A. Al Jabri, M. Balbi, P. Bellone, S. Bellotti, R. Gistri, S. Moshiri, C. Rapetto, S. Robotti, P. Rubartelli, M. Vercellino, M. Vischi, A. Zingarelli

S. Pansini, F. Rapetto, T. Regesta, F. Scarano

F. Chiarella, A. Gratarola, GC. Passerone

TAVI in Liguria

Massimo Vischi

La stenosi aortica è una malattia insidiosa con un lungoperiodo di latenza seguito da una rapida progressione dopo la comparsa dei sintomi con una prognosi infausta a breve termine

Lester et al., “The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis” Chest 1998.

Storia naturale

Storia naturale

La terapia medica non modifica la storia naturale.

La sostituzione della valvola aortica è la terapia di scelta:

migliora i sintomi e la sopravvivenza ed è associata

a bassa mortalità operatoria nella popolazione generale.

Nella pratica clinica almeno il 30% dei pz con SASS non vengono trattati con AVR a causa dell’età avanzata (75 aa), della disfunzione del Vsn (<50%) e delle comorbilità.

Bouma et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences.Heart 1999; 82: 143-148

Charlson et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis 2006; 15: 312-321

Per questi pazienti esiste la possibilità di impiantare una bioprotesi valvolare aortica per via transcatetere, all’interno della valvola nativa alterata

TAVI transfemoraleTAVI transapicaleTAVI transascellare

Edwards Sapien CoreValve

Organizzazione in Liguria

• Rete Regionale di Cardiologia clinica ed interventistica• Coordinamento strutturale• Partecipazione degli ospedali delle Asl 1-2-3-4-5• Condivisione Gestionale

34

17

13

13

72 2

San Martino

Savona

Spezia

Pietra Ligure

Sampierdarena

Sanremo

Lavagna

In 20 mesi (novembre 2009-luglio 2011) sono afferiti da singoli Centri 88 Pz

Organizzazione in Liguria

Sala Emodinamica Carrello madre

Bypass cardio-polmonare Ecocardiografo

Cardiochirurgo

Infermieri sala operatoria

Cardioanestesista

Infermieri di emodinamica

Heart team

Emodinamista

Tecnici di radiologia

Perfusionisti

Selezione dei pazienti

• Stenosi aortica severa sintomatica;• Logistic Euroscore:

>20 se età compresa tra 75 e 85 anni; > 10 se età superiore a 85 anni;

• STS score >10;• Limiti degli Score • Controindicazioni cliniche/anatomiche.

Documento consenso FIC-SICCH G Ital Cardiol 2010; 11(1); 45-53

Form regionale condiviso

TAVI Liguria: caratteristiche dei pazienti

Numero pazienti N=88

Età media 83 aa (67-92)

Gradiente medio 56 mmHg

Pz con Fe > 30% N=79

Pz con Fe < 30 % N=9

STS score medio > 9

Classe NHYA ≥ 2 N=88

Sesso maschile % 30

TAVI Liguria: caratteristiche dei pazienti

Pregresso IMA 15

Pregressa PCI/CABG 38

PCI <90 gg 8

Diabete mellito 27

IRC (Creat >2,2 mg/dl) 8

BPCO 10

Vasculopatia cerebrale 8

Vasculopatia periferica 20

FA permanente 27

TAVI: modalità di accesso• 88 pazienti:

- 75 transfemorale;- 12 transapicale;- 1 transascellare

• 85 Edwards SAPIEN, 3 Medtronic CoreValve 85

3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1° Trim.

Edwards

Corevalve

TAVI: tipo di protesi

TAVI Liguria: risultati intraprocedurali

• nessuna embolizzazione di protesi• nessuna conversione cardiochirurgica• nessuno stroke periprocedurale• nessun impianto di pace-maker permanente• nessuna insufficienza renale acuta con emodialisi• 2 decessi intraprocedurali (TF-AVI)

Successo procedurale 97%

• 2 decessi intraprocedurali;• 2 decessi in terapia intensiva;• 1 decesso in III giornata per anemizzazione acuta;• 1 decesso in 28 giornata per cause non definite;• nessuna riospedalizzazione; • Nessuno stroke.

Sopravvivenza 94%

TAVI Liguria: risultati ad 1 mese

TAVI Liguria: risultati al follow up

• 2 decessi intraprocedurali (TF-AVI); • 4 decessi ad 1 mese;• Altri 4 decessi a F.U. medio ( cause non cardiache)• 2 riospedalizzazione per scompenso cardiaco

Sopravvivenza 86%

Complicanze in acuto

• 1 Insuff. aortica paraprotesica massiva (1.2%) shock valve-in-valve CEC femoro-femorale decesso;

• 2 occlusioni acute TC (2,3%) PCI 1 decesso e 1 paziente vivo al follow up;

• 2 emopericardi da perforazione VD da PM temporaneo (2.3%) pericardiocentesi pazienti vivi al follow up;

• 12 complicanze vascolari (13,6%):

- 4 riparazioni chirurgiche dell’arteria femorale;

- 7 riparazioni con tecniche endovascolari;

- 1 decesso in III giornata (sede non identificata).

Complicanze in acuto

Sopravvivenza al follow up

0102030405060708090

100

0 1 mese 3 mesi 6 mesi 12 mesi 18 mesi

Follow up medio 10 mesi (range 1-22)

Parametro pre 30 gg

Classe NHYA ≥ 2 (%) 100 18

Gradiente medio (mmHg) 56 11

Leak paraprotesico ≤2 (%) - 70

f. up

20

13

68

Confronto pre/post TAVI

PAZIENTI vivi a fine procedura

%

vivi 1 mese

%

vivi a 1 anno

%

Source 2307 97 90 76

Tamburino 663 98 95 85

Webb 168 98 89 74

Smith 348 97 94 75

Bosmans 328 97 89 75

Liguria 88 97 93 86

Confronto altre esperienze: sopravvivenza

• La TAVI è lo standard di cura per i pz con stenosi aortica non

passibili di intervento chirurgico tradizionale.

• Grazie al programma TAVI, in Liguria l’86% di pz che non sarebbero stati sottoposti a tradizionale CCH hanno migliorato qualità quantità della vita (86% vivi a 10 mesi)

Conclusioni (1)

• L’esperienza del Heart Team della Regione Liguria,

sicuramente perfettibile, ha dimostrato che:

- è possibile coordinarsi malgrado l’estrema complessità

procedurale ed organizzativa;

- i risultati sono maggiormente apprezzabili in quanto frutto di

integrazione fra professionalità che operano in ambienti e

condizioni differenti.

Conclusioni (2)

• L’Heart team rappresenta oggi per la Liguria un capitale

professionale e tecnico di grande valore.

• Sono necessarie:

- una fase di consolidamento e di perfezionamento;

- adeguate risorse da stabilire in fase di programmazione

dall’Agenzia Regionale della Sanità Ligure

Conclusioni (3)

Grazie per l’attenzione