1. Reumatismi infiammatori cronici 2. Connettiviti e vasculiti3. Artriti da agenti infettivi4. Artropatie da microcristalli e dismetaboliche5. Artrosi (artropatie degenerative)6. Affezioni dolorose non traumatiche del rachide7. Reumatismi extra-articolari8. Sindromi neurologiche, neurovascolari e psichiche9. Malattie dell’osso10. Malattie congenite del connettivo11. Neoplasie e malattie correlate12. Altre malattie con possibili manifestazioni reumatologiche

Classificazione malattie reumaticheS.I.R., 1998

Le artriti da agenti infettivi

•Artriti batteriche o settiche: gonococciche (Neisseria gonorrhoeae)

non-gonococciche (Stafilococchi,

Haemophilus, Pseudomonas, E. coli, ….)

•Micobatteri tipici e atipici: Artrite tubercolare

•Spirochete: Borreliosi di Lyme

•Miceti: Actinomices, Criptococcus, …

•Artriti virali: Parvovirus B19, HCV, HBV, HIV, Chikungunya,….

•Artriti parassitarie: Filaria, Schistosoma, Echinococco…

Artriti Settiche (Batteriche)

“Germi vivi sono rintracciabili all’interno dell’ articolazione, ove possono

moltiplicarsi dando luogo ad un processo flogistico più o meno acuto con conseguente

danno delle strutture articolari”

Sono le forme più gravi

Artriti settiche: aspetti pratici rilevanti

• Un ritardo nella diagnosi e nel trattamento ha gravi conseguenze

• Rapida e grave distruzione articolare con perdita di funzione

Emergenza medica“Each day of delay between onset of the disease and the start of treatment increase the risk of sequelae”

Artriti batteriche acute

• Forme gonococciche Neisseria gonorrhoeae

• Forme non gonococciche: Stafilococchi, Streptococchi, Gram-negativi……

Artriti gonococciche

• Rare (3% delle infezioni gonococciche)

• Dopo 2-3 settimane dall’infezione venerea

• Germe non facilmente coltivabile (coltura sinoviale spesso negativa)

• Uso di tecniche sensibili: PCR (Polymerase chain reaction)

• Esito abitualmente favorevole

Gonococcal arthritisPatient profile Young, sex active, uretritis

Presentation Migratory polyarthralgia, tenosynovitis, dermatitis

Monoarthritis Knees, wrists / Polyarthritis (30%)papule, pustole,vescicole

Artriti settiche non gonococciche: epidemiologia

• 2-5 casi /100.000 abitanti/anno (ma nella AR e nei protesizzati è 10 volte maggiore !)

• Esiti invalidanti (amputazioni, protesi, grave limitazione funzionale) 25-50%

• Esito letale 5-10 %

Stafilococco Aureo (> 60 % casi) Presistente malattia articolare (AR 80% casi)

Streptococchi, Haemophilus influentiae, E. Coli, altri

Pseudomonas aeruginosa, altri Gram negativi

Immuno-depressi

Anaerobi Protesi articolari, Diabete

Agenti patogeni

Porta d’ingresso non individuabile 50 % dei casi

Sinovite acuta (poche ore) - ampia vascolarizzazione della sinovia - mancanza membrana basale

Danno cartilagineo rapido (7-10 gg)

- proteasi del germe, enzimi litici dei PMN - citochine proinfiammatorie (TNF, IL-1)

Necrosi ossea (anche da pressione diretta)

Artriti settiche: quadro clinico

Monoartrite acuta

“Hot red joint”

Artriti settiche: localizzazioni

• Ginocchio (>50 % casi)• Anca• Caviglia• Polso• Gomito• Sedi atipiche: sacro-ileiti; disciti; sepsi delle

sterno-claveari

Artriti settiche: sintomi

• Monoartrite acuta (possibili forme poliarticolari)

• Segni generali di sepsi (febbre, malessere, sudorazione,..)(N.B. possono mancare !)

• Stato flogistico spiccato (VES e PCR aumentati, leucocitosi neutrofila, anemia, ecc.)

Artriti settiche: fattori di rischio

• Età avanzata• Malattia articolare sottostante (in particolare AR)• Tossicodipendenza (germi atipici)• Procedure invasive (artroscopia, infiltrazioni, cateteri)• Altre malattie (diabete, HIV, neoplasie, alcolismo )• Terapia con steroidi e immunodepressori• Ulcere cutanee

Protesi articolari

Protesi articolari

0.5-2% degli operati6% se in pazienti ARForme precoci (entro 3 mesi)Forme tardiveDolore unico sintomoDifficili da trattare (biofilm)

Procedimento diagnostico essenziale

Artrocentesi ed analisi del

liquido sinoviale

Sinoviogramma Globuli Bianchi: > 50.000/mmccPMN: > 90 %

Esame colturale con antibiogramma(può essere difficile identificare il germe)

Colorazione Gram

Rx convenzionale è tardiva e non è utile per la diagnosi precoce

Scintigrafia (con leucociti marcati)ecografia

Artriti settiche: terapia

• Antibiotici per 4-6 settimane (rischio di relapse)

• Drenaggio articolare• Drenaggio chirurgico• Riposo nella fase acuta

The outcome of bacterial arthritis

• Tipo di germe e sua capacità di resistere all’antibiotico• Coinvolgimento articolare (poliarticolare > mono)• Età del paziente (< 2 anni > 80 anni)• Pre-esistente malattia articolare• Presenza di materiale sintetico (protesi)

Ritardo inizio trattamento

(> 1 settimana)

Artriti settiche: key points

• Sospettarla in ogni monoartrite acuta febbrile• Sapere riconoscere i sintomi clinici essenziali• Ricordare le localizzazioni tipiche (e atipiche)• Importanza dell’esame del liquido sinoviale• Identificare il germe responsabile• Necessità di terapia antibiotica prolungata

Sono una emergenza medica

Artrite Tbc

• Spondilite tbc (Morbo di Pott)

• Artrite periferica

• Sintomatologia torpida ad andamento cronico

Borreliosi (artrite di Lyme)

• Causata da Borrelia burgdorferi• Trasmesso da una zecca

Sintomi• Erytema migrans (maculo-papule con bordo demarcato)

Dopo settimane o mesi• Manifestazioni articolari: mono –oligoartrite fluttuante con

versamenti articolari (ginocchio)• Manifestazioni neurologiche (polineuropatia, neurite faciale) • Manifestazioni cardio-vascolari (turbe della conduzione)

Artriti virali

Inizio acutoRash cutaneiManifestazioni articolari talora imponentiRisolvono senza reliquatiDiagnosi: anticorpi anti-virus elevati

Parvovirus B19HCVHBVHIVParotiteAlphavirus…………

Chikungunya virus (alphavirus)

• Trasmesso da aedes aegipty (“zanzara tigre”)

• Febbre elevata con intensi dolori articolari

• Eritema pruriginoso

• Artralgie persistenti (anche molti mesi)

• Trasmesso da aedes aegipty (“zanzara tigre”)

• Febbre elevata con intensi dolori articolari

• Eritema pruriginoso

• Artralgie persistenti (anche molti mesi)

Morbo di WhippleTropheryma whippleiIntestino diffusione sistemicaIl quadro articolare può precedere i sintomi intestinaliOligo-poliartralgie intermittenti (reumatismo palindromico)

Quadro intestinale (diarrea, calo di peso)Complicanze neurologiche (vasculite cerebrale)

Diagnosi: biopsia duodeno-digiunale PCR: sequenza 16SRNA

Macrofagi schiumosi con materiale PAS +

Artriti reattive• Quadri infiammatori articolari (apparentemente) sterili innescati

da una infezione batterica extra-articolare • Infezione scatenante più spesso localizzata nel tratto gastro-

intestinale (artriti post-enteritiche) o genito-urinario (artriti post-veneree o da Chlamydiae)

• Ruolo rilevante della genetica (HLA B27)• Incluse tra le spondiloartriti

• Vari eponimi: Sindrome di Reiter,

Sindrome di Fiessinger-LeRoy,

SARA (Sexsually Acquired Reactive arthritis)

Artriti settiche (“purely infectious”)

Artriti reattive

Artriti infiammatorie

croniche(immunomediate)

Germi e Malattie reumatiche

Spettro delle infezioni

Sede infezione

Urogenitale: uretrite, cistite, prostatite, cervicite

Gastro-intestinale: gastroenterite, diarrea

Altro: tonsillite, sinusite, otite, bronchite

BatteriChlamydia trachomatis,

Ureaplasma urealyticum

Yersinia, Salmonella,

Shigella. Campylobacter

Streptococco β-emolitico Gruppo A

Un preciso agente infettivo è identificabile in non più del 50% dei casi

The mechanism of the interaction of the inciting organism with the host (often HLA-B27–positive) leading to the development of reactive arthritis is not known.

It is unclear if microbial antigens cross-react with self-proteins, stimulating (molecular mimicry) and perpetuating a Th2-cell–mediated autoimmune response.

Ipotesi infettiva (i germi persistono nei tessuti con mutata espressività genica)

Artriti reattive: patogenesi

Manifestazioni articolari

Dopo 1-4 settimane da una infezione extra-articolare

Monoartrite od oligoartrite periferica asimmetrica (più frequentemente arti inferiori)

Altre manifestazioni articolari

EntesiteDito “a salcicciotto”Lombalgia infiammatoriaLenta risoluzione (mesi)Può cronicizzare

Altre manifestazioni extra-articolari

Turbe uro-genitali Coinvolgimento oculare Lesioni muco-cutanne Lesioni psoriasiformi Onico-distrofia

Sps

Spondiloartriti batterio ? immunità antibiotici sacro-ileite

Artriti settiche batterio immunità antibiotici mono-artrite

Artriti reattive batterio immunità antibiotici oligo-artrite asimmetrica

Febbre reumatica (malattia reumatica – reumatismo articolare acuto-

malattia di Bouilloud)

• Oggi è molto rara nei paesi evoluti

• Preceduta da infezione streptococcica (angina streptococcica

• Dopo 1-3 settimane febbre e artrite migrante (risolve in alcune settimane senza esiti)

• Rischio di cardite (vizio valvolare)

• Eritema marginato; corea minor (ballo di S.Vito)

• Titolo anti-streptolisinico (TAS) elevato

Criteri diagnostici di Jones

Artrite reattiva post-streptococcica

Dopo infezione streptococcicaArtrite tende ad essere simmetricaDecorso più protrattoCoinvolge anche le piccole articolazioniIl cuore non è interessato

Prevenzione: terapia antibiotica (penicillina)

Artriti settiche: problemi emergenti

• Capacità dei germi di modificare il genotipo (antibiotico resistenza)

• Nuove terapie immuno-modulanti (cortisonici, farmaci biologici, immuno-soppressori)

• Diffondersi degli interventi protesici• Diagnosi precoce e terapia adeguata

(ancora gravi carenze)

malattia 1812 1912 2012

difterite Maggior causa di morte nei bambini

Nel 1884 scoperto il germe

Vaccino nel 1913Malattia debellata nel mondo occidentale

tbc Causa ignota Nel 1882 scoperto il germe

Antibiotici anni ‘50Malattia ben controllata