Organo Ufficiale OrtecAssociazione Tecnici Ortodontisti Italianiwww.ortec.itE-mail ortec@ortec.itISSN 2282-2763Periodico QuadrimestraleAnno XXI - Numero 2 / 2014

Ortodonzia Tecnica

“Approccio alle apnee ostruttive notturne in età pediatrica con un dispositivo innovativo”..............pag 5

“Last Call for Rimini”........................................................................................................................................pag 15

“Origine e realizzazione del Biotemplate” di Daniele Incardona.............................................................pag 18

“Ortodonzia 2.0? ” di Patrizio Evangelista...........................................................................................pag 3

“Ortec all’Università” (Università degli Studi dell’Aquila)....................................................................... pag 44

XLVI Congresso Ortec Firenze.......................................................................................................................pag 45

SommarioEditoriale

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Percorso Formativo RNO Riabilitazione Neurocclusale, Palermo 7/8 Marzo 2014...........................pag 24

Report Congresso O. T. A. ......................................... .................................................................................... pag 29

“Una molla per la retrazione del canino” autore Remo Palmieri............................................................. pag 33

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“Ortodonzia 2.0”

Patrizio Evangelista

Non credo di dire nulla di nuovo nell’affermare che questo momento storico e’ caratterizzato da una vera e propriarivoluzione tecnologica, che sta investendo pesantemente tutte le dinamiche sociali di aggregazione ,comunicazione e interazione . In buona sostanza cambia la nostra vita nel quotidiano positivamente per moltiaspetti e negativamente per certi altri.Anche l’ortodonzia cosi come tutto ciò che gli ruota intorno non è immune a questo radicale cambiamento.Valutiamone alcuni aspetti:Cambia in primis il rapporto trà paziente e ortodontista , il paziente arriva nello studio ortodontico sempre piùinformato , in cerca di soluzioni sempre più a buon mercato , e piani di trattamento sempre più veloci e a bassotasso di collaborazione e visibilità.Cambia nello stesso modo la comunicazione trà gli studi ortodontici e i pazienti , la cui proposta , viene formulatain modo sempre piu “accattivante” nei contenuti economici , diagnostici e terapeutici.Anche i fornitori del comparto , trà cui le aziende che forniscono i prodotti individuali ,e quelle che fabbricano idispositivi individuali , sfruttano a pieno questi nuovi strumenti di comunicazione per rimanere in scia di questomercato che cambia cosi in frettà.Conosciamo tutti oramai il potenziale di internet ed in particolare dei suoi canali privilegiati per la comunicazionecome ad esempio i social network , e la suite per il web marketing offerta da google che nei fatti mantiene ilmonopolio per questo tipo di servizi in rete.A mio avviso velocizzare e potenziare in generale le dinamiche di interazione trà clinici e pazienti , trà laboratorioe studio , e trà fornitori e laboratori e/o studi, è di fatto un elemento molto positivo , ma come sempre vannoseriamente considerate alcune criticità.Non và mai dimenticato che siamo operatori di un comparto legato alla salute dell’individuo e nello specifico , diun distretto ,quello dentale , che sappiamo essere sempre più fondamentale per l’equilibrio biologico .I contenuti quindi dovrebbero essere sempre garantiti , e formulati in modo autorevole e istituzionalmentericonosciuto. Or-tec nella fattispecie , non ha esitato a rimodulare le sue dinamiche “esistenziali” in funzione diquesto cambiamento, vero è che comunque ha mantenuto la sua identità fatta di storia , territorialità e autorevolezza.Credo sia infatti dovere di chiunque diffonda nozioni tecnico- cliniche , di verificare sempre l’attendibiltà dellefonti e il riconoscimento delle stesse. Come sempre la verità sta nel mezzo , sono sicuro infatti che il segreto in tuttosta nella misura e mai nei mezzi.Quindi avanti sempre senza mai dimenticare tradizioni , istituzioni ed esperienza..

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Editoriale OR todonziaTEC nica

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in corso di terapia di espansione palatale rapida,provocherebbe un aumento dello spazio respiratorio dellefosse nasali e una riduzione delle resistenze nasali alpassaggio del flusso aereo (Baratieri e coll.,2011).

Nell’eziologia delle OSAS, tra le anomalie cranio-faccialiassume grande rilevanza anche la retroposizione dellamandibola, sia nei bambini che nei soggetti adulti. In pazientiadulti affetti da OSAS è stata ampiamente dimostratal'efficacia dell’utilizzo di dispositivi di avanzamentomandibolare nel ridurre le apnee notturne ostruttive (Lim ecoll., 2006). Tali apparecchiature costringono la mandibolain posizione protrusa determinando, inoltre, unavanzamento della lingua e un innalzamento dell’osso ioidead essa collegato, ampliando lo spazio aereo retrofaringeo eretroglosso. D’altra parte, una revisione della letteratura suglieffetti degli apparecchi di avanzamento mandibolare nelleOSAS pediatriche (Carvalho e coll.,2007) evidenzia unacarenza di studi validi pubblicati in merito. Necessitanopertanto ulteriori studi per valutare gli effetti terapeutici deltrattamento ortodontico precoce sulle apnee ostruttivenotturne.

Seguono due casi trattati con un dispositivo ortodonticoinnovativo per le OSAS in età pediatrica.

CASO 1 – D.S.

D.S. si presenta all’età di 5 anni e 1 mese presso l’unità diOdontostomatologia dell’Ospedale Pediatrico “BambinoGesu’” sede di Palidoro (Roma) per problemi respiratori. Viene sottoposto a visita interdisciplinare:broncopneumologica, otorinolaringoiatrica e ortodontica.All’anamnesi i genitori del paziente riferiscono respirazioneorale diurna e notturna, roncopatia con episodi di apneenotturne da almeno 2 anni, scarso appetito con magrezza edifficoltà di crescita, nessuna allergia. All’esame obiettivogenerale si evidenziano condizioni generali buone adeccezione di un quadro astenico; al torace presente buonapenetrazione d'aria, attività cardiaca ritmica, addometrattabile, pectus excavatum; l’indice di massa corporea

L'apnea ostruttiva del sonno (OSAS) nei bambini è undisordine della respirazione caratterizzato da un’ostruzioneprolungata parziale delle vie aeree superiori e/oun’ostruzione completa intermittente che interrompe laventilazione notturna e il normale pattern del sonno(American Thoracic Society, 1996).

L’incidenza di tale patologia nei bambini va dallo 0,7% al10,3% (Schechter, 2002). L’OSAS in età pediatrica si associaad una serie di sintomi diurni e notturni: sonnolenza diurna,cefalea al risveglio, roncopatia, enuresi notturna, sonnoagitato (Guilleminault e Stoohs,1990). Alcuni studi hanno,inoltre, dimostrato che la sindrome da apnee ostruttiva delsonno non trattata può causare gravi problemi cardiaci,neurocognitivi e comportamentali, come cuore polmonare,difetti di crescita, riduzione dell'apprendimento, iperattivitàe disturbi da deficit di attenzione (American Academy ofPediatrics, 2002; Chervin e coll., 1997).

I principali fattori di rischio di OSAS nei bambinicomprendono l’ipertrofia adenotonsillare, l’obesità, lemalattie neuromuscolari e le anomalie cranio-facciali(Shintani e coll.,1998; American Academy of Pediatrics,2002; Marcus e coll., 2012). Data l'importanza dellecaratteristiche craniofacciali nei bambini con apneaostruttiva del sonno, alcuni Autori hanno suggerito il ruoloterapeutico di un approccio ortodontico (Guilleminault eAbad, 2004). Le più frequenti anomalie cranio-faccialiassociate ad OSAS sono la retrognazia, la contrazione delmascellare superiore, generalmente associato ad un morsocrociato unilaterale o bilaterale, e il morso aperto ( Jamiesone coll., 1986; Zucconi et coll., 1999; Defabianis, 2003).Nell’ambito del trattamento ortodontico, le terapie propostein letteratura per le OSAS pediatriche comprendonol’utilizzo di espansore palatale e/o di apparecchi diavanzamento mandibolare (Cozza e coll., 2004; Pirelli e coll.,2004; Marino e coll., 2012; Villa e coll., 2012). In particolare,alcuni Autori hanno riportato una riduzione dell'indice diapnea/ipopnea (AHI) dopo espansione rapida del palato(Pirelli e coll., 2004; Marino e coll., 2012). L’allontanamentodei segmenti ossei dei due emimascellari, che si determina

Autori:Angela Galeotti, Vincenzo D’Antò, Paola Festa, Valeria Viarani, , Giuseppe Di Biase,Damiano Frangelli, Stefano Fiorelli, Ambrosina Michelotti

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Approccio alle apnee ostruttive notturne in età pediatrica con un dispositivo innovativo

Dipartimento di chirurgia, unità operativa di odontostomatologia ospedale pediatrico Bambino Gesù.Dipartimento di neuroscienze e scienze riproduttive ed odontostomatologiche dell'Università degli studi di Napoli "Federico II"-Reparto di ortognatodonzia

(IMC) è pari a 11,56, indicativo di sottopeso. Lavalutazione otorinolaringoiatrica (ORL) evidenzia unquadro di ipertrofia adeno-tonsillare substenosante di IIIgrado, soprattutto a carico della tonsilla sinistra conparticolare ipertrofia del polo inferiore (IV grado), einiziale deviazione sinistro-convessa del setto nasale. I testaudiometrici sono nella norma. Il paziente ha effettuatopresso il reparto di broncopneumologia una saturimetrianotturna domiciliare con evidenza di OSAS di lieveentità.All’esame obiettivo si evidenzia un aumento del terzoinferiore del volto, incompetenza labiale, labbro superiorecorto, microrinia, occhiaie (fig.1), profilo convesso conretrusione mandibolare, postura della testa iniperestensione (fig.2).

All’esame clinico intraorale D.S. presenta: una dentizionedecidua completa con grave morso aperto anteriore(fig.3,4), overjet aumentato (fig.4), cross-bitemonolaterale destro, scivolamento funzionale darelazione centrica ad occlusione abituale (fig.3,5-7),palato ogivale con contrazione palatale simmetrica (fig.8),rapporto molare di gradino mesiale e classe II canina(fig.6,7), lieve disarmonia dento-basale superiore edinferiore (fig.8,9), postura bassa e anteriore della lingua,deglutizione con spinta linguale.

Fig.1, 2

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Fig.3

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Fig.8

Alla radiografia ortopanoramica (fig.10) si evidenzia unapresunta agenesia di 55,65,75 e 85. La teleradiografia delcranio in proiezione latero-laterale (fig.11) è stata utilizzataper elaborare un tracciato cefalometrico mediante softwaredigitale che evidenzia una malocclusione di classe IIscheletrica da retroposizione mandibolare e un’aumentodella divergenza scheletrica. Evidente riduzione dello spazioaereo con ostruzione del 75% legato ad ipertrofia adenoidea.La teleradiografia del cranio in proiezione postero-anterioreevidenzia assenza di asimmetrie strutturali e contrazionepalatale con riduzione del pavimento delle cavità nasali edipoplasia dei seni paranasali (fig.12).

Al termine della valutazione interdisciplinare, si ritiene diintraprendere una terapia ortodontica volta alla correzionedella malocclusione e al miglioramento dei sintomirespiratori.L’esigenza clinica è di effettuare espansione del masceIlare eavanzamento mandibolare contemporaneamente, al fine di

avere un miglioramento della sintomatologia nel più brevetempo possibile. A tale scopo abbiamo messo a punto undispositivo innovativo, che abbiamo chiamato “Sleep ApneaTwin Expander” e che è in grado di soddisfare le nostreesigenze cliniche (fig.13-18). L’espansore superiore è statocementato e sono state prescritte 25 attivazioni domiciliaridella vite superiore; inoltre, D.S. ha indossato la placcainferiore rimovibile durante la notte, eseguendoun’attivazione sagittale progressiva della vite presente sullaplacca inferiore.

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Ai controlli successivi il paziente ha presentato unmiglioramento della fisionomia del volto, con un aumentodei diametri trasversi (fig.19-20), scomparsa dellaroncopatia e delle apnee notturne riferite, un miglioramentodel quadro respiratorio generale e, dopo la prima settimanadi adattamento al dispositivo, un aumento dell’appetito. Igenitori riferiscono un miglioramento della qualità delsonno con assenza di risvegli notturni e recuperosoddisfacente della respirazione nasale. L’esame intraoraleha rivelato un recupero dei diametri trasversi del mascellaresuperiore e un corretto rapporto di classe in presenza dellaplacca inferiore (fig.21-24). Dopo 2 mesi di terapia, la visitaORL di controllo ha documentato una riduzione dellemasse tonsillari e l’esame strumentale notturno effettuatocon l’apparecchio in situ, ha evidenziato assenza di apneesignificative con saturazione di ossigeno nella normadurante tutta la notte.

CASO 2 – S.M.

M.S. all’età di 4 anni si presenta presso l’unità diOdontostomatologia dell’Ospedale Pediatrico “BambinoGesu’” sede di Palidoro (Roma) per problemi respiratori.Viene sottoposta a visita interdisciplinare:

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broncopneumologica, otorinolaringoiatrica e ortodontica.All’anamnesi i genitori della paziente riferiscono pregressointervento di adenotonsillectomia all’età di 15 mesi perpresenza di apnee ostruttive notturne di grado severo (indicedi Apnea/Ipopnea (AHI) di 12,1). Dopo una fase post-operatoria di remissione della sintomatologia, la paziente hamanifestato nuovamente sintomi clinici di difficoltàrespiratorie, per cui si presenta alla nostra osservazione. Igenitori riferiscono, infatti, respirazione orale diurna enotturna, roncopatia con episodi di apnee notturne, enuresinotturna, sudorazione con sonno agitato e risvegli frequenti.All’esame obiettivo generale si evidenziano condizionigenerali buone, faringe roseo, al torace buona penetrazioned'aria, attività cardiaca ritmica, addome trattabile. Allavalutazione ORL si evidenzia presenza di catarro tubaricosinistro ed esiti di tonsillectomia.

La paziente ha eseguito recenti esami strumentali discreening funzionale notturno con evidenza di OSAS dientità lieve-moderata.

L’esame obiettivo extraorale rivela normale proporzione deitre terzi del volto, labbro inferiore estroflesso con solco labio-mentale molto accentuato, microrinia, occhiaie (fig.25),profilo convesso con retrusione mandibolare (fig.26).

All’esame clinico intraorale, la paziente presenta unadentizione mista precoce con morso coperto totale(fig.27,28), palatoversione degli incisivi superiori (fig.28),rapporto molare di gradino mesiale e classe II canina, cross-bite di 65 (fig.29,30), palato ogivale con contrazione palatale(fig.31), disarmonia dento-basale superiore ed inferiore(fig.31,32).

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Fig.28

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È stato eseguito un approfondimento diagnostico conradiografia ortopanoramica (fig.33) e teleradiografia delcranio in proiezione latero-laterale (fig.34) con studiocefalometrico. Tali esami confermano la presenza di unamalocclusione di classe II scheletrica da retroposizionemandibolare e stenosi adenoidea con riduzione del canaleaereo di circa il 50%. Il telecranio in proiezione postero-anteriore mostra la presenza di contrazione palatale e nonevidenzia asimmetrie strutturali scheletriche (fig.35).

Considerando la pregressa terapia chirurgica, la paziente èstata indirizzata ad una terapia ortodontica con Sleep ApneaTwin Expander (fig.36-40).

Dopo cementazione dell’espansore, sono state prescritte 25attivazioni domiciliari (una al giorno) della vite superiore edè stato prescritto utilizzo notturno della placca inferiore, cheè stata attivata progressivamente in avanzamentomandibolare.Ai successivi controlli la paziente ha riferito unmiglioramento della roncopatia e delle apnee, una riduzionesignificativa dell’enuresi notturna e un miglioramentoglobale del quadro respiratorio. L’esame intraorale ha rivelatoun aumento dei diametri trasversi del mascellare superiore(fig.41-42). La polisonnografia di controllo effettuata conl’apparecchiatura in situ ha evidenziato un quadrorespiratorio normale con assenza completa di apneeostruttive (indice di AHI pari a 0,45).

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Descrizione del dispositivo

Il dispositivo “Sleep Apnea Twin Expander” è una doppiaplacca costituita da una componente superiore e unainferiore. La parte superiore è un espansore rapido del palatosu docce, anche conosciuto come espansore di Mc Namara,con l’aggiunta di rialzi costruiti con un piano inclinato. Talepiano inclinato articola con uno complementare presentesulla placca inferiore, consentendo il posizionamentoanteriore della mandibola in fase di occlusione, come accadecon l’apparecchio Twin Block di Clark. Inoltre, sulla placcainferiore i piani inclinati possono spostarsi grazie allapresenza di una vite, la cui attivazione incrementa l’entità diavanzamento mandibolare.

Costruzione del dispositivo

I pazienti pediatrici con apnee ostruttive notturne chearrivano alla nostra osservazione sono generalmente inun’età compresa tra i 3 e i 7 anni, pertanto solitamente in unafase di dentatura decidua/mista. E’ importante che inlaboratorio pervengano impronte perfettamente leggibili alfine di costruire dei modelli in gesso il più possibile precisi(fig.43). Insieme alle impronte, il clinico invia al laboratoriodue morsi in cera, uno registrato in occlusione abituale e unaltro di almeno 7 mm di spessore registrato con unaprotrusiva di circa 5 mm (fig.44).

Si procede preferibilmente iniziando la costruzione delladoccia inferiore. Considerando che la dentatura decidua

presenta corone cliniche piuttosto basse, si consiglia diinserire dei ganci a pallina (almeno 4) per aumentare laritenzione della placca inferiore (fig.45). Dopo una ceraturadi boxaggio (fig.45),possiamo passare alla zeppatura delladoccia (fig.46), per poi procedere alla polimerizzazione,rifinitura e lucidatura. Terminate queste operazioni si passaal montaggio di 2 viti monolaterali, una per lato, sullasuperficie occlusale che verranno posizionate tra canini eprimi molari decidui (fig.47). Si passa a nuova zeppatura peringlobare le viti nell’acrilico e preparare anche i piani inclinatiche vengono costruiti secondo le indicazioni del clinico (nelcaso rappresentato in figura è stata richiesta un’inclinazionedi 65°). Nella costruzione degli scivoli possiamo aiutarci condegli ausiliari per orientarne i gradi in maniera più precisa eper avere una superficie omogenea. Si passa ad una nuovazeppatura, rifinitura e lucidatura (fig.48). Come ausiliaripossiamo aggiungere due bottoni in acrilico in zonavestibolare all’altezza della cuspide mesiale del secondomolare deciduo che potranno servire eventualmente perl’utilizzo di elastici di II classe (fig.49).

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Fig.42

Fig.43, 44

Fig.45

Fig.46

Fig.47

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Per quanto riguarda l’arcata superiore, adattiamo emodelliamo secondo la conformazione del palato una viteper espansore rapido del palato; sulle braccia della vite vienesaldato un filo in acciaio che contorna tutti gli elementidentari da inglobare nella resina (fig.50). I denti da inglobarenell’espansore sono definiti dalla prescrizione del clinico;solitamente si richiede di inserire dal canino deciduo alsecondo molare deciduo se è assente in arcata il primomolare permanente, oppure dal primo molare deciduo alprimo molare permanente, se quest’ultimo è giàerotto.Dopo aver eseguito il boxaggio in cera, passiamo allazeppatura (fig.51), costruendo già i piani inclinatiperfettamente combacianti con quelli del dispositivoinferiore. Si procede a polimerizzazione, rifinitura elucidatura. A questo punto, se all’arcata superiore abbiamoinserito i bottoni in resina per elastici intermascellari,inseriremo gli stessi bottoni bilateralmente anche sulla partesuperiore posizionandoli in posizione vestibolare a livellodei canini decidui (fig.49,52).

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Conclusioni

Come già alcuni autori hanno evidenziato (Pirelli e coll.,2004; Marino et coll. 2012; Villa e coll. 2012), la nostraesperienza clinica mostra che l'espansione del palato e idispositivi di avanzamento mandibolare possono migliorarela respirazione notturna dei pazienti pediatrici con OSAS.Entrambe le modalità di trattamento agiscono incrementanoi volumi aerei: da un lato favorendo la pervietà nasale,dall’altro recuperando spazio a livello retrofaringeo eretroglosso. L’estremo vantaggio del dispositivo Sleep ApneaTwin Expander è di poter ottenere in contemporanea ipositivi effetti terapeutici dei due trattamenti.Il miglioramento della sintomatologia riferita e dei valoristrumentali dimostra l’efficacia della terapia ortodontica neipazienti presi in esame; inoltre, la risoluzione delleproblematiche respiratorie migliora significativamente anchela qualità della vita dei pazienti e dei genitori. Tali risultatisaranno tanto più duraturi quanto migliore sarà l’equilibriooro-facciale raggiunto dal nostro paziente. A tale scopo, larieducazione miofunzionale risulta indispensabile al terminedella terapia ortodontica per stabilizzare a lungo termine ilrisultato ottenuto (Ruoff e Guilleminault, 2012).L’approccio alle OSAS pediatriche non può esulare dalsupporto di un pool medico specialistico (pediatra,otorinolaringoiatra, allergologo, pneumologo, dietologo,internista, logopedista, odontoiatra). Nel nostro ambito,inoltre, una stretta collaborazione tra ortodontista edodontotecnico risulta indispensabile al fine di progettare undispositivo ortodontico individualizzato in base alle diversesituazioni cliniche e, pertanto, più idoneo e confortevole peril nostro piccolo paziente.

Bibliografia

• American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosisand management of childhood obstructive sleep apnea syndrome.Pediatrics 2002;109(4):704-712.• American Thoracic Society. Standards and indications forcardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med1996;153:866–878. • Baratieri C, Alves M Jr, de Souza MM, de Souza Araújo MT, Maia LC.Does rapid maxillary expansion have long-term effects on airwaydimensions and breathing? Am J Orthod Dentofacial Orthop2011;140(2):146-156.• Carvalho FR, Lentini-Oliveira D, Machado MA, Prado GF, Prado LB,Saconato H. Oral appliances and functional orthopaedic appliances forobstructive sleep apnoea in children. Cochrane Database Syst Rev2007;18(2):CD005520. Review.• Chervin RD, Dillon JE, Bassetti C, Ganoczy DA, Pituch KJ. Symptomsof sleep disorders, inattention, and hyperactivity in children. Sleep1997;20(12):1185-1192.• Cozza P, Gatto R, Ballanti F, Prete L. Management of obstructive sleepapnoea in children with modified monobloc appliances. Eur J PaediatrDent 2004; 5(1):24–29. • Defabianis P. Impact of nasal airway obstruction on dentofacialdevelopment and sleep disturbances in children: preliminary notes. JClin Pediatr Dent 2003;27(2):95-100.• Guilleminault C, Stoohs R. Obstructive sleep apnea syndrome inchildren. Pediatrician 1990;17(1):46-51. Review.• Guilleminault C, Abad VC. Obstructive sleep apnea syndromes. MedClin North Am. 2004;88(3):611-630.Review.• Jamieson A, Guilleminault C, Partinen M, Quera-Salva MA.Obstructive sleep apneic patients have craniomandibular abnormalities.Sleep 1986;9(4):469-477. • Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances forobstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev.2006;25;(1):CD004435.• Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA, Gozal D, Halbower AC, Jones J,Schechter MS, Ward SD, Sheldon SH, Shiffman RN, Lehmann C, SpruytK. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apneasyndrome. Pediatrics 2012;130(3):e714-755. • Marino A, Ranieri R, Chiarotti F, Villa MP, Malagola C. Rapidmaxillary expansion in children with Obstructive Sleep ApnoeaSyndrome (OSAS). Eur J Paediatr Dent 2012;13(1):57-63. • Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C. Rapid maxillary expansion inchildren with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep2004;15;27(4):761-766.• Ruoff CM, Guilleminault C. Orthodontics and sleep-disorderedbreathing. Sleep Breath. 2012;16(2):271-273. • Schechter MS. Technical report: diagnosis and management ofchildhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics2002;109(4):e69.• Shintani T, Asakura K, Kataura A. The effect of adenotonsillectomyin children with OSA. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;44(1):51-58.• Villa MP, Miano S, Rizzoli A. Mandibular advancement devices are analternative and valid treatment for pediatric obstructive sleep apneasyndrome. Sleep Breath. 2012;16(4):971-976. • Zucconi M, Caprioglio A, Calori G, Ferini-Strambi L, Oldani A,Castronovo C, Smirne S.Craniofacial modifications in children withhabitual snoring and obstructive sleep apnoea: a case-control study. EurRespir J 1999;13(2):411-417.

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Gregor Slaviceck

Pietro Paolo Chiechi

Edoardo Zaffuto

Titolo: “Disturbi dei muscoli e delle articolazioni temporo-mandibolari. Protocolli contemporanei interdisciplinari odontoiatrici di trattamento”.Relatore: Gregor Slaviceck

Titolo: " Utilizzo delle apparecchiature ortopedico funzionali , nelle patologie disfunzionale delle a.t.m. "Relatore: Edoardo Zaffuto, Pietro Paolo Chiechi

Titolo: “Ortodonzia ed a.t.m.: Protocolli operativi”Relatore: Marco Pironi

Marco Pironi

Last Call for Rimini!

XXL Convegno Nazionale Or-tec

La gestione tecnico clinica dei pazienti disfunzionali

Hotel Le Méridien

Lungomare A. Murri 13

Rimini 19-21 Giugno 2014

Giovedi 19 Giugno

Venerdi 20 Giugno

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Daniele Del Mestre

Gabriele Galassini

Giuseppe Cuman

Alessandro Carboni

Giorgio Borin

Titolo: “Ortodonzia nel paziente in crescita : come gestire il trattamento ortodontico nel rispetto dell’atm e in armonia con la crescita facciale “Relatori:Gabriele Galassini

Titolo: “ Le Asimmetrie craniche , le a.t.m. e i m.a.f.o. (modelli analitici della funzione occlusale). "Relatori: Giorgio Borin, Daniele Del Mestre

Titolo: “Il perchè di un indagine strumentale , per conoscere il percorso condilare”Relatori: Giuseppe Cuman

Titolo: “Approccio semplificato alle problematiche disfunzionali”Relatori: Manuela Tromba, Roberto Pietro Stefano

Titolo: “Il ruolo dell'indicatore di posizione condilare , nella valutazione dell'occlusione del paziente ortodontico.” Relatore: Alessandro Carboni

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Piero Biavati Silvestrini

Paul Mallet

Jacopo Scarozza

Titolo: “Trattamento gnatologico e posturale del paziente con disfunzione cranio-cervico-mandibolare”Relatore: Jacopo Scarozza, Vittorio D'Ermes

Per iscrizioni rivolgersi alla segreteria OR-TEC inviando un fax al numero 075 50.55.033 o una mail ad ortec@ortec.it. La segreteria é attiva tutti i giorni lavorativi dalle 15,00 alle 18,00 allo 075 50.55.073.

Titolo: “La gestione del paziente disfunzionale pre terapia ortodontica”Relatore: Piero Biavati Silvestrini

Titolo: “I dispositivi per le disfunzioni temporomandibolari: materiali e tecniche di costruzione”.Relatore: Paul Mallet

Sabato 21 Giugno

Vittorio D'Ermes

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Il ruolo dell’occlusione nelle disfunzioni cranio-mandibolari,attualmente, risulta ancora ambiguo.

Già dalla fine degli anni ‘50 il Prof. Robert Murray Rickettsavviò delle ricerche sui cambiamenti nelle articolazionitemporo-mandibolari, risultanti dalla terapia ortodontica,visionando e analizzando, dapprima, oltre 1000 campioni dipazienti non trattati ortodonticamente: notò subito che laposizione dei denti (sesti superiori e antagonisti) e i lorocontatti garantivano una certa stabilità all’occlusione. Fig.1.

In seguito, Ricketts, ad ogni contatto assegnò un numero checercò di riprodurre in tutti i suoi successivi trattamentiortodontici. Fig.2

In pazienti con presenza di malocclusione dovuta aprecontatto occlusale, mancanza di elementi dentali osemplicemente cattiva ricostruzione, Ricketts riconobbe lanecessità di eleminare tali fattori negativi in quanto fonte distress alle articolazioni. Inizialmente fu realizzato uno“Splint” sull’arcata superiore, posizionando delle guidesull’acrilico ed eseguendo delle interdigitazioni. A seguito diulteriori ricerche, avendo scoperto che l’arcata guida era, inrealtà, l’arcata l’inferiore, si evidenziò l’importanza dicollocare in essa il rialzo per apportervi delle modifiche erendere l’occlusione più funzionale. A tale dispositivoRicketts diede il nome di “Biotemplate”.

Date tali premesse, oggi, il Biotemplate agisce come unortottico efficace per il riposizionamento mandibolare e larieducazione miofunzionale nei casi in cui l’occlusione,tramite le proprietà propriocettive-dentali, influenza imuscoli determinando una posizione condilare patologica.L’applicazione nell’arcata inferiore e la sua particolarecostruzione con resine comunemente utilizzate in protesifissa, lo rendono poco ingombrante, “estetico” e benaccettoai pazienti.

Requisiti fondamentali per la crezione delBiotemplate

a) Si richiede la necessaria presenza di ganci per un’efficacestabilità del dispositivo;

b) Bisogna effettuare una modellazione in prima classecanina e molare;

c) Occorre ricercare i punti di contatto definiti da Ricketts;

d) Serve, infine, riprodurre una guida canina e incisiva inlateralità e protusione.

Daniele Incardona

Fig.1

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Fig.2

ortec informaOrigine e realizzazione delBiotemplate

Fasi di costruzione

1. In laboratorio giungono impronte o modelli già colati congesso di IV classe con relativa masticazione. Quest’ultimariveste un ruolo importante per il corretto montaggio inarticolatore e per la regolare esecuzione del dispositivo. Figg.3, 4 e 5.

2. Dopo aver verificato la dimensione verticale adisposizione, si modellano i ganci e il settore posterioredell’arcata dentale inferiore. Figg.6 e 7.

3. Si completa la modellazione in cera creando il settoreanteriore e verificando i punti di contatto. Figg. 8e 9.

19

Fig.3

Fig.4

Fig.5

Fig.6

Fig.7

Fig.8

Fig.9

ortec informa

4. Si procede con la messa in muffola del dispositivo che,successivamente, verrà rivestito con resina per provvisoricomunemente utilizzata in protesi fissa. Fig. 10.

5. A zeppatura ultimata, segue la fase di rifinitura delmanufatto. In primis, occorre verificare la presenzaaccidentale di rialzi occlusali, successivamente si procedecon la sgrossatura e separazione degli elementi dentali. Figg.11, 12 e 13.

6. Si conclude il lavoro con lucidatura compiuta sia con lapulitrice che con spazzolini da banco. Figg. 14 e 15.

7. Prima della consegna, come d’abitudine, si verifica che laguida canina e incisiva durante la lucidatura non sia statacompromessa. Figg. 16, 17 e 18.

20

Fig.10

Fig.11

Fig.12

Fig.13

Fig.14

Fig.15

ortec informa

Conclusioni

Un piccolo contributo per ringraziare un “Grande Uomo”:Ricketts. Fig.19.

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Fig.16

Fig.17

Fig.18

Fig.19

ortec informa

‘Report’

‘Gli eventi Ortec del passato’

OR todonziaTEC nica

OR todonziaTEC nica

Fare associazione vuol dire fare cultura eformazione, proprio per questo motivocontinua speditamente il progetto partitonel 2011 relativo al percorso FormativoOr-Tec, giunto al suo quintoappuntamento.Uno dei tanti obiettivi che ci siamoprefissi, è quello di far incontrare ilmondo della scuola dove si formano gliodontotecnici del futuro con la realtà

professionale e produttiva. A tal proposito l’ultimo appuntamento del percorso formativo si è svolto a Palermo pressol’Istituto Professionale E. Ascione dove ancora una volta Or-Tec ha permesso che per due giorni i partecipanti al corso,unitamente ai relatori, potessero formarsi in tecnica ortodontica di eccellenza unitamente agli studenti al fine di condividereesperienze di vita “lavorativa” vissuta.La scelta di Palermo è successiva a quella diTrieste, a dimostrazione che Or-Tec riesce adessere presente per tutti i colleghi da nord asud da est a ovest rimanendo fedele alla suavocazione di associazione dei tecniciortodontisti Italiani.Cosi come avvenuto nei precedentiappuntamenti il corso si è svolto con unaparte teorica e una pratica nel laboratoriodell’istituto e questo ha permesso a molti dinoi di rinverdire ricordi legati alla gioventù.

Ancora una volta, così come accaduto per gli incontri precedenti, il corso hariscosso un notevole successo, infatti in pochissimi giorni i 25 postidisponibili sono andati subito esauriti, con il rammarico di non aver potutoaccontentare le numerose richieste pervenuteci. L’argomento trattato è stato laRiabilitazione Neurocclusale delProf. Pedro Planas, che ha vistocome relatori il Dott. Attilio Molino,il socio e collega Angelo Confaloni,uno dei pionieri di questa filosofia inItalia che contribuì a portare Il ProfPedro Planas in Or-Tec in unirripetibile congresso a Parma nel1992,ed infine un socio storico, giàsegretario della nostra associazione,il collega Giorgio Gubbini. Adaffiancare i tre relatori, comeavvenuto in precedenza, ci sono stati i tutor che hanno supportato ipartecipanti nel corso della sessione pratica. Tale impegno è stato assunto dai

La meravigliosa Palermo

Confaloni in laboratorio

Confaloni e Molino

Liotta e Lumetta

Confaloni eGiardina

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reportPercorso Formativo RNO Riabilitazione Neurocclusale Palermo 7/8 Marzo 2014

soci siciliani Vincenzo Liotta, Vincenzo Giardina e Stefano Lumetta,preparatissimi colleghi che fanno parte dell’eccellente scuola tecnicoortodontica siciliana.Un ringraziamento particolare va speso per Stefano Lumetta che si èadoperato occupandosi del coordinamento tra Or-Tec e l’istitutoAscione ,e a Vincenzo Liotta per averci fatto vivere un’indimenticabilePalermo. Grazie di cuore inoltre alla dirigente dell’istituto ProfessoressaRosaria Inguanta , e al Prof. Pasquale Passantino per la collaborazione ela generosa ospitalitàriservataci.In una splendida e

soleggiata giornata palermitana, il venerdì mattina ci siamo ritrovatinell’aula magna dell’istituto Ascione,dove il presidente Or-Tec PatrizioEvangelista con un breve saluto ai partecipanti e agli alunni ha dato viaalla giornata; a seguire è intervenuto Stefano Lumetta a portare i salutidell’ Antlo Associazione Nazionale Titolari Laboratori Odontotecnici,uno dei maggiori sindacati della nostra categoria, che ha volutopatrocinare questo evento.

Entrando nel vivo del programma ha preso la parola il Dott. Attilio Molino illustreodontoiatra palermitano profondo conoscitore della Riabilitazione Neuroocclusale, con la sua proverbiale e simpatica dialettica ha catturato l’attenzionedei presenti con una interessante lectio-magistralis, dove non ha tralasciato nullasui concetti relativi all’occlusione bilanciata in riferimento ai dettami della RNO. Un semplice e comprensibile esposizione, unitamente ad una completadocumentazione scientifica ed una ampia casistica lavorativa figlia della propriaesperienza lavorativa, ha reso veramente fruibile ed interessante la presentazioneche dopo una breve pausa caffè è andata avanti fino ad ora di pranzo.

Abbiamo pranzato tutti insieme nei locali della mensa scolastica,un veloce ma saporito pranzo preparato nelle cucinedell’istituto, che si è concluso con gustosissimi cannoli siciliani.

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La Preside

Evangelista con il Prof. Passantino

Molino

Tutti a pranzo

report

La sessione pomeridiana è iniziata con il Dott. Molino che nelconcludere la sua lezione ha rivisto alcuni concetti relativi all’occlusionee poi ha risposto alle varie domande che venivano formulate daipresenti.Considerando l’ amicizia che lega entrambi, è stato lo stesso Dott.Molino insieme al presidente Patrizio Evangelista, ad introdurre il socioAngelo Confaloni che ha proseguito i lavori fino al temine dellagiornata, il relatore nella veste di allievo del Prof. Pedro Planas, si èaddentrato in tutti gli aspetti che caratterizzano questa filosofia.Come spesso accade quando si parla di RNO, grazie anche allapreparazione del nostro amico Confaloni, si avverte nei partecipanti uninteresse enorme verso dei concetti che inizialmente sembrano

complessi, ma che poi una volta percepiti sembrano cosi scontati da far pensare: come mai teorie così valide sono state pertanti anni sconosciute, e tuttora poco applicate????

Ogni corso o manifestazione Or-Tec che si rispetti non puònon avere un passaggio goliardico,quindi a fine serata cisiamo ritrovati tutti per una piacevole e gustosa cena e in unsano clima associativo abbiamo allegramente gustato piattitipici di una terra straordinaria come la Sicilia. La serata èfinita con un giro per le strade di una splendida Palermo riccadi vita notturna ma soprattutto di bellezze che netestimoniano il passato di una capitale crocevia delMediterraneo.

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Confaloni, Evangelista e Molino

Bellissima Palermo

Tutti a cena

report

Tutti a cena

La giornata di sabato è iniziata di buon mattino in perfetto orario scolastico, dove il “maestro” Giorgio Gubbini ha iniziatola sessione pratica illustrando con immagini dettagliate alcuni aspetti tecnici necessari per una corretta costruzione delleplacche di Planas.Poi finalmente tutti al banco pronti con pinze e fili per iniziare la costruzione delle placche di Planas sotto l’attenta guidadei relatori e tutor per la realizzazione dei dispositivi.Mentre i colleghi procedevano spediti, il consiglio si è ritrovato tra i banchi di un’aula vuota per fare il punto della situazionein vista dei prossimi appuntamenti, quale il convegno di Rimini ed il congresso di Roma.

Alle ore 14,00 suona la campanella!!!!!

Il corso si conclude con gran soddisfazione dei partecipanti e dei relatori stessi, una foto ricordo che non guasta mai e poitutti a casa con un arrivederci a Rimini.

Massimo Cicatiello

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Tutti a cena

Della Vecchia, Confaloni e Gubbini

Foto di gruppo

report

28

Foto di gruppo

Relatore e partecipanti

In aula

Confaloni in laboratorio

In laboratorio

Firma dei diplomi

Gubbini in laboratorio

report

Nel weekend 14-16 Marzo 2014 a Glasgow si è svolto il Congresso Annuale dell’OTA “Orthodontic TechniciansAssociation” . L’OTA è l’associazione dei tecnici ortodontisti del Regno Unito, vanta una lunga storia associativa sin dal 1971ed è compostada circa 200 associati. Nel Regno Unito il sistema sanitario nazionale offre alla popolazione un servizio ortodontico di assoluto rilievo; è strutturatocon numerosi ospedali odontoiatrici in cui ci sono ampi reparti riservati all’ortodonzia.

I pazienti che principalmente vengono trattati, sono quelli che presentano delle malocclusioni severe. Essendo le strutture ospedaliere ben ramificate sul territorio offrono uno standard qualitativo elevato e sono sempresupportate da laboratori ortodontici strutturati al loro interno. Questa caratteristica fa si che molti tecnici ortodontisti delRegno Unito siano dipendenti del NHS (National Healt Service) e che i laboratori privati siano in minor numero, questiultimi comunemente vengono definiti “commerciali”.

Nel pomeriggio di venerdi 14 si sono tenuti dei corsi pre-congressuali di accreditamento rivolti soprattutto a i tecnici delNHS, mentre nelle due giornate congressuali sono stati trattati argomenti comuni anche alle nostre esperienze, tipo regoleper una buona impronta dentaria, preparazione dei modelli in gesso e gestione dei rifiuti, uso dell’informatica nel laboratorioortodontico, tecniche di termo-formatura, dispositivi per pazienti allergici al nichel etc.

Nei pochi giorni congressuali non sono mancati momenti conviviali, brindando e sorseggiando dei buoni bicchieri colmidi birra. Tali occasioni sono state utili per incontrare colleghi provenienti da altre nazioni e condividere le nostre esperienzelavorative ed associative.

Un ringraziamento particolare per la bellissima ospitalità ricevuta va al collega Neal Price e a Paul Mallett che sarà anchenostro prossimo relatore al Convegno di Rimini.

Roberto Giammarini

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OR todonziaTEC nica

reportReport dalla uggiosa ScoziaCongresso O.T.A.

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report

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OR todonziaTEC nica

History

L'impiego di una tecnica ad arco sezionale, facilita lacreazione di un sistema di forza ottimale che soddisfa leimperative richieste biomeccaniche per movimentipianificati dei denti.La retrazione controllata del canino, generalmente nei casidi estrazione, richiede la creazione di un sistemabiomeccanico al fine di ottenere una forza predeterminata eun rapporto momento/forza relativamente costante perevitare tipping e rotazione distale.

La corrispondente coppia fornita all'unita di ancoraggiodovrebbe essere sistemata in modo che nessun dente siasoggetto a effetti non voluti di spostamento laterale e chesiano evitati cambiamenti non desiderati nel piano occlusale. Sulla base di una serie di considerazioni teoriche, riportatein questa relazione, è stata costruita una molla per laretrazione del canino da un filo rettangolare di 0.016 x 0.022pollici, di cui l'elemento principale è un doppio gancioovoidale di 10 mm. di a1tezza. (Fig 1)

E' stata incorporata una curva di deflessione al secondopremolare per evitare effetti non voluti di spostamento.Le curve di momento/forza di deflessione del canino sonostate derivate sperimentalmente, e hanno dimostrato lacapacita della molla di produrre e mantenere le necessariecondizioni biomeccaniche per un'ottimale retrazione delcanino (cioè: deflessione del carico = 45gm. per mm. diattivazione, rapporto antitip momento/forza di circa 11:1, eil rapporto momento/forza anti rotazione di circa 7:1).

L’applicabilità clinica della molla viene dimostrata in questolavoro con un caso clinico riportato. A questo punto vorrei darvi qualche concetto basilare sulle

autore Remo Palmieri

forze: cos'e una forza penso lo sappiamo tutti, ma cos'èinvece una coppia di forze? E' il sistema di 2 forze di ugualeintensità, senso opposto e diverso punto di applicazione.(Fig.2)

Essa produce una rotazione, la condizione di equilibrio è ilM = 0 dove M è il momento della coppia, dato dal prodottodell'intensità delle forze per la distanza fra le due retted'azione delle forze. Quindi M = F • d.Quand’è che il M = 0, quando le due forze giaceranno sullastesso piano. Se facciamo lo stesso ragionamento su un corposolido oltre allo spostamento avremo anche una rotazione.(Fig. 3)

Se il corpo è vincolato ( C.R.) il vincolo fa sì che, applicandouna sola forza , il corpo ruota come se fosse soggetto ad unacoppia. (Fig. 4)

Fig. 1

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OR todonziaTEC nica

Fig. 2

Fig. 3

historyUna molla per la retrazione del canino

II momento di questa coppia è dato M =F x d che nel nostrocaso è la distanza tra il bracket (punto di applicazione dellaforza) e il centro di resistenza.Per ovviare a questo inconveniente (tipping) è necessariooltre alla forza F applicare una coppia che agisca in sensocontrario a quella che si è venuta a creare e il cui momentodeve essere uguale al momento calcolato. Allora se la forza applicata poniamo il caso sia 1gr. dato chemediamente la distanza fra bracket e CR è 11 il momentodella coppia equilibrante deve valere 11 M/F =11/1 ,perevitare il tipping. Per evitare la rotazione del dente intorno al suo asse ildiscorso è analogo solo che la distanza vale 4 mm., ilrapporto M/F= 4/1.

La retrazione dei canini mascellari rappresenta una fasefondamentale in un numero considerevole di trattamentiortodontici. E' stato riconosciuto che il correttoposizionamento del canino dopo la retrazione è dellamassima importanza per la funzione, la stabilità e l'esteticae può essere ottenuto, anche per mezzo di unposizionamento verticale dopo un tipping non controllatobiomeccanicamente. Un'indagine della letteratura includeinvestigazioni cliniche, modelli sperimentali e teoremimatematici combinati nello sforzo di definire i sistemiottimali di forza per la retrazione del canino. I principi usati normalmente per la retrazione secondo latecnica Edigwise possono essere descritti, sia come (a)sistema di attrito (frizionale) in cui, il canino attraversol'applicazione di una forza, deve scivolare distalmente e vieneguidato da un filo ad arco continuo, sia come (b) un sistemadi non-attrito con forza e coppie incorporate dentro ad unocchiello di una sezione d'arco. (Ricketts) (Fig. 5)

Un vantaggio implicito della retrazione del canino in unsistema ad arco continuo, consiste nel limitare la possibilitàdi un movimento del canino non previsto ad esempio,disinclusione o rotazione (Flaring).Potranno essere notati, tuttavia, effetti collaterali nondesiderati, quando vengono indotte al canino pure forzeprovocate da molle o da Elastici.

1) Quando viene usato un arco con una bassa percentualedi carico-deflessione, il filo si deformerà e si potranno vedereeffetti collaterali non desiderati sugli altri denti.

2) Nei casi in cui venga usato un filo di metallo molto rigidosi svilupperà frizione nel sistema, con la possibile cessazionedel movimento del canino e perdita di ancoraggio. (Fig. 6,7 e 8)

L'uso di un sistema senza attrito, realizza la chiusura dellospazio per mezzo di archi sezionali con molle di retrazione,rendendo possible l'applicazione di forze precise epredeterminate, che possono rispondere alle esigenzebiomeccaniche per un movimento pianificato del dente.

In questo lavoro si evidenzia l'importanza del sistemabiomeccanico in relazione alla retrazione del canino. Al fine di:

34

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

report

1)favorire lo spostamento con un rapporto antitip di 11:1

2) utilizzare forze in una gamma compresa tra 50 e 200 grper un basso rapporto di carico e o deflessione.

Livello di forza

I sistemi di forza sono caratterizzati da parametri chemostrano il livello di forza e il rapporto momento/forza chedetermina la tensione per mm. quadrato del legamentoparodontale.

La forza ottimale ortodontica è stata definita da Nikolaicome quella che produce un massimo dl reazione biologicadesiderabile con un danno minimo del tessuto, che risulta inun movimento rapido del dente con un piccolo o nullodisagio clinico. Fortin consiglia 147 gm. come forza ottimaleper lo spostamento del premolare nei cani.

Con questa forza, sono state notate assai poche aree diialinizzazione e l'attività osteoclastica era al massimo. Smithe Storey suggeriscono una forza da 150 a 200 gm. comeottimale per il trasporto del canini umani inferiori; Reitansostiene i 250 gm., e Lee raccomanda da 150 a 260 gm.,mentre Ricketts e colleghi prescrivono i 75 gm.(Fig. 9 e 10)

Rapporto momento forza

La descrizione del complesso sistema di forze e coppieapplicato attraverso il bracket secondo la tecnica Edigwise,deve essere rapportato con il Centro di resistenza (CR),definito come un punto attraverso il quale l'azione di

semplici forze risulterà in una traslazione. Studi olografi conil laser hanno dimostrata che il CR è posto nel centro dellaradice a un terzo della distanza dalla cresta alveolare all'apice.Una pura forza orizzontale che agisce sul bracket risulta neltipping (traslazione + rotazione) del dente,mentre latraslazione si ottiene aggiungendo una coppia bracket cosiche il rapporto fra il momento e la forza orizzontale(N/F) ènumericamente uguale alla distanza del bracket al CR. Lavalidità di questa concetto biomeccanico è stata confermataistologicamente da Fortin in una studio che ha dimostratauna distribuzione uniforme di riassorbimento diretto lungola superficie alveolare quando viene applicato al dente unrapporto ottimale M/F. (Fig. 11 e 12)

Il bracket è in posizione valutata di 4 mm. dal bordo dellacuspide. Questo comporta che venga richiesto un rapportomedio M/F di 11:1, al fine di prevenire il tipping del canino.(Fig. 3). La coppia richiesta viene nominata coppia antitip. La coppiaanti rotazione agisce sul piano orizzontale per neutralizzarela rotazione che avviene quando una pura forza orizzontaleè diretta attraverso il bracket .Il rapporto anti rotazione viene calcolato 4:1, che è pari alladistanza del bracket all'asse del dente. (Fig 4).I momenti alfa sono momenti prodotti dalla parte mesialedella molla e agiscono sul canino, mentre i momenti betaagiscono sui denti di ancoraggio.Il momento beta è un giusto complemento al momento alfa,poiché riduce il movimento mesiale del gruppo di denti diancoraggio inducendo la traslazione.(Fig. 13)

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Fig. 9

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12

history

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Questo deve essere regolato in modo tale che nessun dentedella unità di ancoraggio sia soggetto a effetti collaterali nondesiderati.Baeten ha studiato il rapporto antitip M/F di diverse molleper la retrazione del canino per mezzo di tecnichefotoelastiche e ha concluso che, di 17 tipi medi, nessunorisponde ai criteri suddetti per portare movimenti completidei denti.In uno studio recente, Burstone ha presentato i dati di antitipM/F da molle a T costruite con un filo di titanio. Ilmeccanismo di retrazione di questa molla era un tippingcontrollato seguito da un uprighting (raddrizzamento) perperiodi di attivazione, comparativamente lunghi, con ilrisultato netto di un movimento corporeo.

Regolarità di forza e momenti

La reazione biologica ottimale non dipende solo dallagrandezza della forza iniziale ma, senza dubbio, anche dallapercentuale d'indebolimento di forza che avviene fra leattivazioni.Quindi la molla deve essere progettata per fornire le forzeentro una gamma di forza fisiologica (concetto moltoimportante).

I grafici, di questa figura, che illustrano la teoria dei valori diforza in relazione al tempo del rapporto carico deflessione.A Forte ,B Debole, mostrano il progresso teorico in attodurante un trattamento con l 'attivazione di due diversemolle per retrazione ogni 4 settimane. II grado d'inclinazionedelle curve indica il, rapporto carico deflessione F/Aintrinseco in ogni molla.

F è la forza e A il cedimento elastico, che è identico alladistanza del movimento del dente. F/A dipende dalla lega,dalla sezione del filo, dalla lunghezza del filo e dal disegnodell'occhiello. La costante elastica della molla che è F/Deltadeve essere appropriata alla capacità della resistenzabiologica. (Fig. 14, 15, 16 e 17)

Tecnica al banco di prova

(Fig. 18)

Fig. 13Fig. 14

Fig. 15

Fig. 16

Fig. 17

Fig. 18

history

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Il disegno della molla deve essere basato sulla necessita diincorporare nello strumento una coppia antitip e una coppia,anti rotazione coagente con la componente di forza motoriaerogata alla superficie facciale del canino.

E' stato costruito un apparecchio elettronico per prova , conil potenziale per una precisa registrazione dei rapportimomento/forza prodotti dalle molle per retrazione.La messa a punto sperimentale ha simulato una situazioneclinica susseguente all'estrazione del primo premolaresuperiore.

Il montaggio di una molla per prova per la registrazione dimovimenti alfa è mostrata nella figura 18 in cui A è un tubobuccale con un diametro interno di 0.026 x0.022 pollici e Be C sono bracket del premolare e del canino con lacorrispondente sezione trasversale della fessura. A B sonocollegate alla base metal11ca (D), che fa parte di una celladi carico (E). La cella di carico registra le forze pure ma èinsensibile ai momenti. Il bracket (C) è collegato altransduttore di memento (F) che contiene 4 tensiografi postiad angoli di 45°e che formano un ponte Wheatstone, permezzo del quale vengono registrate solamente le ampiezzedella coppia (momento alfa e beta).

I segnali di forza sono stati amplificati per mezzo di unamplificatore Instron a cella di carico (2-1,000 Newton e isegnali dei momenti per mezzo di un modulo di dati disollecitazione Instron (2.6 - 134 Newton - mm.). Laposizione della molla descritta nella figura 6 veniva usata perregistrare le relazioni antitip momento/forza.Le relazioni anti rotazione momento/forza venivanoregistrate, mettendo la molla ad angolo retto rispetto allaposizione indicata.

Il momento beta misurato al secondo premolare venivaregistrato mettendo il transduttore di momento in posizioneB e la cella di carico in posizione C.L'attivazione delle molle, registrata con una precisione di0.01 mm., veniva eseguita separando F e E. Dopo ogniattivazione, e prima di leggere i valori di forza e di momento,l'attrito fra le parti della molla veniva rilasciato per mezzo diun piccolo tapping.

In situazione clinica queste piccole aree di attrito vengonodiminuite dalla funzione della muscolatura periorale. Laprova di diverse molle costruite con una larga gamma di filimetallici e di configurazione di molle, ha confermato glistudi precedenti. Il rapporto M/F veniva provocatoaumentando l'altezza occlusogengivale delle molle,diminuendo la dimensione orizzontale in senso gengivale,centrando il gancio verso il canino, e angolando il gambomesiale e distale della molla.

Il Disegno della molla

(Fig. 19)

Il disegno risultante della molla, fatta con un filo da 0,016 x0,022 e rifinita usando un procedimento " prova errore"applicato al montaggio della prova banco, è rappresentatanella figura seguente. L'elemento attivo predominante è unocchiello ovoide a doppia elica che si prolunga 10mmapicalmente. Viene incorporato al fine di ridurre il carico-deflessione della molla e viene applicato gengivalmente inmodo che l'attivazione provochi un tipping del braccio cortoorizzontale in un direzione che aumenta la coppia agente suldente. Il livello di forza ottimale di circa 160gr si ottienequando le due sezioni della doppia elica sono distanti 1mm.(Fig. 20)

Risultati

(fig. 21)

Fig. 19

Fig. 20

Fig. 21

history

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Le caratteristiche carico/deflessione della molla sonoillustrate in questa figura 21. La forza motoria (F) è misuratain grammi ed è indicata verticalmente, mentre ladisattivazione della molla è misurata in mm lungo l'asse X.II punto 0 mm. sull'asse X corrisponde all'attivazioneconsigliata, e i punti 1, 2 e 3 mostrano la disattivazione dellamolla (in mm.). L'attuale curva mostra un'attivazione inizialedi 180 gm. e una perdita di forza di 45 gm. per mm. didisattivazione.I rapporti momento/forza su due piani sono tracciati inrapporto alla disattivazione. (Fig. 22)

L'identico asse orizzontale A e B rende i due graficidirettamente paragonabili. (Fig. 23 e 24)

La disattivazione della molla eguaglia il movimento deldente. Con un movimento del dente di 1.5 mm. per un

periodo di quattro settimane fra due visite e un'attivazioneiniziale di 160 gm.(determinata da uno spostamento di 1mm. delle sezioni a doppia elica), la forza si abbassa da 160a 93 gm. . Allo stesso tempo il rapporto corrispondenteantitip M/F si sposta da circa 9 a 12, che è vicino al valoreottimale di 11.Quando la molla viene costruita senza curvature della gambadistale (fig. 25), una quantità predominante di momentoBeta viene esercitata sul secondo premolare.Clinicamente,ciò è ritenuto come un tipping mesiale non desideratodell'apice della radice.

Quando viene incorporata una curva alla gamba distale, unacerta quantità di momento viene rilasciata dal secondopremolare e viene trasmessa al primo molare. (figura 26).

La calibratura della curva è stata stabilita con una prova abanco, le cui caratteristiche risultanti M/F sono mostratedalla curva tratteggiata nella figura 27.

Fig. 22

Fig. 23

Fig. 24

Fig. 25

Fig. 26

Fig. 27

history

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La curva continua mostra le caratteristiche M/F della mollacorrispondente senza aggiustamento del braccio distale.

Applicazioni cliniche

La molla è costruita per resistere alla tendenza rotazionale etipping durante la retrazione. Non per correggere le rotazionie/o grandi deviazioni nell'inclinazione del canino. (Fig. 28)

Tuttavia, il livellamento dei segmenti buccali deve essereterminato prima dell'inserimento della molla. La legatura delbracket, deve includere il secondo premolare, in questa casoabbiamo preferito costruire un Quad-Helix come ancoraggioper prudenza.L'occhiello circolare viene tirato in avanti per arrivare a

contatto della parete distale del bracket del canino e vieneassicurato con una piegatura gengivale della gamba anteriore.(Fig. 29)

La posizione corretta della molla sarà quella che tiene contodella distanza del margine gengivale. L'inclinazionedell'occhiello facciale linguale per comodità del paziente, èottenuta con l'aggiustamento delle gambe mesiale e distale.Per prevenire la bascula nel bracket di 0.022 pollici, vieneraccomandata una torsione a 90°della gamba anteriore, cosìche la dimensione di 0.022 pollici sia verticale e corrispondaalla dimensione verticale del bracket.L'attivazione 140-160 gm. viene ottenuta tirando il distaleverso il tubo molare fino a che le due sezioni a doppia elica

siano lontane 1 mm .L'attivazione viene ripetuta ogni quattro settimane, e si pensache il canino subisca circa 1.5 mm. di movimento ad ogniattivazione. (Fig. 30,31,32,33,34 e 35)

Fig. 28

Fig. 29

Fig. 30

Fig. 31

Fig. 32

Fig. 33

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Rotazioni più piccole del canino, che possono verificarsidurante la retrazione in caso di deviazioni anatomichenell'anatomia della radice, sono facilmente corrette conelastici linguali successivi alla retrazione.A questo punto, il restante momento intrinseco nella mollasi risolverà in un effetto uprighting di raddrizzamento.

Tecnica di laboratorio

(Fig. 36 - 55)

Fig. 34

Fig. 35

Fig. 36

Fig. 37

Fig. 38

Fig. 39

Fig. 40

history

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Fig. 41

Fig. 42

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Fig. 47

Fig. 48

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Discussione

Il problema più grave nella costruzione di molle perretrazione sezionale è la necessità biomeccanica di un bassorapporto carico/deflessione per assicurare una tensionecostante nella membrana periodontale in tutta una vastagamma di attivazione della molla e, allo stesso tempo, undisegno del filo che produca rapporti momento/forza fortiabbastanza da prevenire la rotazione e il tipping del denteche deve essere retratto.

Come è stato detto da Beken, la complessità di questoproblema è stata messa in rilievo in studi fotoelastici di 17diversi meccanismi di retrazione.Nessuna delle molle studiate ha dimostrato un effettivocontrollo della radice del canino.Burstone e Koenig, che hanno presentato dati da una

Fig. 49

Fig. 50

Fig. 51

Fig. 52

Fig. 53

Fig. 54

Fig. 55

history

combinazione di studi sperimentali e matematici delrapporti M/F prodotti da una semplice configurazionedell'occhiello, come l'occhiello verticale e l'occhiello a T,sono pervenuti ad una simile conclusione.

E’ stato osservato che i rapporti M/F possono essereaumentati:

1)aumentando la dimensione verticale gengivale rispetto albracket

2) aumentando la dimensione orizzontale nella parte apicaledell'occhiello

3) diminuendo la distanza interbracket

4) mettendo un occhiello vicino al dente che deve essereretratto

5) angolando le gambe mesiale e distale della molla

6)aggiungendo più filo gengivale al bracket.

Sfortunatamente, tuttavia, il livello M/F necessario per latraslazione sembra non poter essere ottenuto per unasufficiente distanza di attivazione.

Questo studio ha dimostrato il ruolo importante di unageometria più complessa del filo aggiunto gengivalmente,come dimostrato dalla doppia elica ovoide che, insieme aduna modesta angolazione, ha prodotto rapporti antitip M/Fdel livello voluto, mantenuti ragionevolmente per un piùgrande intervallo di tempo di attivazione.

Inoltre, un rapporto antirotazione M/F fu indotto alla mollasenza alterare le caratteristiche antitip.Il rapporto teorico antirotazione M/F veniva dapprimacalcolato 4:1, che è la normale distanza dal bracket all'assedel dente.Conformemente alle osservazioni cliniche, questo valore hadimostrato di essere troppo piccolo per neutral1zzare latendenza alla rotazione distale in molti casi. Ci possonoessere parecchi motivi per questa considerazione .

Uno è la variabilità della distanza orizzontale dal bracket alCR che risuLta dall'inclinazione buccolinguale del canino .Altre sono la deviazione dalla morfologia calcolata dellaradice e l'attrito fra i canini mascellari e mandiboLari durantela retrazione.

Il rapporto antirotazione M/F si era elevato perciò a T:1.Una forza ottimale fornisce la tensione periodontale cheprovoca le maggiori attività cellulari e biochimicheresponsabili del movimento.

L'aumento del carico oltre questo livello , può portare alriassorbimento della radice, alla perdita di ancoraggio e all’alterazione del rapporto M/F, così l'identificazione dellaforza in relazione all'attivazione della molla è della massimaimportanza. Il controllo della forza della presente molla è statoriconosciuto causa del cambiamento della morfologiaavvenuto durante l'attivazione; un carico di circa 160 gm. siottiene quando le due sezioni della doppia elica sono distanti1 mm.

La valutazione clinica di molle di prova preliminare senzaaggiustamento dei momenti Beta ha rilevato un movimentomesiale dei denti d'ancoraggio in modo traslatorio: il gruppodi ancoraggio come un "insieme" non è stato soggetto aeffetti collaterali non voluti con aggiustamento della molla.Ovviamente, il memento Beta era limitato in confrontoall'area totale della superficie della radice del denti diancoraggio e delle forze occlusali.

Il movimento mesiale dell'apice del premolare era sottoun'osservazione costante e indicava che una partepredominante del momento Beta veniva assorbita dalpremolare.Questo effetto collaterale indesiderato era compensatodall'incorporamento di una curva determinatasperimentalmente nella gamba distale della molla, per mezzodella quale una quantità proporzionale di momento venivatrasmessa al molare.

La registrazione dei momenti Beta riguardanti il gruppo diancoraggio come un "insieme" è di grande importanzaquando è necessaria una stima dei sistemi di forzadell'incastellatura per proteggere l'ancoraggio.La messa apunto sperimentale non ha tenuto conto di taliregistrazioni.Sono necessari ulteriori studi di questo aspetto.

Il presente studio ha dimostrato la coordinazione dellecaratteristiche della molla indotte sperimentalmente e larisposta biologica. E' stato provato che componenti attividell'apparecchio possono essere pre calibrati concaratteristiche provate e documentate per un movimentocontrollato del dente.

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