2-IMP. UNICO 4-10ok - geriatriarivista.org - 2010.pdf · 118Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4...

ISSN: 1122-5807

GERIATRIAORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)

Direttore ResponsabileSegreteria Scientifica

Editore

Ufficio amministrativoe PubblicitàFotocomposizioneStampa

Progetto di copertina: Gaia Zuccaro

ANTONIO PRIMAVERA

Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 06.44.290.783 C.E.S.I. - Via Cremona, 1900161 Roma - Tel. 06.44.290.783www.cesiedizioni.com E.mail: [email protected] Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 06.44.290.783 - Fax 06.44.241.598C.E.S.I.Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224Roma • Finito di stampare per conto della C.E.S.I. nel mese di Gennaio 2011.

Claudia Bauco (Cassino)Andrea Corsonello (Cosenza)Filippo Fimognari (Roma)Gianfranco Fonte (Torino)Massimo Marci (Tivoli)

Stefano Ronzoni (Roma)Bernardo Salani (Firenze)Francesco Vetta (Roma)Cristiana Vitale (Roma)

Samuel Bravo Williams (Mexico)Luisa Bartorelli (Roma)Pier Ugo Carbonin (Roma)Tommy Cederholm (Stoccolma - Svezia)Domenico Cucinotta (Bologna)Ferdinando D’Amico (Patti)Rodney Fisher ( Toronto - Canada)Giuseppe Galetti (Monza)Giovanni Gasbarrini (Roma)Walter Lutri (Siracusa)Vincenzo Marigliano (Roma)Jean-Pierre Michel (Geneve - Suisse)Luciano Motta (Catania)Vittorio Nicita-Mauro (Messina)

Vincenzo Pedone (Bologna)Franco Rengo (Napoli)Jacques Richard (Geneve - Suisse)Felice Romano (Catania)Mario Rubegni (Siena)L.Z. Rubenstein (Sepulveda - USA)Pier Luigi Scapicchio (Roma)Sergio Semeraro (Bologna)Italo Simeone (Geneve - Suisse)Giancarlo Stazi (Roma)Bertil Steen (Göteborg - Svezia)Marco Trabucchi (Roma)Vincenzo Vassallo (Noto)

COMITATO SCIENTIFICO

GERIATRIAR I V I S TA BIMESTRALE - ANNO XXII n. 4 Luglio/Agosto 2010 – Poste Italiane S.p.A. - Sped. in Abb. Postale D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma

ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)

DIRETTORELUIGI DI CIOCCIO

DIRETTORE ESECUTIVOPIERLUIGI DAL SANTO

COMITATO DI REDAZIONE

Condizioni di abbonamento per il 2010: E 26,00 (Enti: E 5 2 , 0 0 ) da versare sul C/C N. 52202009 intestato a CESI - Estero E 70 •Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero E 15. Arretrato: E 22,00 • L'abbonamento non disdetto prima del 31 dicembre si intenderinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del 18/04/1989.

ISSN: 1122-5807

Per ordini spedire a C.E.S.I. - Via Cremona, 19 • 00161 Roma anche via fax

Volume in brossura, Edizione 2009300 pagine circa E 30,00

Cognome ....................................…….......... Nome ……………………… Tel. ………………………………………………Via .........................................................……………… CAP …………… Città ………………………………………………Firma .................................………………….... Contributo fisso spese imballo e spediz E 5,00 TO TALE E . . . . . . . . . . . . . . … … . . . . . . . . . . .■ Anticipato a mezzo Assegno Bancario (non trasfer.) allegato intestato a CESI ■ A mezzo vers. C/C N. 5 2 2 0 2 0 0 9 intestato a CESI ■ American Express (c/c N. ………………… Validità ……………… Firma ………………………………………………)Per ordini telefonici 06.44.290.783 - 06.44.241.343 Fax 06.44.241.598 Via Cremona, 19 - 00161 Roma

Partita IVA ........................................................ (solo per chi desidera la fattura)

S ì, desidero ricevere C O N D O T TA PROFESSIONALE MEDICA E RESPONSABILITÀ PENALE di Gaetano Siscaroal prezzo di E 3 0 , 0 0

✄

Condottaprofessionale medicae responsabilità penaleGaetano Siscaro

CASA EDITRICE SCIENTIFICA INTERNAZIONALE

Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agosto 115

AI LETTORI – Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 7

EDITORIALE: QUALE FUTURO SI PROSPETTA PER GLI ANZIANI?Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 9

IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO NELLA MALATTIA DI ALZHEIMER: SOLU-ZIONI TERAPEUTICHE A CONFRONTOMossello E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

U N A R A R A ASSOCIAZIONE DI DERMATOMIOSITE E LIPOSARCOMA R E T R O P E R I -TONEALE: DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO INSORTO IN ETÀ AVANZATAGalanti A., Scolieri P., Marci M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

PROGETTO COPE (CONTROL OF PAIN IN THE ELDERLY)Madaio R.A., Gianni W., Ceci M., Zuccaro S.M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Sezione NursingNURSING: ASSISTENZA I N T R A ED EXTRA O S P E D A L I E R A A L PAZIENTE CARDIO-PATICORosso B., Galleazzi M., Marin M., Gasparato F., Rebellato M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

RUBRICHE

Vita agli anniSabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Geriatria nel mondoZanatta A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Calendario Congressi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

SOMMARIO

La Geriatria Arte,Scienza e Cuore al servizio delle criticitàdell’Anziano: multimorbilità e danno cerebrale

XIII Convegno Nazionale Geriatrico “Dottore Angelico”

Città di Aquino - Città di Cassino

9 -1 0 D i cembr e20 10

Segreteria OrganizzativaCONGRESS LINE

Via Cremona, 19 – 00161 Roma • Tel. 0644290783 – 0644241343 Fax 0644241598E.mail: [email protected] www.congressline.net


C a r i s s i m i ,consentitemi di pre n d e re l’argomento un po’ da lontano. Circa venti anni orsono sul Medico d’Italia io scrissi un articolo sul consenso accordato ai medi-ci, esprimendo con amarezza il pare re che il prestigio di cui godevano era inpieno declino.Essendo stato mio padre medico, ho potuto valutare la considerazione che cir-condava questa professione dedita a salvare vite umane e a lenire soff e re n z e .È anche per queste implicazioni che la Medicina veniva assimilata ad una verae propria missione.Nei riguardi di aneddoti significativi, ricordo molto bene quello riferitomi dauna mia infermiera che, durante la guerra, da bambina ricevette un sonoroc e ffone dalla mamma. Si era in un paesino dell’Emilia Romagna e regnava lamiseria più nera. In questo contesto, nel quale mancava tutto erano tenuti daparte per il medico curante l’asciugamano di lino più pregiato e la saponettapiù raffinata della casa.La bambina, nella sua esuberanza e distrazione, avendo utilizzato queglioggetti destinati ad una persona di grande riguardo, era stata aspramente rim-p ro v e r a t a .In quell’articolo io cercavo di analizzare le ragioni del declino dei consensi,alcune essendo estranee ai comportamenti del medico, altre invece in re l a z i o-ne a questi ultimi, non sempre ineccepibili.Al di là delle cause, non vi è dubbio che la classe medica goda da molti annidi minori favori. Significativa al riguardo può essere l’opinione del Pre s i d e n t eNazionale dell’Ordine dei Medici, Dott. P a rodi, che ad un Convegno tenutosialcuni anni fa a Palermo e consistente in una discussione aperta tra Medici eMagistrati, disse che vivevamo in un’epoca nella quale la medicina aveva rag-giunto le più alte vette, ma nonostante questo, aveva ottenuto il minor consen-so della sua storia.Il Medico, per re c u p e r a re interamente tutta la considerazione che di per sémerita, deve riappropiarsi di determinati valori (rettitudine, disponibilità, soli-darietà, disinteresse verso il denaro, ecc.), soprattutto se si tratta di un Geriatrache rivolge la sua attenzione verso persone malate, gravemente compro m e s s esul piano funzionale, spesso destinate a concludere in breve tempo la pro p r i aesistenza, a volte emarginate, non proprio all’apice della condizione sociale.In sostanza se è vero che l’essenza stessa della medicina presupponga ungrande rispetto della persona, indipendentemente dalle sue caratteristiche,questo appare ancor più evidente nel caso della Geriatria.Non sempre i requisiti nominati, essenziali nella professione del Geriatra,costituiscono in realtà un suo sicuro patrimonio. Ma quand’anche si tratti diGeriatri ineccepibili da ogni punto di vista ed in particolare da quello etico,come vengono apprezzate queste qualità e qual è il giudizio complessivo daparte dei familiari del malato anziano?Io sono convinto che chi compie una buona semina ha un buon raccolto equindi ritengo che anche in questo caso, pur insieme ad inevitabili sconfitte eda m a rezze, i consensi e le gratificazioni prevalgono senz’altro .D e s i d e ro però soffermarmi su due aspetti che possono ridurre, inquinare or i b a l t a re il consenso dei familiari verso il Geriatra.È noto che una delle attività fondamentali della nostra disciplina sia costitui-ta dalle misure antiinvalidanti rivolte a conservare o re c u p e r a re l’autonomiadel malato anziano.

AI LETTORI

IL CONSENSO DEIFAMILIARI DEL MALATOVERSO IL GERIATRAProf. Massimo Palleschi

118 Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agosto

Si tratta di un complesso di misure diverse da quelle fisiatriche e che pre s u p-pongono una grande collaborazione dei familiari.In non rari casi la richiesta da parte del Geriatra di un ulteriore impegno puòs u s c i t a re una notevole contrarietà da parte di familiari molto occupati e/opoco solidali.D’altra parte la partecipazione dei familiari ad un programma in grado dim i g l i o r a re l’autonomia della persona anziana è indispensabile perché nonp revede semplicemente la messa in atto di “esercizi”, ma l’attuazione diun’assistenza continuativa di tipo geriatrico, molto più adatta ad apporti ditipo familiare .Le difficoltà però possono essere notevoli e a volte riducono il potenziale favo-re accordato dai familiari dei malati anziani compro m e s s i .Un altro possibile aspetto critico nei rapporti tra Geriatra e familiari delpaziente è rappresentato dalla sua tendenza a non istituzionalizzare le perso-ne anziane.A volte, soprattutto quando riteniamo che il paziente possa re c u p e r a re la suaautonomia e non avere più alcun bisogno di vivere per il resto della vita al difuori del proprio domicilio, non possiamo per una questione di onestà pro f e s-sionale non pro s p e t t a re possibilità assistenziali diverse, anche se osteggiatedai familiari.In sostanza non sempre il bene per il malato anziano compromesso coincidecon gli obiettivi e/o le possibilità dei familiari.Queste difficoltà possono essere superate con un grande equilibrio ed unaforte disponibilità del medico geriatra che avrà dalla sua parte i risultati posi-tivi del suo impegno antiinvalidante e la soddisfazione di aver operato corre t-t a m e n t e .Quali sono state le vostre esperienze in questo senso? Sarebbe molto pro f i c u or i c e v e re qualche vostra testimonianza.

Una prima risposta all’interrogativo posto neltitolo di questo elaborato riguarda la maggioredurata dell’esistenza per le generazioni future, unaumento di circa un anno dell’età media di vita,ogni 3-4 anni.

Si ritiene che questo andamento si manterrà neip rossimi decenni, al di là di possibili accelerazionideterminate da innovazioni non facilmente pre v e-dibili comprendenti quelle di ingegneria genetica.

Ci si può chiedere se una previsione del gene-re, con un’aspettativa di vita così lunga, abbiaimplicazioni sicuramente e pienamente positive.

Chi ama la vita, generalmente l’apprezza in tuttele fasi, anche in quelle avanzate, ma le aspettativepossono essere molto diverse essendo quanto maivariegato il modo di vivere gli anni della vecchiaia.

Il Prof. Carrel, premio Nobel per la Medicinaed autore del famoso libro “L’uomo questo scono-sciuto” diceva “Bisogna aggiungere vita agli annie non anni alla vita”.

Questa frase, diventata celebre nel mondogeriatrico, testimonia l’importanza della qualitàdella vita più ancora della sua durata.

Il binomio durata/qualità della vita non vacomunque concepito in maniera alternativa nelsenso che nei Paesi nei quali la vita è lunga gene-ralmente si vive bene, viceversa in Biafra e inSierra Leone, nazioni nelle quali l’età media divita è bassissima, si vive molto male.

Una prospettiva positiva sul futuro degli anzia-ni ci perviene dal pare re degli esperti dell’Org a n i z-zazione Mondiale della Sanità, secondo il qualeattualmente non solo si vive molto di più, ma si stameglio da un punto di vista funzionale. Ad esem-pio un uomo di 70-80 anni è oggi più eff i c i e n t e ,p o t remmo quasi dire è meno vecchio del corri-spondente uomo delle generazioni pre c e d e n t i .

Queste conoscenze ci consentono di mandareun messaggio positivo ai giovani e di trasmetterea loro la gioia di sapere che ciascuno avrà una vitapiù lunga ed una migliore salute rispetto allegenerazioni precedenti.

La duplice condizione rappresentata da unamaggiore durata della vita ed un più elevato livel-lo di salute impone che vi sia un incremento del-l’età del pensionamento.

Infatti, al di là dell’esigenza economica di un’e-levazione dell’età pensionabile, determinata dal-l’invecchiamento della popolazione e dal conse-guente restringimento della fascia di popolazionep roduttiva, vi sono inequivocabili ragioni medicheche consentono o addirittura suggeriscono un piùt a rdivo abbandono del lavoro .

Non era giustificato che negli ultimi decennil’età del pensionamento fosse rimasta sostanzial-mente la medesima, a fronte di una vita tanto piùlunga e migliore per efficienza funzionale.

Molti governi delle nazioni sviluppate hannoelevato o stanno per elevare l’età pensionabile, sianell’uomo che nella donna, nel tentativo di tenereil passo con l’invecchiamento della popolazione.

Alcuni Paesi prospettano anche settimanelavorative ridotte, con un numero maggiore dipart-time.

Il futuro potrebbe essere quello della ridistri-buzione del lavoro tra le diverse età, con settima-ne lavorative ridotte, distribuite su una vita lavo-rativa più lunga.

Inoltre il lavoro che si prospetta per le personeanziane, oltre a non essere obbligatorio, potrebbeavere peculiarità tali da non incidere negativa-mente sulla disoccupazione giovanile.

Significativo in proposito è l’esempio dell’As-solombarda che ha offerto possibilità occupazio-nali a dirigenti d’azienda pensionati per svolgereopera di “divulgazione della cultura di impresa”.

Una più lunga attività lavorativa potrà contri-buire a rendere meno frequente ed intenso quelsenso di inutilità che a volte colpisce le persone dietà avanzata. Ricordo che negli USA è normativa-mente proibita la cosiddetta “Age Discrimina-tion”: è infatti previsto che i contratti di lavoronon vengano interrotti per limiti di età.

Ovviamente se un anziano è in condizioni disalute tali da essere incompatibile con l’attivitàlavorativa viene escluso dalla produzione, maquesto si verifica anche per il giovane. L’età inquanto tale però non può essere motivo di esclu-sione dal lavoro.

Un’altra prospettiva sul futuro degli anziani èrappresentata dalla socializzazione e dal manteni-mento delle capacità creative, più facili ad otte-nersi in un determinato contesto socio-culturale:può essere ad esempio utile frequentare l’univer-sità della terza età o della libera età, od anche icentri sociali per gli anziani.

Dopo le esperienze pioneristiche svolte in que-

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Massimo PalleschiVia Apuania, 13 – 00162 RomaTel. 0644232969

EDITORIALEGeriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agosto 119

QUALE FUTURO SI PROSPETTA PER GLI ANZIANI?Palleschi M.

Presidente Onorario Fondatore Società Italiana Geriatri Ospedalieri

sto settore in Francia da Vellas, a partire dall’ini-zio degli anni ’80, le Università della terza età sisono diffuse capillarmente a livello internazionaleed anche nel nostro Paese.

Gli anziani desiderano essere valorizzati nellasocietà e nelle singole realtà che la compongono:l’acquisizione di alcune capacità pratiche (linguestraniere, corsi di informatica, scuola di cucina,ecc.) può svolgere un ruolo significativo in questadirezione.

Anche i centri sociali possono avere una fun-zione molto utile, ma devono prestare attenzionea non rispondere solo ad esigenze di passatempo.

Numerose altre iniziative e misure potrannoincidere positivamente sul futuro degli anzianiche hanno il diritto ad una soddisfacente qualitàdi vita.

In sostanza per il futuro la speranza dell’anzia-no è quella di poter mantenere un suo equilibrioindividuale sia nei riguardi della salute, sia del-l’ambiente sociale, economico e culturale.

Si tratta di programmare una vecchiaia serenaed operosa e non preventivare od incoraggiareuna “gerontocrazia” nella quale il dominio deglianziani è determinato oltreché dal numero cre-scente di soggetti appartenenti a questa fasciadella popolazione, dalle possibilità di mantenereod incrementare il potere conquistato.

È comunque difficile fare previsioni sul futurodegli anziani che forse più degli altri risentonodella complessità dei cambiamenti a carico dellasocietà e dell’ambiente (sviluppo dell’informatica,delle biotecnologie, della robotica, ecc.).

Alcuni di questi mezzi hanno già e ancor di piùpotranno avere un ruolo utilissimo nel migliorarela qualità di vita dell’anziano: basti pensare allapossibilità di compiere operazioni a distanza daparte di una persona immobilizzata od impedita.

Queste innovazioni non dovranno però altera-re l’equilibrio e l’armonia della persona anziana.

In sede di conclusione sulle aspettative deglianziani, mi sembra indispensabile una pre c i s a z i o n e .

Quando si parla di condizione degli anziani,bisogna tenere sempre presenti che al loro internoesistono variazioni molto più ampie di quelleriscontrate nelle altre fasce di età della popolazione.

Se ci riferiamo ai soggetti più ammalati, piùcompromessi funzionalmente, in condizioni so-cio-economiche svantaggiose, le prospettive, co-munque non rosee, saranno in relazione da unaparte all’affermarsi o meno di una cultura e di unaprassi solidaristica, dall’altra alla maggiore o mi-nore valorizzazione della Geriatria, della discipli-na cioè che con un approccio di tipo globale è ingrado di meglio valutare le esigenze della perso-na anziana fragile.


PREMESSA

In attesa che i numerosi trial in corso siano ingrado di identificare una terapia in grado di arre-s t a re il processo patologico alla base della Malattiadi Alzheimer (AD), il trattamento di tale condizio-ne nell’anziano richiede l’utilizzo di molteplicis t rumenti. È necessario prima di tutto identificaree compensare al meglio le patologie somaticheacute e croniche associate, secondo il modello chevede in esse una concausa rilevante dei disturbicognitivi nel paziente geriatrico con demenza (1).D’altra parte il medico ha a disposizione un venta-glio di opzioni farmacologiche e non farmacologi-che che hanno dimostrato una certa efficacia nelc o n t e n e re i disturbi causati della malattia.

Per quanto riguarda le terapie farmacologichespecifiche oggi a disposizione, la presente reviewprenderà in esame:– le evidenze e le problematiche relative al loro

effetto sintomatico sul livello cognitivo e lo statofunzionale globale;

– i dati relativi alla gestione del trattamento nellaprogressione della malattia e ai suoi possibilieffetti a lungo termine;

– l’effetto di tali terapie sui sintomi psicologici ecomportamentali;

– le ricadute sul carico assistenziale.A tale scopo saranno prese in esame con parti-

colare attenzione: le meta-analisi di studi rando-mizzati relativi all’efficacia degli inibitori dellacolinesterasi nella AD; gli studi randomizzati edosservazionali che abbiano valutato gli effetti alungo termine di inibitori della colinesterasi ememantina sulla storia naturale di malattia ed inparticolare sul rischio di istituzionalizzazione; glistudi randomizzati e le meta-analisi che abbianovalutato gli effetti di inibitori della colinesterasi ememantina sui sintomi psicologici e comporta-mentali; gli studi randomizzati che abbiano valu-tato gli effetti degli inibitori della colinesterasi sulcarico assistenziale.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLAAD: EFFETTO SINTOMATICO

N u m e rosi trial, sintetizzati nell’ambito dimeta-analisi, hanno dimostrato in modo chiaroche il trattamento con inibitori delle colinesterasi

121

IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO NELLA MALATTIA DIALZHEIMER: SOLUZIONI TERAPEUTICHE A CONFRONTOMossello E.

Unità Funzionale di Gerontologia e Geriatria, Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica, Università degli Studi, Firenze

Riassunto: Nell’anziano con Malattia di Alzheimer (AD), il trattamento farmacologico specifico deve essere collo-cato all’interno di un approccio clinico multidimensionale. I dati di letteratura dimostrano l’efficacia sintomaticadegli inibitori delle colinesterasi (ChEI) sullo stato cognitivo e funzionale. Il rischio di effetti avversi e gli effettiterapeutici crescono entrambi all’aumentare della dose. Al momento della diagnosi di AD è sempre opportuno sta-bilire l’opportunità di intraprendere un trattamento con ChEI. Successivamente è necessario valutare la risposta alfarmaco, avvalendosi sia della valutazione testistica che del giudizio clinico; in conseguenza, la terapia può essereadeguata, cambiando la molecola assunta, sostituendo i ChEI con la memantina o associando le due classi farma-cologiche. La memantina sembra avere anche un effetto favorevole sui comportamenti agitati, oltre che sul livellocognitivo e funzionale, nella fase moderata-grave di malattia. Sono ancora incerti gli effetti a lungo termine di taliterapie e non è stato dimostrato che essi siano in grado di modificare la storia naturale della malattia.

Parole chiave: malattia di Alzheimer, inibitori delle colinesterasi, memantina.

Summary: In older patients with Alzheimer’s Disease (AD) specific drug treatment must be included within a comprehensi -ve clinical approach. Literature data show the symptomatic effect of cholinesterase inhibitors (ChEI) on cognitive and functio -nal status. Both risk of adverse events and therapeutic effects become greater at higher doses. At the time of diagnosis treat -ment with ChEI should be considered. Afterwards it is necessary to assess drug response, using both cognitive testing and cli -nical judgment; accordingly treatment may be tailored, changing the prescribed molecule, substituting ChEI with memanti -ne or associating both pharmacologic classes. Memantine seems to have also favorable effects on agitated behaviors, besidescognitive and functional status, in moderate-to-severe phase of disease. Long term effects of such treatments are still uncer -tain and a modifying effect on disease’s natural history has not been established yet.

Key words: Alzheimer’s disease, cholinesterase inhibitors, memantine.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Enrico MosselloUnità Funzionale di Gerontologia e GeriatriaDipartimento di Area Critica Medico-ChirurgicaUniversità degli Studi e A.O.U. CareggiViale G. Pieraccini, 6 – 50139 FirenzeTel. 0554271470 – 0554271006E.mail: [email protected]

(ChEI, donepezil, rivastigmina, galantamina),rispetto al placebo, produce un effetto sintomaticolimitato ma statisticamente significativo suidisturbi cognitivi nella AD dopo 6 mesi di tratta-mento. L’entità di tale effetto è pari in media a 2.5punti della scala ADAS-Cog e a 1.5 punti del MiniMental State Examination (2). In parallelo gli stes-si studi hanno anche dimostrato che tale effetto sitraduce in una lieve ma significativa riduzione deldeclino dell’autonomia funzionale (3).

Tale effetto sintomatico risulta più evidente aidosaggi maggiori dei diversi ChEI (4), sebbene alcrescere del dosaggio aumenti anche il rischio dieffetti avversi, in particolare quelli gastrointesti-nali. Tali effetti sono inferiori con il donepezil emassimi con la formulazione orale di rivastigmi-na (2). In tal senso appare un avanzamento lacommercializzazione della rivastigmina transder-mica, che produce una concentrazione stabile delfarmaco nel sangue, invece delle fluttuazioni cau-sate dalla somministrazione orale, riducendo cosìi “picchi” connessi alla somministrazione orale(5). Questo ha consentito di ridurre di 2/3 l’inci-denza di effetti avversi rispetto alla formulazioneper os, mantenendone la stessa efficacia e riuscen-do a raggiungere nella quasi totalità dei casi ildosaggio massimo del farmaco (6).

Il significato dell’effetto sintomatico dei ChEI,sebbene supportato dai dati statistici, è sempre didifficile valutazione nel singolo paziente, partico-larmente in una malattia che è inevitabilmentep ro g ressiva malgrado le terapie disponibili,mostra una elevata variabilità inter-individualenella risposta alle cure e d’altra parte dimostranegli studi una risposta positiva al placebo nel17% dei casi (7). Tale dato è ben esemplificatodalla stima che è stata fatta del Number Neededto Treat (NNT), espressione del numero di sogget-ti che occorre in media trattare per dare beneficioad un paziente in più rispetto al placebo. Talevalore è pari a 7 per i ChEI; per avere un confron-to il NNT è circa 4 per gli inibitori del reuptakedella serotonina nella depressione maggiore.

Questo suggerisce la necessità di identificare isoggetti che rispondono efficacemente alla terapiarispetto a quelli che non rispondono. In tal senso,dati osservazionali suggeriscono che la stabilità oil miglioramento del MMSE dopo tre mesi di tera-pia sono predittivi di un mantenimento del livel-lo cognitivo globale dopo 9 mesi di cura (8).

D’altra parte il medico nella sua pratica clinicanon sempre è guidato dalla sola valutazione testi-stica guida. Un approccio alternativo e comple-m e n t a re è quello proposto dagli autori del GoalAttainment Scale (GAS), che propongono, me-diante tale strumento, l’individuazione di obiettivipersonalizzati con paziente e caregiver e, in unsecondo momento, la possibilità di valutare in chemisura gli obiettivi prefissati siano stati raggiunti

(9). Utilizzando il GAS, che è concettualmente vici-no a quella che possiamo considerare una corre t t arelazione medico-paziente-care g i v e r, in un’ampiacasistica di soggetti trattati con rivastigmina si èosservato un miglioramento dei problemi identifi-cati nel 30-45% dei casi ed un loro peggioramentosolo nel 5-10% dopo un anno (10).

Una ulteriore problematica relativa alla sceltadel trattamento è costituita dal fatto che, partico-larmente nei pazienti più anziani, la presenza dimalattia cerebrovascolare coesiste nella maggio-ranza dei casi con la neuropatologia di tipoAlzheimer (11). Tale dato sottolinea come solo lapresenza di segni rilevanti di malattia cerebrova-scolare debbano far porre la diagnosi di demenzavascolare: secondo i criteri NINDS-AIREN la pre-senza di infarti multipli dei grossi vasi, di infarti“strategici” (es. giro angolare, talamo, lobi fronta-li), di lacune multiple dei nuclei della base, diestese alterazioni della sostanza bianca (12).D’altra parte uno studio condotto con galantami-na ha dimostrato che nel sottogruppo di pazienticon AD associata a malattia cerebrovascolare glieffetti sintomatici siano sovrapponibili rispetto aquanto osservato nei soggetti senza malattia cere-brovascolare (13).

I dati riportati giustificano perché, nelle lineeguida europee recentemente pubblicate re l a t i v a-mente alla diagnosi ed al trattamento della A D ,costituisca “raccomandazione di livello A” il fattoche, al momento della diagnosi, debba sempree s s e re valutata la possibilità di istituire un tratta-mento con ChEI, discutendo con paziente care g i-ver i benefici attesi ed i possibili effetti avversi (14).

IL TRATTAMENTO NELLA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA

Sono invece più limitati e tra loro contrastanti idati relativi all’effetto a lungo termine dei ChEI.Secondo alcuni dati un inizio più precoce dellaterapia sarebbe in grado di ritard a re il declino co-gnitivo a distanza di tempo, dato questo che sugge-r i rebbe un possibile effetto di modifica della storianaturale di malattia oltre al semplice effetto sinto-matico. Vanno in questo senso i dati delle “esten-sioni” in aperto dei trial randomizzati contro l l a t i ,in cui è stato osservato che i soggetti inizialmenterandomizzati all’assunzione del placebo, e che per-tanto avevano iniziato il farmaco 6-12 mesi dopo ilg ruppo di trattamento attivo, rimanevano ad unlivello cognitivo mediamente inferiore per 12-36mesi rispetto al gruppo che aveva assunto il farma-co fin dall’inizio (15,16) ed avevano un rischio infe-r i o re di istituzionalizzazione (17). Tali dati, seppurnon dirimenti, in particolare per l’elevato tasso disoggetti perduti al follow-up, sono in accordo congli studi naturalistici che hanno osservato unminor tasso di istituzionalizzazione nei soggetti in


trattamento con ChEI rispetto a soggetti appaiati aip recedenti in cui tale trattamento non era stato pre-scritto (18;19). Sono invece in contrasto con taleipotesi i dati di AD2000, trial randomizzato spon-sorizzato dal National Health System britannico,che ha confrontato gli effetti di donepezil e placeboin un trial in doppio cieco di lunga durata e che,pur confermando l’effetto sintomatico del farmacosul livello cognitivo e l’autonomia fino a 2 anni difollow-up, non ha osservato alcuna riduzione delrischio di istituzionalizzazione a 3 anni (20). I limi-ti di tale studio sono stati tuttavia autore v o l m e n t eelencati nell’ambito della revisione Cochrane: lacomplessità del disegno, che prevedeva una secon-da randomizzazione a distanza di 12 settimanedall’inizio dello studio e che rende i dati di diff i c i-le interpretazione; il limitato numero dei soggettia r ruolati, largamente inferiore a quanto pro g r a m-mato (565 rispetto ai 3000 previsti); la successivanotevole perdita di soggetti nel follow-up (40% nelprimo anno) (2). Per tutti questi motivi i re v i s o r iconcludono che lo studio ha mancato di raggiunge-re i suoi obiettivi, lasciando così nell’incertezzaquali siano gli effetti a lungo termine del tratta-mento con ChEI e non consentendo né di aff e r m a-re né di negare in modo definitivo un loro effetto dimodifica della storia naturale della malattia.

Un secondo problema che si pone nella pro-gressione della malattia è come comportarsi difronte ai pazienti che, malgrado il trattamento,mostrano una progressione dei deficit. Alla lucedei dati che suggeriscono la possibilità di unadiversa risposta individuale a diversi ChEI (21),appare ragionevole cambiare la molecola assuntase si osserva fin dall’inizio della terapia un peg-gioramento cognitivo. Un’alternativa ai ChEI ècostituita dalla memantina, che possiede un effet-to modulatore sui recettori NMDA per il glutam-mato, la cui efficacia è stata dimostrata nei trialrandomizzati controllati in fase moderata-gravedi malattia, sia in monoterapia rispetto al placebo(22) che in associazione a donepezil rispetto alsolo donepezil (23). La terapia di associazioneappare pertanto ragionevole nei casi in cui, a dis-tanza di tempo dall’inizio della terapia con ChEI,si osserva un peggioramento cognitivo dopo un’i-niziale risposta positiva. Ancora una volta i datisono confermati da studi osservazionali, chehanno mostrato un tasso di istituzionalizzazionesignificativamente inferiore nei soggetti trattaticon l’associazione ChEI+memantina rispetto aquelli trattati con i soli ChEI (24).

IL CONTROLLO DEI SINTOMI PSICOLOGICI E COMPORTAMENTALI

Sono più limitate le prove di efficacia dei ChEInel trattamento dei sintomi psicologici e compor-tamentali. Infatti, sebbene una meta-analisi dei

trial disponibili abbia evidenziato un beneficiolieve ma statisticamente significativo del farmacorispetto al placebo (25), va ricordato che i pazien-ti con gravi disturbi del comportamento eranoesclusi dai trial (il punteggio basale dellaNeuropsychiatric Inventory negli studi è compre-so tra 9 e 13). Nell’unico trial che ha preso inesame come outcome primario gli effetti del done-pezil sull’agitazione in pazienti con AD modera-ta-grave, gli effetti del farmaco sono risultatisovrapponibili a quelli del placebo (26).

Sembra avere un miglior profilo di azione sutali sintomi la memantina, come dimostrato dauna meta-analisi di tre trial randomizzati control-lati che ha dimostrato un beneficio chiaramentesignificativo del farmaco su agitazione, allucina-zioni e deliri dopo 3 e 6 mesi di trattamento nelsottogruppo di pazienti che mostravano tali sinto-mi alla valutazione basale (27).

Tali dati di efficacia, seppure ancora limitati,rivestono una particolare importanza alla luce delfatto che il trattamento con antipsicotici atipici, laclasse di farmaci che più di tutti ha dimostrazionidi efficacia nel trattamento di agitazione e psicosiin corso di AD (28), è risultato associato ad uni n c remento lieve ma statisticamente significativodella mortalità (29). Tale osservazione giustifica laraccomandazione di utilizzare tali farmaci solo neicasi di sintomi gravi o comunque non responsivi altrattamento non farmacologico, per il tempo mini-mo e alla dose minima necessaria (30).

Vi è infine un numero limitato di studi che hadimostrato l’efficacia del trattamento antidepres-sivo nel miglioramento a breve termine dei sinto-mi depressivi (31). Dati osservazionali suggerisco-no che l’associazione di farmaci antidepressivi eChEI potrebbe avere un beneficio anche sul profi-lo cognitivo (32,33).

LA RIDUZIONE DELLO STRESSASSISTENZIALE

Alcuni studi hanno infine incluso tra i loro out-come l’entità del carico assistenziale fornito daicaregiver. Nell’ambito di uno studio con donepe-zil è stato possibile dimostrare che il trattamentofarmacologico di pazienti con AD moderata-gravesi associa, dopo sei mesi, ad una riduzione di circa50 minuti del tempo quotidiano di assistenzanelle attività della vita quotidiana rispetto a quan-to osservato nel gruppo di pazienti in trattamentocon il placebo (34).

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

I dati riportati supportano l’efficacia sintomaticadei ChEI nel trattamento dei sintomi cognitivi edella disabilità nei pazienti con AD, senza significa-tive diff e renze di efficacia tra le diverse molecole.

Mossello E. - Il trattamento farmacologico nella Malattia di Alzheimer: soluzioni… 123

Limitatamente alla fase moderata-grave di malattiavi è un effetto dimostrato anche della memantina,che può essere associata ai ChEI, con un possibilebeneficio anche sui sintomi psicologici e comporta-mentali. Non vi sono evidenze conclusive in rap-porto ad un possibile effetto di questi farmaci nelm o d i f i c a re la storia naturale della malattia.

Si può quindi concludere che gli strumenti far-macologici oggi disponibili costituiscono una

parte del trattamento dell’anziano con AD, dai n s e r i re all’interno di un approccio multidimensio-nale che comprenda valutazione e trattamentodella comorbilità, trattamento non farmacologicodei sintomi della malattia e supporto dei care g i v e r.

Relazione presentata al XXII Congresso Nazio-nale della S.I.G.Os. – Roma 12-15 Maggio 2010.


1. RESNICK N.M., MARCANTONIO E.R.: How should clinical care of theaged differ? Lancet 1997; 350: 1157-1158.2. BIRKS J.: Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Cochrane Data -base Syst.Rev. 2006; CD005593.3. HANSEN R.A., GARTLEHNER G., LOHR K.N., KAUFER D.I.: Functio -nal outcomes of drug treatment in Alzheimer’s disease: A systematic reviewand meta-analysis. Drugs Aging 2007; 24: 155-167.4. RITCHIE C.W., AMES D., CLAYTON T., LAI R.: Metaanalysis of rando -mized trials of the efficacy and safety of donepezil, galantamine, and rivastig -mine for the treatment of Alzheimer disease. Am. J. Geriatr. Psychiatry 2004;12: 358-369.5. KURZ A., FARLOW M., LEFEVRE G.: Pharmacokinetics of a novel tran -sdermal rivastigmine patch for the treatment of Alzheimer’s disease: a review.Int. J. Clin. Pract. 2009; 63: 799-805.6. WINBLAD B., GROSSBERG G., FROLICH L., FARLOW M., ZECHNERS., NAGEL J., LANE R.: IDEAL: a 6-month, double-blind, placebo-contro l l e dstudy of the first skin patch for Alzheimer disease. Neurology 2007; 69: S14-S22.7. LANCTOT K.L., HERRMANN N., YAU K.K., KHAN L.R., LIU B.A.,LOULOU M.M., EINARSON T.R.: Efficacy and safety of cholinesterase inhi -bitors in Alzheimer’s disease: a meta-analysis. CMAJ 2003; 169: 557-564.8. MOSSELLO E., TONON E., CALERI V., TILLI S., CANTINI C., CAVAL -LINI M.C., BENCINI F., MECACCI R., MARINI M., BARDELLI F., SAR -CONE E., RAZZI E., BIAGINI C.A., MASOTTI G.: Effectiveness and safetyof cholinesterase inhibitors in elderly subjects with Alzheimer’s disease: a “realworld” study. Arch. Gerontol. Geriatr. Suppl. 2004; 297-307.9. BOUWENS S.F., VAN HEUGTEN C.M., VERHEY F.R.: Review of goalattainment scaling as a useful outcome measure in psychogeriatric patientswith cognitive disorders. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2008; 26: 528-540.10. GAUTHIER S., JUBY A., DALZIEL W., REHEL B., SCHECTER R.: Ef -fects of rivastigmine on common symptomatology of Alzheimer’s disease(EXPLORE). Curr. Med. Res. Opin. 2010; 26: 1149-1160.11. SCHNEIDER J.A., ARVA N I TAKIS Z., BANG W., BENNETT D.A.: Mixedbrain pathologies account for most dementia cases in community-dwelling olderpersons. Neurology 2007; 69: 2197-2204.12. ROMAN G.C., TATEMICHI T.K., ERKINJUNTTI T., CUMMINGSJ.L., MASDEU J.C., GARCIA J.H., AMADUCCI L., ORGOGOZO J.M.,BRUN A., HOFMAN A.: Vascular dementia: diagnostic criteria for researchstudies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology1993; 43: 250-260.13. ERKINJUNTTI T., KURZ A., GAUTHIER S., BULLOCK R., LILIEN -FELD S., DAMARAJU C.V.: Efficacy of galantamine in probable vasculardementia and Alzheimer’s disease combined with cerebrovascular disease: arandomised trial. Lancet 2002; 359: 1283-1290.14. HORT J., O’BRIEN J.T., GAINOTTI G., PIRTTILA T., POPESCU B.O.,REKTOROVA I., SORBI S., SCHELTENS P.: EFNS guidelines for the dia -gnosis and management of Alzheimer’s disease. Eur. J. Neurol. 2010.15. FARLOW M., ANAND R., MESSINA J. Jr., HARTMAN R., VEACH J.:A 52-week study of the efficacy of rivastigmine in patients with mild to mode -rately severe Alzheimer’s disease. Eur. Neurol. 2000; 44: 236-241.16. WINBLAD B., WIMO A., ENGEDAL K., SOININEN H., VERHEY F.,WALDEMAR G., WETTERHOLM A.L., HAGLUND A., ZHANG R.,SCHINDLER R.: 3-year study of donepezil therapy in Alzheimer’s disease:effects of early and continuous therapy. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2006;21: 353-363.17. GELDMACHER D.S., PROVENZANO G., MCRAE T., MASTEY V.,IENI J.R.: Donepezil is associated with delayed nursing home placement inpatients with Alzheimer’s disease. J. Am. Geriatr. Soc. 2003; 51: 937-944.18. BEUSTERIEN K.M., THOMAS S.K., GAUSE D., KIMEL M., ARCO -NA S., MIRSKI D.: Impact of rivastigmine use on the risk of nursing homeplacement in a US sample. CNS. Drugs 2004; 18: 1143-1148.

19. LOPEZ O.L., BECKER J.T., WISNIEWSKI S., SAXTON J., KAUFER D.I.,DEKOSKY S.T.: Cholinesterase inhibitor treatment alters the natural history ofA l z h e i m e r’s disease. J. Neurol. Neuro s u rg. Psychiatry 2002; 72: 310-314.20. COURTNEY C., FARRELL D., GRAY R., HILLS R., LYNCH L., SEL -LWOOD E., EDWARDS S., HARDYMAN W., RAFTERY J., CROME P.,LENDON C., SHAW H., BENTHAM P.: Long-term donepezil treatment in565 patients with Alzheimer’s disease (AD2000): randomised double-blindtrial. Lancet 2004; 363: 2105-2115.21. AURIACOMBE S., PERE J.J., LORIA-KANZA Y., VELLAS B.: Efficacyand safety of rivastigmine in patients with Alzheimer’s disease who failed to bene -fit from treatment with donepezil. Curr. Med. Res. Opin. 2002; 18: 129-138.22. MCSHANE R., AREOSA S.A., MINAKARAN N.: Memantine for de -mentia. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; %19; CD003154.23. TARIOT P.N., FARLOW M.R., GROSSBERG G.T., GRAHAM S.M.,MCDONALD S., GERGEL I.: Memantine treatment in patients with mode -rate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomizedcontrolled trial. JAMA 2004; 291: 317-324.24. LOPEZ O.L., BECKER J.T., WAHED A.S., SAXTON J., SWEET R.A.,WOLK D.A., KLUNK W., DEKOSKY S.T.: Long-term effects of the concomi -tant use of memantine with cholinesterase inhibition in Alzheimer disease. J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2009; 80: 600-607.25. TRINH N.H., HOBLYN J., MOHANTY S., YAFFE K.: Efficacy of choli -nesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and func -tional impairment in Alzheimer disease: a meta-analysis. JAMA 2003; 289:210-216.26. HOWARD R.J., JUSZCZAK E., BALLARD C.G., BENTHAM P.,BROWN R.G., BULLOCK R., BURNS A.S., HOLMES C., JACOBY R.,JOHNSON T., KNAPP M., LINDESAY J., O’BRIEN J.T., WILCOCK G.,KATONA C., JONES R.W., DECESARE J., RODGER M.: Donepezil for thetreatment of agitation in Alzheimer’s disease. N. Engl. J. Med. 2007; 357:1382-1392.27. WILCOCK G.K., BALLARD C.G., COOPER J.A., LOFT H.: Memantinefor agitation/aggression and psychosis in moderately severe to severe Alzheimer’sdisease: a pooled analysis of 3 studies. J. Clin. Psychiatry 2008; 69: 341-348.28. BALLARD C., WAITE J.: The effectiveness of atypical antipsychotics forthe treatment of aggression and psychosis in Alzheimer’s disease. CochraneDatabase Syst. Rev. 2006; CD003476.29. SCHNEIDER L.S., DAGERMAN K.S., INSEL P.: Risk of death with aty -pical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomizedplacebo-controlled trials. JAMA 2005; 294: 1934-1943.30. BALLARD C.G., GAUTHIER S., CUMMINGS J.L., BRODATY H.,GROSSBERG G.T., ROBERT P., LYKETSOS C.G.: Management of agitationand aggression associated with Alzheimer disease. Nat. Rev. Neurol. 2009; 5:245-255.31. THOMPSON S., HERRMANN N., RAPOPORT M.J., LANCTOT K.L.:Efficacy and safety of antidepressants for treatment of depression in Alzhei -mer’s disease: a metaanalysis. Can. J. Psychiatry 2007; 52: 248-255.32. MOSSELLO E., BONCINELLI M., CALERI V., CAVALLINI M.C.,PALERMO E., DI BARI M., TILLI S., SARCONE E., SIMONI D., BIAGI -NI C.A., MASOTTI G., MARCHIONNI N.: Is antidepressant treatmentassociated with reduced cognitive decline in Alzheimer’s disease? Dement.Geriatr. Cogn. Disord. 2008; 25: 372-379.33. ROZZINI L., CHILOVI B.V., CONTI M., BERTOLETTI E., ZANETTIM., TRABUCCHI M., PADOVANI A.: Efficacy of SSRIs on cognition ofAlzheimer’s disease patients treated with cholinesterase inhibitors. Int. Psy -chogeriatr. 2010; 22: 114-119.34. FELDMAN H., GAUTHIER S., HECKER J., VELLAS B., EMIR B.,MASTEY V., SUBBIAH P.: Efficacy of donepezil on maintenance of activitiesof daily living in patients with moderate to severe Alzheimer’s disease and theeffect on caregiver burden. J. Am. Geriatr. Soc. 2003; 51: 737-744.

BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONE

La Dermatomiosite (DM) è una collagenopatiacaratterizzata da un processo infiammatorio loca-lizzato in corrispondenza della muscolatura edella cute, dovuta a cause ancora non del tuttoconosciute. Colpisce prevalentemente il sesso fem-minile (2:1), in tutte le età, ma predilige l’infanziae l’età media. Ha un’incidenza compresa tra 2 e 10nuovi casi per milione di abitanti per anno con unap revalenza di 4 su 100.000 abitanti (1).

L’ipotesi patogenetica di maggior credito, allaluce delle attuali conoscenze scientifiche, prevedeuna predisposizione genetica (HLA B7, DRw6 ne-gli afro-americani e B8, DR3, DRw52 nella razzacaucasica) sulla quale un fattore scatenante puòinnescare una reazione immunitaria con successi-

vo danno muscolare (2). Virus quali echovirus,coxachie, influenza, epatite B, Herpes, rosolia,Epstein Barr, HIV, vaccini e la penicillamina sonostati annoverati in vari studi scientifici come pos-sibili fattori esterni possibili “trigger” agenti su lasuddetta predisposizione genetica (3,4). Al contra-rio quando tale patologia colpisce soggetti con etàsuperiore a 60 anni si è notata un’associazione convari tipi di neoplasie in circa il 15-25% dei casi (5)con predilezione per il sesso maschile.

Non sembra esistere una stretta correlazionetemporale tra le due manifestazioni: la neoplasiapuò precedere, concorrere o seguire l’episodiodella miosite come fenomeno paraneoplastico; siconsidera come limite per la comparsa dei sintomiclinici del tumore, i due o tre anni che seguono oprecedono la diagnosi di miosite.

Il quadro clinico con il quale si presenta la DMè caratterizzato da astenia con esordio spesso sub-dolo coinvolgente la muscolatura pro s s i m a l edegli arti e del cingolo scapolo-omerale progressi-vamente ubiquitaria sino ad interessare anche imuscoli del collo, della fonazione, masticatori edella deglutizione. Per meglio indagare sul sinto-mo astenia è utile chiedere al paziente se negli

125

UNA RARA ASSOCIAZIONE DI DERMATOMIOSITE E LIPOSARCOMA RETROPERITONEALE: DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO INSORTOIN ETÀ AVANZATAGalanti A., Scolieri P., Marci M.

U.O.C. di Medicina Interna, Ospedale “San Giovanni Evangelista”, Tivoli - ASL Roma/G

Riassunto: Le sindromi paraneoplastiche rappresentano per il clinico un vero problema diagnostico nella praticaquotidiana di corsia ospedaliera. Nel presente lavoro viene descritto il caso di una paziente anziana giunta allanostra osservazione, nella quale era presente l’associazione tra dermatomiosite e liposarcoma retro-peritoneale; lasingolarità del quadro clinico, non segnalato in precedenza, è stato arricchito da una breve, ma esaustiva, reviewdella letteratura. La sintomatologia di presentazione della dermatomiosite, quando vi è associata una neoplasia, può talora esseresubdola e trarre in inganno anche clinici molto esperti. Il sospetto diagnostico di tale patologia o comunque di unaconnettivite secondaria ad una forma neoplastica, va sempre preso in considerazione, quando di fronte al sogget-to in età avanzata, vi è una presentazione improvvisa senza sintomi prodromici e la presenza di un’elevata velo-cità di eritrosedimentazione.

Parole chiave: sindromi paraneoplastiche, dermatomiositi, liposarcoma, autoimmunità, tipi di cancro.

Summary: The paraneoplastic syndromes are a real problem for the clinical diagnosis in everyday practice of hospital wards.This paper describes the case of an elderly patient came to our observation, in which there was an association between derma -tomyositis and retroperitoneal liposarcoma, and the singularity of the clinical picture, not reported previously, has been enri -ched by a brief but exhaustive review of the literature. The presenting symptoms of dermatomyositis when there is an associated neoplasia, can sometimes be deceptive and mislea -

ding also very experienced clinicians. The suspected diagnosis of the disease or at least a secondary connective tissue diseaselinked to cancers, must always be taken into consideration when we observe a subject with an advanced age, with a suddenpresentation without prodromal symptoms and the presence of a high sedimentation rate.

Key words: paraneoplastic syndromes, dermatomyiositis, liposarcoma, autoimmunity, cancer types.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Enrico MosselloUnità Funzionale di Gerontologia e GeriatriaDipartimento di Area Critica Medico-ChirurgicaUniversità degli Studi e A.O.U. CareggiViale G. Pieraccini, 6 – 50139 FirenzeTel. 0554271470 – 0554271006E.mail: [email protected]

ultimi tempi ha presentato difficoltà nello svolgi-mento di comuni atti quotidiani della vita qualiposizionare un oggetto su di un piano rialzato,pettinarsi, salire o scendere delle scale, sollevarsidalla posizione accovacciata, sollevare il capo.Nell’esame obiettivo bisogna andare a cercare conattenzione la riduzione della forza muscolare, l’e-ventuale dolorabilità esplicitata da una minimacompressione muscolare sino all’evidenza di unafranca atrofia muscolare. Il rash cutaneo patogno-monico (eliotropo) è caratterizzato dalla colora-zione violacea-rossastra delle palpebre superioricon associato edema delle stesse (l’edema puòprecedere di mesi, anni la sintomatologia musco-lare). Si possono riscontrare anche le papule diGottron ossia placche rossastre localizzate a livel-lo delle nocche delle dita, ginocchia o gomiti, cavi-glie. Nella fase florida di malattia sono di frequen-te osservazione le artralgie, mentre nel 30% deicasi il paziente riferisce disfagia (causa l’interessa-mento già citato della muscolatura coinvolta nelladeglutizione). La sintomatologia polmonare ètipicamente in relazione al coinvolgimento del-l’interstizio con dispnea, tosse stizzosa, toracodi-nia come peraltro presente nelle altre forme diconnettiviti. L’ i n t e ressamento polmonare haun’incidenza di circa il 45%, si manifesta sotto for-ma di polmoniti (ab ingestis), infezioni delle basseed alte vie respiratorie e rappresenta un’impor-tante causa di mortalità nei pazienti affetti da DM(6). Sono descritti in letteratura casi di glomerulo-nefrite e conseguente insufficienza renale (1).

Per quanto concerne la diagnostica di labora-torio oltre ad una elevazione degli indici di flogo-si (VES, PCR, α·2globuline), sono alterati gli enzi-mi muscolari ed in particolare il CPK.Quest’ultimo è di fondamentale importanza per-ché le sue variazioni monitorizzano l’andamentodella malattia; bisogna però ricordare che nelleprimissime fasi della DM, o quando è già presen-te l’atrofia muscolare, le titolazioni del CPK pos-sono risultare anche entro il range di normalità.La ricerca degli autoanticorpi condotta con meto-diche ELISA ha dimostrato che nel 15-25% deipazienti si riscontra una positività per gli anticor-pi anti Mi2 (Mi2 è una proteina coinvolta nei pro-cessi regolatori di replicazione, riparazione edespressione genetica), mentre in circa l’80% deicasi sono dimostrabili gli anticorpi anti-nucleo(ANA). L’ e l e t t ro m i o g r a f i a - n e u rografia (EMG-ENG) viene eseguita per consentire di registrare ilpattern tipico di danno a localizzazione muscola-re, ma poi viene integrata con la biopsia muscola-re. La sede idonea per eseguire la biopsia solita-mente è a livello della muscolatura prossimaledegli arti, preferibilmente dove l’interessamentomuscolare è maggiormente evidente. L’istologiaevidenzia aree di degenerazione focale o diffusadelle fibre muscolari scheletriche, alternate a zone

di rigenerazione di fibre con grossi nuclei vescico-lari, infiltrati infiammatori cronici; se la patologiaè presente da tempo si possono osservare fibrosiinterstiziale e perimisiale (7). Da segnalare che inuna percentuale che oscilla dal 10 al 20% dei casinon sono evidenziabili alterazioni patologiche inparticolare quando c’è associazione tra patologianeoplastica e DM.

I criteri diagnostici attualmente più usati sonoquelli di Bohan e Peter del 1975 (8); la diagnosi diD.M. è accertata quando sono presenti almeno tredei seguenti: a) debolezza dei muscoli prossimali,b) elevati tassi di CPK, c) alterazioni elettromio-grafiche d) alterazioni istologiche e) presenza dirash cutaneo caratteristico. Quando sono presenti2 criteri può definirsi probabile, mentre con unsolo criterio, possibile. Rispetto ai classici criteri diBohan, attualmente la biopsia muscolare è consi-derata il “gold standard” dal punto di vista dia-gnostico (con le dovute considerazioni già specifi-cate). È importante considerare che non tutti i cri-teri diagnostici sovra elencati devono essere pre-senti all’esordio della DM, perché talora sono pre-senti i segni cutanei e la miosite si sviluppa mesidopo (9), mentre le caratteristiche muscolari pos-sono essere presenti anche senza o con un rashcutaneo molto sfumato (10). La diagnosi differen-ziale deve necessariamente includere tutte lepatologie che coinvolgano l’apparato muscolo-scheletrico.

DESCRIZIONE DEL CASO CLINICO

È giunta alla nostra osservazione nel mese diottobre 2009 la sig. U.L. di anni 79, origine cauca-sica, presentando in anamnesi remota soltantouna pregressa colecistectomia nel 1972 per patolo-gia litiasica ed un episodio lipotimico occorsolenel 2008 con conseguente trauma cranico minoree frattura rotulea destra senza peraltro alcun reli-quato motorio e/o cognitivo. Assumeva saltuaria-mente FANS per riferite osteoartralgie alla colon-na dorsale.

La paziente riferiva da circa sette giorni aste-nia ingravescente con associata impotenza funzio-nale localizzata elettivamente alla muscolaturaprossimale degli arti superiori (cingoli scapolo-omerali) e degli inferiori. All’esame obiettivo sievidenziava uno “sfumato” rash cutaneo a livellodelle palpebre superiori di colore violaceo conlieve imbibizione delle stesse. Apiretica, eupnoicaed in buon compenso emodinamico.

Sottoposta alle prime indagini strumentali elaboratoristiche veniva rivelato un aumento con-siderevole di CPK totale con valori di 13.384 U/L(v.n. 24-180), AST 217 U/l (v.n. 2-5), ALT 109 U/l(v.n. 2-5), LDH 959 U/l (v.n. 60-22), VES 90 mm/h(v.n. 0-30), con normalità degli ormoni tiroidei.Venivano eseguiti prelievi per il dosaggio degli


autoanticorpi (prima di iniziare terapia medica),che poi risultarono essere nei limiti della normacome peraltro i markers per epatite virale A, B, Ce HIV. L’elettrocardiogramma, l’ecocardiogram-ma e l’Rx del torace non mostravano alcun reper-to patologico.

Dopo una attenta visita neurologica nellaquale si riscontrava ipostenia prevalente a livellodeltoideo e degli ileopsoas bilateralmente, la pa-ziente veniva sottoposta ad elettromiografia edelettroneurografia degli arti superiori ed inferioriche evidenziava “segni di denervazione a livellodi ileopsoas e deltoide bilateralmente con rilievielettrofisiologici indicativi di miosite”. Una bio-psia muscolare rivelatrice di miosinolisi, atrofiaperifascicolare e presenza di infiltrati di celluleinfiammatorie (per lo più linfociti e rari macrofa-gi “ reattivi”) confermava il sospetto diagnosticodi dermatomiosite. Nel frattempo alla pazienteveniva somministrata terapia steroidea ed idrata-zione con cristalloidi e dieci giorni dopo l’ingres-so in reparto presentava CPK 5604 U/l, AST 135U/l, ALT 80 U/l, LDH 729 U/l.

In considerazione del presupposto che nel sog-getto anziano la dermatomiosite si associa a neo-plasie nel 15-25% dei casi, a seconda delle diversecasistiche citate in letteratura scientifica (1), lapaziente veniva sottoposta a diversi esami clinico-strumentali tra cui una TC total body che rilevava“… formazione espansiva retroperitoneale sini-stra di aspetto ovoidale, dimensioni di 9,2 cm per4,1 cm sita posteriormente alle anse intestinali edinferiormente al muscolo psoas ed al polo inferio-re del rene sinistro”. Tale immagine era suggesti-va per liposarcoma, diagnosi che poi veniva con-fermata all’esame istologico con prelievo effettua-to mediante biopsia TC guidata.

La paziente non volle essere sottoposta imme-diatamente ad intervento chiru rgico ed il decessoavvenne un mese dopo presso il proprio domicilio,per quanto è dato sapere, in seguito ad impro v v i s ai n s u fficienza card i o - respiratoria (riscontro diagno-stico non eseguito).

DISCUSSIONE

La correlazione esistente tra patologie re u m a t i-che e varie forme di neoplasia è ben conosciuta inletteratura scientifica, ma l’individuazione nellapratica clinica è spesso fonte di sforzi notevoli perlo staff medico che si trova di fronte al caso clinicospecifico. Le sindromi paraneoplastiche sono qua-dri clinici “reumatici” che compaiono in concomi-tanza ad una neoplasia, indotti dalla stessamediante la produzione di ormoni, mediatoriautocrini o paracrini, anticorpi e linfociti citotossi-ci (con la mediazione del sistema immunitario).Quest’ultimo meccanismo si ritiene sia re s p o n s a-bile delle miopatie infiammatorie croniche (in par-

t i c o l a re nel caso della DM) associate a neoplasie. Siritiene che alcuni tumori presentino, durante ill o ro sviluppo, autoantigeni miosite specifici (antiMi2, anti Jo1, anti Ku) espressi sui mioblasti, manon evidenti nelle cellule muscolari normali. Conlo sviluppo del tumore l’aumentata espressione disuddetti antigeni produce linfociti T e B specificiper cui in certi pazienti l’effetto di un fattore ester-no (virale, farmacologico o traumatico, come giàdiscusso nell’introduzione), sul tessuto tumoralep o t rebbe innescare danno muscolare, comparsa dimioblasti, rigenerazione e induzione di livelli diautoantigeni miosite specifici tali da riattivare ris-poste immunitarie già sviluppate nella fase dellarisposta antitumorale iniziale. Questo modello diautoimmunità crociata, tumore indotta, può giu-s t i f i c a re il miglioramento clinico-laboratoristicodella DM che si osserva talora dopo la rimozionec h i ru rgica della neoplasia.

Il razionale potrebbe essere trovato nel fattoche alla riduzione/eliminazione della massatumorale con conseguente riduzione/eliminazio-ne degli autoantigeni miosite specifici possadeterminare una riduzione della risposta autoim-mune. Per quanto attiene al nostro caso clinicobisogna sottolineare che pazienti affetti dalla asso-ciazione DM/neoplasia possono presentare bassivalori di CPK se non addirittura compresi nelrange di normalità e negatività degli autoanticor-pi miosite specifici.

La DM più comunemente si associa a tumoreovarico, polmonare, gastrico, colon retto, pan-creas, linfomi non Hodgkin (11,12) e raramente alsarcoma di Kaposi (13,14). Il liposarcoma che rap-presenta il secondo per diffusione dei sarcomi deitessuti molli nell’adulto con localizzazione nel 20-40% dei casi nel retroperitoneo non sembra maiessere stato messo in relazione con la dermato-miosite.

CONCLUSIONI

Dalla disamina della letteratura scientifica, perquanto è a nostra conoscenza, non è stata maidescritta l’associazione DM-liposarcoma. Le sin-dromi paraneoplastiche riconoscono come fattoridi rischio l’età avanzata, motivo per il quale lapresentazione improvvisa senza sintomi prodro-mici ed il riscontro di un’elevata velocità di eritro-sedimentazione, deve sempre far pensare a questapossibilità diagnostica. L’associazione neoplasia-DM è così percentualmente elevata per cui in let-teratura esiste ormai il consenso, specialmente persoggetti in età geriatrica, ad eseguire, dopo averdiagnosticato la DM, uno screening neoplasticosino a tre anni seguenti la diagnosi (TC torace-addome-pelvi, mammografia per le donne e ricer-ca del sangue occulto nelle feci ecc.) (15). Il casoda noi descritto offre lo spunto per segnalare

Galanti A., Scolieri P., Marci M. - Una rara associazione di dermatomiosite e liposarcoma… 127

come è fondamentale conoscere l’associazione esi-stente tra patologie del sistema immunitario eneoplasie (sotto forma di sindromi paraneoplasti-che) quando le prime vengano osservate in etàavanzata e non accontentarsi di una “apparente”diagnosi che potrebbe comportare danni irrepara-bili al paziente e, non da ultimo, problematiche

medico legali a tutto lo staff medico intervenutonel caso in oggetto.

Comunicazione presentata al XXII CongressoNazionale della S.I.G.Os. – Roma 12-15 Maggio2010.


BIBLIOGRAFIA

1. KLIPPEL J.H., DIEPPE P.A.: Rheumatology. II Ed., vol. 3, Cap. 7.2. PACHMAN L.M., FRIEDMAN J.M., MARYJOWSKI-SWEENEY M.L.,JONNASON O., RADVANY R.M., SHARP G.C., COBB M.A., BATTLESN.D., CROWE W.E., FINK C.W.: Immunogenetic studies of juvenile derma -tomyositis. III. Study of antibody to organ-specific and nuclear antigens.Arthritis Rheum. 1985; 28: 151-157.3. COTTERIL J.A., SHAPIRO H.: Dermatomyositis after immunisation.Lancet 1978; 25: 1158-1159.4. JANI F.M., GRAY J.P., LANHAM J.: Influenza vaccine and dermatomyo -sitis. Vaccine 1994; 12: 1484.5. CALLEN J.P., WORTMANN R.L.: Dermatomyositis. Clin. Dermatol.2006; 24: 363-373.6. S E LVA O’CALLAGHAN, LABRADOR-HORRILLO M., MUÑOZ-GALL X., MARTÍNEZ-GOMEZ X., MAJÓ-MASFERRER J., SOLANS-LAQUE R., SIMEON-AZNAR C.P., MORELL-BROTARD F., VILAR -DELL-TARRÉS M.: Polimyositis/Dermatomyositis- associated lung disease:analysis of series of 81 patients. Lupus 2005; 14: 534-542.7. KAGEN L.J.: Polimyositis/Dermatomyositis. In: Mc Carty D.J.: Arthritisand allied conditions. 11 Ed. Philadelphia: Lea and Febiger 1989; pp. 1092.8. BOHAN A., PETER J.B.: Polymyositis and dermatomyositis (first of twoparts). N. Engl. J. Med. 1975; 292: 344-347.

9. WHITMORE S.E., WATSON R., ROSENSHEIN N.B., PROVOST T.T.:Dermatomyositis sine myositis: association with malignancy. J. Rheumatol.1996; 23: 101-105.10. DALAKAS M.C.: Polymyositis, dermatomyositis and inclusion-bodymyositis. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 1487-1498.11. BUCHBINDER R., FORBES A., HALL S., DENNETT X., GILES G.:Incidence of malignant disease in biopsy-proven inflammatory myopathy. Apopulation-based cohort study. Ann. Int. Med. 2001; 134: 1087-1095.12. HILL C.L., ZHANG Y., SIGURGEIRSSON B., PUKKALA E., MEL -LEMKJAER L., AIRIO A., EVANS S.R., FELSON D.T.: Frequency of speci -fic cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-basedstudy. Lancet 2001; 357: 96-100.13. LOUTHRENOO W., KASITANON N., MAHANUPHAB P. ,BHOOPAT L., THONGPRASERT S.: Kaposi’s sarcoma in rheumatic disea -ses. Seminar. Arthritis Rheum. 2003; 32: 326-333.14. SIMEONI S., PUCCETTI A., MORUZZI S., TINAZZI E.,PETERLANA D., LUNARDI C.: Dermatomyositis complicated with Kaposisarcoma: a case report. Clin. Rheumatol. 2007; 26: 440-442.15. DALAKAS M.C., HOHLFELD R.: Polimyositis and Dermatomyositis.Lancet 2003; 362: 971-982.

Il dolore cronico rappresenta uno dei principa-li problemi di salute pubblica nel mondo occiden-tale, arrivando a interessare fino al 36% dellapopolazione.

Recenti studi epidemiologici di ampia portataconfermano questi dati sottolineando la rilevanzasociale del dolore cronico, ovvero un dolore chepersiste da più di 6 mesi. In base ai dati di questeindagini, il 26% della popolazione adulta delnostro Paese, quindi 1 italiano su 4, soffre di dolo-re cronico, che risulta essere prevalentemente dinatura non oncologica (Fig. 1) (1-2).

Un ulteriore dato di rilevante importanza, chee m e rge dagli studi epidemiologici, è quello re l a t i-vo alla gestione della terapia antalgica per il tratta-mento del dolore moderato-severo: quasi il 70% deipazienti che soff re di dolore cronico riceve unaterapia antalgica a base di FANS. L’uso impro p r i odi questa classe farmacologica contribuisce a collo-c a re il nostro Paese all’ultimo posto, insieme a Gre-cia e Portogallo, nell’impiego di oppioidi forti, uni-ci analgesici indicati per il trattamento del dolorec ronico d’intensità moderata-severa (Tab. 1) (3).

Questi dati assumono ancora più rilievo se si

considera che il dolore interferisce in modo signi-ficativo con il sonno, la mobilità, la postura e cheun terzo dei pazienti associa la depressione con ildolore. Anche per questi motivi il dolore va trat-tato nel modo più tempestivo ed efficace possibi-le. Definito come il “quinto segno vitale” dal di-partimento del Veterans A ffairs americano, ildolore deve essere valutato routinariamente, conla stessa attenzione con cui si valutano la pressio-ne arteriosa, la frequenza cardiaca, la temperaturacorporea e la frequenza respiratoria (4-9).

Recentemente è stata approvata la legge 38 del15 Marzo del 2010 che riconosce il dolore cronicocome “malattia” e non solo come sintomo. Un

129

PROGETTO COPE (CONTROL OF PAIN IN THE ELDERLY)Madaio R.A., Gianni W.°, Ceci M., Zuccaro S.M.

Ospedale Israelitico Roma° I.N.R.C.A.-I.R.C.C.S. sede di Roma

Riassunto: Il dolore cronico rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica nel mondo occidentale,arrivando a interessare fino al 36% della popolazione. Il 26% della popolazione adulta del nostro Paese, quindi 1italiano su 4, soffre di dolore cronico, che risulta essere prevalentemente di natura non-oncologica. Un ulterioredato di rilevante importanza, che emerge dagli studi epidemiologici, è quello relativo alla gestione della terapiaantalgica per il trattamento del dolore moderato-severo: quasi il 70% dei pazienti che soffre di dolore cronico rice-ve una terapia antalgica a base di FANS. Queste tematiche hanno rappresentato il punto di partenza per lo svilup-po del progetto COPE (COntrol of Pain in the Elderly). Uno strumento cardine del progetto COPE è la cartella cli-nica informatizzata appositamente studiata da S.I.G.Os., con l’obiettivo di fornire uno strumento che guidi il cli-nico alla corretta gestione del dolore cronico, oncologico e non, nell’anziano e all’uso appropriato degli oppioidiper il paziente geriatrico “collaborante”.

Parole chiave: dolore cronico, paziente anziano, oppioidi.

Summary: Chronic pain is a major public health problem in the Western world, coming to affect up to 36% of the popula -tion. 26% of the adult population of our country, and one Italian out of four suffers from chronic pain, being mostly non-onco -logy. Another matter of great importance, which emerges from epidemiological studies, is on the management of analgesic the -rapy in the treatment of moderate to severe pain, almost 70% of patients suffering from chronic pain received analgesic the -rapy based NSAIDs. These issues have been the starting point for the development of the COPE project (Control of Pain inthe Elderly). A central instrument of the COPE project is specifically designed to computerized medical records S.I.G.Os.,with the aim of providing a tool to guide the clinician in the proper management of chronic pain, cancer and non-elderly andthe appropriate use of opioids for the geriatric compliance of patient.

Key words: chronic pain, elderly, opioid.

Indirizzo per la corrispondenza:[email protected]

Fig. 1 – Cause più comuni di dolore riferite da pazientiaffetti da dolore cronico (n = 4.292).

Artrite/osteoartriteErnie/dischi deteriorati

Lesioni traumaticheArtrite reumatoide

EmicranieFrattura/deterioramento spinale

Danni al nervoDanni alla cartilagine

Colpo di frustaChirurgia

3415

128

76

4443

passaggio importante della legge prevede chemedici ed infermieri dovranno misurare e segna-lare in cartella clinica il dolore riportato dai pa-zienti, oltre ai farmaci con i quali viene trattato.

Un’indagine condotta dalla S.I.G.Os. nel 2006presso reparti geriatrici di 7 città italiane ha dimo-strato che il 67,3% dei pazienti anziani ricoveratiin ospedale risultava affetto da dolore cronico,con un’intensità del dolore da moderata a grave(NRS ≥4). È importante sottolineare che la mag-gior parte di questi pazienti non riceveva alcuntrattamento antalgico. L’undertreatment del dolo-re nel paziente anziano assume grande importan-za dato che il dolore incide profondamente sullaqualità di vita di questi soggetti, compromettendole capacità relazionali, i rapporti sociali, lo statodell’umore e la sfera cognitiva (10).

Da queste considerazioni emerge quanto siaimportante affrontare in modo adeguato il dolorecronico nel paziente anziano.

La necessità di una maggiore sensibilizzazione suqueste tematiche ha rappresentato il punto di parten-za per lo sviluppo del progetto COPE (COntrol ofPain in the Elderly). Patrocinato da S.I.G.Os. e re a l i z-zato in collaborazione con Grünenthal, questo pro-getto è specificatamente rivolto a geriatri e internisti.

Come accennato inizialmente, molte sono lesfide da affrontare nella lotta al dolore cronico;una delle più importanti è quella di avere pienaconsapevolezza del “problema dolore” nel pa-ziente geriatrico, in termini sia di prevalenza chedi ripercussioni sulla qualità di vita.

Indipendentemente dalla causa che genera ild o l o re cronico, quest’ultimo non deve essere consi-derato solo un sintomo ma una vera e pro p r i amalattia, con un pesante impatto sulla vita di re l a-

zione e sugli aspetti psicosociali della persona,soprattutto se di età avanzata. Per questa ragionenon deve essere sottovalutato ma trattato nel modopiù tempestivo e completo possibile (Tab. 2) (11 ) .

Il razionale del progetto COPE nasce da quan-to discusso fino ad ora: fornire un quadro esausti-vo del dolore cronico nell’anziano, chiarire ilruolo della terapia con oppioidi, favorire la gestio-ne del paziente nella pratica clinica quotidiana(Tab. 3).

Uno strumento cardine del progetto COPE è lacartella clinica informatizzata appositamente stu-diata da S.I.G.Os, con l’obiettivo di fornire unostrumento che guidi il clinico alla corretta gestio-ne del dolore cronico, oncologico e non, nell’an-ziano e all’uso appropriato degli oppioidi per ilpaziente geriatrico “collaborante”.

Tramite la cartella clinica on line il clinico po-trà raccogliere i dati indispensabili per un corret-to inquadramento del dolore, per l’impostazionedi un’adeguata terapia analgesica e per il monito-raggio della risposta a tale trattamento, sia in ter-mini di efficacia che di tollerabilità.

La pagina iniziale della cartella clinica permet-te di inserire tutti i dati anagrafici del paziente, iltipo di dolore e l'intensità del dolore mediante l’u-tilizzo della scala Number Rate Scale (NRS), laterapia antalgica e la terapia al bisogno che il pa-ziente sta assumendo, e differenziare se il dolore èdi tipo oncologico o non (Figg. 2, 3).

Inoltre per una valutazione più accurata è pre-


Tab. 1 – Tipo di trattamento nella gestione del dolore cronico

Peso UK Francia Germania Italia Spagna Polonia Svezia Norvegia Danimarcatotale (n=300) (n=300) (n=302) (n=300) (n=301) (n=300) (n=300) (n=304) (n=303)

FANS 44 23 25 54 68 49 71 27 24 38Oppioidi deboli 23 50 19 20 9 13 28 36 50 8Paracetamolo 18 38 38 2 6 8 8 26 45 0Inibitori COX-2 6 3 6 8 7 2 1 7 11 8Oppioidi forti 5 12 4 4 0 1 4 3 6 11

L’Italia si distingue per l’elevata percentuale di FANS utilizzatie la quasi inesistente percentuale di oppioidi forti

Tab. 2

Tutti coloro che operano nel SSN hanno l’obbligo di cono-scere di più sul dolore per consentire un più adeguato trat-tamento e un miglioramento della qualità di vita di 1 italia-no su 4, affetto da una vera e propria malattia:

il dolore cronico.

Tab. 3

Progetto COPE

Per sensibilizzare la classe medica nei confronti del dolore cronico

Per ottimizzare la gestione del paziente anziano con dolore cronico

Terapia consapevole con farmaci oppioidi

Uso di strumenti semplici e validati nel follow-up

vista una valutazione geriatrica mediante l’utiliz-zo delle seguenti scale:– Mini Mental State Examination (MMSE), stru-

mento rapido e sensibile per esplorare le funzio-ni cognitive e seguirne le modificazioni neltempo;

– scala del dolore neuropatico (SDN), per una valu-tazione specifica del dolore di origine neuro p a t i c o ;

– Basic Activity Daily Living B-ADL, strumentoutilizzato per valutare in modo accurato le seiattività di base come fare il bagno, vestirsi, toi-lette, spostarsi, continenza, alimentazione;

Madaio R.A., Gianni W., Ceci M., Zuccaro S.M. - Progetto COPE… 131

Fig. 2

Fig. 3

– SF-12 per una valutazione soggettiva dello statodi salute;

– PBI Brief Pain Inventory- Mario Negri, strumen-to agevole per una rapida valutazione dellacomplessità del dolore e le ricadute sull’umore ele principali attività quotidiane;

– la Beck Depression Inventory BDI, è scala diautovalutazione per valutare lo stato depre s s i v o .

Successivamente il clinico imposterà la nuovaterapia antalgica e l’eventuale terapia al bisogno.

Ad ogni visita successiva il medico potrà ria-prire la scheda del paziente e valutare di nuovol’intensità e le caratteristiche del dolore ed even-

tualmente somministrare di nuovo le scale som-ministrate inizialmente ed impostare la nuova te-rapia antalgica (12,13).

In conclusione la cartella clinica informatizza-ta oltre ad essere uno strumento utile al clinico perun corretto inquadramento del dolore e per unaimpostazione e un monitoraggio adeguati dellaterapia analgesica, permette di controllare auto-maticamente gran parte dei dati che vengonoimmessi evitando dimenticanze, immettere inmodo coerente ed omogeneo i dati ed infine averela possibilità di un controllo continuo dell’interaraccolta dati.


BIBLIOGRAFIA

1. BREIVIK H., COLLETT B., VENTAFRIDDA V., et al.: Survey of chronicpain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur. J. Pain.2006; 10: 287-333.2. BROCHET B., et al.: Population-based study of pain in the elderly people:a descriptive survey. Age ageing 1998; 27: 279-284.3. CHOU R., FANCIULLO G.J., FINE P.G., et al.: Clinical guidelines for theuse of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J. Pain. 2009; 10:113-130.4. FERRELL B.A., FERRELL B.R., OSTERWEIL D.: Pain in the nursinghome. J. Am. Geriatr. Soc. 1990 Apr; 38: 409-414. 5. KALSO E., ALLAN L., DELLEMIJN P.L., et al.: Recommendations forusing opioids in chronic non-cancer pain. Eur. J. Pain 2003; 7: 381-386.6. KALSO E., EDWARDS J.E., MOORE R.A., et al.: Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004; 112: 372-380.7. KAMBOJ S.K., TOOKMAN A., JONES L., et al.: The effects of immedia -te-release morphine on cognitive functioning in patients receiving chronicopioid therapy in palliative care. Pain 2005; 117: 388-395.

8. KURITA GP, DE MATTOS PIMENTA CA, NOBRE MR.: Opioids andcognition by patients with chronic pain: a systematic review. Rev. Assoc. Med.Bras. 2008; 54: 529-536. 9. KURITA G.P., LUNDORFF L., PIMENTA C.A. et al.: The cognitiveeffects of opioids in cancer: a systematic review. Support Care Cancer 2009;17: 11-21.10. GIANNI W., MADAIO R.A., DI CIOCCIO L., et al.: Prevalence of painin elderly hospitalized patients. Arch. Gerontol. Geriatr. 2010 Nov-Dec; 51:273-6. Epub 2009 Dec 23.11. PERGOLIZZI J., BÖGER R.H., BUDD K., et al.: Opioids and the mana -gement of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of anInternational Expert Panel with focus on the six clinically most often usedWorld Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydro -morphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract. 2008; 8: 287-313.12. www.sigos.it 13. www.progettoCOPE.com

Nel nostro Paese le malattie cardiovascolarirappresentano un rilevante problema di Sanità

Pubblica in quanto sono le principali cause dimortalità, morbilità e inabilità.

Le priorità indicate dal Piano SanitarioNazionale 2010-2012 sono dedicate alla promozio-ne degli stili di vita sani, all’identificazione deisoggetti ad alto rischio, e alla gestione del pazien-te che ha già avuto un evento cardiovascolare.

Lo studio longitudinale Hale (“Healthy A-

Riassunto: Nel nostro Paese le malattie dell’apparato cardiovascolare rappresentano un importante problema diSanità Pubblica essendo la prima causa di decesso, con i tassi di mortalità più elevati nella fascia d’età tra 60 e 79anni; si configurano inoltre come la principale causa di inabilità nella popolazione anziana. Tra le malattie cardio-circolatorie si evidenziano l’infarto del miocardio, le malattie valvolari, la fibrillazione atriale, lo stroke e lo scom-penso cardiaco. La presa in carico ad opera del professionista, deve necessariamente tenere conto di un obiettivofondamentale, rappresentato dal recupero o mantenimento dell’autonomia del paziente, al fine di supportare lacontinuità assistenziale. L’identificazione precoce di pazienti ad alto rischio può essere fondamentale per ottimiz-zare le strategie terapeutiche e, di conseguenza, migliorare l’outcome. Nell’ambito del Progetto Cuore l’IstitutoSuperiore di Sanità ha elaborato, quale “strumento predittivo” in regime di prevenzione primaria la Carta delrischio cardiovascolare. Sono stati rilevati i dati su una popolazione di 10233 uomini e 15895 donne di età compre-sa fra 35 e 74 anni: raccolti e validati 932 eventi coronarici (233 fatali) e 471 cerebrovascolari (152 fatali) occorsi inun tempo mediano di 10 anni. Le linee guida suggeriscono raccomandazioni che hanno lo scopo di ridurre i fat-tori di rischio attraverso la modificazione dello stile di vita acquisito dal paziente nel corso degli anni. Gli ambitidi educazione comprendono: adeguata alimentazione, attività fisica, cessazione del fumo, controllo del peso cor-poreo, valori pressori nella norma.Le attività di educazione terapeutica e counselling devono pertanto essere all’attenzione di tutti i professionisticoinvolti. Di particolare rilievo il ruolo educativo e di supporto svolto dall’infermiere, sia durante la fase di rico-vero del paziente sia attraverso attività predisposte in regime non degenziale.

Parole chiave: Rischio cardiovascolare, prevenzione, educazione terapeutica, intervento dietetico.

Summary: In our Country cardiovascular system diseases represent an important Public Health trouble, because they’re thefirst cause of death, with the highest mortality rate in the age range from 60 to 79 years old; they’re also the main cause ofdisability in elderly people.Among cardiovascular diseases stand out myocardial infarction, valvular diseases, atrial fibrillation, stroke and cardiacdecompensation.The patient admission, due to the work of professionals, must necessarily consider a fundamental target, which is recovery orconservation of residual autonomy of the patient.The early identification of high-risk patients can be vital to optimize therapeutic approaches and, consequently, improve theoutcome. On the occasion of Progetto Cuore the Istituto Superiore di Sanità elaborated, as a predictive tool in primary prevention con -text, the Paper of cardiovascular risk (Carta del rischio cardiovascolare). To the updating of the Paper, they considered dataabout a population of 10233 men and 15895 women, in the age range from 35 to 74 years old. The results obtained were: 932coronary incidents (233 fatal) and 471 cerebrovascular (152 fatal), occurred in average 10 years. Guidelines suggest recom -mendations with the aim to reduce risk factors through a variation of the lifestyle the patient’s adopted over the years. Areasof education include: correct diet, physical activity, smoking cessation, weight control and the maintenance of correct pressu -re values.Every involved professional should be interested in therapeutic education and counselling.The educational and supporting nurse’s role has got a special importance, both during patient hospitalization and duringextra hospital background care-activities.

Key words: Cardiovascular risk, prevention, therapeutic education, dietary treatment.

Indirizzo per la corrispondenza:Manuela RebellatoOspedalizzazione a DomicilioA. O. U. S. Giovanni Battista C.so Bramante, 88 – 10126 TorinoTel. 0116334771

SEZIONE NURSINGGeriatria 2010 Vol. XXII; n. 4 Luglio/Agosto 133

NURSING: ASSISTENZA INTRA ED EXTRA OSPEDALIERAAL PAZIENTE CARDIOPATICORosso B., Galleazzi M.*, Marin M.**, Gasparato F.°, Rebellato M.°°

Infermiera S.C.U. Geriatria e M.M.O., A.O.U. S. Giovanni Battista, Torino* Coordinatrice Inferm.ca S.C.U. Geriatria e M.M.O., A.O.U. S. Giovanni Battista, Torino** Dietista Ospedale S. Chiara, Trento° Infermiera Ospedalizzazione a Domicilio, S.C.U. Geriatria, A.O.U. S. Giovanni Battista, Torino°° Responsabile Counselling Ospedalizzazione a Domicilio, S.C.U. Geriatria, A.O.U S. Giovanni Battista, Torino

geing” comprendente 1507 uomini ed 832 donnedi età compresa tra 70 e 90 anni), dopo aver valu-tato l’effetto dei singoli fattori separati (attivitàfisica, dieta mediterranea, moderata assunzionedi alcool e astensione dal fumo) ha correlato idiversi stili di vita con la mortalità per tutte lecause a 10 anni, la morbilità coronarica e cardio-vascolare. Lo studio ha dimostrato che le curve disopravvivenza migliorano significativamente al-lorché ad uno stile di vita si assommano progres-sivamente gli altri (1).

I risultati indicano che lo stile di vita sano nelsoggetto anziano è positivamente correlato aduna riduzione del rischio di mortalità soprattuttoper le patologie cardiovascolari (2).

Nelle strategie di prevenzione un ruolo decisivoviene riconosciuto all’attività infermieristica in par-t i c o l a re per quanto riguarda l’educazione sanitariaall’utente e ai suoi familiari o a gruppi mirati, per ilc o n t rollo e la correzione dei fattori di rischio.

Nell’ambito del Progetto Cuore l’Istituto supe-r i o re di sanità ha elaborato, quale “strumento pre-dittivo” in regime di prevenzione primaria la Cartadel rischio card i o v a s c o l a re. I nuovi dati epidemio-logici relativi alle malattie cardiovascolari sonostati presentati il 14 e 15 aprile 2010 nell’ambitodella IV Conferenza Nazionale sulla Pre v e n z i o n eC a rd i o v a s c o l a re in Italia. L’aggiornamento dellacarta del rischio è stato possibile grazie all’inclusio-ne nel data-base del Progetto CUORE della coortedell’Osservatorio Epidemiologico Card i o v a s c o l a rea r ruolata nel 1998; ciò ha permesso di raggiungerela numerosità di 10233 uomini e 15895 donne di etàc o m p resa fra 35 e 74 anni, sui quali sono stati rac-colti e validati 932 eventi coronarici (233 fatali) e471 cere b rovascolari (152 fatali) occorsi in untempo mediano di 10 anni. L’aggiornamento dellacarta contiene un quinquennio in più (70-74 anni)rispetto alla precedente effettuata nel 2003.Dai dati emerge che negli uomini aumentano inmodo significativo obesità (dal 19% al 25%) e sin-d rome metabolica (dal 24 al 28%), si riduce l’abitu-dine al fumo (dal 31% al 24%); nelle donne l’obesità(24%), sindrome metabolica (22%) e diabete (8%)rimangono praticamente invariate, ai livelli già ele-vati registrati. Un dato interessante è che questevariazioni riguardano in modo particolare il livellosocio-economico più basso, dove raddoppiano ivalori della prevalenza di diabete (16% nel livellosocio-economico più basso, 6% nel livello socio-economico più elevato), sindrome metabolica (33%nel livello socio-economico più basso, 17% nellivello socioeconomico più elevato), obesità (32%nel livello socio-economico più basso rispetto al19% nel livello socio-economico più alto) la pre v a-lenza di ipertesi non trattati rimane alta (24% con-t ro il 18%) e l’abitudine al fumo rimane elevata(23%). È stato possibile costru i re funzioni di rischiospecifiche per uomini e donne e per fasce di età 35-

54 anni e 55-74 anni (età, pressione arteriosa sistoli-ca, colesterolemia, abitudine al fumo e diabete) (2).

Per quanto riguarda l’andamento dei fattori dirischio e delle condizioni a rischio, infatti, si è rile-vato, sia negli uomini che nelle donne, l’anda-mento in discesa della pressione arteriosa siasistolica che diastolica, andamento dovuto nonsolo alla aumentata proporzione degli ipertesitrattati adeguatamente, ma in maggior misuraall’aumento della proporzione di persone con va-lori di pressione arteriosa inferiori a 140/90mmHg quindi ad un beneficio dovuto a strategiepreventive di comunità; un aumento significativodella colesterolemia media e un aumento signifi-cativo della glicemia (3).

Attualmente solo il 30% dei soggetti ultraottan-tenni è curato efficacemente per l’ipertensione chepuò condurre a complicanze cerebrali e disturbicognitivi, e risulta essere un fattore pre d i s p o n e n t eper la demenza vascolare .

La fibrillazione atriale colpisce 6,8 milioni dipersone in Europa e negli U.S.A. con una preva-lenza dell’8,8% nei soggetti con età compresa tra80-99 anni.

In Italia, i dati dell’ILSA (studio multicentricosulla popolazione ultrasessantacinquenne) indi-cano una prevalenza di scompenso cardiaco del5% in soggetti tra 65-69 anni che raggiunge la per-centuale del 12% negli ultraottantenni (4).

Il CHF (Congestive Heart Failure) studio con-dotto per tre anni in Italia, ha evidenziato quantola comorbilità risulti significativamente più eleva-ta nei pazienti con scompenso cardiaco. Un altroaspetto del medesimo studio sottolinea che idisturbi cognitivi e le condizioni di non autosuffi-cienza si presentano con maggiore frequenza neisoggetti con scompenso e spesso il buon esito deltrattamento è condizionato, oltre che dalla com-plessità clinica, anche dagli aspetti cognitivi, fun-zionali e sociali. Alla polipatologia si associa lapolifarmacoterapia, l’età avanzata, la scarsa ade-renza ai trattamenti con conseguente incrementodel rischio di eventi a cascata e disabilità (5).Divengono pertanto necessari per questi pazientiad alta complessità, la valutazione multidimen-sionale e l’intervento di molteplici figure sanitariedi tipo medico specialistico, infermieristico edassistenziale (6). In questa tipologia di pazienti laprobabilità di ospedalizzazione risulta del 41%rispetto ai tre anni dell’osservazione dello studio,con una mortalità intraospedaliera del 24,5% e dioltre il 50% a trentasei mesi. Aumenta inoltre lap robabilità di riospedalizzazione rispetto aipazienti non scompensati (7,8).

Lo scompenso cardiaco è l’unica patologia car-diovascolare maggiore a presentare un’incidenzain continuo aumento negli ultimi 40 anni. I fattoriche hanno portato a questi progressivi incrementisono molteplici: invecchiamento della popolazio-


ne, riduzione della mortalità per eventi acuti car-diovascolari, efficacia del trattamento delle malat-tie croniche (cardiopatia ischemica, ipertensionearteriosa e diabete mellito) ed aumentata soprav-vivenza per malattie neoplastiche, trattate conchemioterapici potenzialmente cardiotossici eradioterapia (con successivo possibile sviluppo dicardiomiopatie attiniche). Diversi autori, proba-bilmente non a torto, hanno definito lo scompen-so cardiaco l’“epidemia del millennio” (9,10).

La diagnosi di scompenso cardiaco croniconon è generalmente percepita come quella di unamalattia grave in termini di invalidità e di morta-lità soprattutto da parte della popolazione.

Tuttavia, i dati epidemiologici lo identificanocome una patologia ad elevata incidenza e preva-lenza, assai grave in termini di morbilità, morta-lità, riduzione della qualità di vita con elevaticosti sociali (11-12). Per la gestione ottimale diquesta patologia, che vede frequenti riacutizza-zioni e coinvolge differenti figure professionalinei diversi setting di cura, è di fondamentaleimportanza assicurare la continuità assistenzialesecondo percorsi di cura condivisi.

La gestione delle malattie card i o v a s c o l a r inecessita di un tipo di approccio multiprofessio-nale, attraverso una rete integrata di servizi intraed extraospedalieri (13).

La presa in carico ad opera del professionista,deve necessariamente tenere conto dell’obiettivofondamentale rappresentato dal recupero o man-tenimento dell’autonomia del paziente.

La fase di assessment infermieristico e la con-seguente identificazione dei bisogni del paziente,permette l’individuazione dei fattori di rischio sucui orientare l’educazione terapeutica (14).

Le linee guida suggeriscono delle raccomanda-zioni che hanno lo scopo di ridurre notevolmentei fattori di rischio e che agiscono sullo stile di vita.Gli ambiti di educazione comprendono: adeguataalimentazione (Knoops et al.,2004 – level II), atti-vità fisica (Netz et al.,2005 – level I), cessazione delfumo (U.S. Department of Health and HumanServices, “The health consequences” 2004 – levelI), controllo del peso corporeo (American hearthassociation Nutrition Committee et al., 2006 – levelI), valori pressori nella norma (“Seventh re p o r t ”2004 – level I) (15).

I pazienti affetti da scompenso cardiaco croni-co vanno inoltre incontro a una significativa per-dita dell’appetito con conseguente riduzione del-l’intake alimentare (16).

Per quanto le cause non siano ancora del tuttonote includono una serie di fattori tra cui: le alte-razioni del gusto e dell’olfatto, le indicazioni die-tetiche sulla restrizione di sodio e liquidi, l’isola-mento sociale, le alterazioni della perfusione edella barriera intestinale (17).

L’evoluzione più grave nel paziente con scom-

penso cardiaco cronico è l’insorgenza della ca-chessia cardiaca che per gravità dei sintomi è assi-milabile alla cachessia neoplastica. La pre v e n z i o n esecondaria deve focalizzarsi su interventi atti at r a t t a re per quanto possibile la cachessia (fattore dirischio indipendente per la mortalità) ritard a n d o n eove possibile l’insorgenza e la pro g ressione (17).

Da un punto di vista clinico la cachessia car-diaca è costantemente caratterizzata da almenotre elementi: anoressia, perdita di nutrienti attra-verso il tratto gastro-enterico ed ipermetabolismo.

L’edema intestinale (da insufficienza cardiacadestra) causa malassorbimento, mentre la dispneae l’attivazione del sistema simpatico aumentanola spesa energetica a riposo del 20% con una per-dita di azoto che può arrivare a 15-18 gN/die (18).Ne consegue un significativo calo di peso con per-dita della massa muscolare, della massa grassa e,della massa ossea. Nessun intervento nutriziona-le può ridurre la perdita della massa muscolarequando si è instaurata la cachessia cardiaca (19),

Quando questa situazione clinica non si èinstaurata, il recupero di peso nei pazienti conscompenso cardiaco cronico rappresenta unimportante fattore prognostico.

Per quanto riguarda i pazienti obesi affetti dascompenso cardiaco cronico è utile un calo di pesodel 10 % al fine di evitare il sovraccarico cardiaco:il calo ponderale auspicato dovrebbe comunqueessere graduale e avvenire sotto stretto monito-raggio clinico e metabolico.

Le Linee Guida SINPE (Società Italiana di Nu-trizione Enterale e Parenterale) ed ESPEN (TheEuropean Society for Clinical Nutrition and Meta-bolism) per il trattamento nutrizionale delloscompenso cardiaco cronico consigliano apportienergetici pari a 25 kcal/Kg die (REE x 1,5) protei-ci pari a 1,2-1,5 g /Kg di peso attuale die e infineapporti idrici di 20 ml /Kg/die in particolarmodo nell’anziano (20).

L’intervento dietetico, sebbene gli studi sianoancora limitati in questo senso, prevede una limi-tazione del sodio a 2 g die nelle condizioni piùavanzate della patologia. In linea più generalel’indicazione è quella di escludere gli alimenti amaggior contenuto in sodio (come contenuto dibase) nonché i cibi conservati sotto sale e già pre-cucinati contenenti sale tra gli ingredienti.

L’esclusione degli alimenti a maggior contenu-to in sodio determina a sua volta l’esclusione dicibi a elevato contenuto in grassi saturi e coleste-rolo altra limitazione importante nella dieta delpaziente con scompenso cardiaco.

Il principale limite alla compliance pre s e n t a t odalle diete a marcata restrizione sodica (esclusionedel sodio aggiunto come Nacl) è dato dalla scarsapalatabilità degli alimenti “senza sale aggiunto”così come delle pietanze preparate senza aggiuntadi sale (Nacl) in particolare se si tiene conto dell’al-

Rosso B., Galleazzi M., Marin M., et al. - Nursing: assistenza intra ed extra… 135

terazione del gusto che si riscontra nei pazienti conscompenso cardiaco (ageusia).

Per quanto riguarda i liquidi, una moderatarestrizione idrica è indicata particolarmente neipazienti con sintomatologia più severa in quantoapporti idrici elevati negativizzano gli effetti positi-vi dei diuretici e inducono iponatre m i a .L’assunzione frazionata di liquidi è indicazionenecessaria onde evitare il sovraccarico cardiaco cosìcome la ripartizione dell’alimentazione in più pastidi ridotto volume e a maggior densità energ e t i c a .

Alcuni studi segnalano come favorevole lasomministrazione di antiossidanti e vitamine delgruppo B.e le vitamine C, E, A e D3.

In particolare può essere utile come nel caso dialtre patologie infiammatorie croniche la sommi-nistrazione di acidi grassi polinsaturi della serieomega 3 dalle ormai note proprietà antinfiamma-torie e anticataboliche.

È stato dimostrato da tempo che l’acido eicosa-pentanoico (EPA) e l’acido docosaesaenoico (DHA)sono in grado di inibire la produzione di citochinep ro infiammatorie e ridurre l’attivazione dei linfo-citi T e non solo.

L’aderenza a diete iposodiche e in linea dimassima a tutti i trattamenti nutrizionali che pre-vedano cambiamenti significativi nelle abitudinialimentari è senza dubbio più complicata neipazienti di età avanzata che possono presentaretra l’altro (e non certo di minor importanza) pro-blematiche di tipo socio-economico cui si associa-no spesso patologie neurologiche importantiquali la depressione, l’Alzheimer, la SLA ecc., congravi conseguenze e limitazioni sull’autonomia esulla qualità di vita della persona (20). Ove nonrisulti possibile la copertura dei fabbisogni di cuisopra mediante la sola dieta e in particolare neipazienti più defedati e/o inappetenti e nel pa-ziente anziano è indicato un supporto con inte-gratori nutrizionali proteico-calorici (pool di ami-noacidi) da inserire nell’ambito di un interventoterapeutico multidisciplinare allargato che preve-da inoltre interventi di educazione terapeutica alpaziente e interventi di counselling (allarg a t oeventualmente ai familiari) al fine di garantireuna migliore ed efficace compliance al trattamen-to medico e nutrizionale proposti (21-23).

Un recente studio sulla prevalenza dell’iper-tensione nei soggetti anziani nel post dimissione,evidenzia che al ritorno al proprio domicilio, i

pazienti hanno avuto un ulteriore abbassamentodei livelli pressori, con un aumento del rischiodelle cadute e di episodi sincopali (24). A questoproposito, le raccomandazioni suggeriscono par-ticolare attenzione del rispetto dei tempi nellevariazioni posturali (Kenney, 2003 – level V).

Al fine di ottimizzare l’approccio clinico-tera-peutico, che comporta spesso la somministrazio-ne di molteplici farmaci in associazione, è neces-sario prevedere un approccio globale che tengaconto delle priorità di intervento e della adesioneal trattamento per periodi protratti. Assoluto rilie-vo all’interno di questo percorso di cura assumepertanto l’attività di nursing e di counseling, lequali dovranno essere attivate precocemente e adogni livello assistenziale. Il rischio di ricorrentiepisodi di instabilizzazione della malattia richie-de, fin dal momento dell’ingresso nel reparto didegenza, una valutazione complessiva delle pro-blematiche cliniche e socio-assistenziali, un’azio-ne di counseling (conoscenza della malattia, ade-guato stile di vita, adesione alla terapia farmaco-logica con ottimizzazione della posologia, moni-toraggio di parametri clinici di semplice rilevazio-ne, comunicazione dei percorsi assistenziali daintraprendere in caso di peggioramento clinico)ed un’accurata programmazione delle dimissioni.

Per i pazienti affetti da SC è necessario defini-re dei percorsi educativi che prendano in conside-razione diversi aspetti legati a questa patologia:riconoscimento precoce dei segni e dei sintomi,corretta assunzione dei farmaci, controllo costan-te del peso corporeo, alimentazione corretta condieta iposodica, appropriato esercizio fisico. Gliinterventi educativi devono chiaramente essereappropriati e mirati in base alle condizioni delpaziente e alla fase in cui si trova la sua patologia.

Le attività di educazione terapeutica e counse-ling devono essere sempre all’attenzione di tutti ip rofessionisti coinvolti. Di particolare rilievo ilruolo educativo e di supporto svolto dall’infermie-re, sia durante la fase di ricovero del paziente siadurante la gestione territoriale. In entrambi i casi,l’intervento di educazione terapeutica dovre b b ee s s e re avviato precocemente, da un lato anticipan-do il più possibile il momento di contatto con ilpaziente durante la fase di ricovero, dall’altro pia-nificando attività di consultazione in ambulatoridedicati attraverso “consulti telefonici”.


1. KNOOPS K.T.B., DE GROOT L.C.P.G.M., KROMHOUT D., PERRINA.-E., MOREIRAS-VARELA O., MENOTTI A., VAN STAVEREN W.A.:Mediterranean Diet, Lifestyle Factors, and 10-Year Mortality in ElderlyEuropean Men and Women. JAMA 2004.2. RENGO F., LEOSCO D., IACOVONI A., et al.: Epidemiologia clinica efattori di rischio per scompenso cardiaco nell’anziano. Ital. Heart J. 2004; 5(Suppl 10): 9S-16S.3. THOM T.J., EPSTEIN F.H.: Evolving trends in the epidemiological factorsof heart failure: rationale for preventive strategies and comprehensive diseasemanagement. Am. Heart J. 1997; 133: 703-712.4. BRESSAN M., BORTOLAN G., CAVAGGION C., FUSARO S.: Normalelectrocardiogram in the aged (the ILSA (Italian Longitudinal Study of Aging)Project. G. Ital. Cardiol. 1998 Jan; 28(1): 22-28.5. GRAPPASONI I.: L’invecchiamento e la salute: incidenza di patologie car -diovascolari negli anziani. www.telemeditalia.it6. ARESS (AGENZIA REGIONALE PER I SERVIZI SANITARI): PercorsoIntegrato di Cura dello Scompenso Cardiaco Regione Piemonte 2009.7. HO K.K.L., PINSKY J.L., KANNEL W. B ., et al.: The epidemiology of heartf a i l u re: the Framingham study. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 22(Suppl A): 6-13A.8. OJUKWU C., PATEL R., DATTA S.: Prevention of coronary heart disease(CHD) in general practice. www.ashfordstpeters.nhs.uk/…/1121_2009-03.9. MAZZELLA F.: Marcatori di fragilità in età avanzata: ruolo della fragilitànel recupero funzionale del cardiopatico anziano. 2009 Dottorato thesis,Università degli Studi di Napoli Federico II.10. HOES A.W., MOSTERD A., GROBBEE D.E.: An epidemic of heart fai -lure? Recent evidence from Europe. Eur. Heart J. 1998; 19(Suppl L): L2-8.11. BERRY C., MURDOCH D.R., McMURRAY J.J.V.: Economics of chronicheart failure. Eur. J. Heart Fail. 2001; 3: 283-291.12. RENGO F., DELLA MORTE D., D’AMBROSIO G., et al.: Stili di vita epatologia cardiovascolare nell’anziano. G. Gerontol. 2006; LIV: 102-109.

13. Coke L.A.: Cardiac risk assessment of the older cardiovascular patient: theframingham global risk assessment tools. Best practice in Nursing Care toolder adults. From the Hartford Institute Cardiovascular Nurse’s Association.SP3, 2010.14. Consensus conference. Il percorso assistenziale del paziente con scompen -so cardiaco. G. Ital. Cardiol. 2006; 7: 383-432.15. National Guideline Clearinghouse 2008 (www.guideline.gov).16. GIBSS C.R., JACKSON G., et al.: ABC of heart failure Non-drug manage -ment. BMJ 320 (5 february 2000); 366-369.17. SANDEK A., BAUDITZ J., et al.: Altered intestinal function in patientswith cronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 50: 1561-1569.18. Linee Guida SINPE – ESPEN.19.von Haehling S., Lainscak M., et al.: Cardiac cachexia: A systematic over -view. Pharmacology & Therapeutics 2009; 121: 227-252.20. ANKER S.D., LAVIANO A., et al.: Guidelines on Parenteral Nutrition:On Cardiology and Pneumology. Clinical Nutrition 2009; 28: 455-460.21. AQUILANI R., OPASICH C., et al.: Adequate energy-protein intake is notenough to improve nutritional and metabolic status in muscle-depletedpatients with chronic heart failure. European Journal of Heart Failure 2008;10: 1127-1135.22. PRICE R.J.G., MILES D., et al.: Defining the nutritional status and die -tary intake o folder heart failure patients. European Journal of CardiovascularNursing 2007; 6: 178-183.23. PACCAGNELLA A.: La Cachessia Cardiaca in Cardiologia e Cardio -chirurgia. In: Atti del Convegno dell’Associazione Italiana di Dietetica eNutrizione Clinica. Levico Terme (Aprile 2005) 141-154.24. ASTENGO M., BONETTO M., ISAIA G., et al.: Blood pressure varia -tions after hospital discharge in older adults with hypertension. JAGS 2010;vol 58, NO.7: 1406-1407.

Rosso B., Galleazzi M., Marin M., et al. - Nursing: assistenza intra ed extra… 137

BIBLIOGRAFIA

IL BARBIERE DI SIVIGLIA OVVEROIL DISPREZZO DELLA VECCHIEZZA

Non conosco le ragioni antropologiche cheportano gli uomini anziani a desiderare e a sposa-re le donne giovani. Quando mi succede di inte-ressarmene, rimango alle spiegazioni più facili: ilpiacere estetico, i riflessi della bellezza e della gio-vinezza su di sé, il bisogno di dimostrare la pro-pria vitalità biologica.

Chi aff ronta con più competenza le pro b l e m a t i-che della coppia vecchio uomo - giovane donna,magari anche nei luoghi giusti della televisione,dopo un vasto e dotto preambolo, finisce semprecol riportare il fenomeno ai moventi essenziali: l’in-t e resse economico di lei, le voglie inquiete di lui. Ilquale, dovunque si collocasse nella scala delle scel-te, è sempre derisibile per i suoi pensieri fuori età,come dicono abbondantemente l’esperienza diognuno e le numerose opere di letteratura.

Nei quadri, poi, tutto è chiarissimo: lui ha unamano sul corpo di lei, seno o glutei; lei ha unamano sul portafoglio di lui. Nei secoli dei secoli.

Più complesso è lo studio della coppia, quan-do il vecchio dovrebbe avere verso la giovane unobbligo di protezione, come è, per esempio, unparente o un tutore. Proporsi con i sentimenti inmano ad una donna minorenne, di cui si devonodifendere gli interessi, va oltre le espressioni dellapsicologia, e meriterebbe qualche spiegazione,anche di fronte alla legge.

Tuttavia, per provare a parlarne con leggerez-za, si può rimanere dentro lo schema vecchiaia -giovinezza - sessualità - soldi, buono per tutto,dalle barzellette fino alle più elevate espressioniartistiche, come appunto “Il barbiere di Siviglia”.

(…) il signore don Bàrtolo (in Spagna sonotutti “don”, dai preti in giù), é un anziano dottorein Medicina e tutore di una giovane ragazza,Rosina, descritta docile ma non remissiva, onestama non ingenua. Come talvolta succede ai tutori,Bartolo é avidissimo. Egli anela non solo al corpodella ragazza, che già sarebbe un bel desiderioproibito, ma soprattutto ai soldi. (…)

Oltre alla vecchiaia, Bartolo ha mille altri difet-ti. È avaro, geloso, sospettoso; tiene segregata laragazza a triplice mandata di chiavi, perennemen-te controllata dalla servitù, nell’attesa di murarle

il balcone e di far costruire porte da cui “nemmenl’aria entrar potrà”.

È subdolo, infido, brontolone, presuntuoso,convinto che nessuno possa “infinocchiarlo” nep-pure con “imposture” ben costruite. (…)

Bartolo si circonda, ovviamente, di persone piùcattive di lui. Una, in particolare, don Basilio, ches a rebbe una specie di prete, visti gli abiti che indos-sa e la mano perennemente benedicente, insegnamusica alla “pupilla”. Nonostante gli abiti talari op roprio in virtù di essi, Basilio è descritto come “unsolenne imbroglion di matrimoni, un collo torto,un vero disperato, sempre senza un quattrino”. Piùp recisamente egli è un denigratore scientifico del-l’umanità intera; infatti, per sbarazzarsi del rivalein amore, consiglia a Bartolo di distruggerlo con lad i ffamazione.

Bartolo rifiuterà l’idea malsana, ma non perremore morali, non per un minimo senso di ap-partenenza alla specie umana, ma perché il siste-ma di diffusione e di amplificazione delle maldi-cenze, come gli viene proposto, fa perdere tempo,mentre “qui stringe il bisogno”.

E però accetterà la calunnia come mezzo stra-tegico, quando gli verrà proposta da don Alonso,finto allievo di don Basilio, per diffamare il conteAlmaviva verso Rosina.

(…..)Bene. Tanta cattiveria a piene mani e tanta vec-

chiaia “barbogia” e “rimbambita” toccano ancorpiù il nostro senso estetico e morale - gerontologi-camente parlando - perché contrapposte ad unagioventù sempre pulita e generosa.

La “pupilla” Rosina è innamorata di un giova-ne studente squattrinato e ne apprezza le teneris-sime serenate. Alla fine della storia lei saprà chel’oggetto del suo amore, in realtà, è un ricco conte,mostratosi sotto mentite spoglie, solo per esseresicuro della sincerità dei suoi sentimenti. Tuttavia,allo svelamento dell’identità, Rosina non s’offen-derà nemmeno un po’ per essere stata messa allaprova, anticipando quanto dirà un secolo dopoCesare Pavese, che le donne amano sempre disin-teressatamente, poiché anche quando sposano unuomo ricco, sanno prendersi cura - prima - diinnamorarsene.

L’altro giovane, il conte di Almaviva, che purequalche piccolo raggiro lo combina, si muove sol-tanto sulla spinta dell’Amore, e tanto basta perscagionarlo dai peccatucci. Quanto egli sia vane-

VITA AGLI ANNI

a cura di:Sabatini D.


sio e cascamorto con le donne ce lo dirà Mozart ne“Le nozze di Figaro”, ma con gli anni, sappiamotutti, non si può che peggiorare (…).

Infine Figaro (..) che non è un gran lavoratore,ma fa tutto, e se lo fa pagare bene. Antesignano diBill Gate, si fa pagare anche le idee a suon dimonete d’oro. Quasi come Robin Hood, egli rubaai ricchi per tenere tutto per sé.

Figaro sembra astutissimo. In realtà, nel segui-to di Mozart, sarà la moglie a spiegargli che, se ilconte di Almaviva ha preteso la sua camera daletto molto vicina alla sua, non è per eccesso digenerosità, non è per avere servitori e servizi aportata di mano, ma per potergli insidiare e usarecon maggiore facilità proprio la moglie.

Comunque sia, anche quando mostrasse qual-che defaillance, anche quando le sue azioni nonavessero per fine né la giustizia né il bene, egli ha

sempre dalla sua la simpatia. E questo, finché si ègiovani, sembrerebbe bastare.

Don Bartolo ha una governante, Berta, versocui non nutre fiducia, non ritenendola neppurecapace di sorvegliare una porta (atto II scena VII)o forse, ritenendola dalla parte della pupilla,come tutte le vecchie domestiche. Berta, diversa-mente dal padrone, nutre pensieri più rispettosiverso l’anagrafe. Lei impreca contro la vecchiaia,ma prima ancora contro l’amore che stravolge l’a-nima delle persone di qualunque età, che è “unmale universale, una smania, un pizzicore, un sol-letico, un tormento”.

Anche lei, Berta, sente l’amore dentro di sé, manon può mostrarlo, perché alla “vecchiaia male-detta” non è concesso. E allora, è meglio morire.


TROMBOEMBOLIA VENOSA RICORRENTE DOPO L’INTERVENTO CHIRURGICO CONTRO IL TROMBOEMBOLISMO IN PAZIENTE INTERNISTICO WHITE R.H., MURIN S., WUN T., DANIELSEN B.Journal of Thrombosis and Haemostatis, vol. 8, Issue5, pages 987-997, May 2010.

Background: l’incidenza di recidiva di trombo-embolismo venoso (TEV) varia in base alla naturadel fattore di rischio precipitante, soprattutto inpazienti chirurgici (provoked) o di tipo internisti-co (unprovoked). Obiettivi: confrontare l’incidenza e il decorso direcidiva di TEV in paziente internistico versus pa-ziente chirurgico (sono stati valutati nove diversitipi di intervento). P a z i e n t i / M e t o d i: analisi re t rospettiva in un ospe-dale della California e schede di dimissione di re-parto. Tra il 1997 e il 2007, gli episodi analizzati diTEV conseguenti ad interventi chiru rgici eranodiagnosticati entro 60 giorni. L’incidenza di re c i d i-va di tromboembolia venosa è stata confro n t a t acon specifici periodi di follow up analizzando età,razza, sesso, evento di TEV, anno e co-morbidità.Risultati: l’incidenza cumulativa di recidiva diTEV a 4 anni secondo Kaplan-Meier è stata del14,7% (95% CI: 14,2-15,1) nel gruppo di pazientiinternistici e del 7.6% (CI: 7,0-8,2) in 11797 pazien-ti sottoposti a chirurgia (P <0,001).

La riduzione del rischio complessivo è stato del48% nei pazienti chirurgici rispetto a quelli inter-nistici.Il rischio più basso (P <0,001) pari al 64% si ha do-po l’intervento chirurgico di bypass coronarico,inferiore del 25% (P = 0,06) rispetto alla chirurgiadel disco.Il rischio di recidiva di TEV a 1-5 anni dopo il pri-mo evento era significativamente più basso nelgruppo chirurgico (HR = 0.47, CI: 0,41-0,53). All’interno del gruppo chirurgico, il rischio di re-cidiva di tromboembolia venosa è risultata similein uomini e donne (HR = 1.0; CI: 0,8-1,3). Conclusioni: il rischio di recidiva di tromboem-bolia venosa dopo chirurgia è stata di circa il 50%inferiore rispetto al paziente internistico.Ciò conferma l’opinione che la TEV dopo chirur-gia è associata ad un più basso rischio di recidiva.Vi è però eterogeneità del rischio associata allediverse tipologie di interventi chirurgici. C o m m e n t o : la tromboembolia post chiru rgica è unevento ampiamente probabile e prevenibile specienei pazienti anziani dopo chiru rgia ortopedica.La tromboembolia in pazienti internistici invece ècausata da molteplici fattori (neoplasie, etc.) cherendono la prevenzione e il trattamento più com-plesso.In particolare per la prevenzione della tromboem-bolia nel paziente neoplastico è più utile l’eparinaa bpm che l’anticoagulante.


GERIATRIA NEL MONDO

a cura di:Zanatta A.

XXII Congresso Nazionale S.I.G.Os.Gestione e Trattamento delle Malattie GeriatricheRoma 12-15 Maggio 2010Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

Convegno Regionale S.I.G.Os.La Geriatria sarda nella terra della longevitàSassari 12 Giugno 2010Per informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

5° Congresso Nazionale FIMeGInvecchiare bene si puòRoma 14-16 Giugno 2010Per informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

21st International Congress on thrombosis 2010Milano 6-9 Luglio 2010Per informazioni:ARSEducandi SrlViale Gian Galeazzo20136 MilanoTel. 02 58189242/62Fax 02 8373448E.mail: [email protected]

[email protected]: www.arseducandi.it

Corso Nazionale SIC SportSan Daniele del Friuli 10-11 Settembre 2010Per informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

6° Corso Nazionale Teorico-Pratico per Medici,Ingegneri, Tecnici e Infermieri del Laboratoriodi AritmologiaConegliano 20-22 Ottobre 2010Castelbrando - Cison di Valmarino TVPer informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

55° Congresso SIGGInvecchiamento e longevità: più geni o più ambiente?Firenze 30 Novembre 2010 - 4 Dicembre 2010 Per informazioni:Promo Leader Service CongressiVia della Mattonaia 17, 50121 FirenzeTel. +39 055 2462201Fax +39 055 2462270E.mail: [email protected]: www.promoleader.com

XIII Convegno Nazionale Geriatrico “DottoreAngelico” Città di Aquino - Città di CassinoLa Geriatria Arte, Scienza e Cuore al serviziodelle criticità dell’Anziano: multimorbilità edanno cerebraleCittà di Aquino 9 Dicembre 2010Città di Cassino 10 Dicembre 2010Per informazioni:Congress LineVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net


CALENDARIO CONGRESSI


La rivista GERIATRIA prende in esame per la pubbli-cazione articoli contenenti argomenti di geriatria. Icontributi possono essere redatti come editoriali, arti-coli originali, review, casi clinici, lettere al direttore.I manoscritti devono essere preparati seguendo rigorosa-mente le norme per gli Autori pubblicate di seguito, chesono conformi agli Uniform Requirements for Manu-scripts Submitted to Biomedical Editors editi a cura del-l’International Committee of Medical Journal Editors(Ann Intern Med 1997; 126: 36-47).Non saranno presi in considerazione gli articoli che nonsi uniformano agli standards internazionali.I lavori in lingua italiana o inglese vanno spediti in tri-plice copia (comprendente pagina di titolo, riassunto ininglese, parole chiave in inglese, testo, figure, tabelle,didascalie, bibliografia) con relativo dischetto a:

In caso di invio on-line si prega di salvare il testo inrich text format (rtf).L’invio del dattiloscritto sottintende che il lavoro non siagià stato pubblicato e che, se accettato, non verrà pubbli-cato altrove né integralmente né in parte.Tutto il materiale iconografico deve essere originale.L’iconografia tratta da altre pubblicazioni deve esserecorredata da permesso dell’Editore.La rivista recepisce i principi presentati nella Di-chiarazione di Helsinki e ribadisce che tutte le ricercheche coinvolgano esseri umani siano condotte in confor-mità ad essi.La rivista recepisce altresì gli International GuidingPrinciples for Biomedical Research Involving Animalsraccomandati dalla WHO e richiede che tutte le ricer-che su animali siano condotte in conformità ad essi.Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguentedichiarazione firmata da tutti gli Autori: “I sottoscrittiAutori trasferiscono la proprietà dei diritti di autorealla rivista Geriatria, nella eventualità che il lorolavoro sia pubblicato sulla stessa rivista.Essi dichiarano che l’articolo è originale, non è statoinviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non èstato già pubblicato.Essi dichiarano di essere responsabili della ricerca, chehanno progettato e condotto e di aver partecipato allastesura e alla revisione del manoscritto presentato, dicui approvano i contenuti.

Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro la-voro è stata eseguita nel rispetto della Dichiarazione diHelsinki e dei Principi Internazionali che regolano laricerca sugli animali”.Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro vengasottoposto all’esame del Comitato di Lettura. In caso dirichiesta di modifiche, la nuova versione corretta deveessere inviata alla redazione o per posta o per via e-mailsottolineando ed evidenziando le parti modificate. Lacorrezione delle bozze di stampa dovrà essere limitataalla semplice revisione tipografica; eventuali modifica-zioni del testo saranno addebitate agli Autori. Le bozzecorrette dovranno essere rispedite entro 10 giorni a G e-riatria - C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica Inter-nazionale, Via Cremona, 19 - 00161 Roma. In caso diritardo, la Redazione della rivista potrà correggere d’uf-ficio le bozze in base all’originale pervenuto.I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati in-sieme alle bozze.

Gli articoli scientificipossono essere redatti nelle seguenti forme:

Editoriale. Su invito del Direttore, deve riguardare unargomento di grande rilevanza in cui l’Autore esprimela sua opinione personale. Sono ammesse 10 pagine ditesto dattiloscritto e 50 citazioni bibliografiche.

A rticolo originale. Deve portare un contributo originalea l l ’ a rgomento trattato. Sono ammesse 14 pagine di testodattiloscritto e 80 citazioni bibliografiche. L’ a r t i c o l odeve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, mate-riali e metodi, risultati, discussione, conclusioni.Nell’introduzione sintetizzare chiaramente lo scopodello studio. Nella sezione materiali e metodi descrive-re in sequenza logica come è stato impostato e portatoavanti lo studio, come sono stati analizzati i dati (qualeipotesi è stata testata, tipo di indagine condotta, come èstata fatta la randomizzazione, come sono stati recluta-ti e scelti i soggetti, fornire dettagli accurati sulle carat-teristiche essenziali del trattamento, sui materiali utiliz-zati, sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature noncomuni, sul metodo stilistico...). Nella sezione dei ri-sultati dare le risposte alle domande poste nell’intro-duzione. I risultati devono essere presentati in modocompleto, chiaro, conciso eventualmente correlati difigure, grafici e tabelle.Nella sezione discussione riassumere i risultati princi-pali, analizzare criticamente i metodi utilizzati, con-frontare i risultati ottenuti con gli altri dati della lette-ratura, discutere le implicazioni dei risultati.

Review. Deve trattare un argomento di attualità edinteresse, presentare lo stato delle conoscenze sull’ar-gomento, analizzare le differenti opinioni sul problema

Geriatria - C.E.S.I. - Casa Editrice ScientificaI n t e r n a z i o n a l e

Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 06 44241343-44290783 Fax. 06 44241598

[email protected]

NORME PER GLI AUTORI

trattato, essere aggiornato con gli ultimi dati della let-teratura. Sono ammesse 25 pagine di testo dattiloscrit-to e 100 citazioni bibliografiche.

Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolareinteresse, Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 citazio-ni bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso nel-le sezioni: introduzione, caso clinico, discussione, con-clusioni.

P reparazione dei lavoriI lavori inviati devono essere dattiloscritti con spa-

zio due, su una sola facciata (circa 28 righe per pagina)e con margini laterali di circa 3 cm. Gli Autori devonoinviare 3 copie complete del lavoro (un originale e duefotocopie) e conservare una copia dal momento che idattiloscritti non verranno restituiti. Le pagine vannonumerate progressivamente: la pagina 1 deve contene-re il titolo del lavoro; nome e cognome degli Autori; l’i-stituzione ove il lavoro è stato eseguito; nome, indiriz-zo completo di C.A.P. e telefono dell’Autore al qualedovrà essere inviata ogni corrispondenza.

Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un rias-sunto e le parole chiave in inglese; il riassunto deveessere al massimo di 150 p a r o l e .

Nelle pagine successive il testo del manoscrittodovrà essere così suddiviso:

I n t ro d u z i o n e, breve ma esauriente nel giustificarelo scopo del lavoro.

Materiali e metodi di studio: qualora questi ultimirisultino nuovi o poco noti vanno descritti detta-gliata-mente.

R i s u l t a t i .D i s c u s s i o n e .C o n c l u s i o n i .B i b l i o g r a f i a: le voci bibliografiche vanno elencate e

numerate nell’ordine in cui compaiono nel testo e com-pilate nel seguente modo: cognome e iniziali dei nomidegli Autori in maiuscolo, titolo completo del lavoro inlingua originale, nome abbreviato della Rivista comeriportato nell’Index Medicus, anno, numero del volume,

pagina iniziale e finale. Dei libri citati si deve indicarecognome e iniziali del nome dell’Autore (o degli A u-tori), titolo per esteso, nome e città dell’editore, anno,volume, pagina iniziale e finale.

Ta b e l l e: vanno dattiloscritte su fogli separati edevono essere contraddistinte da un numero arabo (conriferimento dello stesso nel testo), un titolo breve ed u-na chiara e concisa didascalia.

Didascalie delle illustrazioni: devono essere pre-parate su fogli separati e numerate con numeri arabicorrispondenti alle figure cui si riferiscono; devonocontenere anche la spiegazione di eventuali simboli,frecce, numeri o lettere che identificano parti delle illu-strazioni stesse.

I l l u s t r a z i o n i: tutte le illustrazioni devono recarscritto sul retro, il numero arabo con cui vengono men-zionate nel testo, il cognome del primo Autore ed unafreccia indicante la parte alta della figura.

I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in nerosu fondo bianco o stampati su carta lucida ed avere unabase minima di 11 cm per un’altezza massima di 16 cm.

Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate.Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione sa-

ranno rifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute sa-ranno a carico dell’Autore.

I lavori accettati per la pubblicazione diventano diproprietà esclusiva della Casa editrice della Rivista enon potranno essere pubblicati altrove senza il permes-so scritto dell’Editore.

I lavori vengono accettati alla condizione che nonsiano stati precedentemente pubblicati.

Gli Autori dovranno indicare sull’apposita scheda,che sarà loro inviata insieme alle bozze da correggere,il numero degli estratti che intendono ricevere e ciòavrà valore di contratto vincolante agli effetti di legge.

Gli articoli pubblicati su G E R I AT R I A sono redattisotto la responsabilità degli A u t o r i .

N.B.: I lavori possono essere inviati via e-mail a [email protected] oppureper posta su CD o pen drive salvati in word.


Pietro Delise

Elettrocardiografiaclinica deduttiva

CASA EDITRICE SCIENTIFICA INTERNAZIONALE


Volume in brossura, Edizione 2011E 30,00



S ì, desidero ricevere E L E T T R O C A R D I O G R A F I A C L I N I C A D E D U T T I VA di Pietro Deliseal prezzo di E 7 0 , 0 0

✄


Aritmie Vol. I – Fisiopatologia e diagnosi…Volume rilegato, Edizione 2008650 pagine circa E 150,00

Aritmie Vol. II – Prognosi e terapia…Volume rilegato, Edizione 2010800 pagine circa E 150,00



S ì, desidero ricevere A R I T M I E di PIETRO DELISE

Volume 1 E 1 5 0 , 0 0Volume 2 E 1 5 0 , 0 0Opera completa E 2 6 0 , 0 0

✄

Bacci M.MEMORY TRAINING E GINNASTICA MENTALEPER L’ANZIANOVolume in brossura, Ed. 2000192 pagine circa E 13,00 E 6,50Cotroneo A.M. – Stralla U.URGENZE MEDICHE NELL’ANZIANOVolume in brossura, Ed. 2004267 pagine circa E 20,00 E 10,00Di Cioccio L.IL GIURAMENTO DI IPPOCRATEVolume rilegato, Ed. 2007210 pagine circa E 20,00 E 10,00Palleschi L.CODICE ARGENTOVolume in brossura, Ed. 2009300 pagine circa E 25,00 E 12,50Palleschi M. – Magnolfi S.U.GERIATRIA NEL MONDOVolume in brossura, Ed. 2009250 pagine circa E 25,00 E 12,50Palleschi M. – Zuccaro S.M.GUIDA AL TRATTAMENTO E ALLA GESTIONE DELLE MALATTIE GERIATRICHEVolume rilegato, Ed. 20081600 pagine circa E 100,00 E 50,00Mercieri A. – Mercieri M.ACQUA ELETTROLITI E PH - II EdizioneVolume in brossura, Ed. 2007275 pagine circa E 20,00 E 10,00Mercieri A. – Mercieri M.DIAGNOSI A COLPO D’OCCHIOVolume in brossura, Ed. 2007130 pagine circa E 15,00 E 7,50

Didona B.DERMATOLOGIA GERIATRICAVolume in brossura, Ed. 2004350 pagine circa con figure a colori E 25,00 E 12,50

Camaioni A.OTORINOLARINGOIATRIA GERIATRICAVolume in brossura, Ed. 2004110 pagine circa con figure a colori E 20,00 E 10,00

Sanguinetti C.M.BPCO NELL’ANZIANOVolume in brossura, Ed. 2005200 pagine circa E 25,00 E 12,50

Scuteri A.CARDIOLOGIA GERIATRICAVolume in brossura, Ed. 2005150 pagine circa E 25,00 E 12,50

Marci M.ANGIOLOGIA GERIATRICAVolume in brossura, Ed. 2006400 pagine circa con figure a colori E 25,00 E 12,50

Zuppi P.ENDOCRINOLOGIA GERIATRICAVolume in brossura, Ed. 2006370 pagine circa E 25,00 E 12,50

Cotroneo A.M.ORTOGERIATRIAVolume in brossura, Ed. 2006270 pagine circa E 25,00 E 12,50

Madaio R.A. – Gianni W.ANZIANO SENZA DOLOREVolume in brossura, Ed. 200990 pagine circa E 25,00 E 12,50

Offerta speciale per i Soci S.I.G.Os.in regola con la quota sociale

Cognome ................................….......... Nome ……………………… Tel. ……………………………………Via ..........................................……...............……… CAP …………… Città ……………………..…………Firma .................................... Contributo fisso spese imballo e spediz E 5,00 TO TALE E . . . . . . . . . . . . . . . .Anticipato a mezzo Assegno Bancario (non trasfer.) allegato intestato a CESI A mezzo vers. C/C N. 5 2 2 0 2 0 0 9 intestato a CESI American Express (c/c N. ………………… Validità ……………… Firma ………………………………………………)

P e r ordini telefonici 06.44.290.783 - 06.44.241.343 Fax 06.44.241.598 Via Cremona, 19 - 00161 [email protected] • www. c e s i e d i z i o n i . c o m


S ì, desidero ricevere ❑ Non Socio ❑ Socio (sconto del 50% se in regola con la quota sociale)

Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copie n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A u t o r e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ti t o l o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . . . . . . . . . .

✄

Casa Editrice Scientifica Internazionale


Volume in brossura, Edizione 2010300 pagine E 35,00



S ì, desidero ricevere ARGOMENTI DI GERIAT R I A di Massimo Marc ial prezzo di E 3 5 , 0 0

✄

2-IMP. UNICO 4-10ok - geriatriarivista.org - 2010.pdf · 118Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4...

Documents

Transcript of 2-IMP. UNICO 4-10ok - geriatriarivista.org - 2010.pdf · 118Geriatria 2010 Vol. XXII; n. 4...