Vito Di MarcoGastroenterologia & EpatologiaPROMISE Università di Palermo Strategie per l’eliminazione di HCV nelle popolazioni speciali: quali i modelli efficaci?

30 maggio 2019Ore 7.34

Accesso al registroin 41 centri SPOKE e HUBDefinizione diagnosticaAccesso alla terapia(22 centri HUB) Esito della terapiaValutazione della cura

Gestione della terapia Survival

Collaborazione tra 19 centri SPOKE e 22 centri HUB Individuale(Benefit) Collettivo(Utility) Riduzione dei costi per complicanze e ricoveri

RETE PER LA DIAGNOSI E TERAPIA DELL’EPATITE CRONICA DA HCV IN SICILIA (decreto assessoriale n.215 del 12 febbraio 2015)

Accesso al registroin 41 centri SPOKE e HUBDefinizione diagnosticaAccesso alla terapia(30 centri HUB) Esito della terapiaValutazione della cura

Gestione della terapia Survival

Collaborazione tra 11 centri SPOKE e 30 centri HUB Individuale(Benefit) Collettivo(Utility)

Medici di Medicina Generale

Riduzione dei costi per complicanze e ricoveri

RETE PER LA DIAGNOSI E TERAPIA DELL’EPATITE CRONICA DA HCV IN SICILIA (decreto assessoriale D.A. n. 638 del 15.4.2019)

9 centri3 centri 2 centri

2 centri7 centri1 centro 2 centri

2 centri

2 centri

Accesso al registroin 41 centri SPOKE e HUBDefinizione diagnosticaAccesso alla terapia(30 centri HUB) Esito della terapiaValutazione della cura

Gestione della terapia Survival

Collaborazione tra 19 centri SPOKE e 22 centri HUB Individuale(Benefit) Collettivo(Utility)

Progetto Medici di Medicina Generale

Riduzione dei costi per complicanze e ricoveri

RETE PER LA DIAGNOSI E TERAPIA DELL’EPATITE CRONICA DA HCV IN SICILIA (Progetti di linkage to care)

Informazione, HCV test e linkage to care nelle farmacie (progetto Farmacisti della Provincia di AG) Screening and linkage to care nelle carceri (progetto carcere Lorusso-Pagliarelli di Palermo)Screening and linkage to care nei SERT (progetto SERT di Palermo)

Provincia SERVIZI SERT CENTRI HUB RETE HCV SICILIAAGRIGENTO 5 1CALTANISSETTA 4 3CATANIA 10 7ENNA 3 2MESSINA 7 2PALERMO 11 9RAGUSA 3 2SIRACUSA 4 2TRAPANI 5 2

Mappa dei Servizi SERT della Sicilia (49 Servizi)

Case Finding Linkage to CareThe Hepatitis Virus C Cure

Fast and leanmanagement

Case FindingThe Hepatitis Virus C Cure

Distribuzione per coorte di nascita e per genere dei 15.320 pazienti registrati nella rete HCV Sicilia.

050010001500200025003000 HCV overallFM

25%18%50 %

Distribuzione dei singoli genotipi di HCV siciliani per coorte di nascita e per genere in 15.320 pazienti registrati nella rete HCV Sicilia. 0200400600800100012001400160018002000 Male

Genotype 4Genotype 1aGenotype 3Genotype 2Genotype 1b% HIV+ 0 0 0.1 0.2 0.6 4.0 10.1 11.6 6.2 5.2 5.0 3.6 1.3 0 0

0200400600800100012001400160018002000 FemaleGenotype 4Genotype 1aGenotype 3Genotype 2Genotype 1b

% HIV+ 0 0 0 0.1 0.3 0.3 4.7 7.8 7.4 7.9 1.2 1.2 0 0 0

Distribuzione della casistica di pazienti HCV siciliani per diagnosi e per coorte di nascita in 15.320 pazienti registrati nella rete HCV Sicilia. 0200400600800100012001400160018002000 Male

Chronic hepatitisCirrhosis

0200400600800100012001400160018002000 FemaleChronic hepatitisCirrhosis

Provincia Totale pazienti registrati Pazienti< 60 anni PWID HIV+ Talassemia Pts < 60 anni senza rischi noti AGRIGENTO 1.051 316 (30) 21 (6.6) 18 (5.7) 15 (4.7) 262CALTANISSETTA 1.012 310 (30.6) 19 (6.1) 17(5.4) 19 (6.1) 255CATANIA 3.409 1.072 (31.4) 98 (9.1) 62 (5.8) 33 (3.0) 879ENNA 495 97 (19.6) 6 (6.1) 7 (7.2) 6 (6.2) 79MESSINA 1.388 545 (39.2) 23 (4.1) 39 (7.1) 14 (2.8) 469PALERMO 5.128 1.678 (32.7) 180 (10.7) 166 (9.9) 35 (2.1) 1297RAGUSA 1.709 396 (23.2) 32 (8.0) 10 (2.5) 2 (0.5) 352SIRACUSA 1.809 598 (35.0) 53 (8.8) 32 (5.3) 35 (5.8) 478TRAPANI 906 368 (40.6) 24 (6.5) 31 (8.4) 8 (2.1) 305

Epidemiologia dell’infezione da HCV e popolazioni speciali in Sicilia

Case Finding Linkage to CareThe Hepatitis Virus C Cure

Clinical and epidemiological characteristics of hepatitis C virus-infected peoplewho inject drugs: a Greek descriptive analysisDemographic and clinical characteristicsof HCV-infected PWID.Genotypic distribution

H. Kranidiotia Ann Gastroenterol 2018; 31: 598-603

Pazienti con età > 60 anni Pazienti con età < 60 anni senza rischi HIV /HCV co-infezione PWID TalassemiciNumero (%) 8,527 (64.5) 3.809(28.6) 315 (2.4) 398 (3) 154Età media (anni) 73 49 52 45 45% maschi 4.145 (48.6) 2.596 (68.2) 241 (76.5) 364 (91.5) 83 (53)Diagnosi (%) • Epatiite cronica• Cirrosi 4.163 (49)4.364 (51) 2.501 (66)1.308 (34) 181(57.5)134 (42.5) 258 (65)140 (35) 99 (64)55 (36)Naive alla terapia IFN based 5.415 (63 ) 2.496(64.5) 221 (70) 316 (79) 85 (55)Co-morbidità (%)• Diabete • Ipertensione arteriosa Disordini psichiatrici 2.128 (25)4.597 (54)900 (10) 390 (10)614 (16)327 (8.5) 29 (9.2)49 (15)35 (11) 19 (4.8)31 7.8)68 (17) 17 (11)17 (11)5 (3.2)HCV genotipi• 1b• 1a• 2• 3• 4 6.435 (75.5)404 (4.7)1.202 (14.5)172 (2.1)254(3.1) 1.695 (44.5)789 (20)258 (6.6)814 (21.3)253 (6.5) 81 (25)104 (33)11 (3.5)85 (27)34 (10.7) 68 (17)123 (31)6 (1.5)177 (44.5)24 (6.1) 102 (66.2)6 (3.9)30 (19.5)8 (5.1)7(4.9)Co-infezioni • HBV positivi• HIV positivi 58 (0.7)61 (0.7) 29 (0.7)- 6 (1.9) 6 (1.5)13 (3.2) 00

Caratteristiche cliniche e virologiche di 13.302 pazienti trattati con DAA in Sicilia

Case Finding Linkage to CareThe Hepatitis Virus C Cure

Fast and leanmanagement

Virus features (serum tests) � HCV Genotype� HCV Load� Previous IFN/RBV therapy Other Diseases� Comorbidities and Drugs � Kidney Function� Co-infection (HBV, HIV)

Selection of DAAsRibavirin yes / NODuration8, 12 weeks� Drug-Drug Interection� Kidney Function� Adherence� Adverse events

The optimal management of HCV liver disease in 2019 Stage of Liver Disease (non invasive methods: US, Fibroscan, FIB-4)� Chronic hepatitis � Compensated cirrhosis

� With EV� Without EV

� Decompensated Cirrhosis� HCC

Post TX follow-upTherapy managementDisease Evaluation Chronic hepatitis (Fibroscan < 10 kPa) � Evaluation of SVR � No HCV RNA controls � No HCC/EV Surveillance• Advance chronic hepatitis (Fibroscan 10-12 kPa) • Cirrhosis (Fibroscan > 12 kPa)

� Evaluation SVR (serum tests)� Surveillance of HCC (US)� Surveillance of EV (EGDS)� Management of Comobidities

Modified from: Manns & Cornberg, Lancet Infectious Diseases 2013

NS3/4APROTEASEINHIBITORS …previr NS5A INHIBITORS…asvir NS5BPOLIMERASEINHIBITO RS ….buvir Genotypes Regimes Ribavirin Company NUC NON-NUC Simeprevir Sofosbuvir 1a, 1b, 4 12,24weeks Yes /No Janssen/Gilead Ledipasvir Sofosbuvir 1a, 1b, 4 12, 24 weeks Yes /No Gilead Daclatasvir Sofosbuvir 1a,1b, 2,3, 4 12,24 weeks Yes /No BMS/ Gilead Paritaprevir/R Ombitasvir Dasabuvir 1a,1b,4 12 weeks Yes/No AbbvieGrazoprevir Elbasvir 1a,1b,4, 12 weeks Yes/No MSDVelpatasvir Sofosbuvir Pangenotypic 12 weeks Yes/No Gilead Glecaprevir Piprentasvir Pangenotypic 8,12 weeks No AbbvieVoxlaprevir Velpatasvir Sofosbuvir Pangenotypic 12 weeks No Gilead

DAAs for use in adults with HCV chronic hepatitis, compensated and decompensated cirrhosis (2019)

Response to direct-acting antiviral therapy among ongoing drug usersand people receiving opioid substitution therapy

Juan Macías, Journal of Hepatology 2019

� HCV-infected PWID achieve high SVR12 rates with IFN-free antiviralregimens in clinical practice.� PWID have lower SVR12 rates than patients who never used drugs.� Active drug use during antiviral treatment was an independent predictor of lower response, opioid agonist therapy was not.� The main reasons for non-response among PWID are discontinuations due to adverse events and, particularly, drop-outs.

Juan Macías, Journal of Hepatology 2019

Highlights of the paper

> 60 years old(number, %) < 60 years oldwithout risk factors(number, %) HIV/HCV co-infection PWID ThalassemiaPatients who startedtreatment 6,116 (75.8) 2,266 (24.2) 198 (2.4) 183 (2.3) 119 (1.3)• Loss on therapy 130 (2.1) 34 (1.5) 7 (3.5) 3 (1.6) 3 (2.5)Patients whoconcluded treatment 5,896 (97.9) 2231 (98.5) 191 (96.5) 180 (98.4) 116 (97.5)• Missing SVR12 61 (1) 44 (1.9) 3 (1.5) 10 (5.4) 4 (3.3)RELAPSE 227 (3.7) 111 (5.0) 10 (5) 6 (3.2) 10 (8.4)SVR 5698 (93.1) 2.079 (91.6) 178 (89.9) 164 (89.6) 102 (85.7)

Response of 8,882 HCV patients treated with DAA

ProvinciaAGRIGENTO Agrigento SciaccaCALTANISSETTA Caltanissetta Gela San CataldoCATANIA Catania Bicocca Catania Piazza Lanza Caltagirone GiarreENNA Enna Piazza ArmerinaMESSINA Messina Barcellona Pozzo di GottaPALERMO Palermo Pagliarelli Palermo Ucciardone Termini ImereseRAGUSA RagusaSIRACUSA Siracusa Augusta NotoTRAPANI Trapani Castelvetrano Favignana

Mappa delle Carceri della Sicilia (23 case circondariali)

Hepatitis C virus prevalence in different studies on prisoners

R. Zampino, N. Coppola, E. Sagnelli World J Hepatol 2015; 7: 2323-2330

Anti-HCV prevalence among adult people in prison.

Falla et al. BMC Infectious Diseases (2018) 18:79

Hepatitis C management in prisons

A. Foschi , A. d’Armino Monforti,Hepatology, November 2016

PROGETTO DI MICROELIMINAZIONE DELL’INFEZIONE DI HCV NEL CARCERE LORUSSO-PAGLIARELLI DI PALERMO(case-finding” e di “linkage to care”)1. Case finding: test salivare per la ricerca degli anticorpi anti- HCV2. Diagnosi dell’infezione e della malattia epatica• Valutazione virologica: HCV-RNA e genotipo virale; HBsAg, IgG anti-HBc, ed anti-HIV• Valutazione biochimica: Emocromo, creatinina, AST/ALT, bilirubina totale/frazionata, albumina, INR;• Stadiazione non invasiva del danno epatico: Calcolo di FIB-4 score, Fibroscan3. Linkage to Care• Prescrizione di DAA da parte del Centro HUB abilitato• Somministrazione dei DAA nel carcere• Verifica della SVR Il PDTA (screening, diagnosi e terapia) è gestibile dentro il carcere

Pazienti in CASA CIRCONDARIALE "PAGLIARELLI" - PALERMO255Pazienti registrati in rete HCV prima dell'estensione alle carceri4Pazienti con definizione diagnostica4 Pazienti trattati con interferon-free2

Nuovi Pazienti registrati 251 (100% MASCHI)Pazienti nati in Italia195 (87.5%)(età media 39,9)Accettazione esecuzione screening192 (98.5%)Test positivo8 (4.2%)

Pazienti con definizione diagnostica 0Test NON positivo184

Non Accettazione esecuzione screening3Pazienti nati all'estero56 (22.3%)(età media 34,9)Accettazione esecuzione screening54 (96.5%)Test positivo1 (1.8%)

Pazienti con definizione diagnostica 0Test NON positivo53

Non Accettazione esecuzione screening2

PROGETTO DI MICROELIMINAZIONE DELL’INFEZIONE DI HCV NEL CARCERE LORUSSO-PAGLIARELLI DI PALERMO (1400 detenuti)(Interim analysis)

Andamento del tasso di mortalità per Cirrosi epatica. Sicilia 2010-2017Dati forniti dall’Osservatorio Epidemiologico dell’Assessorato della Salute Numero Decessi Tasso standardizzato L.inf. L.sup.2010 958 12,09 11,3 12,932011 957 12,08 11,29 12,932012 845 10,37 9,65 11,142013 843 10,2 9,49 10,972014 829 9,41 8,75 10,122015 799 9,06 8,41 9,762016 692 7,9 7,29 8,562017 696 7,45 6,87 8,08

Cirrosi Anno

PARTECIPANTS TO RECIST-HCVPALERMO A.O.U.P. Paolo Giaccone, Palermo: U.O.C. di Gastroenterologia e Epatologia ( A. Craxì, V. Di Marco, P. Almasio, C. Cammà, V. Calvaruso, S. Petta); U.O.C. di Malattie Infettive ( A. Cascio, P. Colletti, G. Mazzola), U.O.C. di Medicina Interna ( G. Montalto, A. Licata, L. Giannitrapani). ARNAS Civico-Di Cristina-Benefratelli, Palermo: U.O.C. di Malattie Infettive (T. Prestileo, F. Di Lorenzo, R. Dalle Nogare, A. Sanfilippo, A. Ficalora) A.O. Villa Sofia-Cervello, Palermo: U.O.C. di Medicina Interna (S. Madonia) U.O.C. di Gastroenterologia (F. Tinè, G. Malizia, F. Latteri, M. Maida) Ospedale Buccheri La Ferla, Palermo U.O.C. di Medicina Interna (F. Cartabellotta, R. Vassallo) ISMETT, Palermo: Ambulatorio Trapianti di Fegato (R. Volpes)MESSINA A.U.O.P G Martino, Messina. U.O.C. di Epatologia Clinica e Biomolecolare (I. Cacciola; G. Caccamo, S. Maimone, C. Saitta, G. Squadrito, G. Raimondo) A.O. Papardo Piemonte, Messina. U.O.C. Malattie Infettive (N. Tripodi, L. Mondello, A. Smedile, S. D'Andrea)CATANIA A.O.U.P. Vittorio Emanuele, Catania: U.O.C. di Medicina Interna e d’Urgenza (G. Bertino, A.L. Ardiri, Ma Proiti, E. Frazzetto, G. Rigano) U.O.C. di Malattie Infettive ( A. Montineri, L. N. Larocca,) ARNAS Garibaldi-Nesima, Catania: U.S.C. di Malattie Infettive ( B. Cacopardo, F. Benanti), U.S.D. di Epatologia (M. Russello, R. Benigno) A.O. Cannizzaro, Catania U.O.C. Malattie Infettive (G. Mannino, C. Iacobello)RAGUSA ASP di Ragusa, U.O.C. di Malattie Infettive Ospedale di Modica (A. Davì, MA Di Rosolini) U.O.C. Medicina Interna Ospedale di Comiso (A. Digiacomo, G. Fuduli)SIRACUSA ASP di Siracusa, U.O.C. Malattie Infettive Ospedale di Siracusa (G. Scifo, M Distefano)TRAPANI ASP di Trapani. U.O.C. Malattie Infettive Ospedale di Trapani (V. Portelli. F. Savalli) U.O.C. Medicina Interna Ospedale di Catelvetrano (I. Scalici, G. Gioia)AGRIGENTO ASP di Agrigento. U.O.C. Medicina Interna Ospedale di Agrigento (A. Magro, G. Alaimo)CALTANISSETTA ASP di Caltanissetta, U.O.C. Malattie Infettive Ospedale di Caltanissetta( A. Salvo, A. Averna, F. Lomonaco, U. Quattrocchi).ENNA ASP di Enna; U.O.C. Malattie Infettive Ospedale di Enna (L. Guarneri F. Maffeo,E. Falzone, F. Pulvirenti)

Perceived barriers related to testing, management and treatment of HCV infectionamong physicians prescribing opioid agonist therapy (OAT): The C-SCOPE Studyphysicians practicing at clinics providing OAT in Australia, Canada, Europe and USA betweenApril-May 2017.

5-point Likert scale (1=not a barrier, 3=moderate barrier, 5=extreme barrier) wasused to measure responses to perceived barriersfor HCV testing,