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9. ASPETTI MEDICO-LEGALI DELLA LEGGE 210/92

1. Nesso di causalità 2. Nesso di causalità e decesso 3. Spunti giurisprudenziali 4. Tempestività della domanda 5. Valutazione del danno 6. Aggravamento 7. Indennizzo e altre prestazioni

assistenziali e previdenziali 8. Indennizzo dell’epatite insorta

negli operatori sanitari

Marco Bottazzi Responsabile Consulenza medico-legale INCA CGIL Nazionale ha curato il capitolo 9

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1. Nesso di causalità La legge 210 ha introdotto un sistema di sicurezza sociale con finalità solidari-

stica (articoli 2 e 32 della Carta Costituzionale) per soccorrere quanti abbiano subi-to danni in conseguenza di un’attività di cura promossa dallo Stato per la tutela del-la salute pubblica, con un percorso facilitato rispetto a quelli che lo stesso danneg-giato può contestualmente intraprendere per l’azione di responsabilità civile ex ar-ticolo 2043 c.c.

La legge 210 come ricordano Castrica e Bolino: «non fa alcuna differenziazione fra strutture sanitarie pubbliche o private; pertanto il danno conseguito alle fatti-specie tutelate è sempre indennizzabile in qualsiasi struttura si verifichi ed è inden-nizzabile anche qualora si verifichi in strutture sanitarie straniere purché si tratti di prestazione previamente autorizzata».

Il carattere meramente indennitario della provvidenza in questione «sembra do-ver escludere chiaramente che il diritto all’indennizzo possa essere ricollegato all’accertata sussistenza, nel caso concreto, di profili di colpa a carico degli opera-tori sanitari».

Con questo si vuol dire che per determinare il diritto all’indennizzo non debbo-no esservi state colpe, ritardi ecc. da parte del legislatore, del Ministero della Sani-tà, delle diverse figure preposte al controllo dei prodotti trasfusionali o vaccinali ma è sufficiente che vi sia un rapporto causale diretto fra trasfusione o sommini-strazione di emoderivati e contagio con uno dei diversi virus oggetto di tutela.

Come ricordano Dubolino e coll.,

la ragione di essere di detto intervento normativo risiede, come è noto, soprattut-to nell’accertata inadeguatezza delle strutture sanitarie, antecedentemente all’entrata in vigore della legge medesima, a garantire un ragionevole livello di sicurezza del sangue e degli emoderivati, rispetto al pericolo di complicanze meglio definite, poi, nel corpo della legge (art. 1 comma 1) come lesioni o infermità dalla quali sia deri-vata una menomazione permanente dell’integrità psico-fisica Si stabilisce, così, una profonda differenza con quanto la giurisprudenza viene

affermando, in tema di responsabilità aquiliana, rispetto ai limiti temporali per la risarcibilità del danno, come recentemente indicato dalla III Sezione Civile della corte di Cassazione che con la sentenza 11609 del 31-05-2005, stabilisce la risarci-bilità ai sensi dell’articolo 2043 c.c. del danno dovuto a infezione da HBV, HIV, HCV, rispettivamente dal 1978, 1985, 19881, cioè dal momento in cui la scienza medica ha raggiunto le necessarie conoscenze in materia.

La normativa dispone un indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da com-plicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione di emoderivati; è dunque escluso dall’in-dennizzo il caso delle infezioni da HIV che derivino da trapianto di organi (vedi decreto del Ministero della salute 2-8-2002 sui criteri di idoneità degli organi a fini di trapianto); come del pari sono escluse dalla tutela ai sensi della legge 210 le epatiti virali derivanti da trasmissione nosocomiale.

Riguardo al problema del nesso di causalità fra epatite o HIV ed episodio tra-sfusionale2: diverse sono le problematiche che concorrono alla dimostrazione del

1 Le norme che hanno introdotto i controlli nel caso di trasfusioni o emoderivati sono rappresentate da: HIV = d.l. n. 443 del 30 ottobre 1987 convertito con modificazioni nella legge 29-12-1987 n. 531; HBV = d.m. n. 14 del 15-01-1988; HCV = d.m. n. 107 del 21-07-1990. 2 Le trasfusioni possono determinare complicanze sia infettive che non infettive. Le complicanze in-


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rapporto fra infermità ed evento sanitario, avendo chiaro che ai sensi della norma-tiva spetta al danneggiato il difficile compito di individuare e dimostrare il rapporto con le diverse fattispecie previste dalla normativa.

Nel definire il nesso causale fra la trasfusione e la malattia, affermano Urso e coll., può essere utilizzabile «il criterio di giudizio presuntivo che consente di elu-dere l’esistenza dei diversi fattori di rischio, anche sulla base di una valutazione di prossimità temporale (e di compatibilità medico-legale) tra trasfusione ed infezio-ne».

Certamente il primo criterio che occorre soddisfare è quello cronologico inteso non solo come insorgenza successiva all’evento lesivo della patologia ma come compatibilità fra l’intervallo trascorso fra la trasfusione e la scoperta dell’epatite.

Cariti e coll. nel loro manuale affermano che:

Si respinge il nesso di causa quando si constata un intervallo inferiore alle sei settimane tra trasfusione e positività all’HCV con i test di seconda generazione, ed ai tre mesi con i kit di prima generazione. Si esclude il nesso anche quando il periodo tra la trasfusione e la scoperta di cirrosi clinicamente e istologicamente accertata sia inferiore ai due anni, poiché è necessario uno spazio di tempo maggiore. Lo si nega anche quando si determini il profilo di portatore cronico meno di tre mesi dopo la trasfusione3 Il secondo criterio da assolvere è quello della dimostrazione che il sangue o gli

emoderivati provengano da un donatore infetto o portatore. Si tratta di una dimostrazione difficile da ottenere per tutte quelle patologie con-

seguenti ad episodi trasfusionali che sono stati effettuati in epoca antecedente alla messa a punto dei marker sierologici specifici.

Nelle direttive fornite alle Unità Sanitarie Locali in attuazione dell’arti-colo 7 del d.l. 548/1996 si legge a tale proposito:

Nei casi di trasfusi occasionali risultati HIV positivi o affetti da epatite post-trasfusionale, considerato che l’unica prova certa del nesso causale tra la sommini-strazione di sangue e suoi derivati e le denunciate patologie si può avere controllan-do a distanza di tempo i donatori, è opportuno chiedere al Centro Trasfusionale noti-zie sui controlli virologici e di laboratorio dei donatori, anche se occasionali» e più avanti: «nel caso di trasfusi occasionali: cartella clinica completa. La sola presenza di una richiesta di sangue o emoderivati senza prova dell’avvenuta somministrazione non può essere considerata una prova valida e certa, così come le dichiarazioni po-stume di avvenuta trasfusione anche se rilasciate dal medico trasfusionista… Tali centri trasfusionali forniscono informazioni (in forma anonima) sui donato-

ri delle sacche indicate nelle cartelle cliniche (questo vale naturalmente per i casi trasfusi dopo l’entrata in vigore dell’obbligo sui controlli) riportando se si tratti di

fettive possono essere a loro volta distinte in: virali: Cytomegalovirus, Epstein-Barr, virus linfotropi-co di tipo 1 (HTLV-1); batteriche: sepsi trasfusionale da batteriemia del donatore, sepsi post-trasfusionale da contaminazione durante il prelievo, sepsi post-trasfu-sionale da contaminazione du-rante il frazionamento, sepsi da Yersinia enterocolica, Borrellia Burgdorferi, infezioni da Rickettsie, sifilide; parassitarie: malaria, tripanosomiasi (Chagas e africane), toxoplasmosi, babebiosi, leishma-niosi, microfilariosi. Mentre le complicanze non-infettive comprendono le emolitiche immunomediate sia immediate che ritardate e le emolitiche non immunomediate (impropria conservazione o infusione a elevata pressione, lesione meccanica delle emazie per l’applicazione di by-pass cardio-polmonare, infusione delle emazie con soluzioni ipotoniche o con medicamenti, distruzione delle emazie anorma-li del paziente per deficit di G6PDH, EPN o drepanocitosi). 3 Termini cronologici che sono stati ripresi anche da S. Bonziglia.


donatori abituali o casuali ed il risultato dei controlli dei markers (con indicazione se epatite B e/o C e HIV) fatti all’atto della donazione.

Nel caso, poi, di donatori abituali vengono fornite ulteriori informazioni sulla loro storia successiva, se cioè hanno continuato a donare, se hanno cessato, per quale motivo vi è stata tale cessazione (raggiungimento dell’età, problemi di salute ecc.); se nei successivi controlli sono risultati egualmente negativi o se vi è stata, invece, positivizzazione.

Per quanto riguarda il caso specifico dei donatori occasionali il Centro Trasfu-sionale sarebbe tenuto a rintracciare tali donatori e testarli per i virus coinvolti nel contagio.

Per completezza di informazione ricordiamo che ai sensi degli articoli 34 e 35 del d.m. 27-12-1990 (abrogato dal d.m. del 25-01-2001) i registri dei donatori do-vevano essere aggiornati e conservati dai Centri Trasfusionali per «almeno cinque anni».

Bilancetti e Fineschi parlano, a questo riguardo, di «errato ed assolutamente i-nattuabile limite cronologico imposto dalle normative trasfusionali in merito alla conservazione degli schedari».

Solo sulla base di tale certificazione si perviene alla definizione del riconosci-mento del rapporto causale fra episodio trasfusionale e malattia.

Infatti, nel caso in cui tale informativa permetta di escludere con certezza che nel sangue trasfuso fosse presente il virus, il caso viene chiuso negativamente.

Mentre nel caso in cui, a fronte di una storia clinica suggestiva quale, ad esem-pio, comparsa di aumento delle transaminasi, ittero ecc. in epoca immediatamente successiva all’episodio trasfusionale, si sia nell’impossibilità di escludere tale pos-sibilità, si perviene al riconoscimento4.

In questo senso anche il Ministero della salute, che in un suo parere scrive: l’impossibilità di conoscere lo stato virologico dei donatori successivamente alle

donazioni in questione non consente di escludere che gli stessi possano essere stati veicolo della infezione epatica riscontrata nel soggetto ricevente Non sono, dunque, condivisibili le posizioni assunte da alcune CMO che hanno

negato la sussistenza del nesso di causa qualora gli eventi produttivi di danno erano di molto risalenti nel tempo, limitandosi a presumere l’im-putabilità del danno a circostanze diverse o a comportamenti a rischio del soggetto nei periodi anteceden-ti l’accertamento della malattia5.

Appare utile ribadire a questo punto la profonda differenza fra indennizzo e ri-sarcimento per responsabilità per quanto concerne la criteriologia medico-legale del nesso di causalità.

Infatti, alcune decisioni giurisprudenziali che hanno considerato valida prova sull’esistenza del nesso di causalità la documentazione medica prodotta nel corso del giudizio finalizzato al riconoscimento dell’indennizzo previsto dalla legge 210/92, non necessitando un accertamento specifico disposto all’interno del pro-

4 In un parere richiesto all’Istituto Superiore di Sanità nell’ottobre 1995 si legge: «l’inter-vallo di tempo medio tra esposizione al virus e primo rialzo delle transaminasi o comparsa delle positività per anti-HCV, valutata con i saggi di terza generazione, è di 12 settimane. Tuttavia l’utilizzazione dei saggi di prima generazione aveva messo in evidenza, nei precedenti studi, un intervallo fino a un an-no. Pertanto si può ragionevolmente affermare, tenendo conto anche del contributo della variabilità virale, che un nesso causale tra i due eventi può essere escluso dopo un intervallo temporale». 5 La Corte di Appello di Firenze con la sentenza 7-06-2000, in una causa di responsabilità ex art. 2043 c.c., in un caso in cui il paziente era stato trasfuso con 13 sacche di sangue di cui undici, secondo gli accertamenti dei consulenti tecnici, contenevano sangue negativo ai test, mentre le altre due non erano state annotate nella cartella clinica con l’indicazione dei numeri identificativi, sicché non era stato possibile risalire all’identità dei donatori, è pervenuta a riconoscere il diritto al risarcimento del danno da parte del paziente contagiato dal virus dell’epatite C.


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cesso stesso, hanno determinato modificazioni nei comportamenti sia delle CMO che, soprattutto, delle Commissioni ASL, con il venir meno del principio base di una normativa di solidarietà, quale è appunto la legge 210, del «in dubbio pro mise-ro»6.

Ricordiamo, rinviando per un maggiore approfondimento al capitolo specifico, che per quanto concerne l’HCV il test di prima generazione è stato messo a punto nel 1989, quello di seconda generazione nel 1991 ed infine quello di terza genera-zione è disponibile dal 1995.

Riportiamo, per esemplificazione, un caso osservato nella realtà di un soggetto che a 40 gg. dalla trasfusione ha avuto un episodio itterico acuto con aumento delle transaminasi ecc. e con riscontro di positività per l’epa-tite B e C, peraltro gli esami e i markers erano negativi in epoca immediatamente precedente all’episodio incri-minato. Sulla base dell’informativa del Centro trasfusionale è emerso che le sacche provenivano da donatori abituali che avevano continuato a donare negli anni suc-cessivi (alcuni interrompendo per raggiunti limiti di età). Uno solo di loro risultò alla dona zione successiva positivo per l’epatite C ma non per quella B: su tale dato la CMO ha riconosciuto la sola epatite C e non quella B7.

Mentre in un caso analogo, in cui uno dei donatori era un occasionale e di cui, quindi, non si disponeva di informazioni successive, l’ufficio speciale 210 della USL, non potendo escludere che i controlli effettuati all’atto della donazione fosse-ro stati fatti nel cosiddetto periodo finestra, è pervenuto al riconoscimento di en-trambe le patologie.

Naturalmente tale procedura risulta applicabile ai soli casi avvenuti successiva-mente all’entrata in vigore degli obblighi di controllo sul sangue da trasfondere.

Altro criterio da tenere in considerazione è quello «di esclusione di altre cause», criterio di assai difficile riscontro ma che trova la sua concretizzazione nell’accertamento sullo stato anteriore del soggetto, ed in particolare sulla sua sie-ronegatività che può essere documentata sia dall’effettuazione di markers per l’epatite che da prove indirette quali: esami ematochimici nella norma (ad esempio all’ingresso in ospedale) senza eccedere nell’enfa-tizzazione di elementi come, ad esempio, una epatopatia precedente (epatomegalia).

La dimostrazione di una origine «altra» del danno deve essere di certezza e non deve limitarsi alla sola proposizione di elementi di dubbio.

Concluderei riportando quanto affermato, in tema di causalità, da Consigliere e Braglia:

in assenza di dati certi sul nesso di causalità tra la trasfusione e l’epato-patia si

può ricorrere ad un giudizio di presunzione basato sull’esclusione di altre cause, sul-la compatibilità dello stadio della malattia con il contagio trasfusionale e su criteri di probabilità statistica

6 Il Tribunale di Bologna in una sua sentenza del 2003 così definisce il giudizio legge 210: «infatti, si tratta di un giudizio di causalità meramente sanitario (in tal senso letteralmente l’art. 4 co. 1 L. 210/92), tenuto conto che viene formulato dalle commissioni istituite presso gli ospedali militari e composte da ufficiali medici; è necessariamente sommario in quanto non conseguente ad accertamenti approfonditi, quali quelli doverosi in un processo civile di cognizione ordinario ed ispirato a ragioni di politica sanitaria e sociale; pertanto le sue risultanze non possono certo considerarsi sufficienti». 7 In senso analogo si muove la citata sentenza della Corte di Appello di Firenze del 7-06-2000. La Corte ha ritenuto che la non annotazione nella cartella clinica dei numeri identificativi di due sacche di sangue su 13 costituiva una lacuna, addebitabile esclusivamente alla struttura ospedaliera, da cui desumere che il sangue non era stato adeguatamente controllato al momento delle trasfusioni ed il pa-ziente contagiato dal virus dell’epatite C, si è visto riconoscere il risarcimento dei danni ex art. 2043 c.c.


2. Nesso di causalità e decesso Nel definire tale nesso i problemi che si deve porre il valutatore sono così rias-

sumibili:

1) la causa di morte possedeva vis lesiva tale da portare a morte il soggetto anche in assenza della epatopatia cronica o dell’infezione HIV?

2) la causa di morte possedeva una efficienza lesiva tale da produrre l’exitus con la stessa velocità e la stessa progressione morbosa anche in un soggetto non affetto da epatopatia cronica o da infezione da HIV?

3) l’epatopatia cronica o l’infezione HIV hanno limitato se non addirittura esclu-so i trattamenti atti ad evitare il decesso o almeno a procrastinarlo?

4) L’infezione da HCV in base ad un criterio epidemiologico-statistico può esse-

re considerata ragionevolmente causa unica ed esclusiva o comunque concau-sa determinante nella genesi del decesso, pur in presenza di patologie gravi e con efficienza lesiva sufficiente a determinare l’exitus? Nel caso di risposte positive alle ultime due domande si deve pervenire a rico-

noscere il nesso.

3. Spunti giurisprudenziali

Corte d’Appello Roma, 23-10-2000 Per ritenere sussistente il nesso causale fra i danni lamentati da soggetti emofili-

ci e politrasfusi che abbiano assunto emoderivati infetti da HIV e/o da epatite e l’omesso esercizio da parte del Ministero della Sanità dei propri poteri di pro-grammazione, vigilanza e controllo in materia di produzione, importazione e com-mercializzazione del sangue e dei suoi derivati può essere sufficiente l’acquisizione in giudizio della documentazione sanitaria e dei verbali degli accertamenti medico-legali prodotti dalle commissioni medico-ospedaliere competenti, ex art. 4 legge n. 210 del 1992, ad esprimere il giudizio sanitario sull’esistenza del nesso causale fra la trasfusione e/o la somministrazione di emoderivati ed il contagio da HIV e/o da epatite nel soggetto ricevente, ovvero la circostanza che gli attori fossero soggetti affetti da emofilia o talassemia o epatopatia e, in quanto tali, necessitati alle trasfu-sioni di sangue o all’assunzione di emoderivati senza che nei confronti di questi ul-timi siano emersi, dalle analisi correlate, fatti o circostanze tali da avvalorare l’ipotesi che l’infezione sia stata contratta in modo diverso.

Cass. civ., sez. Lavoro, 17-04-2004, n. 7341


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Qualora il giudice di merito fondi la sua decisione sulle conclusioni del consu-

lente tecnico d’ufficio, facendole proprie, affinché i lamentati errori e le lacune della consulenza determinino un vizio di motivazione della sentenza, è necessario che essi si traducano in carenze o deficienze diagnostiche, o in affermazioni illo-giche e scientificamente errate, o nell’o-missione degli accertamenti strumentali dai quali non possa prescindersi per la formulazione di una corretta diagnosi, non essendo sufficiente la mera prospettazione di una semplice difformità tra le valu-tazioni del consulente e quella della parte circa l’entità e l’incidenza del dato pa-tologico; al di fuori di tale ambito, la censura di difetto di motivazione costituisce un mero dissenso diagnostico non attinente a vizi del processo logico, che si tra-duce in una inammissibile richiesta di revisione del merito del convincimento del giudice. (Nella specie, la Suprema Corte ha confermato la sentenza di merito che aveva condiviso le conclusioni del CTU in ordine all’esistenza del nesso causale tra la epatopatia di tipo C dalla quale era affetta l’attrice e le trasfusioni di sangue subite, ritenendo che le contestazioni del ricorrente, relative al fatto che già in precedenza l’attrice era affetta da epatite di tipo B, non spiegavano come la pre-senza della diversa affezione avrebbe potuto interrompere il nesso causale tra le trasfusioni e l’epatite di tipo C).

Cass. civ., sez. Lavoro, 17-01-2005, n. 753 Ai fini del sorgere del diritto all’indennizzo previsto in favore di coloro che

presentino danni irreversibili derivanti da epatiti post-trasfusionali dall’art. 1, comma terzo, della legge 25 febbraio 1992, n. 210, ovvero, in caso di morte del danneggiato, in favore dei soggetti indicati nell’art. 2, comma terzo, della stessa legge, la prova a carico dell’interessato ha ad oggetto, a seconda dei casi, l’effettuazione della terapia trasfusionale, il verificarsi dei danni anzidetti o della morte, e il nesso causale tra i primi e la seconda, da valutarsi secondo un criterio di ragionevole probabilità scientifica. Una volta dimostrato tale nesso, si deve ri-tenere assolto l’onere probatorio incombente su chi pretenda il beneficio senza che, in contrario, possa avere rilievo la presenza di un fatto successivo (nel caso di specie, un trapianto), anch’esso probabilisticamente idoneo a determinare la patologia, operando tale fatto come una causa dell’evento che, intervenendo dopo il verificarsi della prima, non è idonea a toglierle rilievo, salvo che non risulti in concreto provato che la prima causa, benché astrattamente idonea a provocare l’evento pregiudizievole, non lo avesse in effetti determinato.

Cass. civ., sez. III, n. 6023/2001 L’individuazione del rapporto di causalità tra evento e l’ultimo fattore di una se-

rie causale non esclude la rilevanza di quelli anteriori, che abbiano avuto come ef-fetto di determinare la situazione su cui il successivo è venuto ad innestarsi, il limi-te alla configurazione del rapporto di causalità tra antecedente ed evento essendo rappresentato solo dalla idoneità della causa successiva ad essere valutata, per la sua eccezionalità rispetto al decorso causale innescato dal fattore remoto, come causa sufficiente ed unica del danno. (Nell’enunciare il principio di cui in massima, la Suprema Corte ha riconosciuto immune da censure la valutazione, contenuta nel-la sentenza impugnata, di sussistenza del nesso di causalità tra l’evento epatite de-rivante da trasfusione e un incidente stradale nel quale le lesioni prodotte avevano


richiesto di eseguire sull’infortunato un intervento chirurgico, nel corso del quale, appunto, si era fatto ricorso alle trasfusioni).

4. Tempestività della domanda

L’articolo 3, comma 1, come modificato dall’art. 9 della L. 238/97: prevede

che: «i soggetti interessati ad ottenere l’indennizzo di cui all’articolo 1, comma 1, presentano alla USL competente le relative domande, indirizzate al Ministro della Sanità, entro il termine perentorio di tre anni nel caso di vaccinazioni o di epatiti post-trasfusionali o di dieci anni nei casi di infezioni da HIV. I termini decorrono dal momento in cui, sulla base della documentazione di cui ai commi 2 e 3, l’avente diritto risulti aver avuto conoscenza del danno».

Poiché la documentazione da allegare alla domanda di indennizzo, secondo quanto riportato nei commi 2 e 3, è quella che conferma la data della vaccinazione, della trasfusione o della somministrazione di emoderivati nonché le manifestazioni cliniche conseguenti alla vaccinazione e l’enti-tà delle lesioni o dell’infermità da cui è conseguita la menomazione permanente del soggetto, ne è derivata l’equivalenza da parte del Ministero della Sanità tra notifica della patologia e ac-certamento del danno.

Non si è preso in considerazione che spesso il paziente non si rende conto della patologia contratta, non capendo il significato delle analisi alle quali si è dovuto sottoporre, anche perché non avverte ancora alcuna sintomatologia. Solo successi-vamente viene a conoscenza del danno, ossia quando la patologia comincia a dare disturbi e sofferenze. Inoltre, non sempre a quel punto, dopo un lungo lasso di tempo, il paziente è in grado di ricordare l’avvenuta trasfusione e di metterla in re-lazione con la patologia presente.

Sul punto Castrica e Bolino affermano: «i termini decorrono dal momento in cui, sulla base della documentazione allegata, l’avente diritto risulti aver avuto completa conoscenza del danno subito, intesa anche nella derivazione causale del danno».

Lo stesso Ministero della Salute nel definire il ricorso presentato da una pazien-te sottoposta ad emotrasfusione nel 1978 e che si era visto negare il diritto all’indennizzo in quanto la domanda presentata nel 2000 era stata giudicata intem-pestiva conclude che la domanda era stata prodotta nei termini di legge in quanto:

nel decorso della malattia epatica sviluppata dalla ….. estrinsecatasi in un lungo

continuum temporale, la condizione di piena consapevolezza della gravità, della permanenza ed irreversibilità del danno epatico si è avuta unicamente a partire dal 1997 quando sono cominciate ad aggiungersi manifestazioni extra-epatiche ma epa-tite-linked (interessamento articolare, sindrome sicca nonché cistopieliti recidivanti).

L’articolo 9 della legge 238/97 ha inserito il termine triennale per le epatiti

post-trasfusionali, dimenticate nel testo originario. Tuttavia la nuova stesura con-tinua a far riferimento ai commi 2 e 3 dell’articolo 3 della legge 210/92 per indi-viduare il momento di conoscenza del danno: tali commi si riferiscono esclusi-vamente ai casi di vaccinazione ed infezione da HIV. Continua, pertanto, a resta-re escluso il caso dell’epatite post-trasfusionale.

A questa ulteriore dimenticanza hanno sopperito le linee guida regionali ed in-terregionali, le quali indicano con precisione la documentazione da presentare nel caso di epatite. Tuttavia, ci si chiede se sia legittimo, stricto iure, richiedere ulterio-


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re documentazione oltre a quella espressamente prevista dalla legge con elencazio-ne, in apparenza, tassativa.

La legge prescrive la perentorietà dei termini di presentazione della domanda. Il superamento di detti termini, per qualsivoglia motivo (anche per vizi della vo-lontà o per temporanea incapacità di agire), comporta pertanto la decadenza del soggetto dalla possibilità di esercitare il diritto.

La legge specifica che il termine decorre dal momento della conoscenza del danno da parte dell’avente diritto, e non, ad esempio, da parte del suo legale rap-presentante.

Ciò significherebbe che, nel caso di incapacità di intendere presente al momento dell’insorgenza del danno, il termine non inizierà a decorrere fintantoché permarrà l’incapacità di intendere.

Sulla base di quanto esposto è possibile sostenere che nel caso del minore, il quale subisca un danno da vaccino o epatite post-trasfusionale, per il quale i genito-ri non abbiano presentato la domanda entro il termine triennale, debba essere accol-ta come tempestiva la domanda presentata dallo stesso soggetto, divenuto maggio-renne, anche se nel frattempo il termine triennale è trascorso.

Anche su questo tema riportiamo alcuni pronunciamenti giurisprudenziali.

Cass. civ., sez. III, 21-02-2003, n. 2645 Il termine di prescrizione del diritto al risarcimento del danno del soggetto che

assuma di aver contratto per contagio una malattia per fatto doloso o colposo di un terzo inizia a decorrere, a norma dell’art. 2947 primo comma cod. civ., non dal momento in cui il terzo determina la modificazione che produce danno all’altrui di-ritto o dal momento in cui la malattia si manifesta all’esterno, ma da quello in cui essa viene percepita – o può essere percepita – quale danno ingiusto conseguente al comportamento doloso o colposo di un terzo, usando l’ordinaria diligenza, tenuto conto, altresì, della diffusione delle conoscenze scientifiche. Qualora invece non sia conoscibile la causa del contagio, la prescrizione non può iniziare a decorrere, poiché la malattia, sofferta come tragica fatalità non imputabile ad un terzo, non è idonea in sé a concretizzare il fatto che l’art. 2947, primo comma c.c. individua quale esordio della prescrizione.

Tribunale di Roma 8 gennaio 2003 Posto che il giorno della verificazione del fatto illecito quale dies a quo della

prescrizione del diritto di risarcimento del danno si identifica con quello in cui la condotta illecita ha inciso nella sfera giuridica del danneggiato con effetti esterio-rizzati e conoscibili – nel senso che la persona abbia avuto reale e concreta con-sapevolezza dell’esistenza e della gravità del danno – la prescrizione del diritto al risarcimento del danno conseguente al contagio da HCV da parte di un soggetto, che assuma di essere stato contagiato in occasione di una trasfusione, prende a decorrere dal giorno in cui quest’ultimo ha ricevuto notizia, da parte delle com-missioni mediche ospedaliere di cui alla legge 210/92, della certificazione relati-va all’esistenza del nesso causale tra le trasfusioni o la somministrazione di emo-derivati ed il contagio, non rilevando a tale fine, in mancanza di prova contraria, la circostanza che, anteriormente a tale certificazione, il soggetto sia venuto a co-noscenza di aver contratto il virus in esito ad accertamenti laboratoristici.


5. Valutazione del danno La legge 210/92 all’articolo 4 comma 4 prevede che:

Nel verbale è espresso il giudizio di classificazione delle lesioni e delle infermità secondo la tabella A annessa al testo unico approvato con decreto del Presidente del-la Repubblica 23 dicembre 1978, n. 915, come sostituita dalla tabella A allegata al decreto del Presidente della Repubblica 30 dicembre 1981, n. 8348 La tabella A annessa al d.p.r. elenca circa 200 menomazioni permanenti

dell’integrità fisica, suddivise in 8 categorie, in base alla decrescente riduzione del-la capacità lavorativa generica9.

Riportiamo la riduzione della capacità lavorativa, in rapporto alle varie catego-rie della tabella A, come definita dalla Corte dei Conti, Sez. II spec. Pens. Guerra con la remota sentenza 53710 del 1960, ricordiamo che tale tabella di conversione non può essere applicata alle più recenti tabelle valutative del danno biologico INAIL.

Categoria di pensione Riduzione capacità lavorativa generica

1° categoria 81% - 100% 2° categoria 76% - 80% 3° categoria 71% - 75% 4° categoria 61% - 70% 5° categoria 51% - 60% 6° categoria 41% - 50% 7° categoria 31%- 40% 8° categoria 21%- 30%

In tale tabella non sono previste le epatiti10 ma è possibile operare per analogia

8 Essendo escluso un qualsiasi riferimento alla tabella B, si dovrebbe dedurre che il legislatore abbia voluto introdurre una franchigia superiore a quella prevista dalle norme che disciplinano le infermità dipendenti da causa di servizio. Ma, soprattutto, come ben evidenziato dalla scarna letteratura, i rilievi riguardano le difficoltà operative che la legge ha introdotto in tema di valutazione del danno all’integrità psico-fisica facendo esplicito riferimento al parametro della cosiddetta capacità lavorativa generica prevista dall’art. 2 d.p.r. 915/1978. 9 Per voci non espressamente previste nella tabella A la CMO si può avvalere, secondo una prassi consolidata e confortata da numerose sentenze della Corte dei Conti di un criterio analogico, mutuan-do, ad esempio, il grado di invalidità previsto nelle tabelle di invalidità civile che prendono a riferi-mento la capacità lavorativa generica con qualche apertura verso quella attitudinale. 10 Il Consiglio Superiore di Sanità ha indicato quali sono i requisiti minimi per porre diagnosi di epati-te cronica evolutiva: HBV: Ipertransaminasemia e positività per l’HBV DNA; oppure Ipertransaminasemia e contempora-nea positività per HBsAg associata con anti-HBc totali, con HBeAg e facoltativamente con anti HBc di classe IgM a basso titolo. Il reperto HBeAg può essere sostituito con la presenza di un anti-HBe


146

ed allora si potrà fare riferimento alle seguenti voci tabellari:

I categoria punto 22

tumori maligni a rapida evoluzione (per il cancro cirrosi)

II catego-ria

Punto 15

affezioni gastro-enteriche e delle ghiandole annesse con grave

e permanente deperimento organico VII cate-

goria punto

25 colecistite cronica con disfunzione epatica permanen-

te VIII cate-

goria punto

22 colecistite cronica o esiti di colecistectomia con persi-

stente disepatismo Su tale problematica il Comando del Corpo di Sanità dell’Esercito ha formulato

una proposta di ascrivibilità tabellare che appare utile riportare:

Epatite guarita senza danno anatomico e con parame-tri di funzionalità

epatica nella norma Nessuna categoria

Epatite cronica persistente con valori di funzionalità e-patica lievemente

o mediamente alterati VIII categoria

Epatite cronica attiva, ad intensa, media o lieve attività con valori

di funzionalità epatica alterati

Dalla VII alla V ca-tegoria

Epatite cronica attiva avanzata in iniziale evoluzione cir-rogena,

senza segni di ipertensione portale IV categoria

Cirrosi epatica con ipertensione portale III e II categoria Cirrosi epatica con segni di encefalopatia epatica e di-

sturbi della personalità I categoria

Ricordiamo che alcune CMO tengono in considerazione, all’atto valutativo, an-che le tabelle dell’invalidità civile dove è presente sia l’epatite cronica che la cirro-si epatica nelle loro diverse manifestazioni.

Ancor più si ricorre a tale valutazione tabellare dell’invalidità civile nei casi di infezione da HIV in quanto la tabella A è antecedente alla scoperta del virus HIV e, dunque, non vi è alcuna voce tabellare a cui ricorrere in modo analogico.

Riportiamo anche per l’infezione da virus HIV la proposta formulata dal co-mando del Corpo di Sanità dell’Esercito:

quando si trovi in causa una variante virale. HDV: ipertransaminasemia e positività per anti HDV IgM oppure Ipertransaminasemia e positività per anti DHV RNA oppure Ipertransaminasemia e contemporanea positività per HBsAG, per anti-HBc, per anti HBe, per anti-HDV totali. HCV: ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA oppure Ipertransaminasemia e positività per anti-HCV oppure Ipertransaminasemia e positività per anti-HCV (con qualsiasi profilo anticorpale verso i vari Ag virali e positività per anti HCV IgM). In ogni caso la ipertransaminasemia deve avere la durata di almeno un anno, come detto in preceden-za».


Portatore asintomatico anticorpo positivo senza deficit immu-nologico (linfociti, CD4>500/mmcc)

VIII catego-ria

Immunodeficienza secondaria asintomatica con deficit immu-nologico (linfociti CD4<500/mmcc)

VII catego-ria

Complesso correlato con la AIDS (A.R.C.)-linfoadenopatia ge-neralizzata persistente (LGP), perdita di peso inferiore al 15%, linfopenia, leucopenia, diarrea cronica, mughetto orale

VI catego-ria

Sindrome con deperimento (wasting syndrom) – perdita di pe-so superiore a 15%, candidosi, diarrea cronica

V categoria

Malattia conclamata – con interessamento neurologico (mie-loopatia, neuropatie periferiche, ecc.)

IV catego-ria

Malattia conclamata – con infezioni opportunistiche, neopla-sie secondarie (sarcoma di Kaposi, linfoma non Hodgkin, linfoma primario del cervello), grave deficit immunologico (linfociti CD4<200/mmcc)

Dalla III alla I categoria

A tale riguardo esistono diverse proposte di ascrivibilità alle tabelle di legge, al-

cune delle quali si basano sulla classificazione adottata dai Centers for disease control di Atlanta; fra queste riportiamo quella ripresa e modificata da Umani Ron-chi e Bolino e da Bargagna et al. 2001.

Stadio A1 Va esclusa dalla valutazione l’infezione o sindrome retrovirale acuta in quanto espressione di un quadro clinico in rapida evoluzione; per quanto concerne l’infezione cronica (malattia asintomatica da HIV o LAS/PGL) la valutazione dovrà essere basata soprattutto in relazione alla carica virale plasmatica ed al cofattore età.

= VIII ctg

Stadio A2 La malattia è ancora in fase asintomatica, pur essendo la prognosi peggiore in relazione al livello dei linfociti T CD4+ che unitamente alla carica virale plasmatica, dovrà guidare l’attribuzione percentuale. L’insieme degli accertamenti clinici ed immunologi può aiutare nell’individuazione dei soggetti cosiddetti long-term non progressors (con durata della fase a-sintomatica della malattia superiore ai 20 anni)

<VII ctg

Stadio A3 Pur facendo parte lo stadio A3 della categoria dell’infezione


148

asintomatica o con LAP/PGL, il livello immunitario è così basso da costituire fattore prognostico nettamente sfavorevole (ne-gli USA a fini clinico-epidemiologici, viene incluso nella defini-zione di AIDS)

<VI ctg

segue segue

Stadio B1-B2 e B3 Per lo stadio B la candidosi orale e la hairy leukoplakia sono considerati marcatori prognostici sfavorevoli. La percentuale va espressa sulla base della tipologia ed entità delle manife-stazioni cliniche, con particolare riguardo ai sintomi costituzio-nali, oltre che ovviamente in relazione all’entità della deple-zione dei linfociti T CD4+ (anche lo stadio B3 negli USA, a fini clinico-epidemiologici, viene incluso nella definizione di AIDS)

<V-IV ctg

Stadi C1, C2 e C3 Configurano l’AIDS conclamata, motivo per cui la percentua-le va espressa, oltre che in relazione all’entità della deplezione dei linfociti T CD4+, sulla base della tipologia ed entità delle in-fezioni opportunistiche maggiori, delle neoplasie inusuali e del-la encefalopatia da HIV (AIDS-dementia complex); lo stadio C3 configura la malattia sintomatica tardiva con presenza delle infezioni opportunistiche maggiori e delle neoplasie cor-relate, tutte potenzialmente letali

<III-I ctg

Malattia da HIV avanzata (CDC gruppo C, linfociti T CD4+ inferiori a 50/µl), è caratterizza-ta da un aumentato rischio di morte a breve termine con me-diana di sopravvivenza che in genere non supera i 12 mesi

I ctg

Nel merito della diagnosi di menomazione da HCV disponiamo di un autorevo-

le parere del Consiglio Superiore di Sanità Sessione XLII, Sezione II. Il Consiglio, che nella seduta del 15 maggio 1996, rispondendo al quesito «chiarire se la sola positività per HIV o HCV possa configurare la menomazione permanente dell’integrità psicofisica» posto dall’Ufficio Speciale per l’attuazione della legge 210/92 del Ministero della Sanità, esprimeva le seguenti valutazioni: «l’infezione da HIV [è] da considerare una patologia, sia a causa dell’ineluttabile progressione della malattia verso l’AIDS conclamato, sia a causa della notorietà di tale conse-guenza che può indurre nel soggetto HIV positivo asintomatico, alterazioni perma-nenti della sua integrità psico-fisica; la sola positività per HCV non configura tale condizione a meno che non sia culminata nella patologia ‘epatite cronica’». Il Con-siglio continuava definendo il danno epatico permanente come:

1. «aumento costante delle transaminasi in prelievi seriati mensili per un anno, con

una ecografia che dimostri disomogeneità»; 2. oppure «aumento costante delle transaminasi in prelievi seriati mensili per sei

mesi, con scintigrafia epatica che dimostri una aumentata captazione del lobo epatico di sinistra e captazione splenica < 15%»;


3. oppure «presenza nella biopsia epatica di una delle categorie istologiche men-zionate sopra» (epatite cronica attiva, epatite cronica lobulare, epatite cronica persistente). Il Consiglio concludeva: «poiché motivi di invasività possono talora ostacolare

la richiesta della scintigrafia e/o della biopsia epatica, i requisiti minimi per porre diagnosi di epatite cronica evolutiva sono i seguenti: [...]»

«HCV ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA, oppure ipertran-

saminasemia e positività per anti-HCV, oppure ipertransaminasemia e positività per anti-HCV (con qualsiasi profilo anticorpale verso i vari Ag virali e positività per anti HCV IgM). In ogni caso la ipertransaminasemia deve avere la durata di almeno un anno, come detto in precedenza».

Di seguito vengono riportate, per agevolare l’operato di valutazione medico-legale, diverse proposte valutative dei danni da epatite rinviando, per l’evoluzione storica della valutazione medico-legale del danno da virus epatite, al contributo di Marina Pastena in «Rassegna di Medicina Legale Previdenziale», n. 4/2000.

Sulla base di parametri clinici ed anatomopatologici Licciardello sintetizza il seguente schema:

Epatite guarita senza danno anatomico e con PFE nella norma

Nessuna categoria

Epatite cronica persistente con PFE lievemente altera-te

VIII Categoria

Epatite cronica attiva con PFE alterate Dalla V alla VII Ca-tegoria

Epatite cronica attiva ad iniziale ev. cirrogena senza ipertensione portale

IV Categoria

Cirrosi epatica o ipertensione portale II- III Categoria

Cirrosi epatica con segni di encefalopatia e disturbi di personalità

I Categoria

Livelli di danno (da Altamura)

I II III IV

Attività lavorativa a) Generica b) Sedentaria (Kcal/ora/fino a 70) c) Leggera (Kcal/ora/fino a 200) d) Moderata (Kcal/ora/oltre a 200) e) Pesante (Kcal/ora/fino a 300) f) Molto pesante (Kcal/ora/oltre a 300)

0-15 0-10 0-10 0-10 0-20 0-30

16-35 11-15 11-20 11-30 21-40 31-70

00-70 00-50 21-60 31-65

41-100 71-100

71-100 51-100 61-100 66-100

100


150

Idoneità lavorativa a) Sedentaria b) Leggera c) Moderata d) Pesante e) Molto pesante

sì sì sì

possibile possibile

sì sì sì

possi-bile no

sì possibile possibile

no no

possibile no no no no

G.C. Bruno nel 1994, in rapporto alla valutazione del danno indennizzabile in

infortunistica privata e invalidità permanente da malattia, propone un metodo valu-tativo che si basa su alcuni parametri quali:

efficacia del trattamento terapeutico medico-chirurgico; postumi anatomici e funzionali accertati con esami radiologici e/o endoscopici

e/o laboratoristici; variazioni del peso corporeo in riferimento a quello teorico; criteri clinici generali;

e perviene a definire due condizioni che determinano una invalidità inferiore al

25% o una superiore al 74%.

Condizioni che determinano una invalidità inferiore al 25% sono:

dati strumentali e laboratoristici indicativi di una epatopatia cronica non correla-ti a manifestazioni cliniche di insufficienza epatica;

non documentati precedenti episodi di ascite o di sanguinamento da varici del tubo dirigente o di encefalopatia epatica;

postumi della malattia che non compromettono lo stato di nutrizione;

Condizioni che determinano una invalidità superiore al 74%:

sono presenti dati strumentali e laboratoristici indicativi di una epatopatia croni-ca evolutiva e/o di una importante insufficienza della funzionalità epatica;

sono documentati episodi, recidivanti e non controllabili da adeguate terapie di ascite o di sanguinamento da varici del tubo digerente o di encefalopatia epati-ca;

lo stato di nutrizione è gravemente compromesso. L’American Medical Association nel 1993 elabora una tabella suddivisa in clas-

si crescenti:

classe 1 0-14%:

Evidenza obiettiva di malattia epatica persistente, ma senza presenza di sintomi e senza storia di ascite, ittero o sanguinamento di varici nel corso degli ultimi 3 anni; la nutrizione e la forza sono buone; minima al-terazione biochimica della funzione epatica o iniziale alterazione del metabolismo della bilirubina all’accertamento biochimico;

classe 2 15-29% Evidenza obiettiva di malattia epatica cronica senza


sintomi di malattia epatica in assenza di storia di asci-te, ittero e sanguinamento di varici nel corso degli ul-timi 3 anni e nutrizione e forza valide e alterazioni biochimiche più severe rispetto alla classe I al con-trollo biochimico

classe 3 30-50%

Evidenza obiettiva di malattia epatica cronica pro-gressiva o storia di ascite, ittero o sanguinamento di varici nel corso dell’anno precedente e compromis-sione dello stato di nutrizione e della forza o encefa-lopatia epatica intermittente;

classe 4 > 50%

Obiettiva evidenza di malattia epatica cronica progressiva o persistente ascite, o ittero persistente o sanguinamento di varici esofagee, con manife-stazioni di insufficienza epatica a livello del sistema nervoso centrale e stato di nutrizione scadente.

Cittadini (1995) nella sua guida alla valutazione del danno biologico, dopo aver sottolineato la difficoltà di dare il giusto peso al parametro terapia, prevede:

Epatiti persistenti non incidono sulla capacità di lavoro

del soggetto

Epatiti croniche attive senza cirro-si

20-30%

Cirrosi epatiche non complicate 31-50%

Cirrosi epatiche complicate 60%

Esiti di trapianto del fegato 60% Nel 1996 Olivero-Pastena-Valobra-Cimino hanno pubblicato dei criteri valuta-

tivi differenziati in funzione della disponibilità o meno dell’esame bioptico:

1) basata sui criteri istopatologici

epatite cronica a lieve attività senza fibrosi 10-20%

epatite cronica a lieve attività con fibrosi 15-25%

epatite cronica a moderata attività senza fibrosi 25-35%

epatite cronica a moderata attività con fibrosi 30-40%

epatite cronica ad intensa attività senza fibrosi 35-45%

epatite cronica ad intensa attività con fibrosi 45-60%

cirrosi epatica >50%

2) in mancanza dell’esame bioptico

epatite cronica con lieve alterazione dei parametri bioumorali, sintomatologia assente o assai modesta e non rilevanti alterazioni del paren-chima epatico all’ecografia

<25%


152

epatite cronica con più rilevanti alterazioni dei parametri biou-morali e/o segni di fibrosi all’ecografia

25-60%

cirrosi >50% Luvoni e coll., nella loro ultima versione della Guida alla valutazione del danno

biologico del 2002, propongono per la responsabilità civile:

le alterazioni epatiche di origine infettiva (rappresentate essenzialmente dalle epatiti virali da trasfusione di sangue) possono evolvere verso forme di epatite cronica persistente: 20-25%;

oppure verso forme di epatite cronica attiva ad evoluzione cirrogena più o meno accentuata: Orientativamente: – casi con test enzimatici e sieroproteici mediamente alterati e con bilirubine-

mia lievemente aumentata: 30-40%; – casi con test enzimatici e sieroproteici notevolmente alterati e con bilirubi-

nemia mediamente aumentata: 50-60%; – coesistenza di conclamata cirrosi con alterazioni della protrombinemia, iper-

tensione portale, aumento della bilirubinemia: 80%. Le tabelle dell’invalidità civile emanate con il decreto del Ministero della Sanità

del 5-02-1992: prendono in esame le affezioni dell’apparato digerente con chiare indicazioni metodologiche per la valutazione dei deficit funzionali in base alla gra-vità, identificando nella prima parte quattro classi di compromissione funzionale11:

I Classe: la malattia determina alterazioni lievi della funzione tali da provocare di-sturbi dolorosi saltuari, trattamento medicamentoso non continuativo e stabilizza-zione del peso corporeo convenzionale sui valori ottimali. In caso di trattamento chirurgico non debbano essere residuati disturbi funzionali o disordini del transito.

II Classe: La malattia determina alterazioni funzionari causa di disturbi dolorosi non continui, trattamento medicamentoso non continuativo, perdita del peso sino al 10% dei valore convenzionale, saltuari disordini del transito intestinale. III Classe: Si ha alterazione grave della funzione digestiva, con disturbi dolorosi molto frequenti, trattamento medicamentoso continuato e dieta costante; perdita di peso tra il 10 ed il 20% del valore convenzionale, eventuale anemia e presenza di apprezzabili disordini del transito. Apprezzabili le ripercussioni socio-lavorative. IV Classe: Alterazioni gravissime della funzione digestiva, con disturbi dolorosi e trattamento medicamentoso continuativo ma non completamente efficace, perdita di peso superiore al 20% del convenzionale, anemia, gravi e costanti disordini del transito intestinale. Significative le limitazioni in ambito socio-lavorativo.

11 Le tabelle sono divise in cinque parti. Nella prima parte vengono precisate le metodologie per l’accertamento dell’infermità, l’individuazione dei deficit funzionali e la valutazione percentuale cui le Commissioni Mediche debbono attenersi, in riferimento alla capacità di lavoro generica. Valuta-zione che può essere incrementata o ridotta fino a cinque punti percentuali, a seconda delle ripercus-sioni sulla capacità lavorativa semispecifica o specifica. Nella seconda parte vengono prese in esame le affezioni dei differenti apparati. La terza parte contiene le tabelle ordinate in fasce e per apparati. Nella quarta parte sono stabiliti i criteri per la determinazione delle potenzialità lavorative in base ai criteri elaborati dall’OMS, ed infine nella quinta parte sono fissati i criteri per la determinazione delle attività lavorative, suddivise in 6 categorie secondo i livelli di limitazione crescente.


Patologia min. max. fisso Cirrosi epatica con disturbi della per-sonalità (encefalopatia epatica intermittente)

0 0 95

Cirrosi epatica con ipertensione porta-le 71 80 0

Epatite cronica attiva 0 0 51

Epatite cronica attiva autoimmune 0 0 70

Epatite cronica attiva nell’infanzia 71 80 0

Lobectomia epatica destra 0 0 35 Vinci e coll. nel 1997, basandosi sui parametri di più facile utilizzazione, per-

vengono ad una classificazione in classi dell’epatopatia cronica attiva:

Parametro Classe I Classe II Classe III Classe IV

Epatomegalia (eco-campionata)

Fino a 2 cm Fino a 5 cm Fino a 10 cm > 10 cm

Transaminase-mia

Normali o fino 2-3 vol-

te la norma

Normali o 3-5 volte

la norma

oltre 5 volte

da 5 a 10 volte

Bilirubinemia 1-2 mg/dl 2-4 mg/dl 4-6 mg/dl > 6 mg/dl

γGT Normale o fino 2 volte la norma

fino a 2-3 volte la nor-

ma

oltre 3 vol-te

la norma

oltre 3 vol-te

la norma

Tempo di pro-trombina

100% 70-100% 50-70% <50%

Biopsia ECP EC modera-tamente at-

tiva

ECA ECA in evo-luzione cirro-

gena

Danno biologico 11-18% 19-25% 26-33% 33-40% Pastena, poi, nel 2000 propone valutazioni differenziate:

Valutazione su base istopatologica Epatite cronica a lieve/moderata attività, senza fibrosi 10-15% Epatite cronica a lieve attività con fibrosi 15-25% Epatite cronica a moderata attività, con fibrosi 20-40% Epatite cronica ad intensa attività, senza fibrosi 20-30% Epatite cronica ad intensa attività, con fibrosi 30-50%


154

Cirrosi epatica >50% Per la cirrosi complicata da ipertensione portale con ascite o varici esofagee a

rischio di sanguinamento e da encefalopatia epatica, la valutazione sarà certamente uguale o superiore al 75%.

Valutazione clinico-funzionale Epatite cronica con lieve alterazione dei parametri bioumorali, sintomatologia assente o assai modesta e non rilevanti alterazio-ni del parenchima epatico all’ecografia (assenza di fibrosi, sov-vertimento strutturale, ipertensione portale/splenomegalia)

<15%

Epatite cronica con rilevanti alterazioni dei parametri bioumorali, o alterazioni modeste ma segni di fibrosi/sovvertimento struttura-le all’ecografia (non presenza di segni di ipertensione porta-le/splenomegalia), sintomatologia presente ed obiettivabile

15-25%

Epatite cronica con rilevanti alterazioni dei parametri bioumorali, segni di fibrosi/sovvertimento strutturale all’ecografia e/o presen-za di segni di ipertensione portale/splenomegalia, sintomatolo-gia presente ed obiettivabile

26-60%

Cirrosi (diagnosticata mediante esame clinico/esami ematochi-mici ed ecotomografia addominale)

>50%

Inoltre, nello stesso studio, la Pastena perviene a definire, sulla base del parame-tro della riduzione della capacità lavorativa in occupazioni confacenti, di cui alla legge 222/1984, una tabella indicativa di riferimento, che si rapporta all’attività la-vorativa consona all’assicurato INPS.

Valutazione istopatologica

Epatite cronica lieve/moderata attività senza fibrosi 10-15% Epatite cronica lieve/moderata attività con fibrosi 15-40% Epatite cronica ad intensa attività senza fibrosi 20-30%

Non invalido Non inabile

Epatite cronica ad intensa attività con fibrosi 40-67% Cirrosi epatica >50%

Non invali-do/invalido Non inabile

Cirrosi epatica scompensata >67% Invalido Inabile/non inabile Non spetta/spetta ass. di accomp

Valutazione clinico-funzionale

Epatite cronica con lieve alterazione dei parametri bioumorali, sintomatologia assente o assai modesta e non rilevanti alterazioni del parenchima epatico all’ecografia, assenza di splenomegalia/ipertensione portale >25%

Non-invalido


Epatite cronica con rilevanti alterazioni dei parametri bioumorali, sintomatologia presente, segni di fibro-si/sovvertimento strutturale e/o splenomega-lia/ipertensione portale all’ecografia 25-67%

Non-invalido/invalido Non-inabile

Cirrosi epatica non scompensata 50-67% Non-invalido/invalido Non-inabile

Cirrosi epatica scompensata 67-100% Invalido Non-inabile/inabile Non-spetta/spetta ass. di accomp.

Bargagna e coll. propongono, nel 2001, una valutazione del danno biologico ba-

sata sulla suddivisione in 4 classi di danno12:

Classe I Rientrano in questa classe i danni epatici di lieve enti-tà, caratterizzati da assenza di segni clinici di insuffi-cienza epatica (eccettuato l’astenia), con minime al-terazioni degli indici di funzionalità epatica (es.valori di γGT, transaminasi normali o fino a due volte la norma, epatomegalia evidenziata ecograficamente inferiore a 2 cm, assenza di splenomegalia e di alterazioni del calibro della vena porta, minima epatite cronica all’esame bioptico, grading 1-3). Per quanto attiene alle forme virali, in particolare per quelle HCV correla-te, in situazioni di quiescenza, caratterizzate da assen-za di esame bioptico o biopsia priva di elementi di epatopatia, HCV-RNA negativo, protidogramma ed ecografia nella norma, transaminasi nella norma o con qualche sfumato rialzo, si dovrà esprimere un giudizio di assenza di postumi permanenti o per lo meno collo-care la menomazione ai limiti inferiori della fascia, nei casi di rialzo apprezzabile delle transaminasi (sino al doppio dei valori normali) e HCV-RNA positività, la col-locazione sarà ai limiti superiori alla fascia.

<10%

12 Per completezza segnaliamo la proposta della Commissione ministeriale riguardante la Tabella del-le menomazioni prevista dall’art. 138, del d.lgs. 7 settembre 2005 n. 209 (responsabilità civile): Infezione cronica da HCV (RNA+) senza evidenze laboristiche di danno epatico correlato 10 Infezione cronica da HCV (RNA+) con evidenza di lieve epatopatia cronica persistente 10-15 Epatopatia cronica con evidenza bioetica (ove disponibile) di epatite cronica di grado mo-derato, astenia, alterazione delle transaminasi e della γGT con modesta piastrinopenia, ma senza episodi di ascite e/o di encefalopatia né varici esofagee

16-35

Epatopatia cronica con evidenza bioetica (ove disponibile) di epatite cronica severa fino alla cirrosi, astenia, splenomegalia, alterazione marcata delle transaminasi e della γGT, al-terazione dei fattori della coagulazione e uno o due episodi anamnestici di ascite e/o ence-falopatia

36-60

Epatopatia cronica con cirrosi epatica con manifestazioni cliniche maggiori quali: ascite, ittero, encefalopatia cronica, epidosi di emorragie digestive, calo ponderale > 20%

> 60


156

Classe II In questa classe le manifestazioni cliniche si caratteriz-zano per la presenza costante di astenia e per la possi-bile insorgenza di subittero, eritema palmare, nevi spi-der in assenza di ginecomastia, ascite e reticolo venoso addominale, con encefalopatia al massimo presente a livello subclinico. I valori di γGT e transaminasi possono essere normali o superiori sino a 3-5 volte la norma con possibile piastrinopenia, all’esame ecografici epato-megalia compresa tra 3 e 5 cm, modesta splenomega-lia (inferiore a 12 cm, epatite cronica di grado modera-to; grading 4-8)

11-40%

Classe III A livello clinico in questa classe, rispetto a quella pre-cedente, vi è frequente presenza di subittero e nevi spider e possibilità di ginecomastia ed ascite con evi-denza di reticolo venoso addominale, encefalopatia caratterizzata da flapping positivo. Gli indici di labora-torio sono costantemente e significativamente alterati (transaminasi e γGT superiori a 5 volte la norma, possibi-le piastrinopenia, PT 50-70%, possibile aumento dell’ammoniemia, albuminemia attorno a 2,5-3g/dl, bili-rubinemia 4-6mg/dl). All’ecografia vi è evidenza di marcata epatomegalia (5-10 cm) e splenomegalia (>12 cm), con dilatazione della vena porta (>12 cm). All’esame bioptico epatite cronica severa; grading 9-12.

40-60%

Classe IV

Rientra in questa classe il livello di maggior gravità del danno epatico. Sono i casi di cirrosi con complicanze e manifestazioni cliniche maggiori (ittero, ascite, emorra-gie digestive, encefalopatia epatica, calo ponderale >del 20% del peso ottimale, etc). Gli indicatori di labo-ratorio sono marcatamente alterati con valori di tran-saminasi e γGT superiori anche dieci volte la norma, ammoniemia frequentemente aumentata, piastrinope-nia frequente, PT<50%, bilirubina oltre 6mg/dl, albumi-nemia inferiore a 2,5 mg/dl. All’ecografia vi è evidenza di marcata epatomegalia (oltre 10 cm) e splenomega-lia (>12 cm con possibilità di circoli collaterali). Grading 13-18.

>60%

Riportiamo infine le valutazioni previste dalla Tabella per la valutazione delle

menomazioni permanenti da infortunio e da malattia professionale, di cui al decreto ministeriale 12 luglio 2000:

Vo-ce

Menomazioni %


61 Epatite cronica con alterazioni morfologiche ecogra-fiche e cliniche di lieve entità, modifiche modeste degli indici bioumorali, assenza di fibrosi

Fino a 8

62 Epatite cronica con segni di moderata fibrosi, altera-zione costante degli indici bioumorali di necrosi e fun-zionalità, epatomegalia

Fino a 25

63 Epatite cronica con segni di discreta attività, altera-zione costante degli indici bioumorali di necrosi e fun-zionalità, splenomegalia; a seconda anche della posi-tività HBV o HCV in caso di genesi virale

Fino a 45

64 Epatite cronica con segni di ascite conclamata ma controllabile con trattamento medico-dietetico, a se-conda del grado di encefalopatia

Fino a 60

65 Epatite cronica con segni di ascite scompensata, dif-ficilmente controllabile con terapia medico-dietetica, a seconda delle complicanze comparse e soprattutto del grado di encefalopatia

> 60

102 Infezione cronica da HIV in asintomatico o con linfoa-denopatia generalizzata persistente (PGL), con linfoci-ti T CD4+ >500/mm3, a seconda della carica virale plasmatici

Fino a 16

103 Infezione cronica da HIV in asintomatico o con linfoa-denopatia generalizzata persistente (PGL), in tratta-mento, con linfociti T CD4+ compresi tra 200 e 500/ mm3,

Fino a 30

104 Infezione cronica da HIV in asintomatico o con linfoa-denopatia generalizzata persistente (PGL), in tratta-mento, con linfociti T CD4+ <200/ mm3,

Fino a 45

105 Infezione cronica da HIV in sintomatico, in stadio ini-ziale, con linfociti T CD4+ >500/ mm3, a seconda della natura e della gravità delle patologie opportunistiche

Fino a 25

106 Infezione cronica da HIV in sintomatico, in stadio in-termedio, con linfociti T CD4+ compresi tra 200 e 500/ mm3, a seconda della natura e della gravità delle pa-tologie opportunistiche

Fino a 40

107 Infezione cronica da HIV in sintomatico, in stadio a-vanzato, con linfociti T CD4+ <200/ mm3, a seconda della natura e della gravità delle patologie opportuni-stiche

Fino a 80

108 Infezione cronica da HIV in stadio tardivo, con linfociti T CD4+ > 50/ mm3, a seconda della natura e della gravità delle patologie opportunistiche

> 80

Rispetto alla valutazione espressa in ambito INAIL, riportiamo quanto scrive il


158

Francavilla:

le note cliniche riportate dai codici 61 e seguenti del d.lgs. 38/2000 sono di non univoca interpretazione per via dell’uso di aggettivi qualificativi (lieve, modesta) af-fidati alla soggettività dell’ecografista e dello specialista epatologo. Per non parlare della fibrosi che è un dato solo istologico. Per questa serie di motivi ritengo ottimale la valutazione effettuata sulla scorta dell’esame istologico. Questo riporta due para-metri oggettivi: il grading e lo staging 13. Il primo è legato alla necro-infiammazione, il secondo alla fibrosi. Il primo è suscettibile di variazioni temporali o terapeutiche, il secondo è più stabile. Ambedue vengono valutati con uno score di 4 stadi, in pro-gressione di gravità da 1 a 4. Possiamo mettere a punto una correlazione tra lo stadio e le stratificazione del d.lgs. 38/2000 che prevede:

stadio 1: epatite minima da 8 a 15%; stadio 2: epatite lieve da 16 a 24%; stadio 3: epatite moderata da 25 a 44%; stadio 4: epatite severa ovvero cirrosi istologica, senza segni clinici quali ascite,

encefalopatia, leucopiastrinopatia, varici esofagee da 45 a 60%. Cirrosi epatica scompensata: >60% senza distinguere in sottogruppi in quanto clini-camente le condizioni evolvono naturalmente in peius Particolare attenzione va posta, in ambito valutativo, alle nuove possibilità tera-

peutiche dell’epatite C, sapendo che i pazienti vengono trattati a partire dalla fine del secondo o terzo mese, se mostrano elevata citolisi e viremia positiva, con inter-ferone in monoterapia per 3 mesi con ottimi risultati. La guarigione spontanea av-viene nel 30% dei casi, la guarigione col trattamento avviene nel 90% dei casi.

Nel caso di mancata normalizzazione delle transaminasi e mancata negativizza-zione dell’HCV-RNA dopo sei mesi dall’esordio siamo di fronte ad una epatite cronica C.

Da un punto di vista medico-legale, si concorda con quanti affermano che, an-che in presenza della guarigione clinica e virologica, sussiste un danno biologico meritevole di riconoscimento, in quanto il virus rimane a costituire un serbatoio a livello dei linfociti, dei linfonodi e della milza, da dove può riprendere a replicarsi in occasione di eventi di grave immunosop-pressione (es. chemioterapia antiblasti-ca). Francavilla propone una valutazione per questa fattispecie pari all’8% di danno biologico.

La valutazione medico-legale dei postumi andrà fatta a stabilizzazione del dan-no, con tutti i limite che tale termine assume nella fattispecie in esame come evi-denziato prima da Francavilla e questo, stante la non previsione di una rivedibilità del giudizio diagnostico della CMO, può tradursi in un giudizio estremamente cau-to quando le Commissioni sono chiamate a valutare pazienti non ancora trattati.

Ribadiamo che particolare attenzione va posta alla terapia pregressa ed attuale, con attenzione ad eventuali controindicazioni ed effetti iatrogeni.

Ma certamente la valutazione medico-legale sulla avvenuta guarigione clinica, in ambito della legge 210, pone minori difficoltà stante che la normativa, vedi pa-ragrafo specifico, preveda l’istituto dell’aggravamento non contemplato in altri ambiti (ad es. in responsabilità civile).

Concordiamo con Bonziglia quando afferma: «per il medico legale sarà possibi-

13 L’epatite cronica viene distinta in funzione del: grading: presenza di necrosi e di infiammazione; staging: presenza di fibrosi e segni di sovvertimento strutturale.


le determinare una data di stabilizzazione in uno qualsiasi degli stadi evolutivi della malattia, a partire dal momento in cui le condizioni cliniche del soggetto appaiono immutate da circa un anno»; sapendo che la stabilizzazione è condizionata, non so-lo dallo stadio evolutivo della malattia, ma anche da altri criteri, quali il trattamento ed i suoi risultati, l’assenza di trattamento e le ragioni per le quali non lo si è potuto effettuare.

6. Aggravamento

Anche per l’aggravamento i termini prescrizionali, che nel caso in specie sono

di 6 mesi, decorrono dal momento della diagnosi intendendo con questo termine l’evidenziazione di uno specifico peggioramento/aggrava-mento del proprio stato di salute; si ritiene che tale aggravamento debba coincidere con una modificazione diagnostica.

Una volta ottenuto il riconoscimento del nesso di causalità, l’interessato può presentare domande di aggravamento senza limite temporale né di numero.

Ricordiamo che le domande di aggravamento prevedono lo stesso iter della prima domanda e cioè richiesta al Ministero della Sanità tramite la ASL territo-rialmente competente.

Come indicano le Linee Guida Interregionali per l’applicazione della legge 210/92: «la domanda di aggravamento può essere presentata anche nel caso in cui la Commissione Medico-Ospedaliera (CMO) pur riconoscendo il nesso di causali-tà, abbia ritenuto la patologia non ascrivibile».

7. Indennizzo e altre prestazioni assistenziali e previdenziali

L’indennizzo, previsto dalla legge 210, è compatibile e cumulabile con le altre

prestazioni previste dalla normativa assistenziale e previdenziale, come riassunto nello schema sottostante:

Prestazione compa-

tibile cumula-

bile

Indennizzo INAIL in capitale o in rendita Si Si

Equo indennizzo Si Si

Assegno di invalidità o pensione di inabilità INPS (leg-ge 222/84)

Si Si

Invalidità civile Si Si

Inabilità ai sensi legge 335 Si Si

8. Indennizzo dell’epatite insorta negli operatori sanitari


160

Con la sentenza 476/2002 la Corte Costituzionale ha dichiarato l’ille-gittimità

«dell’art. 1 comma 3 della legge 25 febbraio 1992 n. 210 nella parte in cui non pre-vede che i benefici previsti dalla legge stessa spettino anche agli operatori sanitari, che in occasione del servizio e durante il medesimo, abbiano riportato danni per-manenti all’integrità psico-fisica conseguenti a infezione contratta a seguito di con-tatto con sangue e suoi derivati provenienti da soggetti affetti da epatite».

La formulazione di tale sentenza permette di sostenere che l’indennizzo è dovu-to secondo i medesimi criteri che regolano la tutela INAIL e quella di causa di ser-vizio14.

Gli operatori sanitari, come dimostrano i diversi studi di cui si dà parziale sinte-si in nota, sono una popolazione lavorativa che presenta un rischio professionale di contrarre la malattia senza che in molti casi sia possibile riferire l’evento ad un momento infettante ben preciso.

Tematica ripresa da diverse sentenze della Cassazione; ne citiamo solo due che ci paiono assai esemplificative:


Causa violenta di infortunio sul lavoro è anche l’azione di fattori microbici o vi-rali che, penetrando nell’organismo umano, ne determinano l’altera-zione dell’equilibrio anatomico-fisiologico, sempreché tale azione – pur se i suoi effetti si manifestino dopo un certo tempo – risulti, anche con il ricorso a presunzioni sempli-ci, in rapporto con lo svolgimento della attività lavorativa. (Nella specie, la S.C. ha cassato la sentenza impugnata, con cui era stata esclusa la configurabilità di un in-fortunio sul lavoro in relazione all’epatite virale contratta da un infermiere, rilevan-do che la mancata individuazione di un preciso evento lesivo non era sufficiente ad escludere tale presupposto, accertabile anche con il ricorso a presunzioni semplici)

14 Il Ministero del lavoro francese stima che nel 2003 il 15% dei lavoratori fosse esposta ad agenti biologici. La maggior parte di questi esposti lavora nel settore della sanità e dei servizi sociali ed il dato è sotto-stimato in quanto l’indagine non introduce nella popolazione di studio il personale medico ed i ricer-catori pubblici. Per quanto riguarda il settore della sanità le figure professionali più esposte, secondo lo studio france-se, sono il personale addetto ai servizi (quali addetti alle ambulanze, assistenti dei servizi materni) e le professioni intermedie della sanità quali infermieri e personale paramedico, a determinare il rischio intervengono anche fattori quali lo stato di agitazione del paziente, lo stato delle vene, i problemi le-gati al numero degli effettivi. Secondo il sistema di registrazione dei contagi professionali francesi i servizi in cui è più elevato il ri-schio sono: servizi di emodialisi, di gastroenterologia, di urgenza, di chirurgia, di nefrologia, di psi-chiatria e di geriatria. Lo studio SIROH (Studio Italiano sul rischio occupazionale da HIV) evidenzia che gli infermieri pro-fessionali costituiscono il 66% degli operatori interessati, seguiti dai medici (9%) e dalla altre catego-rie professionali (25%).In generale la prevalenza delle infezioni da HBV e HCV nel personale sanita-rio è, in media, del 2% per HBsAg e HCV. L’INAIL nelle sue linee guida per la trattazione dei casi di malattie infettive e parassitarie fornisce un elenco non tassativo delle figure professionali a contatto per motivi professionali:

personale sanitario e parasanitario che svolge effettiva attività clinica; personale addetto alla manipolazione di sangue, liquidi biologici e componenti tissutali per

accertamenti e/o ricerche di laboratorio o autoptiche; personale addetto alla pulizia di strumenti e biancheria inquinati da sangue, liquidi biologici e

componenti tissutali; personale addetto al rigoverno di ambienti inquinati da sangue, liquidi biologici e componenti

tissutali.



Causa violenta da infortunio ai sensi dell’art. 2 del d.p.r. 30 giugno 1965 n. 1124

è da considerarsi anche l’azione di fattori microbici o virali che penetrando nell’organismo umano ne determinano l’alterazione dell’equilibrio anatomico-fisiologico, sempreché tale azione pur se i suoi effetti si manifestino dopo un certo tempo sia in rapporto (accertabile anche con ricorso a presunzioni semplici) con lo svolgimento dell’attività lavorativa. (Fattispecie relativa ad epatite virale contratta a causa della sua attività da un primario ospedaliero di reparto trasfusionale)

Gli elementi da tenere in considerazione nella determinazione del rischio da e-patite sono:

percentuale di soggetti ricoverati che sono positivi; probabilità per un sanitario di riportare una puntura di ago o altre ferite della

cute; probabilità di contaminazione con sangue o materiale biologico del paziente

infetto; vulnerabilità dell’operatore sanitario (pregressa infezione, profilassi vaccina-

le). Le sentenze sopra citate hanno introdotto il principio del riconoscimento

dell’origine professionale dell’infortunio da causa virulenta anche nei casi in cui il lavoratore non sia in grado di dimostrare l’episodio specifico di penetrazione del virus nell’organismo (non è mai stato denunciato un episodio di puntura ecc.) sulla base del criterio della presunzione semplice: «perché si abbia una presunzione giu-ridicamente valida non occorre che i fatti su cui essa si fonda siano tali da far appa-rire l’esistenza del fatto ignoto come l’unica conseguenza possibile del fatto noto, bastando che il primo possa essere desunto dal secondo come conseguenza ragio-nevole possibile e verosimile secondo un criterio di normalità».

Fucci afferma su questo punto che: «la presunzione semplice si traduce in ter-mini medico-legali nella verifica del nesso causale fondato essenzialmente sulla presunzione di rischio, cioè sulla presunzione di elevata concentrazione di rischio lavorativo rispetto a condizioni extraprofessionali. È con tale finalità che viene ana-lizzata la mansione specifica svolta e la probabilità generale di contrarre in conse-guenza di questa l’infezione».

Su questo tema riprendiamo anche quanto affermato dall’Istituto assicuratore nelle sue Linee Guida per la trattazione dei casi di malattie infettive e parassitarie (1999):

a. Il criterio della presunzione semplice non si applica nei casi in cui l’in-cidente

lesivo potenzialmente contagiante è denunciato all’INAIL a ridosso o a breve distanza dal suo accadimento. In questa ipotesi, infatti, è possibile per l’Istituto effettuare tutte le necessarie indagini per verificare la ricorrenza sia dell’occasione di lavoro sia del nesso di causalità con la patologia già insorta o che dovesse insorgere, indagini oggi agevolate dalla disciplina introdotta in ma-teria di rischio biologico dalla recente normativa prevenzionale15.

15 Nel caso di infortunio sul lavoro gli operatori sieronegativi al momento dell’esposizione devono es-sere rivalutati per verificare se si è verificata o meno l’infezione dopo:

6 settimane 3 mesi;


162

b. Invece, quando l’assicurato denuncia la patologia collegandola a uno o più do-cumentati eventi lesivi subiti in passato e, a causa del tempo trascorso, non sia possibile reperire riscontri oggettivi della natura contagiante di quegli eventi, si deve ricorrere al criterio presuntivo.

c. Sulla base dei principi affermati dalla Corte di Cassazione, ma anche per evi-denti ragioni analogiche e per evitare immotivate disparità di trattamento, la presunzione semplice va applicata pure ai casi in cui l’assi-curato denuncia la patologia ricollegandola alla sua attività professionale senza indicare – o pur in-dicandoli senza essere in grado di documentare – specifici episodi contagianti». Concludiamo ricordando che, nel caso di lavoratori che abbiano contratto una

delle patologie oggetto di tutela ad opera della legge 210, la domanda di ricono-scimento dell’indennizzo debba essere presentata, ai fini della tempestività, conte-stualmente alla richiesta di riconoscimento all’INAIL o all’Amministrazione di ap-partenenza.

6 mesi 1 anno.

In caso di un infortunio (puntura, taglio ecc.) il lavoratore deve rivolgersi alle strutture aziendali de-putate per la valutazione dell’infortunio: Pronto Soccorso per denuncia INAIL e profilassi per infe-zione HBV e Settore prevenzione con compilazione della scheda analitica di infortunio e prelievo per ricerca HBsAg, HBsAb, Anti HCV, Anti HIV (vedi circolare INAIL del 1993).

9. ASPETTI MEDICO-LEGALI DELLA LEGGE 210/92 - inca.it indennizzo.pdf · HCV, rispettivamente dal...

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