portati il più vicino possibileal domicilio di chi ne ha avuto bisogno, in modo da superare una vecchia im-postazione che li legava in massima parte, anacronisticamente, alla sede diPerugia.

E’ stato fatto ogni sforzo, in questi ultimi anni, per portare a conoscenzadi tutti i Colleghi i servizi che l’Onaosi eroga, non solo in caso di premorienza,ma anche a seguito di altre situazioni di bisogno che colpiscono i contribuentie le loro famiglie. Questi servizi sono ancora troppo poco conosciuti, e perciòancora troppi Colleghi non hanno modo di rendersi conto della straordinariaimportanza di poter contare, in malaugurato caso di bisogno, sulla istituzionesolidaristica dell’Onaosi. A tal fine si allega alla presente una scheda informa-tiva sintetica di tali servizi.

Sulla base dei risultati raggiunti, abbiamo chiesto pieno sostegno di voto alla Lista N. 1“UNITI PER IL FUTURO DELL’ONAOSI DI TUTTI”, per proseguire ulteriormente in questa direzioneed allargare la platea degli assistiti, perché difficoltà economiche personali o familiari generateda fatalità possono colpire (e data la situazione economica quando colpiscono hanno effettisempre più diffusamente drammatici) anche categorie professionali un tempo ritenute (a tor-to, peraltro) al di sopra di questi effetti.

Votare la Lista N. 1 “UNITI PER IL FUTURO DELL’ONAOSI DI TUTTI” è importante per darecredibilità all’Ente e per impedire che le astensioni dl voto favoriscano gruppi autoreferenzialiche con una lista opposta alla nostra si oppongono ad ogni rinnovamento, e guarda caso per-seguono il riaccentramento dei servizi in Perugia, utile solo a tali gruppi, ma anacronistica e

nociva anche per la stessa realtà umbra.Votare la LISTA N. 1 “UNITI PER IL FUTURO DELL’ONAOSI DI TUTTI” signi-

fica difendere l’Ente, come patrimonio dei medici dipendenti, dagli assaltidi chi vorrebbe amministrarlo come una proprietà locale.

Votare la LISTA N. 1 “UNITI PER IL FUTURO DELL’ONAOSI DI TUTTI” vuoldire consentirci di portare a termine la trasformazione dell’Onaosi in unmoderno strumento di previdenza e assistenza integrativa per tutti, valoriz-zando l’impegno dell’Intersindacale medica in questo non facile compito.

Le buste dovranno pervenire all’Onaosi tassativamente entro il 23 Giu-gno 2016 alle ore 15.00, termine che è stato necessario prorogare rispettoa quello iniziale fissato al 17 Maggio, perchè diversi plichi elettorali non eranostati consegnati in tempo utile.

Tutte le informazioni necessarie per votare, oltre al materiale predispostoper far conoscere i Candadati e il Programma della LISTA N. 1, sono disponi-bili sui siti www.aaroiemac.it e www.unitiperonaosi.it

Non perdiamo questa occasione! UNITI SI VINCE!Grazie,

Alessandro VergalloPresidente Nazionale AAROI-EMAC

Anno XXXVII - Numero 2 - Aprile/Maggio/Giugno 2016

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Periodico Ufficiale dell’A.A.R.O.I. - EM.A.C.

AutorizzazioneTribunale di Napoli4808 del 18/10/1996

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Vice Direttori

FABIO CRICELLITERESA MATARAZZO

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Comitato di RedazioneGIAN MARIA BIANCHIPOMPILIO DE CILLIS

COSIMO SIBILLA

Direzione e AmministrazioneVIA XX Settembre, 98/E

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Redazione, progetto grafico,realizzazione e stampa

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Il giornale è inviato gratuitamentea tutti gli iscritti all’AAROI-EMAC

Chiuso in Redazione il31 Maggio 2016

Tiratura: 10.600 copieSpedito il

3 Giugno 2016

I VANTAGGI DI ESSERE ISCRITTIALL’AAROI-EMAC

L’AAROI-EMAC, dal 1952 una delle più grandi Associazioni autonome del-la dirigenza medica, a tutela dei Medici Anestesisti Rianimatori, dell’Emer-genza e dell’Area Critica, offre a titolo completamente gratuito e soltantoper i propri Iscritti, i seguenti servizi:➤ PARERI AMMINISTRATIVI - LEGALI - PREVIDENZIALI

Sui rapporti di lavoro dei medici dipendenti e liberi professionisti➤ CONSULENZE MANAGERIALI

Sul controllo di gestione dei servizi sanitari➤ PARERI SU CONTRATTI, CONVENZIONI, FISCO, STATO GIURIDICO, ETC.

A cura dello Staff Tecnico e degli Esperti in materia➤ CORSI DI AGGIORNAMENTO, CONGRESSI, CONVEGNI, SEMINARI,

EVENTI FAD ORGANIZZATI DALL’AAROI-EMAC E DALLA SIARED, PARTECIPAZIONE A CORSI DI SIMULAZIONE AVANZATA,CON L’ACQUISIZIONE Dl CREDITI FORMATIVI ECM

➤ INVIO DEL PERIODICO UFFICIALE“Il Nuovo Anestesista Rianimatore”, rinnovato e aggiornato

➤ CONSULENZE E CONVENZIONI ASSICURATIVE PER:- Responsabilità Civile e Professionale- Tutela Legale- Responsabilità Amministrativa- Altri Settori (in corso di attivazione)

GLI ISCRITTI SONO LA VERA FORZA DELL’AAROI-EMACSE ANCORA NON SEI ISCRITTO, RENDILA PIÙ FORTE,ISCRIVITI ANCHE TU!Per richiedere l’iscrizione all’AAROI-EMAC occorre compilare e firmare ladomanda (il modulo è disponibile in formato pdf anche sul sito webwww.aaroiemac.it) ed inviarla come specificato:

in allegato email a: [email protected] alternativa via fax al n°: 06 92912888

CONTATTI EMAIL NAZIONALIPRESIDENTE (SEGRETERIA) • Dr ALESSANDRO VERGALLO • [email protected]

SEGRETARIO • Dr ANTONINO FRANZESI • [email protected]

TESORIERE • Dr ANTONIO AMENDOLA • [email protected]

VICE PRESIDENTE NORD • Dr.ssa TERESA MATARAZZO • [email protected]

VICE PRESIDENTE CENTRO • Dr FABIO CRICELLI • [email protected]

VICE PRESIDENTE SUD • Dr EMANUELE SCARPUZZA • [email protected]

PRESIDENTE SIARED • Dr.ssa ADRIANA PAOLICCHI •[email protected]

PRESIDENTE SIAARTI • Prof MASSIMO ANTONELLI •[email protected]

COORDINATORE UFFICIO ESTERI • Dr PAOLO NOTARO • [email protected]

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BASILICATA • Dr FRANCESCO ALLEGRINI • [email protected]

CALABRIA • Dr VITO CIANNI • [email protected]

CAMPANIA • Dr GIUSEPPE GALANO • [email protected]

EMILIA ROMAGNA • Dr.ssa TERESA MATARAZZO • [email protected]

FRIULI-VENEZIA GIULIA • Dr SERGIO CERCELLETTA • [email protected]

LAZIO • Dr QUIRINO PIACEVOLI • [email protected]

LIGURIA • Dr.ssa MARIALUISA POLLAROLO • [email protected]

LOMBARDIA • Dr ALESSANDRO VERGALLO • [email protected]

MARCHE • Dr MARCO CHIARELLO • [email protected]

MOLISE • Dr DAVID DI LELLO • [email protected]

PIEMONTE - VALLE D’AOSTA • Dr GILBERTO FIORE • [email protected]

PUGLIA • Dr ANTONIO AMENDOLA • [email protected]

SARDEGNA • Dr CESARE IESU • [email protected]

SICILIA • Dr EMANUELE SCARPUZZA • [email protected]

TOSCANA • Dr FABIO CRICELLI • [email protected]

UMBRIA • Dr ALVARO CHIANELLA • [email protected]

VENETO • Dr ATTILIO TERREVOLI • [email protected]

PROVINCIA DI BOLZANO • Dr MASSIMO BERTELLI • [email protected]

PROVINCIA DI TRENTO • Dr ALBERTO MATTEDI • [email protected]

L’AAROI-EMAC su INTERNET: www.aaroiemac.it

AAROI-EMAC in Onaosi: dipende dal tuo voto!Le schede elettorali potranno pervenire all’Ente fino al 23 Giugno 2016

Cari Colleghi,come immagino ormai sappiate, è in corso il rinnovo degli Organi Statutari dell’’Onaosi

per il quinquennio 2016-2021. Per tale rinnovo elettorale le principali Organizzazioni Sinda-cali dei Medici dipendenti (ANAAO ASSOMED – CIMO – AAROI-EMAC – CGIL MEDICI – FASSID –FESMED – CISL MEDICI – UIL MEDICI – SMI) hanno presentato unitariamente la LISTA N. 1“UNITI PER IL FUTURO DELL’ONAOSI DI TUTTI”, in continuità con la lista presentata nel 2011,che ripropone come Presidente Serafino Zucchelli.

La Lista 2016 vede non solo la rinnovata coesione intersindacale, ma anche la partecipa-zione di MEDICINA SOLIDALE, che nella precedente tornata elettorale si era presentata con unasua lista separata. Per l’AAROI-EMAC, oltre al sottoscritto, sono candidati, An-tonio Amendola, Presidente AAROI-EMAC Puglia, e Alvaro Chianella, PresidenteAAROI-EMAC Umbria.

In questi 5 anni è stato realizzato tutto il programma presentato nel 2011,ed in particolare, sono stati implementati i servizi che l’Onaosi eroga allor-quando si verificano, purtroppo, situazioni di bisogno. Tutto questo, graziead una oculata gestione del patrimonio, senza alcun aumento delle quotecontributive!

Non solo: i servizi sono stati decentrati, cioè portati il più vicino possibileal domicilio di chi ne ha avuto bisogno, in modo da superare una vecchia im-postazione che li legava in massima parte, anacronisticamente, alla sede diPerugia.

È stato fatto ogni sforzo, in questi ultimi anni, per portare a conoscenzadi tutti i Colleghi i servizi che l’Onaosi eroga, non solo in caso di premorienza,ma anche a seguito di altre situazioni di bisogno che colpiscono i contribuentie le loro famiglie. Questi servizi sono ancora troppo poco conosciuti, e perciòancora troppi Colleghi non hanno modo di rendersi conto della straordinariaimportanza di poter contare, in malaugurato caso di bisogno, sulla istituzionesolidaristica dell’Onaosi. A tal fine si allega alla presente una scheda infor-mativa sintetica di tali servizi.

Sulla base dei risultati raggiunti, abbiamo chiesto pieno sostegno di voto alla Lista N. 1“UNITI PER IL FUTURO DELL’ONAOSI DI TUTTI”, per proseguire ulteriormente in questa direzioneed allargare la platea degli assistiti, perché difficoltà economiche personali o familiari generateda fatalità possono colpire (e data la situazione economica quando colpiscono hanno effettisempre più diffusamente drammatici) anche categorie professionali un tempo ritenute (a tor-to, peraltro) al di sopra di questi effetti.

Votare la Lista N. 1 “UNITI PER IL FUTURO DELL’ONAOSI DI TUTTI” è importante per darecredibilità all’Ente e per impedire che le astensioni dl voto favoriscano gruppi autoreferenzialiche con una lista opposta alla nostra si oppongono ad ogni rinnovamento, e guarda caso per-

seguono il riaccentramento dei servizi in Perugia, utile solo a tali gruppi, maanacronistica e nociva anche per la stessa realtà umbra.

Votare la LISTA N. 1 “UNITI PER IL FUTURO DELL’ONAOSI DI TUTTI” significadifendere l’Ente, come patrimonio dei medici dipendenti, dagli assalti di chivorrebbe amministrarlo come una proprietà locale.

Votare la LISTA N. 1 “UNITI PER IL FUTURO DELL’ONAOSI DI TUTTI” vuoldire consentirci di portare a termine la trasformazione dell’Onaosi in un mo-derno strumento di previdenza e assistenza integrativa per tutti, valorizzandol’impegno dell’Intersindacale medica in questo non facile compito.

Le buste dovranno pervenire all’Onaosi tassativamente entro il 23 Giu-gno 2016 alle ore 15.00, termine che è stato necessario prorogare rispettoa quello iniziale fissato al 17 Maggio, perchè diversi plichi elettorali non eranostati consegnati in tempo utile.

Tutte le informazioni necessarie per votare, oltre al materiale predispostoper far conoscere i Candadati e il Programma della LISTA N. 1, sono disponibilisui siti www.aaroiemac.it e www.unitiperonaosi.it

Non perdiamo questa occasione! UNITI SI VINCE!Grazie,

Alessandro VergalloPresidente Nazionale AAROI-EMAC



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“L’area autonoma della Dirigenza medica e sanitaria di-sporrà di un proprio contratto distinto. È questo il principalerisultato ottenuto con la firma del 5 aprile dell’ipotesi di ac-cordo quadro per la definizione delle aree e dei comparti,adempimento preliminare per la riapertura di tutti i contrattidi categoria”. L’incipit della nota diffusa da COSMED (Confede-razione Sindacale Medici e Dirigenti), di cui AAROI-EMAC è parteintegrante, sintetizza i punti principali dell’Accordo raggiunto insede ARAN nei primi giorni di Aprile.

Il documento, disponibile in versione integrale online sul sitowww.aaroiemac.it sezione Attività/COSMED ha accolto “la richie-sta fondamentale della COSMED e di tutte le sigle che la com-pongono con il riconoscimento della specificità della dirigen-za medica e sanitaria, una lunga battaglia parlamentare esindacale finalmente conclusasi positiva-mente”.

Nella sostanza, come viene spiegato nelComunicato Stampa della Confederazione“continueranno a far parte del contrattodella dirigenza sanitaria del SSN anche imedici e i dirigenti sanitari delle ARPA.

La dirigenza delle professioni sanita-rie è riconfermata nella dirigenza sanita-ria nei termini delle disposizioni di legge e dell’ultimo con-tratto normativo della dirigenza sanitaria. Con nota a verbaleCOSMED ha ribadito che in nessun modo l’accordo siglato puòcostituire ampliamento del perimetro di questa componente

rispetto al dettato normativoe contrattuale vigente.

Viceversa la dirigenza tec-nica, professionale ed ammi-nistrativa del SSN trova ade-guata collocazione nell’areadella dirigenza delle Regionie delle autonomielocali; le sigle delladirigenza ammini-strativa di

Regioni e SSNmantengono la lororappresentatività etutte le loro preroga-tive negoziali in unospecifico e distintocontratto.

È stata ribadita la collo-cazione nelle aree dirigenziali dei medici e dei sanitari delMinistero della salute e degli enti pubblici (AIFA, CRI) nonchédei medici e dei sanitari che operano negli Enti pubblici noneconomici (INAIL e INPS). Tutti questi soggetti faranno partedella dirigenza delle Funzioni Centrali.

È stata scongiurata la paralisi negoziale ed è prevalso ilsenso di responsabilità”.

Nonostante il risultato raggiunto, la strada per il rinnovo delCCNL è però tutt’altro che in discesa. Per fare il punto delle situa-zione e valutare le possibili prospettive, COSMED ha organizzatolo scorso 6 Maggio, il Convegno: “Dirigenza Pubblica. I De-creti Delegati della Legge 124/2015 e il nuovo modellocontrattuale”. Tra i presenti anche il Presidente ARAN, SergioGasparini, che non ha nascosto le difficoltà tutt’ora presenti per

l’avvio della trattativa. “Ci sono vo-luti sei anni per definire le areecontrattuali per i comparti dellaPubblica Amministrazione, que-sto la dice tutta su quanto saràlungo l’avvio delle trattative per ilrinnovo dei contratti - ha afferma-to Gasparini -. A pesare è il maci-gno dei soldi. Speriamo che dalla

prossima Legge di Stabilità arrivi qualcosa in più. I 300 mi-lioni di euro previsti dalla Legge di Stabilità per il rinnovo deicontratti pubblici, sono oggettivamente pochi, perché al di làdegli incrementi retributivi, pur volendoci fare formazione,

riqualificazione o welfare sono abbastanza esigui: si tratta diun aumento dello 0,4% per monte salario, nel recente passatogli incrementi erano del 5-6%, in pratica meno di un decimo.Inoltre non si può dimenticare che questo aumento così mo-desto arriva dopo 6 anni di blocco contrattuale”.

All’incontro ha preso parte anche il Presidente Nazionale AA-ROI-EMAC, Alessandro Vergallo, in qualità di Segretario Generale

Aggiunto COSMED cheha sottolineato anchealtre criticità. “I pre-supposti non sono deimigliori e sarà un di-sastro dal punto di vi-sta dell’offerta. Inoltre,un dato che sospettia-mo è il forte avanza-mento della trattativadecentrata che rende

difficile seguire le trattative in tutte le aziende. Più che con-tratto integrativo aziendale oggi esso rischia di diventare so-stitutivo.

E in questo senso - ha affermato Vergallo - siamo perplessianche perché abbiamo visto che i fondi aziendali sono statigestiti in maniera tutt’altro trasparente”.

Durante il Convegno è stato affrontato anche il nodo della Leg-ge 124/2015 sugli orari di lavoro dei Medici

“Temiamo una stretta - ha sottolineato il Presidente AAROI-EMAC -. L’obbligo di applicare la normativa non ha eliminatonella controparte l’aspettativa di poter inserire delle deroghee in alcuni casi, anche a livello regionale, il tentativo è statoportato avanti”.

L’unica possibilità, come ribadito dai diversi relatori, di risol-vere la situazione dopo l’entrata in vigore della Normativa sugliorari di lavoro, è di andare avanti con le assunzioni, ponendo fineal precariato in sanità, dai co.co.co alle partite Iva.

Nel corso del Convegno si è inoltre parlato dei possibili con-tenuti del decreto delegato sulla dirigenza pubblica e sul rapportodi lavoro alle dipendenze della Pubblica Amministrazione in fasedi emanazione, come previsto dalla riforma Madia.

“La dirigenza pubblica - ha commentato Giorgio Cavallero,segretario generale della Confederazione - ha diritto ad essereinterlocutore anche sul piano normativo, nel momento in cuisi stanno per predisporre i decreti delegati per al riforma dellaPA. Chiediamo che il Governo ci convochi per fornire le nostrecompetenze. Solo così questa riforma sarà una riforma vera.Non si fanno le riforme senza la dirigenza di questo paese”.

Pochi giorni prima dello sciopero proclamatoper il 17 e 18 Marzo, l’Intersindacale della Diri-genza Medica, Veterinaria e Sanitaria - dopo unincontro con il Governo - ha deciso di sospenderel’astensione dal lavoro.

Sospensione, trasformata poi in una revocache si è resa necessaria per non correre il rischiodi possibili sanzioni. La Commissione di Garanziadell’attuazione sulla Legge sullo sciopero nei ser-vizi pubblici essenziali, con un intervento inaspet-tato, ha infatti ritenuto che aver fissato in Marzole date di un eventuale sciopero in Maggio abbiaviolato la regola del preavviso massimo previstodalla Legge.

La revoca dello sciopero non preclude, tutta-via, la ripresa della mobilitazione qualora non fos-sero rispettati gli accordi presi nel confrontoOO.SS. - Governo dello scorso Marzo.

Un incontro durante il quale erano stati defi-niti punti precisi:

“Il confronto - si legge nella nota congiuntadiffusa al termine della riunione - coordinato dalSottosegretario alla Presidenza del Consiglio Clau-dio De Vincenti affiancato dai Ministri della Salute,Beatrice Lorenzin, e per la semplificazione e lapubblica amministrazione Maria Anna Madia e dalSegretario generale di palazzo Chigi Paolo Aqui-lanti - ha visto le parti condividere l’impegno a for-mulare una progettualità nazionale che, pur nelrispetto del ruolo delle Regioni, metta la Sanità trale priorità della propria agenda.

Nel corso della discussione, il Governo ha ri-badito l’esigenza di mantenere, all’interno di unpercorso di cambiamento e di efficienza, la soste-nibilità del Servizio Sanitario Nazionale, nel rispet-

to dei principi di universalità, solidarietà ed equità,confermando i livelli di finanziamento già dispostie promuovendo, con la collaborazione dei medici,una maggiore appropriatezza sia organizzativa checlinica, al fine di garantire su tutto il territorio na-zionale - in modo omogeneo - un’effettiva eroga-zione dei Livelli Essenziali di Assistenza, e una ef-ficace ed efficiente allocazione delle risorse dispo-nibili.

Si è quindi convenuto di affrontare, nell’am-bito di Tavoli dedicati, i seguenti

argomenti:1) Valorizzazione della professione medica,

riconoscendole il ruolo centrale nella prevenzio-ne, diagnosi, cura e riabilitazione dei pazienti,nonché nella governance delle strutture sanitarie,ospedaliere e di medicina territoriale, assicurandol’autonomia tecnico-professionale e la correlataresponsabilità

2) Coinvolgimento delle Organizzazioni Sinda-cali - con le Regioni, i Ministeri della Salute, del-l’Istruzione, università e ricerca e dell’economiae delle finanze - nella stesura, relativamente all’at-tuazione del Patto della salute 2014/16, dell’art.22, per ciò che riguarda gli sviluppi professionalidi carriera, la valorizzazione delle risorse umane,i rapporti con le altre professioni sanitarie

3) Definizione delle tipologie di contratti fles-sibili compatibili con l’attività sanitaria all’internodella P.A., in coerenza con la disciplina UE di rife-rimento; percorsi di stabilizzazione graduale delpersonale precario; regolamentazione dei feno-meni di esternalizzazione delle attività sanitarie daparte delle strutture ospedaliere; verifica del tettodi spesa per il personale

4) Riforma del sistema di formazione, pre epost laurea, dei medici e dei dirigenti sanitari, insinergia con il MIUR e il Ministero della salute

5) Avvio con la vigilanza dei ministeri compe-tenti, previa definizione delle aree contrattuali edell’atto di indirizzo, delle trattative per il rinnovodel contratto collettivo nazionale di lavoro e del-l’accordo collettivo nazionale, quali strumenti digoverno e innovazione del sistema sanitario

6) Verifica con le Regioni e col MEF in sededi Conferenza Unificata dell’ambito applicativo delcomma 236 della legge di stabilità 2016”.

“Pur ritenendo apprezzabilmente positi-va l’apertura del Governo - ha commentatoAlessandro Vergallo, Presidente Nazionale AA-ROI-EMAC dopo aver partecipato al confronto- manteniamo alta l’attenzione perché unavertenza che dura da anni e che ha ridottola capacità di risposta del SSN alle richiestedi salute dei cittadini, anche attraverso una

pesante riduzione dei servizi, degli operatorie delle loro condizioni di lavoro, ha bisognodi atti concreti e soprattutto di finanzia-menti. In caso di non mantenimento degliimpegni governativi (per quanto ci riguardaspecificatamente in ordine ad un rinnovocontrattuale adeguato sia dal punto di vistanormativo che economico, stabilizzazionedei precari e tutte le nuove assunzioni cheservono, edizione di LEA che rispettino lereali potenzialità del personale in forza allesingole Unità Operative), trarremo le conclu-sioni necessariamente conseguenti e sapre-mo riprendere la nostra protesta in modopiù incisivo”l

Il primo Tavolo di Lavoro, dedicato all’ ar-ticolo 22 del Patto per la Salute, si è aperto il14 Marzo ed è tutt’ora in corso, a partire dallaproposta da parte dell’Intersindacale pubblica-ta nella pagina seguente.

AAROI-EMAC: “Fiducia condizionata da verifica”

Contratti: definiti i Comparti, a quando la trattativa?

“A pesare è il macigno dei soldi.Speriamo che dalla prossima

Legge di Stabilità arrivi qualcosa in più”

VERGALLO (AAROI-EMAC)

“Il forte avanzamento della trattativa decentrata

rischia di trasformare il contrattointegrativo aziendale

in contratto sostitutivo”

Sciopero sospeso (poi revocato)dopo il confronto con il Governo

GASPARINI (ARAN)

Rimane aperto il nodo delle risorse economiche destinate al rinnovo



4ANAAO ASSOMED – CIMO – AAROI-EMAC – FP CGIL MEDICI E DIRIGENTI SSN – FVM –

FASSID (AIPAC-AUPISIMET-SINAFO-SNR) – CISL MEDICI – FESMED – ANPO-ASCOTI-FIALS MEDICI – UIL FPL MEDICI – UGL MEDICI – CIMOP - FIMMG – SUMAI – SMI – INTESA SINDACALE (CISL MEDICI-FP CGIL MEDICI-SIMET-SUMAI) –

FESPA – FIMP – CIPE – SIMPEF - ANDI – ASSOMED SIVEMP – SBV

Dopo un primo documento - http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=38155 - presentato dalla maggioranza delle OO.SS. mediche, e dopo una successiva riunione con le Isti-tuzioni, il 27 Maggio 2016 l’Intersindacale ha apportato alcune modifiche al testo iniziale prima di un nuovo imminente confronto previsto per l’8 Giugno.

In particolare, con quest’ultimo documento - http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato6688076.pdf -, sul punto di cui alla lettera b (che riguarda le misure per l’accesso al SSN) è stato deciso, con grandesenso di responsabilità che ad altri manca, di prendere tempo per proseguire l’interlocuzione con le Regioni ed evitare, se possibile, una rottura anche con le altre Istituzioni coinvolte nella trattativa. Il sistemasanitario universitario italiano dipende quasi totalmente dal sistema sanitario ospedaliero, sia nella formazione medica specialistica, sia nell’erogazione dei servizi al cittadino. Va sottolineato che l’AAROI-EMACintende avvalersi, se possibile, della leale collaborazione di quei settori universitari, almeno nell’ambito specialistico di anestesia e rianimazione, disponibili a riformare l’intero sistema sanitario universitario edospedaliero in una prospettiva di maggior efficienza ed efficacia, purché in modo trasparente e rispettoso di tutti i soggetti coinvolti, ed in particolare del cittadino-utente del SSN. Ma va ribadito altrettantochiaramente che l’AAROI-EMAC continua a riservarsi, in caso di indisponibilità delle Istituzioni (compresi i Rappresentanti delle Università) a regolamentare in modo cristallino l’impiego degli Specializzandi nelleattività assistenziali, l’opzione di difendere molto più radicalmente, almeno per la disciplina di Anestesia e Rianimazione, le peculiarità specialistiche mediche, che sono sempre più calpestate proprio in taledisciplina. Buona parte del mondo universitario (da ultimo con le parole del Vice-Presidente della Conferenza dei Rettori delle Università italiane Novelli - http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=39454 e del Presidente del Consiglio Universitario Nazionale Lenzi - http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=39757) boicotta surrettiziamente,anche attraverso associazioni costituite a tal fine come il “Segretariato Italiano Giovani Medici” - http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=39716, il dialogo in corso tra OOSS eIstituzioni, affinché nulla cambi rispetto alla realtà di oggi. Una realtà nella quale l’assenza di affidamento di attività assistenziali specialistiche illegittimamente autonome agli Specializzandi è in teoria difesa a spadatratta proprio mentre, nella pratica, sono sfruttati da tempo e sempre più spesso come forza-lavoro specialistica low cost.

Uno scandaloso fariseismo che in base a quanto riportato dai media - http://www.striscialanotizia.mediaset.it/video/coincidenze-all-ospedale-di-tor-vergata_25643.shtml, sarebbe emerso recentemente, dopo ilcaso del S. Raffaele di Milano risalente al 2015, di cui si sono perse le tracce - http://milano.corriere.it/notizie/cronaca/15_giugno_18/abuso-specializzandi-visite-guardie-operazioni-bf7ce7fc-1592-11e5-8c76-9bc6489a309c.shtml, proprio a Tor Vergata (il “regno” del Rettore Novelli), con medici specializzandi che, stando ai suddetti media, avrebbero sostituito medici specialisti, per esempio, anche nelle sale operatorie.Ma attenzione: a prescindere dalla fondatezza o meno di tali specifiche denunce mediatiche, vi sono Regolamenti Didattici ufficiali universitari i quali impongono al medico specializzando di eseguire in autonomia(in attività paradossalmente denominata “protetta”), attività assistenziali autonome (anche in turno di guardia) con lo specialista che “quando reperibile, deve essere sempre raggiungibile telefonicamente ocon il supporto di più moderne tecnologie”, e che a sua volta “condivide sempre con il medico in formazione la responsabilità sui pazienti per i quali è stato chiamato”. Un gioco delle tre carte in cui chicontinua a tenere il banco è convinto di continuare a vincere impunemente, ma che è ora di smettere.

PROPOSTA DELLE ORGANIZZAZIONI SINDACALIDocumento del 27 Maggio 2016

1. Al fine di garantire la nuova organizzazione dei servizi sanitariregionali, con particolare riferimento alla riorganizzazione dellarete ospedaliera, ai servizi territoriali e le relative forme di inte-grazione, alla promozione della salute e alla presa in carico dellacronicità e delle non autosufficienze, anche mediante la valoriz-zazione delle risorse professionali ed umane del Servizio SanitarioNazionale, nonché del sistema sanitario nazionale nel suo com-plesso e comunque l’integrazione delle professioni sanitarie, ilGoverno, su proposta del Ministro della salute di concerto con ilMinistro dell’economia e delle finanze, il Ministro della funzionepubblica ed il Ministro dell’istruzione, dell’università e della ri-cerca, d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti fralo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano,è delegato ad emanare, entro 180 giorni dalla data di entrata invigore della presente legge, uno o più decreti legislativi con l’os-servanza dei seguenti principi e criteri direttivi:a) prevedere per quanto riguarda la disciplina della forma-zione del personale medico, odontoiatra, veterinario, sani-tario, di medicina generale e delle cure primarie pediatri-che:

1. la preliminare individuazione dei loro distinti fabbisogni com-plessivi;

2. l’istituzione della rete formativa regionale costituita sia da strut-ture universitarie sia da strutture ospedaliere e territoriali del SSN,compresi gli istituti Zooprofilattici sperimentali, pubbliche e privateaccreditate e contrattualizzate che abbiano ottenuto l’accreditamentoper la formazione specialistica sulla base di criteri condivisi tra MIUR,Ministero della Salute e Regioni e Province Autonome;

3. la revisione del sistema di accreditamento di cui all’articolo43 del decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368, prevedendo qualiulteriori criteri:

- il volume complessivo delle attività; - la complessità della casistica; - il livello tecnologico delle strutture. La rete formativa è sottoposta a verifica periodica dei criteri di

accreditamento, con la estromissione delle strutture di cui al punto2, per le quali siano venuti meno i requisiti di accreditamento.

4. l’apposita disciplina concorsuale pubblica per l’ammissioneai corsi di formazione specialistica, dei medici chirurghi e dei mediciveterinari, dei sanitari e specifica in medicina generale e la regola-mentazione delle relative graduatorie, prevedendo il titolo di laurea,abilitante all’esercizio della relativa professione, quale requisito diaccesso.

5. la revisione della composizione e dell’organizzazione dell’Os-servatorio regionale, e di quello nazionale, di cui agli art. 43 e 44 delDlgs 17 agosto 1999, n. 368, assicurando una componente paritariadelle Regioni ed una adeguata rappresentanza di professionisti delSSN e l’istituzione di analogo osservatorio per la MG.

6. l’inserimento, secondo criteri e procedure uniformi a livellonazionale, dei medici chirurghi e dei medici veterinari e sanitari spe-cializzandi, e dei medici formandi, all’interno di tutte le strutture dicui al punto 2, appartenenti alla disciplina cui afferisce la Scuola, se-condo i seguenti principi:

i) rispetto del criterio di rotazione periodica;ii) coerenza con gli obiettivi definiti dagli ordinamenti didattici

dei relativi corsi di specializzazione e di formazione e le peculiaritàcliniche di ciascuna disciplina, con acquisizione di conoscenze e cer-tificazione di competenze di progressiva complessità, e con gradualeassunzione di responsabilità assistenziale, fino alla completa autono-mia professionale;

iii) affiancamento del professionista specializzando e formando,per tutta la durata della formazione specialistica, da parte di un me-

dico specialista nella medesima disciplina, o di un medico formato,o di un medico veterinario o di un dirigente sanitario con incarico ditutor, in servizio attivo, non impegnato in altre attività nelle procedureinvasive;

iv) valutazione finale del laureato in formazione specialistica af-fidata alla Scuola di specializzazione, tenendo conto delle valutazionie certificazioni formulate dal tutor e dal responsabile della strutturaove ha avuto luogo la formazione pratica.

v) verifica della disponibilità del programma di formazione indi-viduale, di cui all'articolo 38 del decreto legislativo n. 368 del 1999,quale adempimento obbligatorio e requisito per il prosieguo delleattività della scuola di specializzazione.

7. la possibilità, per favorire la conciliazione tra lavoro ed esi-genze familiari e per un periodo non superiore a 12 mesi, di con-sentire, al medico, al dirigente sanitario, al veterinario specializzandoe al medico in formazione specifica in medicina generale, la frequen-za con impegno orario ridotto, con successivo recupero insieme alleattività formative non svolte. Nel corso di tale periodo il trattamentoeconomico viene proporzionalmente ridotto.

8. l’adeguamento della disciplina della formazione specifica inmedicina generale, prevista dal D.Lgs 368/1999 e s.m.i., ai principidell’art. 1 del d.l. 158/2012 convertito con m.e i. dalla legge189/2012 relativamente in particolare all’individuazione, nell’ambitodel riordino della assistenza territoriale, di una rete formativa terri-toriale per la Medicina Generale e allo svolgimento in essa delle atti-vità professionalizzanti del medico di medicina generale in formazio-ne, così come previsto dall’art. 1 comma 5 della L 189/2012, preve-dendo la definizione dei contenuti organizzativi ed economici nell’ACNdella Medicina Generale. Per quanto riguarda la pediatria territorialeprevedere l’accesso agli studi del pediatra di famiglia per l’acquisi-zione delle specifiche competenze.

9. Fermo restando il finanziamento previsto per le borse distudio dei medici, il Governo individua un finanziamento spe-cifico per le borse di studio dei Dirigenti Veterinari, Farmacisti,Biologi e Psicologi di cui alla legge n. 401/2000.

LA LETTERA b) SARA’ OGGETTO DI UNA SEPARATA VALUTA-ZIONE

c) disciplinare lo sviluppo della carriera e la graduazionedelle funzioni professionali e gestionali prevedendo:

1. la valorizzazione della peculiarità del lavoro medico all’internodel SSN attraverso il riconoscimento, nello stesso ruolo, della paridignità degli incarichi che fanno riferimento alla loro natura preva-lentemente gestionale o professionale;

2. la caratterizzazione della direzione di struttura complessa, oltreche dalla necessaria componente professionale specialistica nella di-sciplina di afferenza, dal governo clinico della struttura stessa, conresponsabilità di organizzazione delle risorse umane e strumentaliassegnate, mirate all’efficienza clinica ed all’efficacia delle cure e delleattività di prevenzione, nonché dalla responsabilità della formazionedel personale e dall’implementazione di linee guida, protocolli e pro-cedure;

3. che il trattamento complessivo di retribuzione dei dirigenti,con incarico prevalentemente professionale o gestionale, sia correlatoalla complessità della tipologia di incarico, secondo modalità definitedal CCNL;

4. l’implementazione dei sistemi di valutazione delle competenzeprofessionali acquisite, su indicatori condivisi con le OO.SS. di cate-goria;

5. l’affidamento al dirigente medico, veterinario e sanitario spe-cialista, al superamento del terzo anno di servizio cumulativo, di in-carichi superiori a quelli di base, attraverso l’applicazione dei previstiistituti contrattuali e di procedure a carattere selettivo disciplinate dalCCNL.

d) prevedere l’individuazione, d’intesa tra il Ministerodella Salute, le Regioni e le Provincie Autonome di Trento edi Bolzano e sentite le OO.SS. di categoria, di una metodo-logia di determinazione del fabbisogno degli operatori del-l’area sanitaria, a livello regionale e nazionale, afferente alsistema pubblico e privato, valorizzando iniziative promossedalla comunità europea. L’espressione del fabbisogno deglioperatori da parte di ogni Regione e delle Province Autono-me di Trento e di Bolzano avviene tenendo conto anche deglistandard di cui alla lettera successiva;

e) disciplinare l’obbligo per le Regioni e le Provincie Au-tonome di Trento e di Bolzano di definire e adeguare, d’in-tesa con il Ministero della Salute e previa concertazione conle OO.SS. di categoria, standard di personale ospedaliero eterritoriale tenendo conto:

1. degli obiettivi e dei livelli essenziali di assistenza indicati dalPiano sanitario nazionale e da quelli regionali, da garantire in manieraomogenea in tutto il Paese;

2. di parametri qualitativi, di efficienza di utilizzo delle risorseumane e di efficacia e sicurezza organizzativa e clinica, nonché deivincoli della normativa europea in tema di orario di lavoro e sicurezzadelle cure;

3. delle reti di offerta territoriali ed ospedaliere e del loro svilup-po, con riferimento, in particolare, a quanto previsto dall’articolo 1del decreto-legge 13 settembre 2012, n.158 convertito, con modifi-cazioni dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, e dell'articolo 15, com-ma 13, lettera c), del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito,con modificazioni dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, anche alla lucedell’Accordo del 16 dicembre 2010, ai sensi dell’art. 4 del decretolegislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le Regioni e le Pro-vince autonome di Trento e Bolzano;

4. dei cambiamenti della domanda di salute, legati in particolarealle modifiche demografiche ed epidemiologiche;

5. della evoluzione tecnologica;6. dell’evoluzione delle competenze dei professionisti sanitari;f) Si richiede lo stralcio di questo punto da inserire in

una legge a più rapida approvazione che recepisca i seguentiprincipi:

1. Individuare, al fine di assicurare l’erogazione dei LEA e la si-curezza delle cure, specifiche misure prioritarie per la stabilizzazionedel personale precario, compreso quello con contratto di lavoro di-verso da quello a tempo determinato, attraverso procedure concor-suali, anche tenendo conto della riorganizzazione delle rete dei ser-vizi, con particolare riferimento al personale medico dei servizi diemergenza e urgenza, secondo le disposizioni di cui al dpcm6.3.2015 ed alla legge di stabilità 2016, prevedendo:

i. l’immissione, in via prioritaria, in ruolo dei vincitori di con-corso e dei soggetti in possesso di idoneità a seguito di concorso pub-blico, in servizio presso l’amministrazione;

ii. la trasformazione dei rapporti di lavoro atipici in atto alla datadi approvazione della legge, in rapporti a tempo determinato.

2. Individuare limitate e tassative forme di lavoro flessibile com-patibile con il rapporto di pubblico impiego nel SSN, ex articolo 17legge 124/2015, prevedendo un tetto massimo di rapporti atipici, li-bero professionali, di consulenza, di collaborazione coordinata econtinuativa, a progetto, o comunque non rientranti nel CCNL delladirigenza medica, veterinaria e sanitaria, cumulativo non superioreal 2% dei rapporti di lavoro a tempo indeterminato in servizio nelruolo della dirigenza medica, veterinaria e sanitaria.

In ultimo, le OOSS intendono richiamare l’attenzione sulla ne-cessità di tradurre in intesa tra le parti i punti di accordo in meritoai contenuti del ddl delega sull’art.22 del patto della salute, accan-tonando gli eventuali elementi di disaccordo, che necessitanodi ulteriori riflessioni.

Bozza di disegno di legge delega in materia di gestione e sviluppo delle risorse umane ex art. 22 Patto per la salute: il fariseismo delle Università Italiane



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Negli ultimi mesi, in più occasioni, il Mini-stro della Salute, Beatrice Lorenzin, ha ribaditola volontà di inserire la partoanalgesia nei NuoviLEA in via di definizione. Una promessa che, tut-tavia, non aveva fatto i conti con la realtà. Nel-l’intento di riportare il Ministro con “i pedi perterra”, l’AAROI-EMAC ha chiarito le criticità che,allo stato attuale, impediscono che ciò avvenga,scrivendo due lettere alla Lorenzin, lanciandouna petizione online e intervenendo sulla stam-pa. Le Istituzioni, almeno in parte, hanno rac-colto il messaggio. All’indomani dell’approvazio-ne al Senato del DDL Lorenzin in cui si prevedeche con decreto del Presidente del Consiglio deiMinistri vengano inserite nei LEA le prestazionidi controllo del dolore nella fase travaglio-partoripercorriamo le azioni messe a punto fino adoggi dall’Associazione su questo tema.

Il concetto di fondo che l’AAROI-EMAC haprtato avanti con forza è che, senza l’assunzionedi Anestesisti Rianimatori, non è possibile pen-sare di inserire il parto senza dolore nei LEA.Una simile “garanzia - si legge nella prima let-tera inviata al Ministro dello scorso 8 Marzo - ètale solo sulla carta dei LEA(ancora in corso di appro-vazione), e che tale saràdestinata inesorabilmentea restare se le storicamenteasfittiche dotazioni organi-che degli anestesisti riani-matori ospedalieri italianicontinueranno ad esseredecimate dal mancatoturn-over. Infatti, correl’obbligo di rimarcare sen-za mezzi termini che neisuddetti LEA l’analgesiaepidurale è stata, sin dallaloro ormai vetusta primaedizione, “isorisorse”, cioècon investimenti sulle assunzioni di perso-nale pari a zero. Oggi, in virtù dei tagli al per-sonale medico dell’area specialistica di ane-stesia e rianimazione, con disinvestimenti asaldo negativo”.

Per dare maggior forza al messaggio, conuna seconda lettera al Ministro del 22 Marzo,l’AAROI-EMAC è tornata sull’argomento per chie-dere chiarimenti sugli 800 milioni che - secondola Legge di Stabilità 2016 - sarebbero stati vin-colati proprio per la revisione dei LEA e del no-menclatore tariffario.

«Ci permettiamo di supporre - si legge nel-la lettera - che una parte di tali risorse sarà de-stinato a colmare le ben note asfittiche dota-zioni organiche degli anestesisti rianimatoriospedalieri italiani, senza i quali, peraltro sul-la base di LEA per i quali la partoanalgesia do-vrebbe essere garantita ovunque “a costo ze-ro”, l’intero Servizio Sanitario Italiano nonpotrebbe funzionare».

In concomitanza con l’invio dell’ultimo do-cumento l’Associazione ha anche lanciato la pe-tizione online “Per l’analgesia del parto èurgente assumere i Medici Anestesisti Ria-nimatori!” - https://www.change.org/p/presi-dente-consiglio-ministri-per-l-analgesia-del-par-to-è-urgente-assumere-i-medici-anestesisti-ria-nimatori?recruiter=246926186.

La petizione sottolinea, una volta di più, che«Nel percorso nascita i medici specialisti inanestesia e rianimazione rivestono un ruolofondamentale per quanto attiene alla sicurez-za, in particolare per il “parto indolore”, pertutte le imprevedibili esigenze di parto cesa-reo, oltre che per le eventuali necessità di sup-porto rianimatorio dei neonati».

La storia è andata avanti con un nuovo pro-clama del Ministro Lorenzin sull’inserimento delparto senza dolore nei LEA alla fine del mese diAprile, in corrispondenza del via libera del DDLLorenzin in Commissione Igiene e Sanità del Se-nato. Nel testo licenziato, tuttavia, qualcosa è fi-nalmente cambiato. L’inserimento di un “anche”,assente nella precedente bozza del provvediem-

nto, rivela, questa volta, chele Istituzioni hanno preso attodel fatto che là dove non c’èla disponibilità di AnestesistiRianimatori non si può pre-tendere la partoanalgesia contecniche locoregionali.

“L’inserimento nel DDLLorenzin del Parto senzadolore nei LEA è sicuramen-te una buona notizia, maper il momento rimanel’ennesimo testo scritto sul-la carta senza alcuna possi-bilità di diventare realtà.

Inutile fare proclami oscrivere provvedimenti sen-

za prima aver definito le risorse umane ne-cessarie per garantire la partoanalgesia a tut-te le donne che ne facciano richiesta. Negliospedali italiani mancano oggi circa 3000Anestesisti Rianimatori - ha sottolineato l’AA-ROI-EMAC in un comunicato stampa - a cui an-drebbero aggiunte le risorse umane necessarieper offrire un servizio di partoanalgesia neiPunti Nascita italiani. Per dare una misura,una guardia h24 dedicata a tale servizio ri-chiede 6 medici. Il silenzio su questo punto èassoluto così come sulla definizione dei PuntiNascita che sarebbero interessati. Ancora oggiesistono Punti Nascita con un numero di partil’anno ben al di sotto di quanto in teoria do-vrebbe essere consentito. Anche in queste re-altà, in cui talvolta neanche viene assicuratala Guardia anestesiologica H24, andrebbe ga-rantito il parto indolore?

Da anni si parla di partoanalgesia nei LEA- prosegue il Comunicato Stampa -, ma non ci

risulta, ad oggi, alcuna ricognizione dei PuntiNascita italiani che possa rendere davveroconcreto il diritto delle donne di scegliere unparto senza dolore.

Per quanto riguarda la partoanalgesia, ildisegno di legge licenziato renderà il dirittodelle donne a partorire senza dolore fruibilesoltanto sulla carta.

In mancanza di una adeguata pianifica-zione e di una concreta disponibilità di risor-se, l’AAROI-EMAC si opporrà con forza ad ognitentativo di organizzare servizi di partoanal-gesia ignorando tutti i ripetuti appelli finoralanciati affinché siano garantiti gli indispen-sabili ed elementari criteri di qualità e di si-curezza che l’intero percorso nascita richiede.

Il DDL prevedrebbe la novità che lapartoanalgesia possa essere garantita‘anche’ tramite ricorso a tecniche di ane-stesia locoregionale (le uniche realmen-te efficaci, di stretta competenza dei Me-dici Anestesisti Rianimatori): orbeneparrebbe che tali appelli siano servitialmeno a far ricredere il legislatore sul-la possibilità di garantire ovunquel’analgesia epidurale del parto.

Tuttavia, occorre spiegare ai Cittadini cheper tecniche antalgiche diverse da quelle ‘lo-coregionali’ si intendono alcuni surrogati dicontroversa utilità, come ad esempio la som-ministrazione di protossido di azoto, una vec-chia metodica rispolverata all’insegna del ‘lowcost’”.

Dopo l’approvazione del DDL Lorenzin an-che in Senato, è stato fatto un altro passo in avan-ti con il riconoscimento, nell’eventualità in cuiil parto indolore fosse inserito nei LEA, dell’au-mento di lavoro per gli Anestesisti Rianimatori.

«Se il DDL dovesse diventare Legge cosìcome è oggi - sottolinea Alessandro Vergallo,Presidente AAROI-EMAC -, nessuno potrà ob-bligare gli Anestesisti Rianimatori di quelleUnità Operative in cui essi sono insufficienti

a garantire la Partoanalgesia con tecniche lo-coregionali.

La prima stesura del provvedimento, in-fatti, prevedeva la Partoanalgesia “tramite ri-corso a tecniche di anestesia locoregionale”.A seguito della forte iniziativa dell’AAROI-EMAC è stato inserito un “anche”, che ha rap-presentato un successo non da poco per gliAnestesisti Rianimatori Italiani, in quanto leIstituzioni, in tal modo, sono state obbligatea prendere atto che laddove gli Anestesisti Ria-nimatori sono insufficienti non si può pre-tendere che la Partoanalgesia si svolga con talimetodiche. Nonostante ciò l’AAROI-EMAC hapreso immediatamente le distanze da tale at-teggiamento pilatesco della politica, scrivendonuovamente sulle tecniche di Partonalgesialow cost (e low efficacy)

A seguito di questo nuovo intervento, ac-compagnato dal proseguire della campagnaper le “Sale Parto Sicure”, la “Relazione Illu-strativa” del DDL contiene esplicitamente siaun riconoscimento dell’aumento del lavorodegli AR, sia la presa d’atto che la Partoanal-gesia estesa maggiormante di quanto lo è ogginecessariamente ha costi maggiori (di perso-nale, da pareggiarsi diminuendo altri costi)ed implicitamente il presupposto che per as-sicurare la Partonalgesia con tecniche locore-gionali è indispensabile assumere AR».

Partoanalgesia nei LEA? NO “isorisorse”AAROI-EMAC vs Ministero della Salute

[Pari Opportunità] Prosegue il lavoro sessista e annichilente del nostro governonei confronti della professione medica. Sotto la mannaia delle offese gratuite, ecco l’ul-timo slogan che accompagnerà il nostro futuro, colpendo soprattutto le nostre colleghein età fertile: MENO PAUSA PER TUTTI!

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[Breaking News] Un nuovo approccio all’equilibrio acido/base sta mettendo a re-pentaglio l’utilità dell’esame del sangue arterioso, tanto che in alcune regioni del mondoè già FUORILEGGE!

Un solo grido si levi da noi rianimatori, che siamo gli unici in grado di far finta dicapirci qualcosa con stile: L'EGAlize!!!

***[Il buco dell’azoto] Ritorna in auge senza alcun vero motivo l’utilizzo del gas esi-

larante (N2O) come analgesico per le partorienti. Perché si sa che il travaglio è tutto daridere!

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[FAD di nuova generazione] La formazione a distanza raggiunge un nuovo tra-guardo con l’introduzione di un nuovo periodico ad altissimo impact factor (c’è daschiantarsi!): il Facebook Journal Of Anesthesia, dove l’aneddoto diventa linea guida.

Science & Conscience Cornerdi Terry Peacock

Sempre sul tema della Nascita, in seguito alla presentazione di una Proposta di Legge sulla vio-lenza ostetrica, supportato dalla campagna social #bastatacere, l’AAROI-EMAC ha manifestato pub-blicamente la propria contrarietà nei confronti del documento.

«Per tutelare le future mamme e i loro bambini deve essere garantita la sicurezza dei PuntiNascita - si legge nella Nota - . È questo l’obiettivo principale di tutti gli operatori sanitari coin-volti nel Percorso Nascita. E questo dovrebbe essere anche l’obiettivo di chiunque si erga a pa-ladino delle partorienti e dei nascituri. La Proposta di Legge del Deputato Adriano Zaccagnini“Norme per la tutela dei diritti della partoriente e del neonato e per la promozione del partofisiologico” non aggiunge nulla di nuovo che vada nella direzione del suddetto obiettivo. Alcontrario, introduce enunciati pericolosi che, se approvati, potrebbero creare due immediateconseguenze macroscopiche.

La prima sarebbe la convinzione che debba essere unicamente la donna a scegliere il per-corso nascita più adeguato, in modo totalmente svincolato dalle esigenze e dalle indicazionisanitarie e, soprattutto, dei più elementari criteri di sicurezza clinica. La seconda uno scre-ditamento del rapporto fiduciario che normalmente intercorre tra gli Operatori Sanitari e gliUtenti delle prestazioni sanitarie, in questo caso le future mamme, a danno soprattutto diqueste e dei nascituri. Ferma restando la necessità di un miglioramento continuo della co-municazione tra medico e paziente, occorre fare attenzione a sostenere campagne che faccianoleva unicamente su esperienze vissute come negative in momenti particolari della propriavita, come quello del parto.

Qualora e laddove si verifichino situazioni in cui manchi il rispetto per la persona, neiPunti nascita così come nelle altre strutture ospedaliere, li si persegua di conseguenza, masenza farne paradigmi sui quali basare l’ennesimo tentativo di svilire la dignità della profes-sione medica e delle altre professioni sanitarie coinvolte nelle cure agli Utenti».

Sicurezza Punti NascitaInutile e pericolosa la Proposta di Legge Zaccagnini



6ANAAO ASSOMED – CIMO – AAROI-EMAC – FP CGIL MEDICI E DIRIGENTI SSN – FVM –

FASSID (AIPAC-AUPISIMET-SINAFO-SNR) – CISL MEDICI – FESMED – ANPO-ASCOTI-FIALS MEDICI – UIL FPL MEDICI – UGL MEDICI – CIMOP – FIMMG – SUMAI – SMI – INTESA SINDACALE (CISL MEDICI-FP

CGIL MEDICI-SIMET-SUMAI) – FESPA –FIMP – CIPE – SIMPEF – ANDI – ASSOMED SIVEMP – SBV

Responsabilità professionale del personale sanitarioL’Intersindacale scrive alla Commissione Sanità

Manuale praticodell’accesso venoso

L’incannulamento deivasi venosi centrali semplicie complessi, ad inserzionesia centrale che periferica èuna pratica comune in me-dicina a scopo sia diagno-stico che terapeutico. Riten-go opportuno che gli Ane-stesisti Rianimatori italianinon debbano trascurare laconoscenza e la gestione ditutte le modalità di accessovenoso centrale. Questomanuale nasce da una col-

laborazione SIARED e GaVeCeLT. Gli Autori Mauro Pittiruti(GaVeCeLT) e Giuseppe Capozzoli (SIARED), con il contributodegli Anestesisti Rianimatori di varie realtà ospedaliere italiane(Bolzano, Macerata, Pavia, Verona), offrono ai lettori una car-rellata delle principali indicazioni, delle metodiche di impiantoe della corretta gestione degli accessi venosi centrali, facendoriferimento alle evidenze scientifiche e alle più importanti lineeguida internazionali. Numerosi video arricchiscono la presen-tazione nella sessione disponibile online.

Il manuale non è dedicato solo ai colleghi Anestesisti Ria-nimatori che si occupano in modo specifico di impianti va-scolari o di cateterismo vascolare, ma a tutti coloro che ognigiorno hanno a che fare con gli accessi venosi dei pazienti,indirizzandoli verso una corretta gestione del patrimonio va-scolare dei nostri malati.

L’Anestesista-Rianimatore per fornire un supporto ade-guato ai pazienti con necessità di accessi venosi centrali, nonpuò prescindere da queste competenze. Le conoscenze forniteda questo manuale possono aiutarlo nella gestione di qualsiasipaziente che presenti un patrimonio venoso compromesso insala operatoria come in terapia intensiva, nelle unità di terapiadel dolore, di cure oncologiche e palliative. L’Anestesista Ria-nimatore potrà in questo modo scegliere l’accesso venosocentrale più adatto avendo competenza su tutte le tipologie diaccesso venoso, compreso l’ambito pediatrico.

Adriana Paolicchi - Presidente SIARED

LA RECENSIONE

Orario di lavoro,l’UE chiede una verificaChiarimenti anche su Legge Basilicata

L’Unione Europea torna a farsi sentire sulla corretta applica-zione della normativa sugli Orari di lavoro dei Medici, chiedendoalle Autorità italiane “di essere informata sull’attuazione delladirettiva nel settore sanitario in tutto il territorio italiano”.

In particolare, la Commissione Europea ha chiesto informa-zioni sul rapporto tra riposi, guardie e reperibilità alla durata mas-sima settimanale dell’orario di lavoro, al periodo di riferimentoin cui effettuare il calcolo medio e alla modalità di calcolo delleore di lavoro prestate in libera professione a favore dell’aziendasanitaria.

L’intervento segue la richiesta di verifica avanzata dalla FEMS(la Federazione dei Medici Europei) sulla base di segnalazionigiunte da Medici e personale sanitario italiano.

L’UE ha, inoltre, chiesto chiarimenti anche sulla Legge regio-nale della Basilicata n. 53/2015 che ha introdotto alcune deroghealla Normativa Europea e alla Legislazione Italiana. Un atto illegit-timo, essendo la materia demandata esclusivamente alla contrat-tazione nazionale. La segnalazione della grave violazione era statainviata lo scorso 21 Dicembre anche al Presidente del Consiglio,Matteo Renzi, in un documento firmato da ANAAO ASSOMED –AAROI-EMAC – ANPO-NUOVA ASCOTI-FIALS MEDICI - SNR.

Al momento nessuna risposta è giunta da parte delle AutoritàItaliane. Nel frattempo in molte realtà la situazione è tutt’altro cherisolta.

Dopo l’approvazione alla Camera, il DDL sulla ResponsabilitàProfessionale del personale sanitario è - allo stato attuale - inCommissione Igiene e Sanità del Senato dove sono stati presentati360 emendamenti tra cui quelli del Relatore in Senato, AmedeoBianco. Nel corso delle Audizioni, l’Intersindacale della Dirigen-za Medica, Veterinaria e Sanitaria ha inviato una lettera alla Pre-sidente della Commissione, Emilia Grazia De Biasi, al Relatoredel DDL e a tutti i componenti. Di seguito il testo con le propostedelle OO.SS.:

Illustre Presidente, Illustri Senatori,le scriventi Organizzazioni Sindacali, con l’intento di me-

glio definire alcuni aspetti del disegno di legge in materia diresponsabilità professionale del personale sanitario, in di-scussione al Senato, sottopongono alla Vostra attenzione al-cune criticità, sulle quali si rende necessario operare delleriflessioni e, a parere nostro, delle modifiche al disegno dilegge licenziato dalla Camera dei Deputati, il quale, pure,rappresenta, a parere delle scriventi, un dato positivo, damolti anni auspicato dalle Organizzazioni Sindacali.

In particolare, le questioni che auspichiamo possano es-sere affrontate e meglio definite nell’iter legislativo al Senatosono le seguenti:

1) Conciliazione ed azione di rivalsaIl “Tentativo obbligatorio di conciliazione” di cui all’art.8

andrebbe previsto come procedura alternativa alla quale ac-cedere nel caso in cui non sia possibile perseguire una azionetransattiva diretta.

L’art. 9 del ddl A.S. 2224, innova profondamente l’azionedi rivalsa nei confronti dei sanitari che procurano danni aipazienti, con la espressa negazione della giurisdizione dellaCorte dei Conti. La quale, però, offre la particolare garanziadella natura personale e parziale della obbligazione risarci-toria, accertando il giudice contabile la quota del danno com-plessivo subito dall’Amministrazione concretamente ricon-ducibile alla condotta del convenuto. In un’epoca di politichesanitarie miranti a ridurre il personale e a destrutturare i ser-vizi per motivi economici, è importante la possibilità che laCorte dei Conti valuti anche i profili organizzativi della strut-tura ed i carichi di lavoro dei sanitari, per accertare in con-creto la colpa grave, nonché il concorso dell’Amministrazionepubblica nella produzione del danno stesso (ex art. 1227 co-dice civile), con il possibile esercizio del cosiddetto “potereriduttivo”. Tali principi giuridici non sarebbero applicabilida parte del giudice ordinario nel giudizio di rivalsa incardi-nato in ambito civilistico, per cui l’eventuale condanna deiprofessionisti in favore della struttura sanitaria sarebbe perl’intera somma oggetto della condanna a carico della strut-tura, nonché trasmissibile agli eredi, al contrario del regimeprevisto per la responsabilità amministrativa, le cui garanziecontinuano ad essere fruite da parte degli altri dipendentipubblici. Né sono da sottovalutare, in particolare per gli in-flussi negativi sul clima interno, le procedure che le strutturesanitarie sarebbero costrette a mettere in campo, a partire dauna specifica attività istruttoria mirante ad identificare nellecondotte del sanitario dipendente coinvolto nell’evento la sus-sistenza o meno dell’elemento della colpa grave. Con l’obbligodi esercitare, anche a scopo cautelativo, l’azione di rivalsapresso il giudice ordinario per dimostrarlo in giudizio, e lanecessità di sostenere spese legali e peritali. Tali procedure sa-ranno implementate in presenza di autoassicurazione o, me-glio, ritenzione del rischio, sistema diffuso in molte Regioni,insostenibile nel tempo senza una adeguata e specifica riservafinanziaria a livello aziendale o regionale, con ogni probabi-lità elusa in tempi di de-finanziamento del SSN.

Senza considerare il lavoro attualmente gravante sugliuffici dei giudici ordinari, aumentato dal trasferimento diulteriore contenzioso. Infine, è da notare come la misura del-la rivalsa, di cui all’articolo 9 comma 5, dovrebbe essere resauguale per tutti i cittadini. La norma più favorevole riguardaattualmente la Magistratura per la quale si prevede, ai sensidella Legge 27/2/2015, n. 18, come massimo una somma parialla metà di una annualità dello stipendio. Senza limitazionealla progressione di carriera e all’accesso a pubblici concorsiper incarichi superiori.

2) Le disposizioni che aumentano la chiamata incausa del sanitario, con il rischio di un incrementodelle spese assicurative.

Con modalità plurime, ed eccessive, i medici e gli altri pro-fessionisti possono essere chiamati in giudizio: responsabilitàpenale (articolo 6); responsabilità extracontrattuale ai sensidell’art. 2043 del codice civile (articolo 7); tentativo obbliga-torio di conciliazione ai sensi dell’art. 696-bis del codice diprocedura civile (articolo 8); azione di rivalsa per la gradua-

zione della colpa anche in caso di transazione extragiudiziale(articolo 9); azione diretta del danneggiato nei confrontidell’assicurazione e successiva rivalsa verso l’esercente la pro-fessione sanitaria da parte dell’assicurazione (articolo 12,commi 1 e 3). Va, però, diradato ogni dubbio sulla possibilitàche gli esercenti la professione sanitaria, dipendenti di unastruttura pubblica o privata, siano costretti a contrarre, oltrealla assicurazione per rivalsa, anche quella personale di re-sponsabilità civile verso terzi “primo rischio”, che comporte-rebbe il costo annuale di almeno 500 milioni di euro, con evi-dente vantaggio delle assicurazioni, inaccettabile da parte del-le categorie professionali che rappresentiamo.

Per evitare questa eventualità, occorre richiamare quantoprevisto nell’articolo 28 del DPR 761/1979 e nei CCNL1998/2001 e 2002/2005 della dirigenza medica, veterinariae sanitaria, (e cioè che le strutture sanitarie, pubbliche e pri-vate, mediante adeguata polizza di assicurazione per la re-sponsabilità civile, tengono il personale dipendente al di fuo-ri dalle conseguenze derivanti da azioni giudiziarie promosseda terzi, anche per responsabilità extracontrattuale, ivi com-prese le spese di giudizio e peritali, relativamente alla loroattività, senza diritto di rivalsa, salvo i casi di colpa grave odi dolo). O esplicitare che l'azione di risarcimento viene eser-citata esclusivamente nei confronti di chi ha la responsabi-lità dei comportamenti messi in atto. La copertura assicura-tiva per responsabilità civile verso terzi (RCT) e per respon-sabilità civile verso prestatori d'opera (RCO) delle strutturesanitarie deve essere tra le condizioni per l'autorizzazione,l’accreditamento, la convenzione. La garanzia RCO vale peri soggetti che, a qualunque titolo, svolgono attività lavorativapresso le Aziende, Enti e strutture, in cui vanno espressamen-te ricompresi i lavoratori precari o che, senza corrispettivo,frequentino, anche occasionalmente, gli ambiti suddetti ameri fini di apprendimento e formazione.

3) Il ruolo delle linee guida.Per quanto attiene l’autonomia e la responsabilità del me-

dico nelle scelte professionali relative ad un particolare casoclinico, ribadita più volte dalla giurisprudenza della Corte Co-stituzionale e della Cassazione, l’articolo 5 raggiunge un suoequilibrio interno, con il riferimento, tenendo conto della spe-cificità del paziente e del contesto organizzativo, alle racco-mandazioni ed alle buone pratiche clinico- assistenziali -orga-nizzative delle linee guida (LG). La cui qualità non è garantitadall’autorevolezza di chi le produce, né dalla loro legittimazionenormativa, quanto da rigore metodologico nel processo di ela-borazione, accuratezza nella ricerca, nella valutazione e nellaselezione delle evidenze scientifiche nonché adeguata gover-nance di eventuali conflitti di interesse nella loro formulazione.Per questo occorre riferirsi a Linee Guida accreditate all’internodi un Sistema Nazionale Linee Guida, coordinato da una pub-blica istituzione, aperte a contributi pubblici prima di adozioniformali sul modello statunitense ed inglese.

Nelle more si continuerebbe ad applicare il riferimento al-la “Comunità scientifica” già previsto dalla legge Balduzzi.

4) La documentazione clinicaSarebbe opportuno garantire ai pazienti un tempo certo

e breve, per l’acquisizione della documentazione clinica, al-meno fino a quando il fascicolo elettronico non diventeràstrumento ordinario in tutte le Regioni, fatti salvi i tempitecnici legati a particolari indagini diagnostiche.

5) Preferibile parlare, come si fa in Europa e in USA, di“rischi sanitari” e di “eventi avversi”, i quali non sono tuttiriconducibili alla categoria degli “errori sanitari” e “errorimedici”. Non appare corretto etichettare tutto come errori,prima ancora del giudizio.

6) Appare utile una definizione giuridica di "colpa grave"non affidabile, nella sua valutazione medico legale, esclusi-vamente al rispetto puntuale delle linee guida cui fa riferi-mento il professionista.

7) Importante che al professionista sia garantita puntualeinformazione dell'istruttoria amministrativa/legale e medicolegale, e se del caso partecipazione, nonché di tutto il per-corso di gestione del contenzioso, sia extragiudiziario chegiudiziario, mettendo a disposizione anche le valutazionimedico legali e i pareri/valutazioni sulla sussistenza o menodella colpa grave inviate alla Corte dei Conti.

Certi della Vostra attenzione, rimaniamo fiduciosi in un te-sto di legge che, riconoscendo la sicurezza delle cure quale ele-mento costitutivo del diritto alla salute, perseguita nell'interessedell'individuo e della collettività, attribuisca la responsabilitàdi eventi avversi a quegli stessi soggetti che sono chiamati a ga-rantire i LEA alleviando la pena, ma non la responsabilità, deglioperatori sanitari. Un buon viatico per i processi di innovazionedel SSN che appaiono oggi sempre più necessari.

A cura del Dr Capozzoli e del Dr Pittiruti


RIASSUNTODiversi farmaci come gli oppioidi, gli α2-

agonisti adrenergici, gli antagonisti dei recet-tori NMDA, il midazolam, l’adenosina e la neo-stigmina sono stati usati come additivi deglianestetici locali per migliorare la qualità e pro-lungare gli effetti dei blocchi nervosi periferici.Dalla revisione della letteratura sono stati presiin considerazione i vari farmaci che sono uti-lizzati come additivi degli anestetici locali du-rante l’esecuzione di blocchi nervosi ed i van-taggi ottenuti in termini di prolungamento dieffetti anestetici e analgesici.

Numerosi additivi come gli oppioidi, gliα2-agonisti, la ketamina, e molti altri farmacisono stati mescolati agli anestetici locali per iblocchi nervosi periferici (PNB). Questi farma-ci in genere accelerano l’inizio d’azione e pro-lungano la durata dell’analgesia. Essi possonoanche permettere di ridurre la dose totale dianestetico locale usata e gli effetti collateraliconseguenti. L’uso dei PNB come alternativaall’anestesia generale è parte delle tecnichestandard di anestesia. L’interesse per i PNB èaumentato nell’ultimo decennio grazie alla di-sponibilità di aghi migliori, di cateteri e del-l’ecografia.

Una sola dose di anestetico locale ha una du-rata d’azione limitata per cui si aggiungono di-versi adiuvanti per migliorare la qualità dell’ane-stesia e prolungare la durata dell’analgesia.

OppioidiNumerosi studi hanno descritto l’esistenza

di recettori periferici degli oppioidi che sonoalla base del loro meccanismo d’azione peri-ferico e per il loro uso come adiuvanti nell’ane-stesia regionale (RA). L’efficacia clinica deglioppioidi somministrati perifericamente (idro-fili e lipofili) è stata valutata nella pratica clinicasin dal 1991 quando è stato evidenziato chel’iniezione intraarticolare determina un’efficaceanalgesia postoperatoria dopo artroprotesi diginocchio.

MorfinaMitra ha condotto uno studio controllato e

randomizzato su 40 pazienti ASA I per cono-scere l’efficacia analgesica di varie dosi di mor-fina iniettata nelle articolazioni dopo la chirur-gia artroscopica del ginocchio. I pazienti sonostati divisi in 4 gruppi. Dopo la chirurgia hannoricevuto un’iniezione di 20 ml di bupivacainaallo 0,5%. Nel gruppo 1 la morfina è stata as-sociata con soluzione salina mentre il gruppo2, 3 e 4 hanno ricevuto rispettivamente 5, 10,15 mg di morfina. È stata misurata l’intensitàdel dolore con la scala VAS dopo 1, 2, 4, 6 e 24ore, la durata dell’analgesia e il consumo di op-pioidi. Nelle suddette ore sono stati anche ri-levati il prurito, la nausea, il vomito e la son-nolenza per valutare le complicanze sistemichedei narcotici.

La prima richiesta di analgesia postopera-toria è avvenuta dopo 2,8 ore ± 0,9, 6,1 ± 1,6,

INTRODUZIONE

8,9 ± 2,5, e 20,4 ±6,2 rispettivamente nel grup-po 1, 2, 3, 4. Non ci sono state differenze signi-ficative nell’incidenza della nausea, del vomito,del prurito e della sonnolenza in nessuno dei 4gruppi nelle prime 24 ore dopo l’iniezione.

Buprenorfina La buprenorfina è un potente oppioide li-

pofilo utilizzato frequentemente come oppioideadiuvante nei PNB. Numerosi studi controllatie randomizzati hanno dimostrato che l’aggiuntadi 0,3 mg di buprenorfina determina un effettofavorevole sull’analgesia postoperatoria.

Essa prolunga la durata dell’analgesia dipiù di 3 volte rispetto alla sola iniezione di AL.Inoltre migliora la qualità del blocco sensitivodeterminando un aumento della durata del-l’analgesia senza interessare il blocco motorio.

Jadon in uno studio in doppio cieco ran-domizzato e controllato ha misurato il tempod’inizio, la durata e la qualità dell’analgesia do-po l’aggiunta alla bupivacaina allo 0,3% di 3µg/Kg di buprenorfina per il blocco del plessobrachiale per via sottoclaveare (BPB). Ha rile-vato che la durata media dell’analgesia è statadi 331,2 ± 33,54 minuti nel gruppo con bupi-vacaina e di 680,6 ± 86.27 minuti nel gruppocon bupivacaina e buprenorfina. La differenzanella durata tra i gruppi è stata significativa. Egliha concluso affermando che l’aggiunta dellabuprenorfina all’anestetico locale migliora laqualità del blocco sensitivo e la durata del-l’analgesia senza alcun effetto sul blocco mo-torio.

Candido ha studiato 103 pazienti in doppiocieco candidati alla chirurgia d’elezione delpiede e della caviglia con il blocco del nervosciatico a livello gluteo.

Ha evidenziato che la durata media del-l’analgesia postoperatoria dopo la sommini-strazione di solo anestetico locale è stata di8,34 ±0,11 ore rispetto a 28,18 ± 1,02 orequando è stata aggiunta la buprenorfina.

Inoltre i pazienti nei gruppi di studio hannoavuto un punteggio nella scala del dolore piùbasso e hanno avuto bisogno di una minorequantità di oppioidi. In un altro studio Modi haaggiunto buprenorfina alla soluzione di AL peril blocco dei nervi della bocca e ha visto chel’aggiunta di questo farmaco produce un au-mento di 3 volte della durata dell’analgesia po-stoperatoria con la persistenza di un’analgesiacompleta maggiore di 30 ore della durata pre-vista dell’AL nel 75% dei pazienti studiati.

FentanylNishikawa ha valutato l’effetto dell’aggiunta

di 100 µg di fentanyl alla lidocaina per il bloc-co del plesso brachiale per via ascellare in 66pazienti sottoposti a chirurgia della mano e delpolso. La durata del blocco sensitivo è stata si-gnificativamente maggiore nel gruppo col fen-tanyl (323 ± 96 minuti) rispetto al gruppo dicontrollo (250 ± 79 minuti). In un altro studiocontrollato e randomizzato, Karakaya ha ancherilevato un vantaggio simile in termini di pro-lungamento dell’analgesia e del blocco sensi-tivo quando è stato aggiunto il fentanyl (2,5µg/ml) a 40 ml di bupivacaina allo 0,25 per ilblocco ascellare.

Il fentanyl non determina una bradicardiasignificativa. L’aggiunta del fentanyl alla bupi-vacaina per il blocco del nervo infraorbitariobilaterale inoltre ha prolungato la durata del-l’analgesia (17,8 h rispetto a 23,53 h) senzache siano stati osservati gli effetti secondari de-gli oppioidi.

TramadoloL’iniezione intraarticolare di 100 mg di tra-

madolo aggiunto alla bupivacaina prolunga ladurata dell’analgesia dopo chirurgia artrosco-pica del ginocchio. I risultati hanno evidenziatouna VAS significativamente più bassa nei gruppiche hanno ricevuto un’associazione di trama-dolo e bupivacaina (gruppo BT) rispetto aigruppi (gruppo B e gruppo T) che hanno ri-cevuto uno dei due farmaci da soli. Inoltre nelgruppo BT è stato rilevato una comparsa piùtardiva del dolore postoperatorio e una minorenecessità di analgesici al bisogno. Il consumodi analgesici nelle 24 ore è stato significativa-mente inferiore nel gruppo BT rispetto agli altri2 gruppi. Nel gruppo BT il 26,7 % dei pazientiha richiesto l’analgesia supplementare rispettoal 90% dei pazienti del gruppo B e all’86,7%del gruppo T. Inoltre il tempo di dimissioni e iltempo di deambulazione non assistita è statosignificativamente più breve nel gruppo contramadolo che non ha evidenziato effetti colla-terali sistemici. Uno studio ha valutato gli effettidi 100 mg di tramadolo, 20 µg di sufentanil e1,5 µg/Kg di clonidina associate alla ropivacai-na 0,75% nel blocco ascellare evidenziandoche ciascun adiuvante potenzia l’analgesia el’anestesia del blocco del plesso brachiale mal’incidenza di effetti collaterali come sedazione,bradicardia, ipotensione e prurito è stata infe-riore nel gruppo con tramadolo rispetto aigruppi con clonidina e sufentanil.

Kapral ha dimostrato che l’aggiunta allamepivacaina all’1% di tramadolo alle stesse do-si su riportate per il blocco ascellare prolungail blocco sensitivo e motorio rispetto alla me-pivacaina da sola.

Robaux ha confrontato 3 dosi di tramadolo(rispettivamente 40 mg, 100 mg e 200 mg)con un gruppo di controllo (soluzione fisiolo-gica) nel blocco del plesso brachiale per viaascellare. Ha rilevato un aumento dell’analge-sia postoperatoria dose dipendente nei 3 grup-pi di tramadolo. Il numero di pazienti che harichiesto l’analgesia nel postoperatorio è statoperaltro significativamente più basso nel grup-po con tramadolo rispetto al gruppo di con-trollo.

Kaabachi ha studiato pazienti sottoposti achirurgia della mano con anestesia del plessobrachiale per via ascellare con l’1,5% di lido-caina con l’aggiunta di 2 dosi di tramadolo(100 mg e 200 mg) confrontati con soluzionefisiologica. Ha visto che 200 mg di tramadoloprolungano sia il blocco sensitivo (265 ± 119minuti rispetto a 190 ± 87 minuti e rispetto a126 ± 48 minuti) sia il tempo di richiesta dianalgesici supplementari (734 ± 434 minutirispetto a 573 ± 516 minuti e a 375 ±316 mi-nuti) in modo dose dipendente senza causarealcun importante effetto collaterale sistemico.

α-2 agonistiGli α-2 agonisti agiscono sui recettori

adrenergici che determinano vasocostrizione eun’azione diretta sul SNC e sui nervi periferici.Gli effetti sulle fibre nervose sembrano esserepiù intensi sulle fibre C (fibre del dolore) ri-spetto alle fibre A (fibre motrici), pertanto de-terminano un effetto più intenso sulla sensibi-lità.

La clonidina è stata usata per la prima voltada Tamsen e Gordh nel 1984 dopo aver verifi-cato la mancanza di tossicità sugli animali. Daallora numerosi metanalisi e studi controllati erandomizzati hanno dimostrato un effetto van-taggioso nell’aggiunta di α-2 agonisti nei bloc-chi nervosi periferici.

ClonidinaChakraborty ha studiato 70 pazienti con in-

dice di rischio ASA I e II sottoposti a chirurgiaortopedica degli arti superiori. 35 pazienti han-no ricevuto 25 ml di bupivacaina allo 0,5% pre-miscelata con 30 µg di clonidina e i restanti35 hanno ricevuto 25 ml di bupivacaina allo0,5% premescolata con 0,2 ml di soluzione fi-siologica per il blocco del plesso brachiale pervia sopraclaveare.

Ha trovato che la durata dell’analgesia èstata di 415,4 ± 38,18 minuti nel gruppo conla clonidina rispetto a 194,4 ± 28,74 minutinel gruppo di controllo. Non sono state rilevatedifferenze significative nella frequenza cardia-ca, nella pressione del sangue e nella satura-zione arteriosa. L’autore ha concluso afferman-do che l’aggiunta di una piccola dose di cloni-dina all’AL prolunga in modo significativo ladurata dell’analgesia e del blocco motorio sen-za determinare nessuna complicanza clinica-mente significativa oltre alla sedazione.

In uno studio di valutazione della dose mi-nima efficace di clonidina necessaria per pro-lungare la durata dell’analgesia, Singelyn ha ri-levato che 0,5 µg/kg di clonidina aggiunti a 40ml di mepivacaina all’1% per il blocco ascel-lare prolungano in modo significativo l’analge-sia senza determinare sedazione, ipotensioneo bradicardia.

Bernard e Marcaire hanno confrontato di-verse dosi di clonidina e hanno concluso chela dose con il massimo vantaggio clinico e mi-nimi effetti collaterali varia tra 30 e 90 µg. Ilsolo effetto secondario osservato a questo do-saggio è stato la sedazione.

In un altro studio clinico Kohli ha posto aconfronto 2 dosi di clonidina (1 e 2 µg/Kg ri-spettivamente) come adiuvanti della bupivacai-na allo 0,5% in 60 pazienti adulti sottoposti achirurgia degli arti superiori con blocco delplesso brachiale. Ha rilevato che la dose più al-ta di clonidina anticipa il tempo d’inizio e pro-lunga la durata del blocco sensitivo e motorioe anche l’analgesia postoperatoria.

Una metanalisi di 20 studi randomizzati econtrollati e (14 relativi al plesso brachiale, 1al plesso cervicale, 1 all’omerale medio, 2 allosciatico-femorale, 1 all’ileoinguinale/ileoipoga-strico 1 al blocco dell’anca) usando clonidinaalla dose compresa tra 30 e 300 µg) ha eviden-ziato che l’aggiunta della clonidina è un utileadiuvante dell’AL nei blocchi nervosi periferici.

Nota Bene: le “Pagine Utili” riportano esperienze professionali e/o fonti scientifiche sugli argomenti trattati,ma non devono in alcun modo essere intese come linee-guida o raccomandazioni a valenza medico-legale


Si devono usare gli adiuvanti deglianestetici locali in anestesia regionale?

Iª parte Opinione favorevoleTrends in Anaesthesia and Critical Care 4 (2014) 19e24


8Dexmedetomidina

La dexmedetomidina è un α-2 agonista piùspecifico (1600:1) rispetto alla clonidina(200:1). Schnabel ha analizzato 28 studi control-lati e randomizzati per valutare l’efficacia e la si-curezza della somministrazione endovenosa delladexmedetomidina rispetto al placebo e al gruppodi oppioidi per l’analgesia acuta postoperatorianegli adulti.

I pazienti trattati con dexmedetomidina hannopresentato un’intensità più bassa di dolore e unminore consumo di oppioidi nel postoperatoriorispetto al gruppo placebo. Inoltre il gruppo di stu-dio ha evidenziato una minore incidenza di effettisecondari determinati dagli oppioidi come nausea,vomito e prurito.

La dexmedetomidina è stata anche confrontatacon gli oppioidi e la clonidina in studi prospetticiper i blocchi nervosi periferici degli arti superiorie inferiori sebbene non sia stata approvata perquest’uso dalla FDA.

In tutti gli studi si è visto che la dexmedetomi-dina riduce l’inizio del tempo d’azione e aumentala durata dell’analgesia e dell’anestesia.

Obayah ha rilevato un allungamento del tempodella prima richiesta di analgesici (22 h rispetto a14,2 h) dopo blocco del nervo palatino con bupi-vacaina e dexmedetomidina (1 µg/Kg) rispetto al-la bupivacaina da sola nei bambini sottoposti a chi-rurgia della palatoschisi. Il punteggio del dolorenel gruppo di studio è stato significativamente piùbasso nelle prime 24 ore. Non ci sono state diffe-renze nella scala della sedazione e nei parametriemodinamici tra i 2 gruppi.

Ammar ha eseguito uno studio per valutarel’efficacia dell’aggiunta di 0,75 µg/Kg di dexme-detomidina in 30 ml di bupivacaina allo 0,33% du-rante il blocco su guida con ultrasuoni del plessobrachiale per via infraclaveare in 60 pazienti adul-ti. Ha rilevato un tempo d’inizio del blocco sensi-tivo statisticamente più breve (13,2 minuti rispettoa 19,4 minuti) e motorio (15,3 minuti rispetto a22,2 minuti), una maggiore durata del blocco sen-sitivo (179,4 minuti rispetto a 122,7 minuti) e mo-torio (155,5 minuti rispetto a 105,7 minuti), unpunteggio del dolore più basso, un’analgesia pro-lungata (403 minuti rispetto a 233 minuti), e unaminore richiesta di morfina per più di 48 ore (4,9mg rispetto a 13,6 mg) nel gruppo di studio ri-spetto al gruppo di controllo.

Sarita ha confrontato la clonidina e le dexme-detomidina come adiuvanti degli AL per il bloccosopraclaveare del plesso brachiale. Ha rilevatoche rispetto alla clonidina, la dexmedetomidinaha una durata significativamente maggiore del-l’analgesia rispetto alla clonidina (456 ± 97 mi-nuti rispetto a 289 ± 62 minuti), del blocco sen-sitivo (413,97 ± 87,13 minuti rispetto a 227 ±48,36 minuti) e del blocco motorio (472,24 ±90.06 minuti rispetto a 292,67 ± 59,13 minuti)senza alcun effetto collaterale. Inoltre il numerodi pazienti che ha raggiunto un’eccellente qualitàdel blocco è stato più alto nel gruppo di dexme-detomidina (80%) se confrontato con il gruppocon la clonidina (40%).

KetaminaI recettori N-metil D-aspartato (NMDA) gioca-

no un ruolo importante nella plasticità neuronaleche determina la sensibilizzazione centrale e l’in-tensità del dolore postoperatorio percepito. La ke-tamina è un antagonista dei recettori NMDA conproprietà analgesiche che modulano la sensibiliz-zazione centrale e la stimolazione nocicettiva. Kul-karni ha rilevato che la ketamina è un adiuvantesicuro ed efficace per il blocco del ganglio stellatoassociata alla soluzione di anestetico locale perl’analgesia e per l’ischemia nei pazienti affetti davasculopatie periferiche degli arti superiori.

In numerosi studi controllati e randomizzati èstata studiata la somministrazione endovenosa diketamina (bolo iniziale di 0,5 mg/Kg seguita daun’infusione continua di 3 µg/Kg/min durante l’in-tervento e 1,5 µg/Kg/min per le successive 24 ore)in associazione con un blocco nervoso perifericodopo artroprotesi di ginocchio e artroscopia. Gliautori hanno rilevato che il gruppo trattato con ke-tamina richiedeva una quantità di morfina signifi-cativamente inferiore rispetto al gruppo di con-trollo. In una serie di casi di Sindrome DolorosaRegionale Complessa (CRPS) di tipo II con sensi-bilizzazione centrale debilitante, Sunder ha rilevato

un’intensa riduzione del dolore quando sono statiaggiunti 0,5 mg/Kg di ketamina come adiuvantedel blocco simpatico.

MidazolamIl midazolam è un analgesico centrale che agi-

sce sui recettori GABA-A. In seguito è stata confer-mata l’azione periferica del midazolam sugli stessirecettori degli assoni dei tronchi nervosi perifericidei mammiferi. Un effetto vantaggioso è stato rile-vato nel blocco del plesso brachiale. In uno studioin doppio cieco randomizzato eseguito su 40 pa-zienti adulti ASA I e II sottoposti a chirurgia degliarti superiori con blocco sopraclaveare, Jarbo harilevato che l’aggiunta di 50 µg/Kg di midazolamalla bupivacaina allo 0,5% determina un inizio piùrapido e una maggiore durata del blocco sensitivoe motorio. Il punteggio del dolore e la richiesta dianalgesici supplementari è stata significativamenteminore nel gruppo con midazolam. Il punteggioemodinamico e della sedazione non è stato diversotra i gruppi di studio e di controllo.

In un altro studio controllato e randomizzatoShaikh ha usato una dose simile nel blocco delplesso brachiale per via sopraclaveare. I pazientisono stati valutati per la sedazione, la depressionerespiratoria, la frequenza del polso, la pressionedel sangue, la durata del blocco motorio, la duratadell’analgesia e le complicanze.

Gautam ha osservato una modesta depressionerespiratoria e sedazione nel gruppo midazolamche non ha richiesto la necessità di intervenire; èstato osservato un inizio più rapide del blocco sen-sitivo (6 ±3,1 minuti rispetto a 12 ± 4,2 minuti)e del blocco motorio (5 ± 4,2 minuti rispetto a 11± 2,3 minuti) come anche una maggiore duratadel blocco sensitivo (18 ± 2,4 ore rispetto a 3 ±3,2 ore) e del blocco motorio (14 ± 3,5 h rispettoa 4 ± 3,1 h) quando è stata aggiunta il midazolamalla miscela di AL per il blocco del plesso brachia-le.

In alcuni studi sugli animali è stata valutata lapossibilità che il midazolam determini neurotos-sicità quando è utilizzato nei blocchi centrali. Sononecessari studi di potenza adeguata randomizzatie controllati per valutare la sicurezza del midazo-lam prima di un suo uso routinario come adiuvan-te nei blocchi nervosi periferici.

MagnesioIl solfato di magnesio (MgSO4) è un antago-

nista dei recettori NMDA nel sistema nervoso cen-trale e periferico. Il complesso dei canali dei re-cettori NMDA contiene siti di legami con antago-nisti non competitivi come la ketamina e il magne-sio (Mg). L’attivazione delle fibre C determinaun’eccitazione neurologica che si riduce con lasomministrazione di antagonisti dei recettoriNMDA; la ketamina e il Mg sono usati come adiu-vanti nei blocchi nervosi periferici. Si è visto chela somministrazione endovenosa di Mg possiedeproprietà analgesiche nel perioperatorio.

Apan ha infuso una soluzione di MgSO4 nelpostoperatorio con lo scopo di valutare gli effettisulla durata del blocco, sulla sedazione e sul con-sumo di analgesici in 50 pazienti ASA I e II sotto-posti ad anestesia spinale durante l’intervento.

Ai pazienti sono stati somministrati 5 mg/Kg diMgSO4 in bolo seguiti dall’infusione di 500 mg/hnel gruppo di studio e lo stesso volume di soluzio-ne salina nel gruppo di controllo per 24 ore. Ilmomento della richiesta di analgesici supplemen-tari è stato ritardato e il consumo totale di analge-sici ridotto nel gruppo di studio rispetto al gruppodi controllo (consumo di meperidina 60 ± 73,1mg nel gruppo di controllo e 31,8 ±30,7 mg nelgruppo con magnesio).

L’aggiunta di Mg alla levobupivacaina duranteil blocco del nervo femorale per la ricostruzioneartroscopica dei legamenti è stata studiata da Ek-mekci. I pazienti del gruppo LM hanno ricevuto19 ml di levobupivacaina allo 0,25% e 1 ml diMgSO4 al 15%, mentre il gruppo L ha ricevuto 20ml di levobupivacaina allo 0,25%. Gli autori hannorilevato una prolungata durata d’azione del bloccosensitivo e motorio come anche un miglioramentodella qualità dell’analgesia postoperatoria nelgruppo di studio senza un incremento degli effetticollaterali. La richiesta di analgesici supplementarie il consumo totale di oppioidi è stata significati-vamente più bassa nel gruppo LM.

Risultati simili sono stati osservati con il bloccodel plesso brachiale (BPB). Lee ha valutato l’effetto

dell’aggiunta di MgSO4 agli anestetici locali a lun-ga durata d’azione per conoscere gli effetti sullaqualità e sulla durata dell’analgesia. Ha preso inconsiderazione 66 pazienti sottoposti a riparazioneartroscopica della cuffia dei rotatori. Il blocco in-terscalenico è stato eseguito con 20 ml di bupiva-caina allo 0,5% con adrenalina (1:200,000) conl’aggiunta di 2 ml di MgSO4 al 10% (gruppo M) o2 ml di soluzione salina (gruppo S). La duratadell’analgesia è stata significativamente più lunganel gruppo M rispetto al gruppo S (664 ±188 mi-nuti rispetto a 553 ± 155 minuti). I pazienti delgruppo M hanno avuto un punteggio del dolore si-gnificativamente più bassa 12 ore dopo l’interven-to.

AdenosinaL’Adenosina gioca un ruolo importante nella

mediazione centrale e periferica del dolore. Sonostati evidenziati diversi recettori (A1, A2 and A3)nel sistema nervoso centrale (SNC) e periferico(PNS). I recettori A1 hanno un effetto analgesicocentrale mentre i recettori A2 e A3 mediano la tra-smissione periferica del dolore e rappresentanoun bersaglio per il trattamento del dolore senzaoppioidi.

Negli studi clinici è stata studiata la potenzialitàdell’adenosina come analgesico non oppioide neipazienti anestetizzati.

Gli studi sull’uomo hanno evidenziato un effet-to analgesico dell’adenosina endovena. Fukunagaha confrontato l’effetto analgesico perioperatoriodell’infusione di adenosina con remifentanil neipazienti sottoposti a chirurgia maggiore.

I risultati postoperatori sono stati statistica-mente significativi. L’iniziale punteggio del doloreè stato ridotto del 60% nel gruppo con adenosinarispetto al gruppo con remifentanil e l’intensità deldolore è rimasta bassa nelle prime 48 ore del po-stoperatorio.

La richiesta di morfina durante le prime 48 oreè stata molto più bassa nel gruppo con adenosina.I pazienti sono stati significativamente meno sedatiin tutti i controlli nel gruppo con adenosina.

La pAC02 di fine espirazione e la paC02 arte-riosa è stata significativamente più alta nel gruppotrattato con remifentanil nel momento del ricoveronella PACU. Non sono stati osservati effetti collate-rali in nessun momento con l’adenosina. Rispettoal remifentanil l’adenosina riduce in modo signi-ficativo la richiesta di oppioidi e minimizza gli ef-fetti secondari compresa la sedazione protratta,l’instabilità cardiorespiratoria, la nausea e il vo-mito nella fase di risveglio.

È stato studiato il ruolo dell’adenosina neiblocchi continui su guida ultrasonica del plessobrachiale per via infraclaveare in 60 pazienti ASAI e II. Il gruppo I ha ricevuto bupivacaina allo0,325 e il gruppo II bupivacaina allo 0,325 più 12mg di adenosina.

L’infusione di anestetico locale alle stesse con-centrazioni è stata mantenuta durante la proceduraa 10 ml/h. Si è rilevata una significativa riduzionedel tempo medio di induzione del blocco sensitivo(16 rispetto a 20 minuti), un punteggio del dolorecon la scala VAS inferiore nelle 48 ore (1,7 rispettoa 2,7), una dose totale di petidina minore nelleprime 48 ore dopo l’intervento (25,5 rispetto a56,6 mg) e un tempo medio più lungo nella richie-sta supplementare di analgesici (299 rispetto a255) nel gruppo di studio.

Non si è evidenziato nessun deficit sensitivo omotorio. Gli eventi avversi più comuni associaticon l'uso di adenosina sono stati rossore, doloretoracico, dispnea, cefalea, disturbi gastrointesti-nali, e stordimento. Questi effetti sono stati in ge-nere transitori e ben tollerati.

NeostigminaL’acetilcolina (Ach) è uno dei diversi neuro-

trasmettitori che modulano il processo del dolorea livello del midollo spinale.

Si libera in risposta a stimoli fisiologici e far-macologici soprattutto con il dolore. L’attivazionedei recettori oppioidi nel tronco cerebrale e deirecettori α-2 adrenergici nel midollo spinale puòdeterminare la liberazione di acetilcolina. La neo-stigmina aumenta l’analgesia con l’inibizione delladegradazione dell’acetilcolina a livello dei neuro-trasmettitori endogeni.

Turanha ha eseguito uno studio per valutarel’effetto della neostigmina aggiunta alla prilocainanell’anestesia endovenosa regionale (IVRA). Sono

stai randomizzati 30 pazienti sottoposti a chirurgiadella mano assegnati a 2 gruppi. Il gruppo di con-trollo ha ricevuto 3 mg/Kg di prilocaina diluita inuna dose totale di 40 ml; il gruppo di studio in ag-giunta alla prilocaina ha ricevuto 0,5 mg di neo-stigmina. Ha osservato un accorciamento del tem-po di comparsa del blocco sensitivo e motorio, unmiglioramento della qualità dell’analgesia e unprolungamento del tempo della prima richiesta dianalgesici nel gruppo con neostigmina. Bouderkaha aggiunto 500 µg di neostigmina alla bupivacai-na nel blocco del plesso ascellare per valutare sesi poteva ottenere un prolungamento dell’analgesiapostoperatoria. Sono stati randomizzati 90 pazientisottoposti a chirurgia ortopedica o plastica e as-segnati a uno dei tre gruppi: il gruppo 1 ha rice-vuto 1 ml di soluzione salina, il gruppo 2 500 µgdi neo-stigmina (1 ml) nel plesso ascellare e ilgruppo 3 ha ricevuto 500 µg di neostigmina pervia sottocutanea. Il punteggio VAS è stato più bassonel gruppo 2 (21±18) e nel gruppo 3 (31 ±14)rispetto al gruppo di controllo (45 ± 2). Il con-sumo al bisogno di analgesici è stato inferiore neigruppi 2 e 3 rispetto al gruppo 1. Tuttavia l’inci-denza di nausea e vomito è stata significativamentepiù alta nei gruppi con neostigmina (3,5% nelgruppo 2 and 6,8% nel gruppo 3) rispetto al grup-po di controllo.

SteroidiI corticosteroidi hanno una lunga tradizione

di uso sicuro nello spazio epidurale nel trattamen-to del dolore cronico radicolare. Il desametasoneè stato studiato in modo specifico come un adiu-vante degli AL. Esso aumenta l’attività dei canaliinibitori del potassio nelle fibre C nocicettive at-traverso i recettori glicocorticoidi producendoanalgesia. Gli steroidi peraltro inducono un certogrado di vasocostrizione e riducono l’assorbimen-to dell’AL.

DesametasoneIl Desametasone alla dose di 8 mg prolunga in

modo significativo la durata del blocco sensitivo emotorio e migliora la qualità dell’analgesia dopoblocco del plesso brachiale.

Rasmussen ha rivalutato le cartelle cliniche di1.040 pazienti per verificare se l’aggiunta di desa-metasone alla ropivacaina prolungasse la duratadel blocco nervoso negli arti superiori e inferiori.

Ha visto che il desametasone aumenta la du-rata media del blocco del 37%. Inoltre ha deter-minato una riduzione del punteggio nelle scale deldolore nel giorno dell’intervento e nel primo gior-no postoperatorio.

Vieira ha eseguito uno studio prospettico, ran-domizzato e controllato in 88 pazienti sottoposti achirurgia della spalla. Ai pazienti sono stati som-ministrati 20 ml di bupivacaina allo 0,5% conadrenalina 1:200.000 e 75 µg di clonidina. I pa-zienti sono stati assegnati in modo randomizzatoper ricevere 8 mg di desametasone (gruppo di stu-dio) e soluzione salina (gruppo di controllo) inaggiunta alla soluzione. Ha rilevato un prolunga-mento medio del blocco sensitivo (1457 minuti ri-spetto a 833 minuti) e motorio (1374 minuti ri-spetto a 827 min) nel gruppo di studio rispetto algruppo di controllo. Dopo 24 ore il gruppo di stu-dio presentava un punteggio VAS inferiore rispettoal gruppo di controllo (3 rispetto a 6). La richiestadi oppioidi inoltre è stata inferiore nel gruppo distudio rispetto al gruppo di controllo nelle prime24 ore.

ConclusioniLa letteratura evidenzia che l’aggiunta di dosi

singole di adiuvanti in dosi equivalenti inferiori aquelle somministrate per via sistemica possonomodificare il tempo d’inizio, prolungare l’anestesiasensitiva e motoria e anche l’analgesia nei pazientisottoposti a blocchi periferici.

I vantaggi di alcuni adiuvanti come la clonidinasono stati dimostrati nelle metanalisi. I vantaggi dialtri come la ketamina e il solfato di magnesio sonopiù rilevanti quando si somministrano basse dosiper via endovenosa in associazione al blocco.

Inoltre alcuni farmaci come il midazolam, laketamina e la dexmedetomidina sono usati “off la-bel” o in assenza di studi clinici a supporto del lo-ro uso come adiuvanti degli anestetici locali. È giu-stificato utilizzarli come adiuvanti? Abbiamo biso-gno di nuovi studi randomizzati e controllati primache si possa decidere con chiarezza.

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RIASSUNTOMolti dei farmaci usati come adiuvanti per il

blocco dei nervi periferici possono non potenziarel’effetto degli anestetici locali per produrre un effettoclinicamente significativo.

Talvolta gli effetti secondari causati dall’assorbi-mento sistemico di questi farmaci superano i van-taggi. Per alcuni farmaci già in uso come adiuvantisi è in seguito dimostrato di avere un effetto poten-zialmente neurotossico sugli animali, mentre nonsono disponibili dati sull’uomo. Di seguito prendia-mo in esame la letteratura disponibile sui farmacicome oppioidi, clonidina, dexmedetomidina, keta-mina, midazolam, magnesio, adenosina, neostigmi-na e adrenalina, utilizzati comunemente come adiu-vanti degli anestetici locali.

Gli adiuvanti sono di solito aggiunti agli anesteticilocali (AL) in modo da migliorare la qualità e pro-lungare la durata dei blocchi periferici senza pro-durre effetti collaterali indesiderati comunementeassociati all’uso sistemico di questi farmaci comeipotensione, bradicardia, depressione respiratoria,sedazione, allucinazioni, nausea, vomito, prurito, oritenzione urinaria.

Molti adiuvanti degli AL agiscono sui recettoriperiferici per potenziare i blocchi nervosi periferici.Tuttavia l’inevitabile assorbimento di questi farmacinella circolazione sistemica determina effetti colla-terali indesiderabili.

Pertanto se i vantaggi nell’uso di questi adiuvantisono maggiori degli effetti secondari allora dovrebbeessere conveniente usarli. Sebbene in letteratura sisostenga l’uso dei vari adiuvanti, sono anche dispo-nibili dati sufficienti per dimostrare che non esistenessun vantaggio reale con l’uso di questi farmaci.

Per molti farmaci come la clonidina, la dexme-tedomidina, e il desametasone sono state eseguitemetanalisi per valutare la loro efficacia quando sonoutilizzati come adiuvanti per i blocchi nervosi peri-ferici. Mentre per altri come la ketamina, il midazo-lam e il magnesio sono stati utilizzati prima di esclu-dere la loro potenziale neurotossicità. Oppioidi

La chirurgia e l’infiammazione determinano unasopraregolazione dei recettori oppioidi a livello delleterminazioni nervose periferiche e una maggioresensibilità degli oppioidi in queste sedi. L’azione pe-riferica degli oppioidi contribuisce all’efficacia in-traarticolare della morfina come adiuvante degli ALper l’artroscopia del ginocchio. Questo può esserela base di riferimento per i vantaggi osservati conl’infiltrazione di grandi volumi diluite di AL premi-scelata con ketorolac, adrenalina e morfina duranteartroprotesi articolare. Diversi studi controllati erandomizzati hanno rilevato risultati favorevoli in ter-mini di miglioramento dell’analgesia postoperatoria,della qualità del blocco sensitivo e allungamento deitempi per la prima richiesta di analgesici, quandosono stati aggiunti oppioidi (morfina, buprenorfina,fentanyl e tramadolo) agli AL per il blocco dei nerviperiferici.

Tuttavia altri studi controllati e randomizzati uti-lizzando come adiuvanti fentanyl e tramadolo nonsono stati in grado di determinare alcun vantaggioin termini d’inizio dell’anestesia e prolungamentodell’analgesia postoperatoria.Fentanyl

In uno studio di Sarkar l’uso di 50 µg di fentanylcome adiuvante del blocco del plesso brachiale(BPB) sopraclaveare ha determinato un ritardo mi-nimo nel tempo d’inizio del blocco ([sensitivo (4,4minuti rispetto a 2,88 min) e motorio (3,04 minutirispetto a 2,56 min)]. L’autore peraltro ha rilevatoche non si hanno vantaggi significativi in termini di

INTRODUZIONE

prolungamento del blocco sensitivo (225,12 ±34,06 minuti rispetto a 217,28 ± 48,56 minuti) emotorio (294,16 ± 55,69 minuti rispetto a 287,76± 44,62 minuti) o della durata dell’analgesia(493,28 ± 152,45 minuti rispetto a 448,32 ±147,69 minuti) nel gruppo con fentanyl confrontatocon il gruppo di controllo.

Nello stesso studio l’uso di 0,3 mg di buprenor-fina ha prolungato la durata dell’analgesia per piùdi 1,5 volte rispetto al gruppo di controllo.

Tuttavia con l’uso della buprenorfina si è mani-festata un’incidenza minima di vomito (5,3%). Nonsi sono avute compromissioni respiratorie e emodi-namiche con entrambi gli oppioidi.

Nishikawa analogamente riferisce un significa-tivo ritardo nell’inizio dell’analgesia quando sonostati aggiunti alla lidocaina 100 µg di fentanyl per ilblocco ascellare del plesso brachiale. Gli autori ri-tengono che l’aggiunta di fentanyl alla soluzione dianestetico locale riduce il pH della lidocaina da 6,2a 5,2 con conseguente ritardo del blocco. L’aggiuntadi fentanyl tuttavia prolunga in modo significativo ladurata del blocco sensitivo e dell’analgesia. In altreparole in uno studio prospettico randomizzato econtrollato, Fanelli ha stu-diato l’effetto dell’aggiuntadi 1 µg /ml di fentanyl a 20 ml di ropivacaina allo0,75% per il blocco ascellare del plesso brachialein pazienti con indice di rischio ASA I e II program-mati per la chirurgia ortopedica della mano ed harilevato che il tempo della prima richiesta di anal-gesici nel postoperatorio, il valore della VAS alla pri-ma richiesta di analgesici e il consumo al bisognodi analgesici nel postoperatorio è stato simile tra idue gruppi. Risultati analoghi sono stati riferiti in al-tri studi.Tramadolo

Kaabachi ha studiato pazienti programmati perla chirurgia della mano in anestesia con blocco delplesso brachiale per via ascellare con lidocainaall’1,5% da sola o associata a due diverse dosi ditramadolo (100 e 200 mg). Ha rilevato che la dosepiù alta di tramadolo prolunga significativamente ladurata del blocco (265 ± 119 minuti rispetto a 126± 48 minuti) come anche il tempo della prima ri-chiesta di analgesici (734 ± 434 minuti rispetto a375 ± 316 min); tuttavia questo si è avuto un ritardodell’inizio del blocco (16 ± 7 minuti rispetto a 9 ±3 minuti).

In un altro studio controllato e randomizzato,60 pazienti sono stati sottoposti ad artroprotesi d’an-ca e di ginocchio con il blocco del compartimentodello psoas con 1,5 mg di tramadolo aggiunto allasoluzione di anestetico locale e successivamente sot-toposti ad anestesia spinale.

L’autore non ha rilevato un significativamenteimportante effetto anestetico e analgesico del trama-dolo. Il tempo della prima richiesta di morfina nelgruppo con tramadolo è stato di 14,5 ± 8 h rispettoa 11,2 ± 6,6 h nel gruppo di controllo. La dose cu-mulativa di morfina nelle 24 ore in mg è stata anchesimile tra i due gruppi 19,8 ± 6,7 rispetto a 21,9 ±10,1.

Altri studi controllati e randomizzati hanno pe-raltro evidenziato che l’aggiunta del tramadolo comeadiuvante degli anestetici locali a lunga duratad’azione nel blocco del plesso brachiale non appor-tano importanti vantaggi. Inoltre si è visto che l’ag-giunta del tramadolo nella soluzione dell’anestesiaendovenosa retrograda (IVRA) provoca un rush cu-taneo distale al manicotto per l’ischemia (dovuta allapossibile liberazione di istamina) come anche do-lore e bruciore nel punto d’iniezione.

Pertanto, la letteratura disponibile suggerisceche l’uso di oppioidi diversi dalla buprenorfina puòdeterminare un ritardo nella comparsa di analgesia,del blocco sensitivo e motorio senza peraltro un mi-glioramento significativo nella qualità del blocco,dell’analgesia perioperatoria e delle richieste dianalgesia supplementare. Questi risultati contrastanti

rispetto agli studi che dimostrano un vantaggio conl’uso degli oppioidi che possa essere spiegate dalledifferenze nella tecnica di blocco, modalità di studioe differenze nei farmaci e nelle concentrazioni degliAL usati.α-2 agonisti

L’uso di α2 agonisti come adiuvanti dei blocchinervosi periferici ha dimostrato di accelerare l’in-sorgenza e prolungare la durata dell’analgesia edell’anestesia prodotta dal blocco come descritto innumerosi studi controllati e randomizzati e metana-lisi. È stata inoltre osservata una riduzione significa-tiva della dose totale di AL richiesta per il blocco delnervo e di oppioidi come analgesici. Clonidina

Popping ha condotto una metanalisi su 20 studicontrollati e randomizzati in cui la clonidina è statausata come adiuvante dei blocchi nervosi perifericinegli adulti sottoposti a tutti i diversi tipi di chirurgia,eccetto la chirurgia oftalmica senza anestesia gene-rale.

L’analisi statistica evidenzia una durata dell’anal-gesia prolungata (aumentata di 122 minuti) e delblocco sensitivo (aumentato di 74 minuti) nel grup-po con la clonidina, indipendentemente dal fatto chela clonidina sia stata aggiunta al un anestetico a du-rata d’azione intermedia o lunga. Inoltre l’aggiuntadi clonidina ha aumentato la durata del blocco mo-torio (aumentato di 141 minuti) nel gruppo di stu-dio. Anche se il prolungamento del blocco motoriopuò essere utile in alcuni interventi chirurgici di lun-ga durata, può essere invalidante nell’ambito delladay surgery in cui è desiderabile una mobilizzazioneprecoce. Abituali effetti collaterali noti con l’uso del-la clonidina sono la bradicardia, l’ipotensione, glisvenimenti, la sedazione e la secchezza delle fauci.

In un’altra metanalisi, Cartney ha analizzato 27studi controllati e randomizzati in cui 30-300 µg diclonidina erano stati usati come adiuvanti per i bloc-chi nervosi periferici. 50 studi hanno rilevato l’utilitàdella clonidina come adiuvante, mentre 12 non han-no rilevato alcun vantaggio.

L’aumento relativo della durata dell’analgesiapostoperatoria dovuto alla clonidina è stato larga-mente dipendente dal tipo di AL usato.

Con gli AL a durata d’azione intermedia la duratamedia dell’analgesia postoperatoria è stata di 200minuti e l’aggiunta della clonidina prolunga la duratadi 112 minuti, vale a dire un aumento del 56%. Congli AL a lunga durata d’azione la durata media del-l’analgesia postoperatoria è stata di 850 minuti e ag-giungendo la clonidina la durata è aumentata di 152minuti vale a dire un incremento del solo 18%. Ilprolungamento di 2 ore di un blocco della duratadi 12 ore può essere statisticamente significativo maclinicamente irrilevante.

In considerazione di un possibile errore del far-maco utilizzato e degli effetti secondari della cloni-dina i rischi di usare la clonidina come adiuvantedegli anestetici locali a lunga durata d’azione sonomaggiori dei benefici. La conclusione di queste duemetanalisi è che la clonidina prolunga la duratadell’analgesia postoperatoria se associata agli AL;tuttavia la rilevanza clinica di aggiungere la clonidinaagli AL a durata d’azione intermedia è maggiore inquanto il guadagno relativo in durata è maggiore.

In uno studio sul dosaggio per valutare la doseminima efficace di clonidina necessaria per prolun-gare la durata dell’analgesia, Singelyn ha trovato che0,5 µg/kg di clonidina aggiunti a 40 ml of mepiva-caina all’1% per il blocco del plesso brachiale pervia ascellare prolungano in modo significativo l’anal-gesia senza dare sedazione, ipotensione o bradicar-dia. Bernard e Macaire hanno confrontato diversedosi di clonidina e hanno concluso che la dose conil massimo vantaggio clinico e minimi effetti secon-dari varia tra 30 e 90 µg.

Il solo effetto secondario osservato a queste dosiè stato la sedazione. Instabilità emodinamica, desa-

turazione arteriosa e bradicardia importante si sonomanifestate nel gruppo che ha ricevuto 300 µg o piùdi clonidina.

In un altro studio randomizzato e controllato,Kohli ha confrontato 2 dosi di clonidina (1 e 2µg/kg rispettivamente) aggiunti alla bupivacaina allo0,5% per il blocco del plesso brachiale in 60 pazientiadulti sottoposti a chirurgia degli arti superiori.

La dose più alta di clonidina (2 µg/Kg) ha anti-cipato l’inizio del blocco e ha aumentato la duratadel blocco sensitivo e motorio, tuttavia l’incidenzadi effetti collaterali come ipotensione, bradicardia esedazione è stata più alta in questo gruppo. Anchese la sedazione ha assicurato il comfort del paziente,questa può non essere desiderabile nella popolazio-ne anziana, nei pazienti obesi e nei soggetti con com-promissione cardiovascolare.

Pertanto per un’iniezione singola l’esecuzionedel blocco del plesso brachiale con un anestetico adurata d’azione intermedia la dose minima di clo-nidina necessaria per prolungare la durata dell’anal-gesia e dell’anestesia è compresa tra 0,5 e 1 µg/Kgdi peso corporeo.

Alcuni studi randomizzati e controllati eseguitisui bambini non sono stati in grado di evidenziarealcun vantaggio dell’aggiunta di clonidina comeadiuvante degli AL. Trifa ha studiato l’effetto dell’ag-giunta della clonidina alla ropivacaina per il bloccodel plesso brachiale per via ascellare. A bambinid’età tra 1 a 6 anni programmati per un interventodi chirurgia dell’avambraccio e della mano è statasomministrata ropivacaina allo 0,2% mescolata ocon soluzione salina (gruppo RS) o con 1 µg/Kg diclonidina (gruppo RC). Il punteggio del dolore èstato sovrapponibile nelle prime 24 ore in entrambii gruppi. 10 bambini nel gruppo RS e 6 bambini nelgruppo RC hanno richiesto un’analgesia ulterioredopo 288 ± 94 minuti nel gruppo RS e 437 ± 204min nel gruppo RC. Non c’è stata una differenza sta-tisticamente significativa nella durata del blocco mo-torio tra i 2 gruppi (186 ± 71 minuti e 154 ± 56minuti nel gruppo RS and RC, rispettivamente).

Gli autori hanno concluso che l’aggiunta di clo-nidina alla ropivacaina non migliora le caratteristi-che del blocco, tuttavia il tempo della prima richiestadi analgesici è stato significativamente prolungatonel gruppo con la cloni-dina.

In un altro studio controllato e randomizzato a98 bambini sottoposti a chirurgia dell’ernia o a or-chidopessia è stato eseguito il blocco del nervo ile-oinguinale ileoi-pogastrico con l’aggiunta o meno di1 µg/Kg di clonidina all’anestetico locale.

Non ci sono state differenze significative nel nu-mero di bambini che hanno richiesto un’analgesiadurante le prime 6 ore postoperatorie (20,4% nelgruppo della clonidina e 30,6% nel gruppo di con-trollo). Anche dopo le dimissioni, 10 pazienti nelgruppo della clonidina e 9 pazienti nel gruppo dicontrollo hanno fatto uso di analgesici a casa.Dexmedetomidina

In una metanalisi recente Abdallah e Brull hannostudiato l’uso della dexmedetomidina come adiu-vante per i blocchi dei nervi centrali e periferici. Inaccordo con la metanalisi l’uso perineurale di dex-medetomidina per il blocco del plesso brachialeprolunga la durata media del blocco sensitivo di 294minuti, ma questa differenza non è stata statistica-mente significativa. La durata del blocco motorio eil tempo della prima richiesta di analgesici sono statiprolungati. La dexmedetomidina produce una bra-dicardia reversibile nel 7% dei pazienti ma non de-termina un’ipotensione significativa. Nessun pazienteha manifestato depressione respiratoria.

L’autore ha concluso che la dexmedetomidina èun possibile adiuvante degli AL; la sua efficacia sem-bra paragonabile a quella della buprenorfina e delbetametasone e supera quella della clonidina, ma-gnesio e midazolam.

Diversamente dalla clonidina la dexmedetomi-


9Si devono usare gli adiuvanti degli

anestetici locali in anestesia regionale?IIª parte - Opinione contraria

Trends in Anaesthesia and Critical Care 2014, 1-6


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dina sembra prolungare la durata del blocco congli AL a durata intermedia e lunga. Tuttavia sononecessari altri studi prima di una conclusionedefinitiva sull’uso della dexmedetomidina comeadiuvante dei blocchi nervosi periferici soprat-tutto per la transitoria bradicardia reversibile eper il blocco motorio prolungato.Ketamina

I complessi canali recettoriali dell’N-MethylD-Aspartate (NMDA) contengono siti di legamiper agonisti non competitivi come la ketamina eil magnesio.

La ketamina come adiuvante nei blocchi ner-vosi periferici è stata valutata in numerosi studicontrollati e randomizzati evidenziando un mi-glioramento della qualità dell’anestesia e un pro-lungamento dell’analgesia, ma il suo uso comeadiuvante non si è diffuso per i suoi effetti colla-terali. Studi sugli animali hanno evidenziato chela ketamina può accelerale la morte cellulateprogrammata (apoptosi) se somministrata in do-si alte e per periodi prolungati.

Si riteneva inizialmente che la neurotossicitàfosse dovuta ai conservanti come il clorbutanoloe il cloruro di benzatonio, ma studi recenti suglianimali hanno dimostrato che anche la ketaminaS senza conservanti alla dose di 0,5 mg/Kg pro-duce neurotossicità sotto forma di gliosi, edemaassonale, infiltrazione linfocitaria e ispessimentofibrotico della dura madre. La preoccupazioneper un’analoga tossicità sull’uomo ha stimolatogli studi in corso.

In uno studio 60 pazienti adulti programmatiper la chirurgia dell’avambraccio e della manosottoposti a blocco del plesso brachiale per viainterscalenica sono stati randomizzati in tregruppi. I pazienti del gruppo P hanno ricevuto30 ml di ropivacaina allo 0,5%, i pazienti delgruppo K hanno ricevuto 30 mg di ketamina pre-mescolata con la stessa soluzione di AL e i pa-zienti del gruppo C hanno ricevuto 30 mg di ke-tamina per via endovenosa.

L’inizio del blocco sensitivo e motorio comeanche la durata del blocco è stata simile nei 3gruppi. Allucinazioni e sedazione si sono avutenel 44% dei pazienti nel gruppo K e nel 94% delgruppo C. Gli autori hanno concluso che la ke-tamina non migliora l’inizio e la durata del bloc-co mentre il suo uso determina un’alta incidenzadi effetti secondari. Pertanto allo stato attuale laletteratura non supporta l’uso della ketamina co-me adiuvante nei blocchi nervosi periferici.Midazolam

L’uso del midazolam come adiuvante degliAL per i blocchi nervosi periferici non ha avutosuccesso. Questo perché il midazolam aumentala durata del blocco motorio e la sedazione ri-ducendo la mobilizzazione del paziente.

In uno studio prospettico randomizzato econtrollato 50 pazienti adulti ASA I e II program-mati per diversi interventi chirurgici degli arti su-periori sottoposti a blocco del plesso brachialeper via sopraclaveare sono stati studiati doporandomizzazione in 2 gruppi.

I pazienti del gruppo B hanno ricevuto 30 mldi bupivacaina allo 0,5% e 2 ml di soluzione fi-siologica e i pazienti del gruppo BM hanno rice-vuto 30 ml di bupivacaina allo 0,5% e 0,05mg/Kg di midazolam senza conservanti.

La durata media del blocco motorio nelgruppo BM è stata significativamente più lunga(608,96 ± 157,75 minuti) rispetto al gruppo dicontrollo (450,48 ± 57,95 minuti). Inoltre du-rante l’intervento sono state osservate una mo-desta depressione respiratoria e sedazione nelgruppo con midazolam che ha richiesto la som-ministrazione di ossigeno con la maschera fac-ciale.

La possibilità che il midazolam possa causareneurotossicità dose dipendente è stata studiatain alcuni studi animali quando è stato sommini-strato nei blocchi nervosi centrali.

Demirel ha confrontato 2 dosi di midazolam(rispettivamente 100 µg/kg e 500 µg/kg) neglianimali rilevando una neurotossicità dosedipen-dente che si è aggravata quando la dose è stataripetuta. Quindi è prudente non utilizzare il mi-dazolam come adiuvanti nei blocchi centrali eperiferici fintantoché non sono stati eseguiti ul-teriori studi per valutare la possibile neurotossi-cità del farmaco.

MagnesioLa durata prolungata del blocco sensitivo e

motorio il miglioramento della qualità dell’anal-gesia postoperatoria e una ridotta richiesta dianalgesia supplementare sono i vantaggi rilevatiquando è stato usato il magnesio (Mg) comeadiuvante degli AL per diversi blocchi periferici.

In una metanalisi di 18 studi la sommini-strazione in un blocco centrale (spinale o epi-durale) di Mg ha determinato un allungamentodel tempo della prima richiesta di analgesici,ha ridotto la quantità di morfina richiesta e mi-gliorato il punteggio del dolore. 4 studi com-prendenti 140 soggetti monitorati per l’insor-genza di complicanze neurologiche come ce-falea, mal di schiena o alle gambe, paraplegia,tetraplegia i lesione dei nervi periferici. La solacomplicanza osservata è stata una cefalea per-sistente per 4 giorni in un paziente trattata inmodo conservativo. Non ci sono state differenzenell’incidenza dell’ipotensione, bradicardia esedazione tra i pazienti studiati.

La mancanza di effetti collaterali osservati tut-tavia non può essere considerata una prova dellasicurezza del MG come adiuvante, per il numerolimitati di pazienti studiati. Uno studio animaleha rilevato una tossicità dose dipendente asso-ciata a disfunzioni motorie con la somministra-zione intratecale nel coniglio di 0,3, 1,2, 3 mg diMg. Tuttavia la possibile neurotossicità non è sta-ta pienamente valutata nella maggior parte deitest clinici umani. Le disfunzioni sensitive e mo-torie osservate in questo studio ha sollevato pre-occupazioni sulla sicurezza dell’aggiunta del Mgall’AL per i blocchi nervosi periferici.Adenosina

L’adenosina gioca un ruolo importante nellamediazione centrale e periferica del dolore. Èstato rilevato che i recettori A1, A2 e A3 nel si-stema nervoso centrale e periferico mediano latrasmissione del dolore periferico e produconoun effetto anti nocicettivo centralmente. La pos-sibilità di utilizzare l’adenosina per via endove-nosa come analgesico non oppioide è stata va-lutata in studi clinici.

Fukunaga ha rilevato che l’iniziale scala deldolore e la richiesta supplementare di oppioidiè stata più bassa nel gruppo in cui è stata infusaadenosina rispetto al gruppo con remifentanil. Ipazienti peraltro sono stati meno sedati in modosignificativo in tutti i momenti di valutazione nelgruppo con adenosina. Habib ha studiato l’effi-cacia e la sicurezza della somministrazione en-dovenosa di adenosina per l’analgesia postope-ratoria in pazienti sottoposti a chirurgia gineco-logica.

I pazienti sono stati assegnati in modo ran-domizzato a ricevere una delle 4 dosi di adeno-sina (25, 50, 100 o 200 µg/kg/minuto) o solu-zione fisiologica come placebo. Non ha osservatoalcuna differenza tra i gruppi di trattamento equello di controllo per quanto riguarda la dosecumulativa di anestetici, la richiesta di oppioididurante l’intervento, il punteggio del dolore, lasedazione, il tempo per le dimissioni, la soddi-sfazione del paziente per il controllo del doloree la comparsa di effetti collaterali.

In un altro studio Mahmoud ha rilevato chel’aggiunta di 12 µg di adenosina a 30 ml di bu-pivacaina allo 0,375% accelera l’insorgenza delblocco (16 minuti rispetto a 20), riduce la VAS(1,7 rispetto a 2,7) e prolunga il tempo della pri-ma richiesta di analgesici (299 minuti rispetto a255). Anche se i risultati sono statisticamente si-gnificativi, il vantaggio clinico non sembra essereimportante.

Apan ha studiato gli effetti dell’aggiunta del-l’adenosina a una miscela di prilocaina e lido-caina per il BPB. Sono stati studiati 50 pazientiadulti sottoposti a chirurgia degli arti inferiori einseriti in uno studio randomizzato e controllatoin doppio cieco prospettico. È stata somministra-ta una miscela di 10 ml di prilocaina e 20 ml dilidocaina al 2% con adrenalina (1:200.000) atutti i pazienti. Inoltre i pazienti del gruppo 1 han-no ricevuto 10 µg di adenosina in 5 ml di solu-zione salina aggiunti all’AL. Non ci sono state dif-ferenze significative tra i 2 gruppi per l’inizio delblocco sensitivo e del blocco motorio. Il tempodella prima richiesta di analgesico e il consumodi analgesici nelle prime 24 ore è stato simile nei2 gruppi.

I risultati suggeriscono che l’aggiunta del-l’adenosina come adiuvante agli AL può non ap-portare alcun vantaggio; gli effetti collaterali co-me l’arrossamento, dolore toracico, dispnea, ce-falea e disturbi gastrointestinali possono supera-re i vantaggi.Neostigmina

La neostigmina potenzia l’analgesia inibendola degradazione dell’acetilcolina (Ach) a livellodelle pieghe sinaptiche. Un aumento dei livelli diAch tuttavia determina effetti collaterali come de-bolezza muscolare, ipertensione, bradicardia,contrazioni vaginali, eiaculazione, ritenzione uri-naria, nausea, vomito, salivazione, sedazione eincontinenza intestinale. Questi effetti sono statiosservati con dosi maggiori di 200 µg. Demirelha confrontato 2 dosi di neostigmina (10 µg/kgand 50 µg/kg) negli animali con blocco nevosocentrale ed ha rilevato una neurotossicità che au-mentava con l’aumenta o la ripetizione della dosesomministrata. Il gruppo con la dose più alta hapresentato un’interruzione nella distribuzionedella mielina e vacuoli nei neuroni. L’uso intra-tecale della neostigmina (50 e 100 µg) nell’uo-mo ha determinato un’incidenza aumentata dinausea, vomito, bradicardia, ansietà, agitazionee irrequietezza.

Van Elstraete ha valutato l'efficacia analgesicae gli effetti collaterali della neostigmina aggiuntaalla lidocaina per il blocco del plesso brachialeper via ascellare. Ha studiato 34 pazienti ASA I oII sottoposti a chirurgia del tunnel carpale. Ilblocco è stato eseguito utilizzando uno stimola-tore dei nervi periferici per individuare il nervomediano. A tutti i pazienti sono stati sommini-strati 450 mg di lidocaina 1,5% ed epinefrina 5µg/ml. I pazienti sono stati assegnati in modo ca-suale a uno dei 2 gruppi. Nel gruppo N, i pazientihanno ricevuto 500 µg di neostigmina e i pazien-ti del gruppo S hanno ricevuto 1 ml di soluzionefisiologica. La durata di analgesia non differivasignificativamente tra i 2 gruppi (812,5 ± 456,9minuti rispetto a 746,7 ± 474,1 minuti). Anchela necessità di analgesia supplementare non erasignificativamente differente tra i 2 gruppi. Ciòha dimostrato la mancata efficacia della neostig-mina come coadiuvante degli AL nel blocco delplesso brachiale.Adrenalina

5-10 µg/ml di adrenalina sono stati usati co-me adiuvante degli AL per più di 100 anni. Sipensa che l’adrenalina determinando una vaso-costrizione riduce il flusso del sangue nel tessutoperineurale permettendo all’AL di rimanere piùa lungo attorno al nervo e questo determina unprolungamento dell’effetto dell’AL.

Il meccanismo d’azione esatto dell’adrenali-na non è noto, tuttavia restano dei dubbi sull’ef-fetto ischemico dell’adrenalina sull’apporto disangue al tessuto nervoso.

L’associazione di adrenalina alla lidocaina al2% determina una riduzione del flusso di sangueai nervi periferici maggiore del 20% del valorebasale.

Questo di solito non comporta un’ischemiadel tessuto nervoso nei soggetti normali comeevidenziata da una vasta esperienza clinica.

Occorre fare attenzione tuttavia quando lesoluzioni con adrenalina sono somministrate apazienti con flusso ematico nervoso compromes-so come nei pazienti diabetici, aterosclerotici odopo chemioterapia.

I vantaggi ottenuti con l'aggiunta di adrena-lina non possono essere considerati simili a quel-li ottenuti con l'aggiunta di altri adiuvanti comela clonidina agli AL per il blocco del plesso bra-chiale. Uno studio randomizzato e controllato indoppio cieco è stato condotto per determinaregli effetti dell'aggiunta di 200 µg di epinefrina o90 µg di clonidina all’AL per il blocco del plessobrachiale. Sessanta pazienti ASA I e II sono statirandomizzati in 2 gruppi. A tutti i pazienti sonostati somministrati 10 ml di lidocaina al 2% e 20ml di bupivacaina 0,5% come AL.

I pazienti del gruppo 1 hanno ricevuto 200µg di epinefrina e i pazienti del gruppo 2 hannoricevuto 90 µg di clonidina come adiuvante. Unacomparsa più rapida del blocco sensitivo e mo-torio e un prolungamento dell’analgesia posto-peratoria sono stati osservati nel gruppo cloni-dina rispetto al gruppo con adrenalina. L’adre-

nalina non è riuscita ad accelerare l'insorgenzao prolungare la durata del blocco.

Weber ha studiato l’effetto dell’adrenalina co-me adiuvante della ropivacaina per il blocco con-tinuo del nervo femorale nella chirurgia di pro-tesi totale d’anca. Dopo l’inserimento di un ca-tetere femorale in tutti i pazienti, 21 pazienti nelgruppo ropivacaina-adrenalina (gruppo RE)hanno ricevuto 20 ml di ropivacaina allo 0,5%con adrenalina (1:200.000), mentre 20 pazientinel gruppo ropivacaina (gruppo R) hanno rice-vuto solamente 20 ml di ropivacaina allo 0,5%.

Successivamente, è stato eseguito in tutti i pa-zienti un blocco del nervo sciatico con 30 ml dibupivacaina 0,5% e adrenalina (1: 200.000), se-guiti da anestesia generale. Dopo l'intervento chi-rurgico, un’infusione controllata dal paziente(PCI) di ropivacaina allo 0,2% con ropivacainae adrenalina (gruppo RE) e senza adrenalina(gruppo R) è stato iniziata attraverso il cateterefemorale. I pazienti sono stati istruiti a utilizzarela PCI quando il punteggio del dolore era > 3. Iltempo tra l'iniezione femorale iniziale e la primarichiesta della PCI determinava la durata dellaropivacaina allo 0,5% con o senza epinefrina,mentre l'intervallo tra la prima e la seconda do-manda di PCI ha determinato la durata di azionedella ropivacaina allo 0,2% con o senza adrena-lina. La durata media della ropivacaina allo 0,5%è stata di 657 ± 345 minuti nel gruppo RE e 718± 423 minuti nel gruppo R, la durata media conla ropivacaina allo 0,2% era stata di 409 ± 245min nel gruppo RE e 419 ± 339 min nel gruppoR. Questo ha indotto l’autore a concludere chel’adrenalina non prolunga la durata dell’analge-sia se associata agli AL.Conclusioni

Trarre conclusioni sull'efficacia degli adiu-vanti degli anestetici locali nei blocchi nervosiperiferici dai dati della letteratura presenta deilimiti per le diverse metodologie degli studi, delletecniche di blocco, dell’anestetico locale diversoper tipo, volume e concentrazione e soprattuttoper le diverse dosi degli adiuvanti usati e deglieffetti collaterali studiati.

Tuttavia, alcune conclusioni si possono trar-re: l'uso degli oppioidi come adiuvanti potenzia-no il blocco sensitivo e motorio prodotto dagliAL, prolunga la durata degli α2-agonisti comela clonidina e la dexmedetomidina che è notopotenziano l’effetto degli AL nei blocchi del ples-so brachiale.

Gli effetti della clonidina sono più pronun-ciati con gli AL a durata d’azione intermedia. Glieffetti collaterali osservati comunemente conl’uso di questi farmaci (bradicardia, ipotensione,sedazione e bocca secca) sono più importanticon dosi elevate (> 2 µg/Kg) e i vantaggi sem-brano essere meno evidenti nel bambino.

La dexmedetomidina presenta potenzialitàcome adiuvante degli AL. Tuttavia può causareuna bradicardia transitoria reversibile e sono ne-cessari ulteriori studi prima di trarre conclusionisulla sua efficacia e sicurezza.

La ketamina, il midazolam e il magnesio po-tenzialmente possono agire come AL, tuttavia ilpossibile rischio di causare neurotossicità chia-ramente dimostrato negli studi animali non è sta-to escluso negli esseri umani.

L'uso di questi farmaci come coadiuvanti puòessere associato a effetti collaterali indesiderati,come sedazione, allucinazioni o prolungato bloc-co motorio. La neostigmina come adiuvante è as-sociato a effetti collaterali sgradevoli che supe-rano i benefici e l'efficacia di questo farmaco,come coadiuvante LA non è stabilito anche conadenosina.

L’adrenalina è stata usata per più di 100 annicome adiuvante degli AL, anche se non è notol’esatto meccanismo d’azione. Come si evidenziadai numerosi dati clinici disponibili, la vasoco-strizione prodotta dall’adrenalina non è in gradodi determinare un danno ischemico ai nervi pe-riferici nei pazienti con vascolarizzazione nor-male, tuttavia occorre fare attenzione nei pazientidiabetici, con arteriosclerosi ecc. con compro-missione del flusso del sangue ai nervi periferici.

Inoltre il vantaggio ottenuto con l’uso del-l’adrenalina non può essere paragonato a quelloottenuto con l’uso di altri adiuvanti come la clo-nidina.

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11I Medici guardano al futuro

Si è svolta a Rimini dal 19 al 21 Maggio, la III Conferenza Nazio-nale della Professione Medica e Odontoiatrica, organizzata dallaFNOMCeO. Oltre 600 tra Medici, Esperti, Politici e Giornalisti hannopartecipato alle due tavole rotonde plenarie e ai 24 Workshop. Tragli ospiti anche il Ministro della Salute, Beatrice Lorenzin (nella fotocon la Presidente FNOMCeO).

Tanti i temi trattati nella tre giorni che ha avuto al centro del con-fronto la situazione attuale e soprattutto futura del Medico. Non acaso, alla Convention, è stato dato il Titolo: “Guardiamo al Futuro:quale medico, quale paziente, quale medicina nel SSN?”. E proprioa questi interrogativi hanno cercato di rispondere le diverse sessioniche hanno visto non solo i Medici ad affrontare le diverse questionilegate al mondo della sanità: dalla Responsabilità Professionale alrapporto con le altre Professioni Sanitarie, dall’Organizzazione in sa-nità all’accreditamento scientifico, senza dimenticare il rapporto Me-dico-Paziente, attraverso un focus sulla Medicina Narrativa, e il ruolodelle nuove tecnologie in sanità.

“Vogliamo sì guardare al futuro, ma partendo dalle nostre ra-dici - ha affermato la Presidente della Fnomceo, Roberta Chersevani,nel presentare la Conferenza -. E le nostre radici sono la Relazionedi cura, i principi etici fondanti della professione e il ruolo di me-diatore del medico. Mediatore tra la malattia e la salute, tra lasofferenza e il benessere. Ma anche, appunto, tra il passato e ilfuturo. E mediatore, nel quotidiano, tra i bisogni di Salute deinostri pazienti, che sempre sono la nostra priorità, e le esigenzedell’economia e i lacci della burocrazia. Sinora il Sistema ha te-nuto, ed è stato anche un po’ per merito nostro. Ma, come ho ri-petuto tante volte in questi giorni, non possiamo farcela da soli”.E anche per questo motivo alla Conferenza sono stati invitati, tra glialtri, Reppresentati delle Associazioni di Cittadini ed esponenti delGoverno.

“La professione è sempre più ingabbiata da norme nazionalio regionali - ha affermato Tonino Aceti, Coordinatore nazionale delTribunale per i diritti del malato-Cittadinanzattiva - che dicono già almedico quello che deve fare. Ecco perché a nostro avviso, scienzae coscienza diventano quasi eccezione e non la prassi come do-vrebbe essere, e all’interno di una medicina sempre più ammi-nistrata e pre-confenzionata dagli apparati amministrativi. In-vece bisognerebbe puntarci, guardando e attendendosi semprealle evidenze scientifiche, proprio al fine di riaffermare il sensoprofondo della professione. Fatto che automaticamente compor-terebbe anche un miglioramento dell’assistenza ai cittadini edell’esigibilità del diritto alla salute”.

Un quadro del cambiamento della professione medica e del ruolosvolto è stato disegnato da Ivan Cavicchi - esperto in materie sanitarie- in un intervento sulla Questione Medica pubblicato anche sul sitodedicato alla Conferenza:https://noiconvoirimini2016.org/2016/05/18/la-questione-medica-

le-riflessioni-di-ivan-cavicchi/#more-59.Il sostegno alla categoria è arrivato anche dal Ministro Lorenzin

che nel suo intervento ha parlato di contratti e sblocco del turnover:“Una parte dell’aumento del Fondo Sanitario - ha detto il Ministro- deve andare a finanziare lo sblocco del turnover, le nuove con-venzioni e i contratti, la stabilizzazione dei precari e l’accessoalla professione. Senza false promesse. Dobbiamo tornare allanormalità cosa che in sanità non è successo, perché la crisi nonpuò essere strutturale”.

Alla Conferenza di Rimini ha partecipato il PresidenteNazionale AAROI-EMAC, Alessandro Vergallo, intervenutonella Sessione sulla Organizzazione dell’Ospedale con la re-lazione: “L’autonomia professionale e le linee guida”.

Il Presidente, tra gli altri temi trattati, ha approfondito lo scenarioche potrebbe aprirsi qualora si considerassero le Linee Guida delle So-cietà Scientifiche come modus operandi univoco a cui attenersi per nonincorrere in un procedimento giudiziario in caso di incidente in ambitoprofessionale. Nel rivendicare la piena autonomia del medico, Vergalloha sottolineato la necessità di definire chi fa cosa: “Le competenzemediche gestionali non possono assolutamente essere disgiun-te da quelle professionali. Alle Società Scientifiche spettano lacrescita culturale dei professionisti e le indicazioni scientificherealmente praticabili nelle realtà sanitarie, che altrimenti di-verrebbero trappole medico-legali - ha affermato il Presidente -,ai Sindacati spetta il ruolo di definire con le Istituzioni i LEO,Livelli Essenziali Organizzativi dell’Azienda. Per garantire iLEA ai cittadini è, infatti, necessario garantire le strutture e ledotazioni di uomini e mezzi per poter soddisfare i bisogni disalute. No alle Società Scientifiche che vogliono sostituirsi aiSindacati. In guardia da quelle ‘miste’ medico-infermieristicheche pretendono di definire ‘multidisciplinari’ relazioni che so-no invece interprofessionali: le competenze mediche restanoesclusive dei medici e specifiche per ogni disciplina”.

A conclusione della Conferenza, la FNOMCeO ha lanciato la pro-posta di essere interlocutore del Ministero della Salute per l’accredi-tamento delel Società Scientifiche e per porsi di fatto come una verae propria authority forte della deontologia e del ruolo istituzionaledi garante che la legge dà agli Ordini.

A Rimini la III Conferenza Nazionale della FNOMCeOCon decisione irrevocabile del 18 Maggio, l’AAROI-EMAC

ha comunicato al portavoce di Alleanza per la Professione Me-dica, Riccardo Cassi, il recesso immediato da APM, l’Associa-zione fra Organizzazioni Sindacali e Società Scientifiche medi-che nata nel 2014, di cui l’AAROI-EMAC era stata co-fondatricenella prospettiva di aggregare la più ampia condivisione degliobiettivi comuni dei medici nel reciproco rispetto delle loro di-verse componenti.

Alla base della decisione, già da qualche tempo condivisadal Consiglio Nazionale AAROI-EMAC, il manifestarsi semprepiù esteso di alcune fondamentali divergenze nell’ambito di trequestioni principali:

1) i rapporti tra medicina ospedaliera e medicina conven-zionata: in tale ambito non si sono affatto risolti e anzi si sonoaggravati pesanti condizionamenti di ogni tentativo di riformareil settore ospedaliero pubblico e privato (p. es. per quanto at-tiene all’art. 22 del Patto per la Salute) in base alle esigenzespecifiche del settore convenzionato, oltre che pesanti e dan-nose intromissioni a senso unico di tale settore negli ospedali(p. es. con contratti “specialistici ambulatoriali” che sostitui-scono illegittimamente quelli della dipendenza), e oltre che nel-l’emergenza-urgenza 118 (p. es. con la prevaricazione dellamedicina generale sui requisiti di accesso a tale servizio);

2) i rapporti con altre sigle ospedaliere che hanno basatole loro prospettive di riforma della professione medica ospe-daliera sulla separazione delle carriere, l’una “professionale”e l’altra “gestionale”, che l’AAROI-EMAC ritiene aprirebbe oscu-ri scenari in cui l’effettiva gestione del lavoro medico sarebbeaffidato a figure non mediche;

3) gli ambiti applicativi della Legge 161/2014 sui riposi“europei”, che la medicina convenzionata si arroga il diritto dinon dover rispettare in toto, e che una certa parte della medi-cina ospedaliera pretende siano ferrei per le sole attività libe-ro-professionali aggiuntive ex art. 55 c. 2 del CCNL 08/06/2000e s.m.i. e insussistenti, invece, per la libera professione di altranatura (compresa quella “intramoenia allargata” di certi col-leghi di altre discipline che sfugge ancora ad ogni regola e adogni controllo).

L’AAROI-EMAC continuerà a perseguire gli obiettivi comunidei medici, ma nel pieno rispetto di quelli strettamente attinentiall’ambito specialistico di anestesia e rianimazione e a quellidell’emergenza-urgenza e dell’area critica, relazionandosi a talfine con le altre OOSS e con le Istituzioni senza più i condizio-namenti suddetti.

AAROI-EMAC lascia APMLa decisione del 18 Maggio

CALENDARIO CORSI SIMULEARN SECONDO SEMESTRE 2016Sono diverse le proposte del Centro SimuLearn di Bologna per il prossimo Autunno. Alle tipologie di Corsi fin ad ora presenti nell’offerta formativa si aggiungono alcune importanti new

entries, con una novità assoluta: i Corsi ACLS, certificati in Italia dalla “American Heart Association” direttamente presso il Centro dell’AAROI-EMAC senza alcuna intermediazione. Altra importanteproposta è il Corso H-MIMMS (Hospital Major Incident Medical Management and Support), realizzato in collaborazione con ALSG Italia. Il Calendario comprenderà, infine, la versione Advanceddel Corso di Ecografia in Terapia Intensiva. Per iscriversi ai Corsi occorre compilare ed inviare online il “Modulo di iscrizione” disponibile sul sito www.aaroiemac.it, dove sono pubblicate tuttele informazioni di riferimento. A partire da Settembre di quest’anno, in via sperimentale fino a Dicembre, tutti i Corsi prevederanno la priorità riservata agli Iscritti all’AAROI-EMAC da almenoun anno, e il pagamento di una minima quota di partecipazione alle spese. Tale quota (50 euro per i Corsi di Simulazione, 100 euro per i Corsi ACLS e per il Corso H-MIMMS) è diversificata inbase alla tipologia dei Corsi e ai loro costi sostenuti dall’AAROI-EMAC, che hanno importi di gran lunga maggiori, come evidente in base al raffronto con analoghi eventi formativi offerti da altri.

Per ulteriori ragguagli, è possibile rivolgersi al seguente recapito telefonico: 051.18899425

Gestione delle aritmie cardiache durante l’intervento chirurgico con Sistemi di SimulazioneMercoledì 12 / Giovedì 13 Ottobre

Gestione delle problematiche anestesiologiche in pediatria con Sistemi di SimulazioneMercoledì 9 / Giovedì 10 Novembre

Ecografia in Anestesia LocoRegionale con Sistemi di Simulazione

Lunedì 12 / Martedì 13 Settembre Lunedì 17 / Martedì 18 Ottobre Giovedì 3 / Venerdì 4 NovembreLunedì 21 / Martedì 22 Novembre Lunedì 5 / Martedì 6 Dicembre

Ecografia In Terapia Intensiva con Sistemi di Simulazione

Mercoledì 14 / Giovedì 15 Settembre Lunedì 3 / Martedì 4 OttobreMercoledì 19 / Giovedì 20 Ottobre Lunedì 14 / Martedì 15 Novembre

Simulazione Medica Avanzata per l'Anestesia e l'Emergenza in OstetriciaLunedì 19 / Martedì 20 Settembre Lunedì 24 / Martedì 25 Ottobre Lunedì 12 / Martedì 13 Dicembre

ACLS-CRMLunedì 26 / Martedì 27 Settembre Lunedì 10 / Martedì 11 Ottobre Lunedì 7 / Martedì 8 Novembre

ACLS- EcografiaLunedì 28 / Martedì 29 Novembre

Ecografia in Terapia Intensiva 2° livelloMercoledì 14 / Giovedì 15 Dicembre

H-MIMMS - Hospital Major Incident Medical Management and SupportGiovedì 6 / Venerdì 7 Ottobre



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L’Intersindacale della DirigenzaMedica, Veterinaria e Sanitaria –ANAAO ASSOMED – CIMO – AAROI-EMAC – FVM – FASSID (AIPaC-AU-PI-SIMET-SINAFO-SNR) – CISL ME-DICI – FESMED – ha inviato alle Asldella Sardegna e alla Asl 4 Liguria la“Diffida avverso l’applicazione delParere Prot. ARAN E 0019224/2015del 27/5/2015 al Personale Diri-gente Medico, Veterinario e Sani-tario del SSN”.

Nel Parere contestato, l’ARANaveva fornito chiarimenti all’ASL 8 diCagliari sulla possibilità di ricono-scere anche al personale “turnista”il riposo compensativo o la corre-

sponsione del compenso per lavoro straordinario previsti dall’articolo 6 dell’Accordo Integrativo del10 Febbraio 2004 dell’area medica e veterinaria in caso di lavoro infrasettimanale festivo.

Nello specifico l’ARAN riteneva che le prestazioni di lavoro svolte dal dipendente turnista nel giornofestivo infrasettimanale dessero diritto, per quel che riguarda la Dirigenza, alla sola indennità discipli-nata dall’art. 8 comma 2 dell’Accordo Integrativo del 10 Febbraio 2004 e non al compenso per lavorostraordinario o al riposo compensativo.

Sulla base di tale Parere, alcuni Enti Sanitari, senza alcun confronto con le OO.SS., hanno decurtatole ore dei festivi infrasettimanali stabilendo di fatto che il personale, sia del Comparto sia della Dirigenza,è personale turnista.

L’Intersindacale si oppone ad una simile interpretazione sulla base del fatto che il personale turnistaè individuato dal CCNL del solo personale non dirigente del SSN e che il CCNL della Dirigenza Medicadel SSN non annovera alcun Dirigente come “turnista”.

Nessuna disposizione del CCNL della Dirigenza Medica – viene sottolineato nel testo della Diffida– detta una disciplina specifica dei dipendenti che effettuano la loro attività lavorativa su turni prestabiliti.

Ne consegue che, almeno per quanto riguarda il personale della Dirigenza Medica, Veterinaria eSanitaria, le considerazioni ARAN non sono applicabili proprio perché, a livello contrattuale, non esistedistinzione tra personale turnista e personale non turnista.

Sulla base di tali motivazioni e di altre approfondite considerazioni presenti nel documento, l’In-tersindacale ha deciso di diffidare gli Enti Sanitari dall’applicazione del Parere Prot. ARAN E0019224/2015 del 27/5/2015 al Personale Dirigente Medico, Veterinario e Sanitario del SSN.

AAROI-EMAC Liguria e Sardegna

Dirigenti Medici, non turnistiL’Intersindacale Medica contro il Parere ARAN

L’ossessione di Enrico Rossi per la libera professione dei mediciLa causa di tutti i mali della sanità nazionale, dalle lun-

gaggini delle liste d’attesa alla disuguaglianza, dai soprusialla corruzione, secondo il Governatore della Toscana, sa-rebbe la libera professione dei medici, abolire la quale perlegge sarebbe “una cosa davvero di sinistra”.

Quel che c’è di sinistro, invece, è l’imbarazzante sem-plicismo di affermazioni che tentano di scaricare sui me-dici responsabilità di carenze di sistema su cui essi, a dif-ferenza dei decisori politici e degli amministratori, hannoben poco a che fare, se non come vittime, al pari dei citta-dini.

I casi citati da Rossi, relativamente ai procedimenti giu-diziari che hanno coinvolto alcuni medici della sua Regione,non fanno certo eccezione rispetto alle scelte politiche inbase alle quali, a prescindere dai casi specifici, nel SistemaSanitario Pubblico, vengono talvolta decisi i ruoli apicalidei profili professionali, e non solo di quelli medici.

Tralasciando ogni considerazione sulla singolare coin-cidenza di questo ennesimo attacco alla professione medicacon le imminenti scadenze elettorali, e con tutte le loro im-plicazioni, è altrettanto singolare che a nulla siano servitele argomentazioni che sin dalla prima ora, anche da livelliautorevoli, hanno stigmatizzato la grossolana iniziativamediatica e politica del Governatore to-scano, confutandone in modo sistema-tico la faciloneria.

Come può la libera professione al-lungare le liste d’attesa, che invece de-riva da uno squilibrio tra domanda diprestazioni ed offerta di servizi? Servizipesantemente definanziati con la poli-tica dei tagli lineari su un SSN operatodagli ultimi Governi, con altrettantopesanti riduzioni di posti letto e di per-sonale sanitario. Va detto a chiare let-tere che se certe liste d’attesa sono del-l’ordine di alcuni mesi invece che dianni è anche grazie alla libera profes-sione dei medici, in tutte le forme con-trattualmente previste, al di fuori delnormale orario di lavoro. A partire dal2000, la libera professione intramoeniaviene in gran parte richiesta proprio

dalle Aziende, e proprio per ridurre le liste di attesa in pre-senza di una carenza di organico!

Probabilmente il Governatore Rossi riterrebbe “una co-sa davvero di sinistra” pretendere che i medici lavorino gra-tis in favore non dei cittadini, ma del populismo: una fan-tasia non nuova, e in parte già applicata in certe realtà,dove la mole di lavoro straordinario non retribuito è incal-colabile, e imbarazzante al punto che le Amministrazionidi quelle numerosissime realtà ne azzerano i dati utiliz-zando gli strumenti amministrativi di cui si sono apposi-tamente dotate a tal fine.

La libera professione genera corruzione? In sanità, co-me anche in altri settori di interesse pubblico, vi sono statie probabilmente vi saranno ancora comportamenti illegit-timi, ma non solo da parte di personale medico, di chi stru-mentalizza i bisogni di salute a proprio deprecabile van-taggio personale.

Esiste un corposo sistema di regole che dovrebbe preve-nire, impedire ed infine sanzionare tali comportamenti: see quando questo sistema non funziona è perché il sistemadi controllo, che dipende dalle gestioni amministrative equindi politiche del SSN, è inefficace se non connivente, es-sendo peraltro non rari i casi nei quali talune gestioni sono

al centro delle cronache giudiziarie riguardanti corruzionee malaffare.

Di fronte al rischio che l’abolizione della libera profes-sione provochi l’uscita dal SSN di validi professionisti, peril Governatore Rossi sarà sufficiente stipulare “contratti adpersonam” per valorizzarne economicamente la permanen-za nel SSN. Con quali obblighi contrattuali, con quali risor-se, e secondo quali criteri, non è dato sapere; ma ci lasciaperplessi, soprattutto, immaginare che a decidere nel me-rito possano essere gli stessi decisori che, in Toscana comealtrove, in molti casi hanno già dimostrato scarse capacitànel discernere e promuovere professionisti dall’elevato pro-filo professionale, oltre che etico.

La libera professione, quella svolta secondo le regole giàoggi esistenti, attiene strettamente al rapporto di fiduciatra medico e paziente, basato su una libera scelta del pa-ziente che pensare di “abolire per legge” è davvero sinistro.

La politica, e in particolare chi come il Governatore Ros-si afferma di volere una sanità migliorata con misure nontanto draconiane quanto autolesioniste, dovrebbe rifletteresull’incostituzionalità dei contratti dei pubblici dipendentibloccati da oltre 5 anni, sull’ingiustizia di voci stipendialiancora negate per cavilli precostituiti sin dalla stesura delle

norme di legge, oltre che su talune lo-giche clientelari grazie alle quali la li-bera professione esercitata al di fuoridi ogni regola prolifera nelle maglie in-tricate di certi rapporti tra Ospedali,Università, Cliniche Private più o menoconvenzionate con il SSN.

Farebbe bene, il Governatore Rossi,a contribuire a proposte di soluzionipiù serie, evitando di propagandare lapersecuzione dei medici in nome di unbene dei pazienti che da questa perse-cuzione non può trarre nessun giova-mento.

Alessandro Vergallo, Presidente Nazionale AAROI-EMAC

Fabio Cricelli, Vice Presidente NazionaleAAROI-EMAC Area Centro

AAROI-EMAC Toscana

In Lombardia, per coprire i turni sui mezzi disoccorso, la Giunta Regionale ha autorizzato, allafine del mese di Aprile, l’assunzione a tempo in-determinato di 72 Medici Anestesisti Rianimatorie 116 Infermieri che verranno inseriti nei servizidi emergenza/urgenza intraospedaliera e che fa-ranno capo amministrativamente alla ASST lom-barda, che li assume, e, funzionalmente, ad AREU.La Delibera approvata dalla Giunta autorizza Asste Irccs lombardi a procedere con il reclutamentoche, precisa la delibera, dovrà però avvenire in viaprioritaria, facendo riferimento alle graduatorieproprie di ogni struttura e solo successivamenteusando le graduatorie messe a disposizione da tut-te le Asst e gli Irccs. Le assunzioni si sono rese ne-cessarie sia per rispettare le norme comunitariesui turni di lavoro sia per ridurre l’incidenza del“sistema premiante” (attività pre-stata dal personale con turni diorario aggiuntivo).

“Un ottimo risultato - com-menta Alessandro Vergallo, Presi-dente Nazionale AAROI-EMAC ePresidente AAROI-EMAC Lombar-dia - ottenuto anche grazie al-l’intenso lavoro svolto in questiultimi anni dall’AAROI-EMACRegionale. Ora - continua il Pre-sidente -, gli obiettivi sono cin-que:

1) far sì che questi posti (ban-diti presso diverse ASST Lombar-de) siano accettati da TUTTI gliAnestesisti Rianimatori necessari,perchè se questi li manderannodeserti, verranno inevitabilmentesostituiti con altri Medici;

2) far integrare a tutte le ASST interessate, peri nuovi assunti e per i vecchi che partecipano agliincentivi 118, il lavoro in Sala Operatoria, in Ria-nimazione, in 118;

3) mantenere un plafond di incentivi 118 paria circa il 20%;

4) prevedere che agli incentivi 118 partecipi-no soltanto coloro che accettano di svolgere partedel servizio 118 in orario contrattualmente dovutoe parte in orario incentivato;

5) espandere questa impostazione nel restod'Italia, basandosi sull’impegno in tal senso del-l’attuale gestione AAROI-EMAC Nazionale, con lanecessaria collaborazione di tutti gli AnestesistiRianimatori Italiani e con quella indispensabile ditutti i ruoli direttivi AAROI-EMAC periferici (daquelli regionali a quelli aziendali).

AAROI-EMAC Lombardia

Tempo indeterminato per 72 ARLa Giunta Regionale approva l’assunzione



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In attesa dei nuovi regolamenti contrat-tuali, l’Aran interviene su diverse situazioninormative del passato con pareri ben circo-stanziati affinché le amministrazioni possa-no agire nel pieno rispetto della legalità enon confliggere con i dipendenti basandosisolamente su interpretazioni dei propri uf-fici, talvolta imprecise. Era stato chiesto al-l’Aran come dovessero essere computate leassenze per malattia del personale con rap-porto di lavoro a tempo parziale di tipo ver-ticale. L’agenzia della contrattazione haespresso un parere di merito (M 255) il 5aprile scorso affermando che il tetto delleassenze deve essere riproporzionato per ilpersonale in part time verticale in relazionealla durata della attività lavorativa. Per questidipendenti le giornate non lavorative com-prese tra periodi di assenza vanno conteg-giate. Questi principi si applicano ai dipen-denti pubblici dei vari comparti, in quantodiscendono direttamente dalle regole detta-te in modo analogo dai contratti collettivinazionali di lavoro. Ricordiamo che il parttime verticale viene realizzato con una pre-stazione a tempo pieno ma solamente peralcuni periodi della settimana, mese, odell’anno. Occorre sottolineare che il vin-colo del riproporzionamento non si applicainvece ai dipendenti in part time orizzontale,in quanto essi svolgono la prestazione pertutte le giornate lavorative ancorché conorario ridotto. Lo si deve ritenere, invece,estensibile anche ai dipendenti in part time

misto: quelli che prestano la loro attivitàcontemporaneamente non in tutte le gior-nate lavorative e per una quantità ridotta diore. Il vincolo del riproporzionamento siapplica a tutte le forme di assenza previstedai contratti, quindi sia alle ferie e alle con-nesse festività soppresse, sia alla malattia eal connesso calcolo del periodo di compor-to.

La disciplina contrattuale di riferimentoper la soluzione della questione in esame èindicata nell’art. 23, comma 11, del CCNLintegrativo del 16.05.2001 (art. 6, comma8, del CCNL del 14.09.2000 per il compartodelle autonomie locali). In particolare, inmerito al part-time verticale, la disposizioneprevede che i lavoratori a tempo parzialeverticale hanno diritto ad un numero digiorni di ferie e di festività soppresse pro-porzionato alle giornate di lavoro prestatenell’anno ed il relativo trattamento econo-mico è commisurato alla durata della pre-stazione giornaliera. Per tempo parziale ver-ticale analogo criterio di proporzionalità siapplica anche per le altre assenze dal servi-zio previste dalla legge e dal CCNL, ivi com-prese le assenze per malattia.

Pertanto, da quanto indicato dalla di-sposizione contrattuale si evince che in casodi rapporto di lavoro a tempo parziale di ti-po verticale, trova applicazione il principiodi riproporzionamento che, in relazione alleassenze per malattia, avrà ad oggetto tre ele-menti che compongono la fattispecie: il pe-

riodo massimo di conservazione del posto(periodo di comporto), di cui all’art. 21 delCCNL del 16.05.1995; il triennio di riferi-mento, entro il quale calcolare il periodo diconservazione del posto; i periodi di retri-buzione intera e ridotta, di cui al comma 7dello stesso art. 21.

In proposito, l’Aran precisa che, ai finidella verifica dell’eventuale superamentodel periodo di comporto, vengono presi inconsiderazione esclusivamente i giorni dimalattia coincidenti con quelli in cui il di-pendente avrebbe dovuto rendere la pre-stazione lavorativa. In relazione ai giorni fe-stivi e non lavorativi, ricadenti in tale pe-riodo, si ritiene applicabile la medesimapresunzione di continuità, alla quale si ri-corre per calcolare il periodo di comportodel personale con rapporto di lavoro a tem-po pieno. Sussiste, infatti, sottolinea l’agen-zia, un orientamento giurisprudenzialeconsolidato, secondo il quale, in mancanzadi una diversa previsione contrattuale, nelcalcolo del periodo di assenza per malattia,devono essere computati anche i giorni fe-stivi o non lavorativi, che ricadano all’in-terno di tale arco temporale (Cass. Civ., sez.lavoro, sentenza 10.11.2004, n.21385, sen-tenza 18.10.2000, n.13816; sentenza14.12.1999, n.14065).

Claudio TestuzzaEsperto in tematiche previdenziali

Articolo del 10 Maggio 2016

Contratti a tempo parziale verticaleL’Aran chiarisce come computare ferie, festivita e malattie

La voce di un Iscritto Libero ProfessionistaCaro Presidente, perché non si parla mai dei Medici

Anestesisti Rianimatori liberi professionisti iscritti allaAAROI-EMAC? Sia nel Giornale che nel sito web o nei docu-menti ufficiali che ci vengono inviati per email, sembre-rebbe quasi che noi liberi professionisti “non esistiamo”.

Siamo Colleghi nella maggior parte dei casi provenien-ti da Ospedali Pubblici che con la nostra professionalitàabbiamo contribuito a far funzionare, dove abbiamo ap-portato anche un importante contributo alla formazionedei giovani Colleghi, e abbiamo sempre mantenuto uncontatto stretto con il mondo AAROI-EMAC.

La maggior parte di noi viene categorizzata erronea-mente come “pensionato”, ma quasi tutti invece lavoria-mo per avere uno stipendio mensile legato solo al numerodelle ore o dei turni, e a fronte di molte spese, anche pre-videnziali. Stanno peraltro aumentando i Colleghi giovaniche, senza possibilità di assunzione in ospedali pubblici,lavorano in regime libero-professionale presso centri pri-vati, siano essi vere e proprie cliniche, centri di day surge-ry, studi dentistici, oculistici o di chirurgia estetica.

Oltretutto, si deve sfatare la credenza che la scelta difare il libero professionista sia legata solo al guadagno,perché si lavora in condizioni di contratto a scadenza an-nuale, o in molti casi senza alcuna forma contrattuale,talvolta sulla base di accordi poco più che verbali.

Ciò che insomma rappresenta un baluardo sindacaleed una conquista per i Colleghi pubblici dipendenti sem-bra essere lontano dalle strategie che riguardano anche iliberi professionisti.

Eppure gli Anestesisti Rianimatori liberi professionistiche sono iscritti AAROI-EMAC si avvalgono della conven-zione assicurativa comune ad un premio più alto, effet-tuano a proprie spese la formazione che si rende necessa-ria per essere sempre preparati e aggiornati, si colleganospesso al sito web dove leggono e condividono le stesseproblematiche (turni prolungati, sicurezza in sala opera-toria, difficoltà operative nella sala parto, contenziosi me-dico legali e sentenze a sfavore) ma in più hanno anche laperenne insicurezza del posto di lavoro, con una tutelasindacale che nell’ambito privato è spesso inerme.

Caro Presidente, penso che per gli Anestesisti Rianima-tori liberi professionisti dovrebbe almeno essere istituitauna sezione all’interno del sito AAROI-EMAC, innanzituttoper sapere in quanti siamo e in che modo possiamo parte-cipare, e poi per non farci sentire sempre come il “CowboySolitario”, il “Missing in Action” o come un parente lonta-no da quella parola “Ospedalieri” insita nell’acronimodella sigla della nostra organizzazione.

Matteo Magro

La risposta del PresidenteCaro Matteo, con grande piacere ti ringraziamo per la chia-

rezza e per la cortesia della tua disamina. La grande professio-nalità che i liberi professionisti della nostra disciplina (e nonsolo di essa) esprimono nelle diverse realtà lavorative private èindiscutibile, così come sono indiscutibili le strette correlazionicon l’ospedalità pubblica, comprese le comuni problematiche,e con le maggiori difficoltà che essi vivono rispetto alla tuteladel loro lavoro, per gli aspetti sia di certezza retributiva, sia disicurezza previdenziale, sia di generale organizzazione di vita.Peraltro, ai Colleghi liberi professionisti sono piuttosto vicini,sotto molti profili, i Colleghi dipendenti privati.

Per inciso, gli ambiti Ospedalieri identificati dall’acronimoAAROI-EMAC possono trarre in inganno: a tal proposito va ri-cordato che tale denominazione non indica, sia dall’origine chenel prosieguo della sua vita, un’appartenenza “pubblica”, mauna connotazione specifica rispetto al mondo universitario. Unaconnotazione che nel prossimo futuro non avrà forse nemmenoragione di essere mantenuta, se saranno raggiunti alcuni fon-damentali obiettivi di convergenza tra Colleghi Ospedalieri edUniversitari.

Nel Giornale, nel sito web, e nei documenti ufficiali che ven-gono inviati per email agli Iscritti, in effetti, la preponderanzadi notizie riguarda il settore dei pubblici dipendenti, ma questoè obtorto collo causato da due fattori: la netta prevalenza dellepossibilità di azioni sindacali che le Istituzioni ci riconoscononel settore pubblico (mantenute con enorme impegno di risorseper contrastare l’anti-sindacalismo imperante), e, per certi ver-si, dalla scarsità di input che riceviamo del mondo della liberaprofessione e dell’ospedalità privata.

L’AAROI-EMAC non sottovaluta affatto l’importanza di canaliinformativi dedicati ai liberi professionisti e ai dipendenti privatiappartenenti alla nostra Associazione, che tengano in debitaconsiderazione i loro specifici ambiti, e che costituiscano la ba-se per implementare i servizi a loro riservati. L’ostacolo princi-pale, in effetti, è stato finora rappresentato dalla scarse risorsedi tempo che questi Colleghi possono metterci a disposizioneper aiutarci a gestire tali canali, ma contiamo di superarlo abreve; nel frattempo, cogliamo l’occasione per invitare i ColleghiLiberi Professionisti e Dipendenti Privati che desiderano farcipervenire le loro preferenze di informazione ed i loro contributia scrivere a: [email protected].

Alessandro Vergallo

In occasione dello sciopero generale dei medici dello scorso16 dicembre, non ha comunicato entro il quinto giorno preceden-te la data, i nominativi dei dirigenti inclusi nei contingenti tenutialle prestazioni necessarie e quindi esonerati dalla mobilitazione.Per questo il Tribunale di Firenze – Sezione Lavoro ha dichiaratoantisindacale la condotta dell’ex Azienda USL n.11 di Empoli (oggiAzienda USL Toscana Centro).

La sentenza ha accolto il ricorso presentato dalla Sezione Re-gionale Toscana dell’AAROI-EMAC nei confronti dell’Azienda sud-detta, per aver effettuato la comunicazione prevista dalla legge sol-tanto nel pomeriggio del 15 dicembre ledendo, di fatto, il dirittodelle Organizzazioni Sindacali a conoscere almeno cinque giorniprima i nominativi dei lavoratori tenuti a garantire le prestazioniindispensabili ed esonerati dalla partecipazione allo sciopero. Ildiritto è funzionale al corretto esercizio del diritto di sciopero.“Siamo molto soddisfatti per la sentenza, che riconosce la viola-

zione di un diritto fondamentale spesso non del tutto rispettato -ha dichiarato il Dr Fabio Cricelli, Presidente AAROI-EMAC Toscanae Vice Presidente Nazionale AAROI-EMAC Area Centro in occasionedella sentenza -. Il fatto che il nostro ricorso sia stato accolto ha,infatti, un grande valore: non è raro che il diritto sindacale vengacalpestato dalle aziende con espedienti escogitati ad arte per in-tralciare la libertà di sciopero e ridurre le ripercussioni di unamobilitazione di massa. Finalmente viene riconosciuto il ruolo so-ciale e di garanzia delle Organizzazioni Sindacali nei confronti deicittadini, anche nei momenti di maggiore conflittualità.”

La sentenza ha attirato anche l’attenzione della politica, in par-ticolare del Movimento 5 Stelle che si è chiesto “Se chi sbaglia pa-ga, quando a sbagliare è lo Stato chi paga?”. I 5S hanno chiestoall’Assessore alla Sanità regionale se l’Azienda USL in questioneavesse provvedimenti verso chi ha sbagliato e qualora non l’avessefatto, sollecitava a provvedere al più presto.

No alla responsabilità professionale dell’intera équipeUna sentenza della Corte di Cassazione chiarisce un punto conteso

“La responsabilità penaledi ciascun componente di unaéquipe medica per un eventolesivo occorso al paziente sot-toposto ad intervento chirurgi-co non può essere affermatasulla base dell’accertamento diun errore diagnostico generi-camente attribuito alla équipenel suo complesso, ma va lega-ta alla valutazione delle con-crete mansioni di ciascuncomponente, nella prospettivadi verifica, in concreto, dei li-miti oltre che del suo operato,

anche di quello degli altri”.La Corte di Cassazione quin-

di, con sentenza n.18780 del 5Maggio 2016, ha deciso che “lecondotte degli imputati debbo-no essere vagliate separata-mente, in base ai profili di col-pa a ciascuno contestati e se-condo l’apporto causale delcomportamento del singolo ri-spetto all’evento lesivo” negan-do quindi la generica affermazio-ne in base alla quale “nel lavorodi équipe ogni operatore ri-sponde dell’operato comune

dovuto alla condotta altrui”. Sealla cura del paziente concorro-no più sanitari, con profili pro-fessionali diversi, per l’eventualedanno va quindi accertato ilcomportamento di ciascun ope-ratore. Una sentenza importanteperchè segna una linea di confi-ne con tutti i casi che in passatohanno visto sotto accusa l’interaéquipe al lavoro indipendente-mente dal ruolo e dalla funzionedei sanitari coinvolti.

La Sentenza è di particolarerilievo perchè chiarisce un punto

conteso andando a contrapporsialla Sentenza della Cassazionedel 28 Luglio 2015, n. 33329 didiverso orientamento e che ave-va suscitato un ampio dibattitosulla responsabilità di equipe esul ruolo del “capo-equipe”.

La Lettera

AZIENDA USL Toscana Centro: condotta antisindacaleAccolto il ricorso presentato dall’AAROI-EMAC regionale



14“La stanchezza cronica si supera con l’attività fisica”

Anestesista Rianimatore all’Ospedale SanMartino di Genova, Medaglia d’oro ai CampionatiItaliani Disabili di “Sci Alpino Open”, oltre cheTestimonial, durante corsi e convegni, di un mes-saggio importante: anche di fronte a una patolo-gia grave, la fatica cronica che ne consegue èeducabile attraverso l’attività fisica. La sua espe-rienza personale lo dimostra. A raccontarne al-cuni risvolti è lei stessa, la Dr.ssa Silvia Distefano,ripercorrendo le sue vittorie… ad iniziare daquelle sportive, e raccontandoci uno scampolodi un’esperienza di vita che deve farci riflettere.

Com’è nata la passione per lo sci?Questa passione è nata in Ospedale duran-

te il ricovero per una mielite infettiva da ci-tomegalovirus che mi ha colpito nel giugno2007. In quei giorni, pur essendo allora unasciatrice assolutamente mediocre, chiesi alneurologo come avrei fatto a tornare sulle pi-ste. Non ho idea di come mi sia venuta inmente una simile domanda, ma in quel mo-mento era il mio modo per capire se mi sareirimessa in piedi. All’epoca non potevo muo-vere né braccia né gambe, e così il neurologo,preoccupato dalla domanda, mi inviò ad unavisita psichiatrica! Il fatto di essere finita dal-lo psichiatra per lo sci è diventato un puntodi orgoglio, che mi ha dato la forza a tornaretra le montagne.

Quando ha potuto riprendere a sciare?Appena mi è stato possibile ho contattato

un’Associazione del Trentino per prendere in-formazioni. Dopo pochi giorni è cominciatal’avventura, era il marzo 2009. All’inizio sonostata aiutata, ma con il tempo ho acquisitouna totale autonomia anche grazie a corsispecifici fatti con istruttori disabili, che mihanno dato l’input maggiore.

Quando si allena?Da quando inizia la stagione mi alleno tut-

ti i week end, parto il venerdì sera e scio il sa-bato e la domenica. È un ritmo serrato, consi-derando che durante la settimana lavoro inospedale. Eppure, anche se la mia patologia hauna componente di fatica cronica su baseneurologica, ho visto con l’esperienza che lafatica è educabile proprio con l’attività fisica.È stato fondamentale per il mio percorso l’avercapito che l’attività fisica è riabilitativa sia sulpiano fisico che psicologico. È un messaggiomolto importante da diffondere e di cui parloin tutte le occasioni in cui vengo coinvolta: neiconvegni per i familiari di persone disabili onei corsi sulle disabilità rivolti ai maestri disci e al personale delle associazioni sciistiche,in cui sono docente e dove porto la mia espe-rienza di medico, atleta e disabile.

Quando ha cominciato a gareggiare?Nel febbraio 2012 ho partecipato al primo

campionato, fino al 2014 mi sono classificataal secondo posto, mentre nel 2015 non sonoriuscita a gareggiare, ma quest’anno ho fattol’en plein con due primi posti nello slalom Gi-gante e nello Speciale, categoria “sitting” coni colori dell’Associazione “Discesa Liberi”. Unadop pia vittoria che si è ag giunta a quella sullemie paure, an che perché quest’anno le pistedi gara erano praticamente lastre di ghiaccio,e non amando sciare sulla neve ghiacciata,per vincere ho dovuto buttarmi!

Vittorie nello sport ma anche sul lavo-ro…

Tornare al lavoro è stata una vittoria an-cora più grande. Ho fatto il concorso per l’as-sunzione a tempo indeterminato nove giornidopo il primo ricovero. Non credevo di poterlosuperare, e invece ce l’ho fatta. Il Presidentedella Commissione mi disse: “la sua testa èimportante per la nostra Azienda”. Questafrase mi ha aiutato a superare gli ostacoli cheho incontrato in seguito.

Dopo l’assunzione ho affrontato diversimesi di ricovero, e quando sono rientrata allavoro ho dapprima svolto attività da “diur-nista”, con la sola esenzione dalle guardie, poi– in un periodo in cui le mie condizioni disalute erano migliorate – ho lavorato regolar-mente in rianimazione, fino a quando un

nuovo peggioramento ha comportato il dovertener conto di alcune limitazioni, che hannopoi portato il medico del lavoro a decidere difarmi assegnare alle attività ambulatoriali; inpratica mi occupo di eseguire le visite preo-peratorie dei pazienti operandi in quasi tuttele specialità chirurgiche presenti nel mioOspedale.

Quali sono gli ostacoli che incontra nellavoro?

Negli Ospedali esistono problemi struttu-rali oggettivi, perché si tratta spesso di strut-ture di non recente costruzione e non adegua-

tamente ristrutturate, in cui, per esempio, so-no ancora pre senti barriere architettonicheevidenti. Personalmente mi sono adoperataper ottenere che i dipendenti disabili del mioOspedale potessero disporre almeno di serviziigienici dedicati, dato che era fuori norma farloro utilizzare quelli destinati agli utenti. Cosìcome ho ottenuto che i parcheggi per i disa-bili, sia utenti che dipendenti, fossero dislo-cati vicino agli ingressi dei padiglioni.

Altra conquista è stata l’inserimento di in-dicazioni precise per l’evacuazione dei disa-bili nelle procedure operative aziendali rela-tive alle maxi emergenze, anche sulla scorta– purtroppo – di un’esperienza vissuta sullamia pelle: in occasione di un’alluvione cheaveva causato un’interruzione delle linee elet-triche ero rimasta intrappolata in Ospedale

per ore, senza che a nessuno fosse venuto inmente che, non funzionando gli ascensori, ionon potessi muovermi dal piano in cui mitrovavo.

Non sono invece ancora riuscita ad otte-nere che le regole interne per l’uso degliascensori prevedano la priorità riservata aidisabili e alle persone con ridotte capacitàmotorie. In Spagna, ad esempio, semplici eti-chette spiegano che “il passeggino dei bambi-ni, il signore con il bastone e la carrozzinahanno la precedenza”.

La strada per eliminare del tutto le barrie-re che i disabili incontrano ogni giorno, e nonsolo sui luoghi di lavoro, comunque, è ancoralunga. E non si tratta unicamente di barrierearchitettoniche: esistono “barriere mentali”che sono altrettanto pesanti da sopportare eforse ancora più difficili da superare. In qual-che occasione sono stata perfino definita“una palla al piede”, perché ai fini del com-puto della dotazione organica di personale as-segnato all’Unità Operativa in cui lavoro –purtroppo – l’Azienda mi considera un’unitàa tempo pieno come gli altri miei Colleghi,senza tener conto delle mie limitazioni e delmio diritto alle agevolazioni previste dallaLegge 104. Ciò non toglie che questa defini-zione fa veramente male, anche perché chi l’-ha utilizzata nei miei confronti, ha dimenti-cato che la malattia non è stata una mia scel-ta.

Come Associazione di Professionisti,nel felicitarci con Silvia per i successi scii-stici conquistati con tanta determinazione,e nell’augurarle di riguadagnarli ancora,magari a livelli sovranazionali, ci compli-mentiamo con lei anche per l’energia chela anima anche nel lavoro, e nella vita ditutti i giorni.

Ai Colleghi “smemorati”, o forse solo pocoinformati, ricordiamo che la vera “palla al pie-de” sono quelle Aziende, in cui qualche ottusoburocrate, forse altrettanto disinformato, oppurein mala fede, non sa – o finge di non sapere –che la fruizione della Legge 104, così come le li-mitazioni alle attività lavorative, ed ogni altro vin-colo inerente l’orario lavorativo in capo ai Col-leghi che ne abbiano i legittimi diritti devonoportare ai corretti computi di personale da con-siderare ai fini delle dotazioni organiche neces-sarie all’erogazione dei servizi all’utenza.

Tali diritti sono conquiste di civiltà ogni qual-volta sono legittimi, e diventano, al contrario, di-mostrazione di inciviltà intollerabile solo allor-quando se ne verificano i tanti abusi che in trop-pi casi ci siamo quasi abituati a considerare“normali”. Tali abusi vanno combattuti in ognimodo possibile, ma senza che siano posti in dub-bio i diritti legittimi di chi ha il solo torto di es-sere stato colpito dalla malasorte.

Sempre per quanto riguarda il fabbisogno dipersonale, chiunque può ricordare alle Aziendesmemorate, o in mala fede, che il Ministero dellaSalute, anche per forte ed incisiva azione dell’AA-ROI-EMAC, ha recentemente emanato una circo-lare (la LEA_VENETO-SCLEA-25/02/2016-0000003-P), indirizzata ai Direttori Generali de-gli Assessorati alla Sanità delle Regioni, che ob-bliga Regioni e Province (e quindi in primis leAziende Sanitarie) ad ottemperare alle “normedella Stabilità per la definizione dei fabbisognodi personale per garantire il rispetto della diret-tiva Ue sugli orari, le deroghe per i contratti fles-sibili e per attivare i nuovi concorsi”, comuni-cando tutto “il Personale ospedaliero dipendentecon limitazione permanente di idoneità”, oltreche tutto il “Personale ospedaliero dipendenteche ha diritto ad usufruire di permessi ai sensidella legge n. 104/1992”, ai fini:

- del fabbisogno di personale necessario al-l’applicazione della legge n. 161/2014, con par-ticolare riferimento alle aree dell’emergenza ur-genza e della terapia intensiva;

- del fabbisogno di personale correlato allariorganizzazione della rete ospedaliera e diemergenza urgenza effettuata ai sensi del DM n.70/2015.

Alessandro VergalloPresidente Nazionale

Intervista a Silvia Distefano Anestesista Rianimatore, campionessa italiana di Gigante e Speciale categoria sitting

L'estatico è statico

Zibaldone semi-serio: il florilegio arguto di Gian Maria Bianchi

Quante cose possono mandarci in estasi?Il disco arancione del sole al tramonto contornato da strisce di nuvole

dai colori incredibili. L’apparire improvviso di eleganti camosci che saltanosu per le rupi di un’Alpe innevata. “La chiamata di Matteo” con le luci e ivolti unici del Caravaggio. La Pietà di Michelangelo, che ti fermi davanti, am-mutolito, appena entri in San Pietro. Quelle note eterne di Mozart e Beethovenche ti penetrano nel profondo. Quel bronchitico cronico mezzo morto, ven-tilato per tre mesi, che va a casa con le sue gambe.

Beh, si rimane estatici. E statici. Una cosa bella ti fa fermare. Meno male.Se corri, se acceleri, prima di tutto non le vedi neanche, le cose belle; e poi,se le vedi al volo, ti perdi il loro spettacolo. Se invece ti fermi, in silenzio, inascolto, guardandoti attorno, è impossibile non vedere qualcosa di bello.

Prova a chiudere gli occhi. Il ritmo del tuo respiro, il torace che si alzae si abbassa, l’aria che ti passa tra le narici. È un miracolo. Sei vivo.

Prova a guardare il torace di quell’anziano BPCO (broncopneumo-patico cronico ostruttivo) che va su e giù, agli ordini di un marchingegnoche pompa aria, attraverso due lunghi tubi e con tante lucine colorate.Guardalo come se fossi un medico della Scuola Salernitana. Incredibile.Inimmaginabile.

E adesso guarda “l’uomo” dopo averlo estubato. Dopo che lo hai passatoalla NIV (ventilazione non invasiva). Dopo che gli hanno sistemato la ma-schera o il casco. Stai un po’ fermo di fianco a lui. Stai. Guarda. Ascolta.Senti. Sentilo. Mettiti nei suoi panni. Immagina di essere lui. Con una “ma-schera di ferro” che ti imprigiona e ti toglie la tua identità. O dentro un cascoassordante da astronauta di “Odissea nello spazio”.

Magari ti viene da pensare qualcosa di rassicurante da dirgli. Per tran-quillizzarlo. Per spiegare. Per dirgli che condividi, che compatisci.

Magari ti viene da spostare di due millimetri (bastano solo due, a volte)il nucale fissa-maschera che gli stringe le guance. Magari provi ad allentaredi un foro le cinghie del casco che gli tormentano le ascelle.

Stai. Lascia passare il tempo. Fai fermare lo spazio: non andartene. Magari, adesso, ti viene in mente di fargli una mini-dose di stupefacente,

che può stupefare lui e poi anche te. Stupiti ed estatici. Non come l’effettodell’ecstasy (methylenedioxyamphetamine), che ti stende, mentre l’oppioide- se sei un malato che ne ha bisogno - ti distende.

Qualcuno ha affermato che la religione è l’oppio dei popoli. Lui ci cre-deva. Io credo che l’oppioide sia la religione degli Anestesisti Rianimatori.In effetti, morfina, fentanest e ultiva, loro li usano spesso, li somministrano,proprio come un celebrante che somministra sacramenti e conforti religiosiai suoi fedeli. E quando si verifica tutto questo? Durante e dopo le funzioni(procedurali) che si svolgono in Sala Operatoria e nella Terapia Intensiva oAntalgica.

A proposito di conforti e funzioni religiose, a Roma, proprio di frontealla sede dell’AAROI-EMAC, sulla via XX Settembre, c’è una delle tante bellis-sime chiese barocche. È Santa Maria della Vittoria. Nell’ultima cappella a si-nistra si può ammirare una splendida composizione di marmo bianchissimo,il capolavoro di Gian Lorenzo Bernini. “L’estasi di Santa Teresa”.

Se dovete recarvi nella sede romana, passateci. Ne vale la pena. Non po-trete fare a meno di fermarvi, estatici, per diversi minuti. Potete farlo seduti,statici, nel primo banco a destra: è la prospettiva migliore.

A questo punto, come non concludere con una delle frasi più incisive diSanta Teresa d'Avila?

“La cosa più importante è non pensare troppo e amare molto. Perquesto motivo fate ciò che più vi spin-ge ad amare.”



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Nota Bene: le “Risposte ai Quesiti” si basano sulle fonti legislative e contrattuali riferibili ai casi descritti, che a volte sono lacunose, e pertanto non possono avere alcuna pretesa di infallibilità, stanti le possibili diverse interpretazioni delle normative

QUESITI DAL WEB: l’AAROI-EMAC RISPONDE

Rubrica a cura di Domenico Minniti (Vice Presidente Sez. Reg. AAROI-EMAC Calabria) e Arturo Citino (Coordinatore Formazione Sindacale)

Tutti gli Iscritti possono inviare i loro Quesiti a: [email protected]

Quesito: È possibile negare il diritto alle ferie o al recuperodelle ore in esubero o al recupero delle festività a causa dellacarenza di organico?

Risposta: “Il lavoratore” recita l’articolo 36 della nostra Co-stituzione “ha diritto al riposo settimanale ed a ferie annualiretribuite, e non può rinunziarvi”. Si tratta dunque di un di-ritto, costituzionalmente sancito, che non può essere negato daldatore di lavoro, ed al quale il lavoratore stesso non può rinun-ciare, perché finalizzato al suo recupero psico-fisico. Inoltre,con l’introduzione dell’articolo 5 comma 8 del Decreto Legge95/2012, è stata eliminata la possibilità della monetizzazione del-le ferie non godute anche “in caso di cessazione del rapportodi lavoro per mobilità, dimissioni, risoluzione, pensiona-mento e raggiungimento del limite di età”.

Dal disposto combinato delle norme citate deriva l’obbligato-rietà della concessione da parte del datore di lavoro della richie-sta di ferie, che è comunque opportuno sia formalizzata conistanza scritta e protocollata.

Le ferie, di conseguenza, vanno organizzate e godute su richie-sta del Dirigente Medico “anche frazionatamente, nel corso diciascun anno solare in periodi programmati dallo stesso di-rigente nel rispetto dell’assetto organizzativo dell’azienda oente” ed inoltre è da sottolineare che “al dirigente è consentito,di norma, il godimento di almeno 15 giornI continuativi diferie nel periodo dal 1 giugno al 30 settembre” (art.21 CCNL5.12.1996).

Non è quindi possibile negare il diritto alle ferie, ma è auspi-cabile una calendarizzazione condivisa dato che il CCNL non pre-vede la possibilità di imposizione delle cosidette “ferie d’ufficio”e non vi è norma che consenta di negare il diritto alle ferie.

Per quanto riguarda il recupero delle ore in esubero (effettuateoltre le 38 ore) il CCNL prevede la facoltà di scelta da parte delDirigente Medico tra il pagamento ed il recupero orario, purchèl’orario effettuato sia stato autorizzato come necessario per atti-vità istituzionali.

Sarebbe quanto mai opportuna, anche per le ore in esubero eed il recupero delle festività, una calendarizzazione condivisadato che il CCNL non prevede, in questi casi “la programma-zione da parte dello stesso Dirigente”.

Quesito: Esiste un termine di tempo definito per la pro-grammazione delle ferie? È accettabile il termine della pro-grammazione quadrimestrale?

Risposta: Il contratto di lavoro non prevede un termine di tem-po definito per la programmazione delle ferie ma sarebbe ragio-nevole una preventiva programmazione che consenta il rispettodella vita sociale dei colleghi e la previsione del buon funziona-mento della struttura.

Al pari della programmazione dei turni di lavoro anche le ferievanno programmate con congruo anticipo per consentire il go-dimento, organizzando quanto necessario.

Quesito: Nel caso di mobilità dall’Azienda A all’Azienda Bè possibile trasferire i giorni di ferie non goduti?

Risposta: Il CCNL 1998/2001 all’art.20 chiarisce che la mo-bilità non comporta novazione del rapporto di lavoro e, di con-seguenza, il Dirigente medico ha diritto a godere delle ferie re-sidue maturate presso l’Azienda A.

Sarebbe opportuno concordare con le due Aziende il giornodi trasferimento e la ripartizione delle ferie tra le due Aziendenel rispetto delle esigenze del Dirigente Medico.

Quesito: Nel caso di pronta disponibilità entro quanto tem-po va raggiunto l’ospedale in conseguenza di una chiamata?

Risposta: L’art.17 del CCNL 3.11.2005 al comma 1 prevede:“Il servizio di pronta disponibilità è caratterizzato dalla im-

mediata reperibilità del dirigente e dall’obbligo per lo stessodi raggiungere il presidio nel tempo stabilito con le procedurecui all’art. 6, comma 1, lett. B) del CCNL del 3 novembre 2005,nell’ambito del piano annuale adottato dall’azienda o enteper affrontare le situazioni di emergenza in relazione alla do-tazione organica ed agli aspetti organizzativi delle strutture”.

Di conseguenza è necessario far riferimento al “Piano per as-sicurare le emergenze” concordato tra la Direzione Aziendale ele OO.SS..

Quesito: Un Direttore di Struttura Complessa può autono-mamente decidere di sostituire un turno di guardia dedicatoalle emergenze chirurgiche con una pronta disponibilità percarenza di personale?

Risposta: Le variazioni dei turni di lavoro dedicati alle emer-genze del personale medico va decisa tra la Direzione Aziendalee le OO.SS. nel “Piano per assicurare le emergenze” cui all’art.6, comma 1, lett. B) del CCNL del 3 novembre 2005.

Resta comunque il principio anche della impossibilità di utiliz-zare le pronte disponibilità sostitutive di turni di guardia (a mag-gior ragione se già esistenti e sostituiti) a norma del comma 3dell’art.17 del CCNL 3.11 2005 che recita “Nei servizi di aneste-sia, rianimazione e terapia intensiva può prevedersi esclusi-vamente la pronta disponibilità integrativa”.

Quesito: Avendo lavorato a tempo determinato pressol’Azienda A è possibile evitare il periodo di prova se, presso lastessa Azienda, si passa ad un rapporto di lavoro a tempo in-determinato? E se il periodo di prova è stato già effettuato inaltra Azienda per un rapporto a tempo indeterminato? Ed incaso di mobilità?

Risposta: L’art.14 Periodo di prova del CCNL 8.6.2000 recita:1. L’art. 15 del CCNL del 5 dicembre 1996, in relazione all’isti-

tuzione del ruolo e livello unico della dirigenza sanitaria è cosìsostituito:

“1. Sono soggetti al periodo di prova i neo assunti nella qua-lifica di dirigente o coloro che - già dirigenti della stessa o al-tra azienda o ente del comparto - a seguito di pubblico con-corso cambino area o disciplina di appartenenza. Il periododi prova dura sei mesi, POSSONO essere esonerati dal periododi prova i dirigenti che lo abbiano già superato nella medesi-ma qualifica e disciplina presso altra azienda o ente del com-parto. Sono, altresì, esonerati dalla prova per la medesima di-sciplina i dirigenti la cui qualifica è stata unificata ai sensidell’art. 18 del dlgs 502/1992”.

Di conseguenza quel POSSONO rende una opzione dell’Aziendae non un diritto l’esenzione dal periodo di prova.

Nel caso di passaggio da un rapporto a tempo determinato atempo indeterminato occorre essere sottoposti a periodo di provaanche se tale passaggio avviene nella stessa Azienda.

Nel caso ci si trasferisca vincendo un nuovo concorso SI PUO’essere esonerati dal periodo di prova.

Nel caso di mobilità tra Aziende non occorre ripetere il periododi prova non trattandosi di un nuovo rapporto di lavoro.

Quesito: Nel caso di avvenuta mobilità è possibile rientrarenell’ASL di provenienza qualora si cambiasse idea? Si puòchiedere l’aspettativa all’ASL di provenienza?

Risposta: Nel caso in esame non è possibile rientrare nell’ASLdi provenienza salvo che partecipando e vincendo un incarico atempo determinato o un concorso per un rapporto di lavoro atempo indeterminato e presentando le dimissioni dall’ASL dovesi è in servizio.

Un’altra ipotesi è una ulteriore richiesta di mobilità (ormai ob-bligatoria ex. art. 30 D. Lgs. 165/2001 per come modificato dalD.L. 90/2014) richiedendo un ulteriore nulla osta nell’attualeAzienda di servizio.

Diverso sarebbe stato se, invece di mobilità, si fosse trattato diconcorso per posto a tempo indeterminato. In quel caso sarebbestato d’aiuto l’art. 21 CCNL 10/2/2004 “Ricostituzione del rap-porto di lavoro” che al comma 1 recita:

1. Il dirigente che abbia interrotto il rapporto di lavoro perproprio recesso o per motivi di salute può richiedere alla stessaazienda, entro due anni dalla data di cessazione del rapportodi lavoro, la ricostituzione dello stesso.

In questo caso però la ricostituzione del rapporto di lavoro saràsubordinata (cfr. comma 5 del medesimo articolo) “alla dispo-nibilità del corrispondente posto nella dotazione organica del-l’azienda”.

L’aspettativa dall’ASL di provenienza non è prevista.

Quesito: Mi è stato conferito un incarico in sostituzionedel mio Direttore di Struttura Complessa (art. 18): posso es-sere considerato libero da impegni di guardia e pronta dispo-nibilità?

Risposta: In materia di sostituzione ex art. 18 CCNL 1998/2001è previsto che la stessa sia assegnata ad un Dirigente dell’UnitàOperativa cui sia stato affidato in precedenza un incarico di altaspecializzazione o di struttura semplice. Al Dirigente medesimo,dopo un periodo di due mesi, sarà corrisposta un’indennità paria £. 518.000 (€. 267.52). Il diritto al riconoscimento di que-st’ultima, ed il significato del termine sostituzione (Sabatini-Colletti: mettere qlco. al posto di altro, con la medesima fun-zione), lasciano intendere che l’incaricato assolva integralmentele funzioni del sostituito, configurandosi de facto un incarico tem-poraneo di Direzione di Struttura Complessa. Da qui l’esonero, anostro avviso, dai turni di guardia e dai turni di pronta disponi-bilità sostitutiva (ma non integrativa) della guardia, rispettiva-mente ex artt. 16 e 17 del CCNL 2002/2005.

Quesito: Chi è in extramoenia può effettuare prestazioniaggiuntive in ospedale?

Risposta: No. Chi rinuncia all’indennità di esclusività per eser-citare l’attività libero professionale extramuraria, non può parte-cipare né ad attività aggiuntive tra quelle ricomprese nel comma2 dell’art. 55 del CCNL 1998/2001, finalizzate, su richiesta del-l’Azienda, all’abbattimento delle liste di attesa, né altro tipo di at-tività libero professionale intramuraria.

DIRITTO ALLE FERIE E CARENZA D’ORGANICO

TRASFORMAZIONE TURNO DI GAURDIA IN PD

PRONTA DISPONIBILITÀ E TEMPI DI ARRIVO

ATTIVITÀ EXTRAMOENIA E ATTIVITÀ AGGIUNTIVE

PERIODO DI PROVA

TRASFERIMENTO GIORNI DI FERIE NON GODUTI

PROGRAMMAZIONE FERIE

MOBILITÀ E RIENTRO ALL’ASL DI PROVENIENZA

SOSTITUZIONE DIRETTORE SC


Anche quest’anno il Nuovo Anestesista Rianimatore dedica una pagina alla Dino Masullo Onlus, l’Associazione nata nel 2007 dalla volontà del Consiglio Nazionale dell’AAROIper ricordare l’alto insegnamento morale e professionale del Dr Leonardo Antonio Ciro Masullo, Anestesista Rianimatore, già Tesoriere Nazionale dell’A.A.R.O.I., scomparso pre-maturamente.

In nove anni di attività, l’Associazione, sotto la Presidenza del Dr Gagliardi e sotto quella attuale, ha perseguito, attraverso la donazione di Dispositivi Medici o il sostegnofinanziario di persone gravemente malate, gli obiettivi di solidarietà sociale individuati fin dalla fondazione. Solidarietà che viene rivolta, in particolare, nei settori di assistenzasocio-sanitaria domiciliare, anche integrata, a favore dei malati svantaggiati per le patologie sofferte o per le loro condizioni economiche, familiari e sociali e di formazionee aggiornamento degli operatori sanitari interessati e dei familiari dei malati.

Tra le donazioni effettuate dalla Dino Masullo Onlus, grazie al contributo dei Soci, si ricorda la donazione alla Rianimazione del Santobono, per l’attività di Endoscopia Re-spiratoria, di due laringoscopi operativi per età pediatrica, la donazione alla UOC Anestesia e Rianimazione dell’Ospedale Salesi di Ancona di un Videolaringoscopio e ladonazione alla UO di Neonatologia dell’Ospedale San Gennaro di Napoli di diverse attrezzature (una culletta termica, con lampada per fototerapia, un saturimetro da utilizzarein Sala Parto, una pompa per aspirazione di latte materno).

In alcuni casi l’Associazione ha optato di agire attraverso un sostegno finanziario a persone in difficoltà come nel caso del contributo dato alla famiglia di un giovane instato vegetativo permanente, domiciliato in provincia di Avellino. La OnLus ha poi svolto attività formativa di personale infermieristico impegnato nell’Assistenza socio-sanitariadomiciliare. Dal 2013 sostiene i costi per il pellegrinaggio a Lourdes con Unitalsi Campania dei genitori di pazienti affette da SMA I° stabilizzati in assistenza domiciliare contracheotomia e ventilazione.

Sulla base di quanto fatto e di quanto ancora la Dino Masullo potrà fare chiediamo agli Anestesisti Rianimatori di rivolgere il 5xmille alla “loro” Onlus.Per farlo, occorre firmare il riquadro riservato alle “Associazioni di volontariato ed altre organizzazioni non lucrative e di utilità sociale” nell’apposita scheda del modello

730 o UNICO e riportare nel rigo sottostante il codice fiscale 09530671008, che è appunto il codice della “Dino Masullo Onlus”.Grazie!

Mariateresa BalsimelliPresidente dell’Associazione “Dino Masullo Onlus”

Il tuo 5x1000 alla Onlus degli Anestesisti Rianimatori


Elezioni ONAOSI in corso - AAROI EMACto, peraltro) al di sopra di questi effetti. Votare la Lista N....

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