La fibromialgia: le dimensioni del problemabiblioteca.asmn.re.it/allegati/FIBROMIALGIA(1).pdf ·...

Dott.ssa Fulvia Rossi

U.C. Reumatologia

ASMN Reggio Emilia

Frida Kahlo

(1907-1954)

La fibromialgia: le dimensioni del problema

Reggio Emilia18 /09/2013

INCIDENZA IN ITALIAINCIDENZA IN ITALIA

•• 11 italiano su 10 soffre di una affezione italiano su 10 soffre di una affezione reumatica reumatica •• Circa 5.500.000 =10% dellCirca 5.500.000 =10% dell’’intera popolazione intera popolazione •• Il 27% delle pensioni di invaliditIl 27% delle pensioni di invaliditàà èèdeterminatodeterminato

dalle malattie reumatichedalle malattie reumatiche

LE MALATTIE REUMATICHELE MALATTIE REUMATICHE

1.1. InfiammatorieInfiammatorie2.2. DegenerativeDegenerative

FibromialgiaFibromialgia: malattia molto : malattia molto comune caratterizzata da comune caratterizzata da dolore muscolodolore muscolo--scheletrico scheletrico diffuso e cronico diffuso e cronico

astenia marcataastenia marcata(stanchezza )(stanchezza )

FibroFibro :: indica i tessuti fibrosiindica i tessuti fibrosi

Mialgia : Mialgia : indica il dolore muscolareindica il dolore muscolareStato infiammatorio Stato infiammatorio inesistenteinesistente

•• le articolazioni non sono le articolazioni non sono coinvolte da processi coinvolte da processi infiammatori (artrite , infiammatori (artrite , sinovite o miosite ) sinovite o miosite ) perciò non conduce a perciò non conduce a deformitdeformitàà delle strutture delle strutture articolari articolari

•• colpisce i muscoli e le colpisce i muscoli e le loro inserzioni sulle loro inserzioni sulle ossa, i tessuti fibrosi ( ossa, i tessuti fibrosi ( ligamenti , tendini )ligamenti , tendini )

Reumatismo Reumatismo extraextra--articolarearticolare:te:te

FibromialgiaFibromialgia ::prevalenzaprevalenza

•• Sindrome dolorosa cronica che interessa il 2Sindrome dolorosa cronica che interessa il 2--4 % 4 % circa della popolazione specie femminile (80circa della popolazione specie femminile (80--90%) , 90%) , con rapporto uomocon rapporto uomo--donna di 5 :20 . donna di 5 :20 .

•• Qualsiasi etQualsiasi etàà può essere colpita con picco medio fra può essere colpita con picco medio fra 3030--50 .50 .

•• Possibile anche nei bambini ove lPossibile anche nei bambini ove l’’esatta prevalenza esatta prevalenza non non èè stata determinata .stata determinata .

•• AAd eziologia non completamente conosciuta d eziologia non completamente conosciuta •• Influenzata da varietInfluenzata da varietàà di fattori specie stress e di fattori specie stress e

molteplici condizioni dolorose molteplici condizioni dolorose

FibromialgiaFibromialgia ::prevalenzaprevalenza

•• La FM assieme allLa FM assieme all’’OA OA èè la pila piùù diffusa fra le malattie diffusa fra le malattie reumatiche reumatiche

•• La prevalenza aumenta sino al 20La prevalenza aumenta sino al 20--25% qualora i 25% qualora i pazienti afferiscano in strutture specialistiche pazienti afferiscano in strutture specialistiche reumatologiche .reumatologiche .

•• Dati ufficiali italiani sulle malattie reumatiche Dati ufficiali italiani sulle malattie reumatiche riportano 700.000 casi di Reumatismi riportano 700.000 casi di Reumatismi extraextra--articolariarticolaripari al 12,6% di tutte le malattie reumatiche e 1,2% pari al 12,6% di tutte le malattie reumatiche e 1,2% delldell’’ intera popolazione .intera popolazione .

Storia della Storia della FibromialgiaFibromialgia

•• La nozione di FM La nozione di FM èè relativamente recente relativamente recente :meno di 20 anni fa ci si interrogava sulla :meno di 20 anni fa ci si interrogava sulla sua reale esistenza .sua reale esistenza .

1990 1990 GeorgesGeorges SerratriceSerratrice ““la la fibromyalgiefibromyalgieexisteexiste--tt--elleelle??””


•• Suo riconoscimento come malattia Suo riconoscimento come malattia autonoma sancito nel autonoma sancito nel 19921992 dalldall’’OMS con OMS con la dichiarazione di Copenhagen la dichiarazione di Copenhagen ..


•• Si tratta di una malattia Si tratta di una malattia conosciutaconosciuta da da tempo (gitempo (giàà descritta nelldescritta nell’’opera di opera di Ippocrate e nella prima metIppocrate e nella prima metàà del 1800 del 1800 come come ““reumatismo muscolare cronicoreumatismo muscolare cronico”” dal dal tedesco Robert Friedrich tedesco Robert Friedrich FroriepFroriep) ma ) ma definitadefinita solo recentemente .solo recentemente .

Questione Questione FibromialgiaFibromialgia:aperta:aperta•• Testimoni titoli di editoriali: Testimoni titoli di editoriali:

•• EhrlichEhrlich, 2003 , 2003 ““FM: a FM: a virtualvirtual diseasedisease, , painpainisis realreal; FM ; FM isnisn’’t.t.””

•• GordonGordon, 2003 , 2003 ““FM FM realreal or or immaginedimmagined ??””

•• GoldenbergGoldenberg, 2004 , 2004 ““FM: FM: toto diagnosediagnose or or notnot. In . In thatthat stillstill the the questionquestion..””

•• WhiteWhite, 2004 , 2004 ““FM: the FM: the answeranswer isis blowingblowing in in the the windwind””. .

Protagonista della serie TV divide Protagonista della serie TV divide pubblico ed esperti. pubblico ed esperti. La stampa 13 La stampa 13 dicembre 2008dicembre 2008

StoriaStoria della della FibromialgiaFibromialgia

•• Introduzione del termine Introduzione del termine ““reumatismo muscolare reumatismo muscolare ““ introdotto nel XIX sec da introdotto nel XIX sec da Robert Friedrich Robert Friedrich FroriepFroriep e e Adolf von Adolf von StrumpellStrumpell

•• introduzione del termine introduzione del termine ““fibrositefibrosite”” da parte di da parte di GowersGowers nel 1904 nel 1904 Br Br MedMed J, 1904J, 1904

•• Affermazione nel 1912 della sostanziale identitAffermazione nel 1912 della sostanziale identitààtra Reumatismo muscolare degli Autori tedeschi e tra Reumatismo muscolare degli Autori tedeschi e FibrositeFibrosite degli autori inglesi da degli autori inglesi da J.LlewellynJ.Llewellyn e e Arthur Arthur BassetBasset JonesJones

StoriaStoria della della FibromialgiaFibromialgia

•• descrizione dei punti descrizione dei punti ““tendertender”” e della associazione e della associazione con un disturbo della fase 4 del sonno da parte di con un disturbo della fase 4 del sonno da parte di SmytheSmythe e e MoldofskyMoldofsky nelnel 19781978 Bull Bull RheumRheum DisDis, , 19781978

• 1950 introdotto concetto di “dolore mio fasciale “ da Ralph L.Gorrell

•• pubblicazione dei criteri per la classificazione della pubblicazione dei criteri per la classificazione della fibromialgiafibromialgia dalldall’’ACRACR nel 1990 nel 1990 ArthritisArthritisRheumRheum, 1990, 1990

EE’’ una malattia rara? Dati una malattia rara? Dati epidemiologici epidemiologici 1.The London 1.The London FibromylgiaFibromylgia EpidemiologyEpidemiology

StudyStudysstudio di popolazione del 1999, canadese, tudio di popolazione del 1999, canadese, èè il il pipiùù vasto (3395 abitanti London ). Individuati vasto (3395 abitanti London ). Individuati 100 casi rapporto F/M =3:1, prevalenza del 100 casi rapporto F/M =3:1, prevalenza del 3.3%, del 4,9% nelle femmine, sino all3.3%, del 4,9% nelle femmine, sino all’’8% 8% nella fascia dnella fascia d’’etetàà 5555--64 anni.64 anni.Individuati fattori di rischio: sesso, etIndividuati fattori di rischio: sesso, etàà media, media, reddito basso, reddito basso, bassobasso livello dlivello d’’istruzione, stato istruzione, stato civile (divorzio ).civile (divorzio ).

EE’’ una malattia rara?una malattia rara?

2.The 2.The FeelFeel studystudy EpidemiologyEpidemiology EuropeanEuropeanLargeLarge scale scale suveysuvey: : studio studio pilota europeo iniziato nel 2003 e pilota europeo iniziato nel 2003 e pubblicato nel 2005 ha valutato la pubblicato nel 2005 ha valutato la ““possibilepossibile”” prevalenza della FM nella prevalenza della FM nella popolazione generale della Francia e popolazione generale della Francia e PortogolloPortogollo, con caratteristiche demografiche , con caratteristiche demografiche assai simili allassai simili all’’Italia. Italia.

EE’’una malattia rara?Dati una malattia rara?Dati epidemiologiciepidemiologici2.2.metodologia utilizza interviste telefoniche e metodologia utilizza interviste telefoniche e

correzione del numero dei pazienti correzione del numero dei pazienti ““possibilipossibili””con con un coefficiente calcolato dallo studio canadese .un coefficiente calcolato dallo studio canadese .

•• prevalenza possibile prevalenza possibile ::Francia 4,3% nella Francia 4,3% nella popolazione generale (6,1% donne e 0,5% popolazione generale (6,1% donne e 0,5% maschi);Portogallo 6,1%nella popolazione maschi);Portogallo 6,1%nella popolazione generale (8,8%donne e 0,7%maschi);Italia generale (8,8%donne e 0,7%maschi);Italia 4,1%popolazione generale (6,9%donne e 0,3 4,1%popolazione generale (6,9%donne e 0,3 maschi).maschi).

•• ÈÈ la pila piùù diffusa fra le malattie diffusa fra le malattie reumatiche assieme allreumatiche assieme all’’artrosi.artrosi.

•• La frequenza aumenta nei pazienti La frequenza aumenta nei pazienti che afferiscono allo specialista che afferiscono allo specialista reumatologo pari al 20reumatologo pari al 20--25%25%

•• Sesso femminile piSesso femminile piùù colpito da 5 a 20 colpito da 5 a 20 volte rispetto ai maschi volte rispetto ai maschi

•• Fascia di etFascia di etàà pipiùù colpita 30colpita 30--50 anni .50 anni .

EE’’una malattia rara ?una malattia rara ?

FibromialgiaFibromialgia ::quadro clinicoquadro clinico

•• Caratterizzata da Caratterizzata da dolore muscolodolore muscolo--scheletrico scheletrico diffuso e da presenza di punti diffuso e da presenza di punti algogenialgogeni ((tender tender pointspoints) evocabili alla ) evocabili alla pressione in corrispondenza di specifiche pressione in corrispondenza di specifiche sedi tendinee e muscolari .sedi tendinee e muscolari .

•• Caratterizzata da una Caratterizzata da una varietvarietàà di sintomi di sintomi clinici dclinici d’’accompagnamento (quadri accompagnamento (quadri multiformi).multiformi).

FibromialgiaFibromialgia :quadro clinico :quadro clinico •• Per la natura Per la natura multiformemultiforme e per la e per la sovrapposizione con altre sindromi sovrapposizione con altre sindromi dolorose croniche la diagnosi può essere dolorose croniche la diagnosi può essere difficile difficile

•• I tre sintomi I tre sintomi --chiave :chiave :dolore ,astenia, dolore ,astenia, turbe del sonnoturbe del sonno

•• Il 30Il 30--40% ha un 40% ha un disturbo psicologicodisturbo psicologicosignificativo (ansia,depressione, significativo (ansia,depressione, panico,panico,distrubodistrubo postpost--tramaticotramatico da stress)da stress)

FibromialgiaFibromialgia :Sintomi comuni:Sintomi comuni

•• doloredolore:: siti, durata e intensitsiti, durata e intensitàà

•• faticafatica:: durata e severitdurata e severitàà

•• disturbo del sonnodisturbo del sonno:: severitseveritàà, difficolt, difficoltàànellnell’’addormentarsi, frequenti risvegli, fatica addormentarsi, frequenti risvegli, fatica mattutinamattutina

•• sensazione di tumefazionesensazione di tumefazione:: soggettivasoggettiva

•• parestesie e formicolioparestesie e formicolio:: soggettivasoggettiva

•• difficoltdifficoltàà cognitivecognitive:: scarsa memoria, difficoltscarsa memoria, difficoltàànel trovare le parole, confusionenel trovare le parole, confusione

•• vertigini, debolezza, episodi sincopali , vertigini, debolezza, episodi sincopali , sindrome da tachicardia posturale ortostatica sindrome da tachicardia posturale ortostatica

Sintomi della Sintomi della fibromialgiafibromialgia

Sintomi essenziali Sintomi essenziali

•• Dolore Dolore •• Affaticamento, rigiditAffaticamento, rigiditàà•• Disturbi del sonno Disturbi del sonno



•• Dolore Dolore cronico ,diffuso, cronico ,diffuso, descritto come bruciante , descritto come bruciante , pungente, tirante , pungente, tirante , pruriginoso, compressivo, pruriginoso, compressivo, tensivotensivo--muscolare , come muscolare , come contrattura , rigiditcontrattura , rigiditàà .Varia .Varia in relazione ai momenti in relazione ai momenti della giornata , livelli di della giornata , livelli di attivitattivitàà , condizioni , condizioni atmosferiche , stress, ritmi atmosferiche , stress, ritmi sonno sonno



•• Affaticamento, rigiditAffaticamento, rigiditààpresente nel 90% dei casi presente nel 90% dei casi , ridotta resistenza alla , ridotta resistenza alla fatica anche per sforzi fatica anche per sforzi minimi .minimi .



•• Disturbi del sonno Disturbi del sonno Spesso vi Spesso vi èè sonno non sonno non

ristoratore ristoratore caraterizzatocaraterizzato da da frequenti risvegli notturni frequenti risvegli notturni dovuto alla tensione dovuto alla tensione muscolare che non muscolare che non consente riposo adeguato . consente riposo adeguato . Ne consegue facile Ne consegue facile affaticabilitaffaticabilitàà e sensazione di e sensazione di non aver riposato affatto.non aver riposato affatto.


Sintomi aspecifici Sintomi aspecifici

•• AnsiaAnsia--depressionedepressione (25%)(25%)•• ParestesieParestesie•• S. colon irritabileS. colon irritabile•• CefaleaCefalea•• Bruciore ad urinareBruciore ad urinare•• Sensazione di gonfiore alle Sensazione di gonfiore alle

mani mani •• Dolore toracicoDolore toracico•• Disturbi concentrazione Disturbi concentrazione

e/o memoriae/o memoria•• S. gambe senza riposo S. gambe senza riposo

ComplessitComplessitàà della della fibromialgiafibromialgia

•• Non Non èè unun’’entitentitàà clinica distinta ma clinica distinta ma piuttosto un complesso spettro di problemi piuttosto un complesso spettro di problemi

•• Sovrapposizione tra differenti sindromi e Sovrapposizione tra differenti sindromi e sintomi sintomi

•• Variazioni considerevoli in termini di Variazioni considerevoli in termini di severitseveritàà e sintomi da paziente a paziente e sintomi da paziente a paziente

ComplessitComplessitàà della della fibromialgiafibromialgia

•• Pur non provocando nel tempo danni alle Pur non provocando nel tempo danni alle articolazioni o organi interni , determina articolazioni o organi interni , determina importante disabilitimportante disabilitàà e compromette la e compromette la vita personale , lavorativa , relazionale , vita personale , lavorativa , relazionale , determinando comparsa di stati ansiosodeterminando comparsa di stati ansioso--depressivi reattivi alla malattia stessa .depressivi reattivi alla malattia stessa .

ComplessitComplessitàà della della fibromialgiafibromialgia: : identificazione di sottogruppi identificazione di sottogruppi

YunusYunus etet al, al, ArthritisArthritis RheumRheum 19961996

•• predominante dolore e faticapredominante dolore e fatica

•• predominante ansietpredominante ansietàà, stress e depressione, stress e depressione

•• predominanti siti dolorosi multipli e punti predominanti siti dolorosi multipli e punti ““tendertender””

•• predominate parestesie e sensazione di predominate parestesie e sensazione di tumefazionetumefazione

•• associate caratteristiche: sindrome del colon associate caratteristiche: sindrome del colon irritabile, cefalea e altreirritabile, cefalea e altre

Condizioni associateCondizioni associate

•• sindrome del colon irritabilesindrome del colon irritabile•• cefalea: emicrania, cefalea da tensionecefalea: emicrania, cefalea da tensione•• sindrome delle gambe senza riposo sindrome delle gambe senza riposo •• disfunzione disfunzione temporotemporo--mandibolaremandibolare•• sindrome da fatica cronicasindrome da fatica cronica•• sindrome della vescica irritabilesindrome della vescica irritabile•• sensibilitsensibilitàà chimica multiplachimica multipla•• Sintomi fenomeno di Sintomi fenomeno di RaynaudRaynaud--likelike•• Depressione, ansietDepressione, ansietàà

Fattori scatenantiFattori scatenanti

•• trauma fisico trauma fisico (chirurgia, incidente automo(chirurgia, incidente automo--bilistico, bilistico, etcetc))

•• malattia infiammatoria malattia infiammatoria (LES, AR, malattia (LES, AR, malattia infiammatoria intestinale)infiammatoria intestinale)

•• malattia infettiva malattia infettiva (malattia di (malattia di LymeLyme, infezioni , infezioni da virus C dellda virus C dell’’epatite e epatite e parvovirusparvovirus))

•• trauma emozionali trauma emozionali (abuso fisico/sessuale, (abuso fisico/sessuale, perdita della persona amata, perdita della persona amata, etcetc))

•• stress persistentistress persistenti

•• prolungata insonnia prolungata insonnia

Fattori aggravantiFattori aggravanti

•• insonniainsonnia•• eccesso di attiviteccesso di attivitàà fisicafisica•• mancanza di attivitmancanza di attivitàà fisicafisica•• trauma fisico (lesioni lavorative, trauma fisico (lesioni lavorative,

sportive, sportive, etcetc))•• tempo umido, freddotempo umido, freddo•• deformitdeformitàà muscolomuscolo--scheletrichescheletriche•• fattori psicologicifattori psicologici

Fattori psicologiciFattori psicologici

•• disordini emozionali disordini emozionali (depressione, ansiet(depressione, ansietàà, , panico)panico)

•• stress mentale persistentestress mentale persistente

•• scarsa capacitscarsa capacitàà di affrontare le situazioni di affrontare le situazioni

Condizioni concomitantiCondizioni concomitanti

•• artrite/artrite/connettiviteconnettivite•• stenosi spinale lombare e/o cervicalestenosi spinale lombare e/o cervicale•• radicolopatieradicolopatie•• neuropatieneuropatie•• ipotiroidismoipotiroidismo•• tendinititendiniti//capsuliticapsuliti adesiveadesive•• algodistrofiaalgodistrofia

FibromialgiaFibromialgia :diagnosi:diagnosi

•• la diagnosi basata la diagnosi basata esclusivamente sulla esclusivamente sulla clinica : sulla clinica : sulla presenza di un presenza di un dolore diffuso dolore diffuso cronico cronico

FibromialgiaFibromialgia :diagnosi :diagnosi

•• la diagnosi basata la diagnosi basata esclusivamente sulla esclusivamente sulla clinica , sulla presenza clinica , sulla presenza di un di un dolore diffuso dolore diffuso cronico associato alla cronico associato alla presenza di dolore in 11 presenza di dolore in 11 di 18 aree di 18 aree algogenealgogene((tender tender pointspoints) ) evocabili alla evocabili alla digitopressione digitopressione

FibromialgiaFibromialgia:diagnosi :diagnosi

•• non esistono esami di laboratorio o non esistono esami di laboratorio o radiologici che consentono di porre la radiologici che consentono di porre la diagnosi di diagnosi di fibromialgiafibromialgia

•• Tuttavia essi sono utili onde escludere la Tuttavia essi sono utili onde escludere la presenza di altre patologie sottostanti presenza di altre patologie sottostanti ..

Criteri ACR 1990 per la classificazione Criteri ACR 1990 per la classificazione della della FibromialgiaFibromialgia

•• doloredolore diffusodiffuso della durata di almeno della durata di almeno 33 mesimesi: : dolore nelle parti dolore nelle parti sxsx e e dxdx del corpo, + dolore al di del corpo, + dolore al di sopra e al di sotto della cintura, + dolore assiale sopra e al di sotto della cintura, + dolore assiale (colonna cervicale, o toracico, o parte inferiore (colonna cervicale, o toracico, o parte inferiore colonna, o parete toracica anteriore)colonna, o parete toracica anteriore)

•• presenza di almeno presenza di almeno 11 dei 18 punti 11 dei 18 punti ““tendertender””sensibilitsensibilitàà 88,4%, specificit88,4%, specificitàà: 81,1% : 81,1% Criteri ARC .Criteri ARC .

Criteri ARC :criticitCriteri ARC :criticitàà

•• Non sempre Non sempre èè presente dolore in tutti i 4 quadranti presente dolore in tutti i 4 quadranti del corpodel corpo

•• La La dolorabilitdolorabilitàà dei tender dei tender pointspoints varia varia spontaneamente spontaneamente

•• Frequenti errori diagnostici se la ricerca dei tender Frequenti errori diagnostici se la ricerca dei tender pointspoints viene eseguita in modo non corretto viene eseguita in modo non corretto

•• Esistono altri tender Esistono altri tender pointspoints oltre ai 18 descritti oltre ai 18 descritti

•• Importanza della diagnosi differenziale (la FM Importanza della diagnosi differenziale (la FM èè una una sindrome perciò sintomi aspecifici e/o patologia sindrome perciò sintomi aspecifici e/o patologia associata).associata).

Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 ((ArthritisArthritis Care & Care & ResearchResearch) )

•• Standardizzano la diagnosi basata sui Standardizzano la diagnosi basata sui SINTOMI COMUNI non presi in considerazione SINTOMI COMUNI non presi in considerazione dai precedenti ( deficit di chiarezza mentale , dai precedenti ( deficit di chiarezza mentale , affaticamento, problemi di memoria, di sonno, affaticamento, problemi di memoria, di sonno, limitazione nello svolgere le normali attivitlimitazione nello svolgere le normali attivitàà ) ) poichpoichéé la FM la FM èè qualcosa di piqualcosa di piùù che solo che solo ““dolore dolore fisico fisico ““ che può essere fluttuante .che può essere fluttuante .

•• Il test dei tender Il test dei tender pointspoints viene sostituto da un viene sostituto da un indice di dolore diffuso WPI (indice di dolore diffuso WPI (WidespreadWidespread PainPainIndexIndex ) e da una scala sulla gravit) e da una scala sulla gravitàà dei sintomi dei sintomi SS ( SS ( SymptomsSymptoms SeveritySeverity ) .) .

Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 ( Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 ( ArthritisArthritis Care & Care & ResearchResearch) )

•• Il punteggio dellIl punteggio dell’’indice di dolore diffuso (WPI) indice di dolore diffuso (WPI) èèdeterminato contando il determinato contando il nn°° delle aree del corpo delle aree del corpo dolenti nella settimana precedente . La checklist dolenti nella settimana precedente . La checklist èècostituita da 19 aree specifiche .costituita da 19 aree specifiche .

•• Il punteggio della gravitIl punteggio della gravitàà dei sintomi (SS) dei sintomi (SS) èèdeterminato da una scala da 0determinato da una scala da 0--3 che misura la 3 che misura la gravitgravitàà dei tre sintomi comuni ( affaticamento, dei tre sintomi comuni ( affaticamento, sonno non ristoratore, problemi cognitivi ) sonno non ristoratore, problemi cognitivi )

•• 3 punti addizionali : intorpidimento , vertigini, 3 punti addizionali : intorpidimento , vertigini, sindrome del colon irritabile o depressione .sindrome del colon irritabile o depressione .

•• Il punteggio finale della gravitIl punteggio finale della gravitàà dei sintomi (SS) dei sintomi (SS) èètra 0tra 0--12 12

Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 ((ArthritisArthritis Care & Care & ResearchResearch) )

Per soddisfare la diagnosi il paziente deve avere Per soddisfare la diagnosi il paziente deve avere

•• 7 o pi7 o piùù aree dolenti aree dolenti e il punteggio della gravite il punteggio della gravitààdei sintomi (SS) dei sintomi (SS) maggiore o uguale a 5 maggiore o uguale a 5

•• oppure da oppure da 3 a 6 aree dolenti 3 a 6 aree dolenti ed il punteggio ed il punteggio per la gravitper la gravitàà dei sintomi maggiore o uguale a dei sintomi maggiore o uguale a 9 9

CARATTERISICHECARATTERISICHE DEL DEL DOLOREDOLORE

Dolore centraleDolore centrale

•• Diffuso o multifocaleDiffuso o multifocale•• IntensitIntensitàà variabile variabile •• Migrante da una regione Migrante da una regione

del corpo ad undel corpo ad un’’altraaltra•• Risposta agli stimoli non Risposta agli stimoli non

proporzionale proporzionale •• Esacerbato da fattori Esacerbato da fattori

esterni fisici o esterni fisici o psicologicipsicologici

•• Alterazione della Alterazione della sensibilitsensibilitàà

Dolore perifericoDolore periferico

•• LocalizzatoLocalizzato•• CostanteCostante•• Non migranteNon migrante

•• ConservataConservata•• Esacerbato da fattoriEsacerbato da fattori

meccanicimeccanici•• Assente Assente

Ispezione fisicaIspezione fisica: : punti punti ““tendertender””

•• palpare con una forza di circa Kg 4 palpare con una forza di circa Kg 4 i 18 siti suggeriti dalli 18 siti suggeriti dall’’ACRACR

•• presenza di dolore lieve/intenso presenza di dolore lieve/intenso nel sito di palpazionenel sito di palpazione

•• per i criteri classificativi ACR sono per i criteri classificativi ACR sono richiesti almeno 11 punti richiesti almeno 11 punti ““tendertender””

•• molti pazienti con molti pazienti con fibromialgiafibromialgiahanno meno punti hanno meno punti ““tendertender””

A Regione cervicale bassa , bilaterale ,alla spazio intertrasverso anteriore C5-C7; 2àcostola ,bilaterale alla 2à giunzione costocondrale laterale alla giunzione sulla suferficie.B Ginocchio, bilaterale al cuscinetto grasso prossimale alla linea articolare .C glutei.bilaterale nei quadranti supero-esterni delle natiche nella piega anteriore del muscolo D occipite , bilaterale all’inserzione del muscolosuboccipitale ; trapezio , bilaterale nella zona mediale del bordo superiore , sovraspinoso bilaterale . All’origine tra la spina della scapola vicino al bordo mediale ,E Epicondilo laterale bilaterale 2 cm distale dall’epicondilo .F gran trocantere bilaterale posteriore alla prominenza trocanterica

Laboratorio e radiologiaLaboratorio e radiologia

•• non non èè necessario nessun specifico necessario nessun specifico esame di laboratorio o radiologico esame di laboratorio o radiologico

•• non non éé indicata la ricerca del fattore indicata la ricerca del fattore reumatoide e degli reumatoide e degli AbAb antinucleo antinucleo

•• sono raccomandati solo esami di sono raccomandati solo esami di laboratorio e/o radiologici per malattie laboratorio e/o radiologici per malattie concomitanti, se indicati dalla storia e/o concomitanti, se indicati dalla storia e/o esame clinicoesame clinico

FibromialgiaFibromialgia:diagnosi :diagnosi

•• FM PRIMARIA :FM PRIMARIA :non dovuta o non associata a patologie non dovuta o non associata a patologie secondarie di varia natura secondarie di varia natura

•• FM SECONDARIA :FM SECONDARIA :a patologie preesistenti .a patologie preesistenti .

CARATTERISTICHE DEI TRIGGER CARATTERISTICHE DEI TRIGGER POINTSPOINTS

•• DolorabilitDolorabilitàà profonda circoscrittaprofonda circoscritta

•• Contrazione muscolare localizzata(Contrazione muscolare localizzata(twitchtwitch) ) evocata dalla compressione della porzione di evocata dalla compressione della porzione di muscolo contenuta nella zona triggermuscolo contenuta nella zona trigger

•• Comparsa di dolore riferito a distanza in Comparsa di dolore riferito a distanza in risposta alla digitopressione collegato al risposta alla digitopressione collegato al decorso dei nervi periferici decorso dei nervi periferici

Terapia in pillole : considerazioni

FibromialgiaFibromialgia : : eziopatogenesi eziopatogenesi •• Diversi fattori stressanti (fisici o psichici ) Diversi fattori stressanti (fisici o psichici ) possono portare a possono portare a dolore cronico dolore cronico generalizzato ,astenia , turbe del sonno generalizzato ,astenia , turbe del sonno ..

•• A livello del SNC avvengono alterazioni dei A livello del SNC avvengono alterazioni dei neuroneuro--trasmettitori o di sostanze ormonali trasmettitori o di sostanze ormonali (riduzione delle amine (riduzione delle amine biogenebiogene , aumento , aumento dei dei neuritrasmettitorineuritrasmettitori eccitanti ) che eccitanti ) che regolano le funzioni cerebrali. regolano le funzioni cerebrali.

FibromialgiaFibromialgia : : eziopatogenesi eziopatogenesi •• Il dolore Il dolore èè definito dalldefinito dall’’Associazione Associazione Internazionale per lo studio del dolore Internazionale per lo studio del dolore (IASP ) come (IASP ) come ““esperienza sensoriale ed esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole , legata ad emozionale spiacevole , legata ad una lesione tessutale potenziale o una lesione tessutale potenziale o reale reale ““..

FibromialgiaFibromialgia : : eziopatogenesi eziopatogenesi •• Il dolore nocicettivo Il dolore nocicettivo : causato da insulti : causato da insulti traumatici , termici, chimici , va ad attivare traumatici , termici, chimici , va ad attivare meccanismi del SNP e SNC a scopo meccanismi del SNP e SNC a scopo difensivo (difesa delldifensivo (difesa dell’’organismo ) e di organismo ) e di durata limitata nel tempo durata limitata nel tempo

FibromialgiaFibromialgia : : eziopatogenesi eziopatogenesi •• Il dolore neuropaticoIl dolore neuropatico: proviene da : proviene da insulti al SNP o SNC ; può cronicizzare e insulti al SNP o SNC ; può cronicizzare e divenire esso stesso malattia in quanto da divenire esso stesso malattia in quanto da fisiologico campanello dfisiologico campanello d’’allarme (causa un allarme (causa un danno irreversibile che colpisce il sistema danno irreversibile che colpisce il sistema di percezione del dolore ) , diviene di percezione del dolore ) , diviene campanello patologico campanello patologico ““bloccato bloccato ““ in in quanto emette continuamente impulsi alle quanto emette continuamente impulsi alle strutture del SNP o SNC . strutture del SNP o SNC .

FibromialgiaFibromialgia : : eziopatogenesi eziopatogenesi •• Nel paziente con FM il dolore non Nel paziente con FM il dolore non èè dovuto dovuto ad una causa evidente nocicettiva ma ad una causa evidente nocicettiva ma èè di di tipo tipo funzionale o algodisfunzionale funzionale o algodisfunzionale vale a dire legato ad un vale a dire legato ad un ““errore errore ““ nella nella fase di elaborazione e fase di elaborazione e processazioneprocessazione di di stimoli periferici da parte del SNC .stimoli periferici da parte del SNC .

FibromialgiaFibromialgia ::eziopatogenesi eziopatogenesi

•• Infatti vi Infatti vi èè ridotta soglia del dolore ridotta soglia del dolore per per alterata modalitalterata modalitàà di percezione dello stesso a di percezione dello stesso a livello del SNC agli stimoli esterni o del nostro livello del SNC agli stimoli esterni o del nostro corpo corpo

•• Ciò spiega lCiò spiega l’’iperalgesia iperalgesia (percezione di dolore (percezione di dolore intensa rispetto a stimoli dolorosi lievi ) e intensa rispetto a stimoli dolorosi lievi ) e ll’’allodiniaallodinia (percezione di dolore in risposta (percezione di dolore in risposta stimoli normalmente non dolorosi ).stimoli normalmente non dolorosi ).


•• Studi accreditati evidenziano nel SN dei Studi accreditati evidenziano nel SN dei pazienti con FM alterazioni dei mediatori pazienti con FM alterazioni dei mediatori chimici (neurotrasmettitori ) come Serotonina chimici (neurotrasmettitori ) come Serotonina Noradrenalina , Sostanza P , in grado , una Noradrenalina , Sostanza P , in grado , una volta liberati a livello delle cellule nervose , di volta liberati a livello delle cellule nervose , di inibire o favorire la comparsa del dolore con inibire o favorire la comparsa del dolore con uno sbilanciamento a favore di quelle uno sbilanciamento a favore di quelle sostanze che favoriscono lsostanze che favoriscono l’’insorgenza del insorgenza del dolore . dolore .

FibromialgiaFibromialgia ::eziopatogenesi eziopatogenesi •• La disfunzione dei neurotrasmettitori implica La disfunzione dei neurotrasmettitori implica ipereattivitipereattivitàà del Sistema Nervoso del Sistema Nervoso Neurovegetativo con conseguente deficit di Neurovegetativo con conseguente deficit di iirorazioneiirorazione sanguigna a livello sanguigna a livello neuromuscolare neuromuscolare

•• Ciò causa dolore , astenia , tensione .Ciò causa dolore , astenia , tensione .•• Nei Nei fibromialgicifibromialgici il sistema di reazione allo il sistema di reazione allo stress stress èè alterato , esaurito per lalterato , esaurito per l’’eccessiva eccessiva stimolazione dovuta a eventi stressanti stimolazione dovuta a eventi stressanti ripetuti nel tempo . ripetuti nel tempo .

Eziopatogenesi Eziopatogenesi

•• LL’’ipotesi patogenetica attuale ipotesi patogenetica attuale èè quella quella della sensibilizzazione neuronale in diverse della sensibilizzazione neuronale in diverse aree del SNC .aree del SNC .

•• LL’’insorgenza e la cronicizzazione della insorgenza e la cronicizzazione della malattia sarebbero dovute allmalattia sarebbero dovute all’’interazione interazione tra untra un’’aberrazione dei meccanismi aberrazione dei meccanismi fisiologici alla base della fisiologici alla base della nocicezionenocicezione e e molteplici fattori psicologici ed ambientali .molteplici fattori psicologici ed ambientali .

FibromialgiaFibromialgia : : eziopatogenesi eziopatogenesi

FibromialgiaFibromialgia ::eziopatogenesieziopatogenesi

1.1. La FM non La FM non èè malattia ad origine malattia ad origine perifericaperiferica

2.2. La FM non La FM non èè malattia psicosomaticamalattia psicosomatica

3.3. Esiste una familiaritEsiste una familiaritàà per FM (mutazioni per FM (mutazioni dei geni dei neurotrasmettitori che dei geni dei neurotrasmettitori che controllano il dolore )controllano il dolore )


4.4.AllAll’’esordio un fattore scatenante(trauma fisico o esordio un fattore scatenante(trauma fisico o psichico)psichico)

5.5.IperattivitIperattivitàà del sistema nervoso del sistema nervoso simpatico(alterazione del microcircolo simpatico(alterazione del microcircolo periferico e centrale responsabile periferico e centrale responsabile delldell’’iperalgesia )iperalgesia )

6.6.Origine centrale della malattia (alterazione di Origine centrale della malattia (alterazione di neurotrasmettitori )neurotrasmettitori )

7.7.Tutti i farmaci dimostrati efficaci sono quelli che Tutti i farmaci dimostrati efficaci sono quelli che agiscono a livello nervoso centrale agiscono a livello nervoso centrale

FibromialgiaFibromialgia

•• La moderna concezione di FM si La moderna concezione di FM si èè realizzata realizzata attraverso le conoscenze di alcuni elementi attraverso le conoscenze di alcuni elementi caratterizzanti il quadro clinico della caratterizzanti il quadro clinico della fibromialgiafibromialgia(noduli (noduli fibrositicifibrositici, tender , tender pointspoints, dolore , dolore miofascialemiofasciale) sino alle pi) sino alle piùù recenti acquisizioni che recenti acquisizioni che includono questa entitincludono questa entitàà nosologica nellnosologica nell’’ambito ambito delledelle sindromi da sensibilizzazione centrale sindromi da sensibilizzazione centrale o o algodisfunzionalialgodisfunzionali ..

CentralCentral sensitivitysensitivity syndromesyndrome


•• Sensibilizzazione centraleSensibilizzazione centrale: : meccanismo fisiopatologico di meccanismo fisiopatologico di ipersensibilitipersensibilitàà a vari stimoli nocivi a vari stimoli nocivi (pressione, calore) e non nocivi (pressione, calore) e non nocivi (tatto) per una marcata (tatto) per una marcata ipersensibilitipersensibilitàà dei neuroni del SNC dei neuroni del SNC tale da indurre iperalgesia o tale da indurre iperalgesia o allodiniaallodiniacon abnorme espansione del campo con abnorme espansione del campo percettivopercettivo

Sindromi da dolore centrale Sindromi da dolore centrale ((algodisfunzionalialgodisfunzionali) per specialit) per specialitàà

•• GastroenterologiaGastroenterologia

•• GinecologiaGinecologia

•• ReumatologiaReumatologia

•• CardiologiaCardiologia

•• Malattie infettiveMalattie infettive

•• AllergologiaAllergologia

•• PsichiatriaPsichiatria

•• Sindrome da colon Sindrome da colon irritabile, dispepsiairritabile, dispepsia

•• Sindrome premestruale, Sindrome premestruale, dolore pelvico cronicodolore pelvico cronico

•• FibromialgiaFibromialgia, sindromi , sindromi dolorose dolorose miofascialimiofasciali

•• Dolore toracico atipico, Dolore toracico atipico, sindrome da intolleranza sindrome da intolleranza cronica ortostaticacronica ortostatica

•• Sindrome da affaticamento Sindrome da affaticamento cronicocronico

•• Sindrome da sensibilitSindrome da sensibilitààchimica multiplachimica multipla

•• Disturbi Disturbi somatoformisomatoformi

CEFALEA

COLON IRRITABILE

SINDROME DA

STANCHEZZA

CRONICA

SINDROME FIBROMIALGICA

FIBROMIALGIE

DISTRETTUALI

SINDROMI DISFUNZIONALI

DOLORE CRONICO DIFFUSO

COLLOCAZIONE E TIPOLOGIA GENERALE COLLOCAZIONE E TIPOLOGIA GENERALE DELLE SINDROMI DOLOROSE CRONICHEDELLE SINDROMI DOLOROSE CRONICHE

((ClawClaw e Simon, 2003)e Simon, 2003)


��Non Non èè unun’’entitentitàà clinicaclinica distintadistinta: : piuttostopiuttosto un un complessocomplesso spettrospettro di di problemiproblemi..

��SovrapposizioneSovrapposizione tratra differentidifferenti sindromisindromie e sintomisintomi

��VariazioniVariazioni considerevoliconsiderevoli in termini di in termini di severitseveritàà e e sintomisintomi dada pazientepaziente a a pazientepaziente

I medici ciechi e lI medici ciechi e l’’ elefanteelefante

Il neurologo (emicrania e cefalea muscolotensiva), il gastroenterologo (sindrome del colon irritabile), odontoiatra (sindrome da disfunzione temporo-mandibolare), il cardiologo (toracalgia atipica, costocondrite), il reumatologo (sindrome fibromialgica) e il ginecologo (dismenorrea primaria).

Cosa vogliamo trattare ? :obiettiviCosa vogliamo trattare ? :obiettivi

Gli obiettivi del trattamento della FM sono :Gli obiettivi del trattamento della FM sono :

•• riduzione del doloreriduzione del dolore

•• miglioramento della funzione miglioramento della funzione

Dolore Dolore infiammatorioinfiammatorio

SNC

Inflammazione

Macrophage

Mast cell

Neutrophilgranulocyte

Danno tissutaleNociceptor

sensory neuron

Spinal cord

Dolore spontaneoIpersensibilità al dolore

Ridotta soglia : AllodiniaAumentata risposta : Iperalgesia

Artrite reumatoide

Dolore Dolore neuropaticoneuropatico

BrainStroke

Spontaneous painPain hypersensitivity

Spinal cord injry

Peripheral nerve damage

Sindrome del tunnel carpale

Dolore da sensibilizzazione centrale Dolore da sensibilizzazione centrale o algodisfunzionaleo algodisfunzionale

Nessuna alterazione deitessuti periferici e nervosi

Alterata processazionedel dolore

SNC

Sindrome fibromialgica

PerchPerchéé i generatori di dolore periferici o i generatori di dolore periferici o stressors determinano la FM ?stressors determinano la FM ?

•• LL’’ intensitintensitàà e la durata delle la durata dell’’ insulto, e pertanto del dolore, richiesti insulto, e pertanto del dolore, richiesti per raggiungere il livello di sensibilizzazione correlata alla per raggiungere il livello di sensibilizzazione correlata alla comparsa di FM non sono conosciuti.comparsa di FM non sono conosciuti.

•• Dati derivanti da studi genetici sembrerebbero indicare una Dati derivanti da studi genetici sembrerebbero indicare una predisposizione familiare nei soggetti che si ammalano di FM.predisposizione familiare nei soggetti che si ammalano di FM.(Buskila and Sarzi(Buskila and Sarzi--Puttini 2006).Puttini 2006).

•• Sebbene la frequenza di polimorfismi per il gene promotore del Sebbene la frequenza di polimorfismi per il gene promotore del trasporto di serotonina, il recettore 5trasporto di serotonina, il recettore 5--HT2A , la catecolHT2A , la catecol--OO--metiltransferasi , e il gene del recettore dopaminergico D4 smetiltransferasi , e il gene del recettore dopaminergico D4 sono ono modificati nei pazienti con FM , la rilevanza eziologica e modificati nei pazienti con FM , la rilevanza eziologica e patofisiologica sono sconosciute .patofisiologica sono sconosciute .(Bondy et al 1999; Offenbaecher et al 1999; Cohen et al 20(Bondy et al 1999; Offenbaecher et al 1999; Cohen et al 2002; 02; Gursoy et al 2003; Buskila et al 2004). Gursoy et al 2003; Buskila et al 2004).

Di conseguenza, ciò che dovrebbe costituire un evento innocuo per la maggior parte degli individui, determina conseguenze rilevanti in un 2-4% della popolazione.

Ipersensibilità a tutti i tipi di stimoli

Sensibilizzazione centrale dei neuroni nocicettivinelle corna dorsali

Disfunzione del sistemaInibitorio discendente

Alterazione dei meccanismi che regolano il dolore nella FM

NMDA recettoriSerotoninaSostanza P

Cause del dolore localizzato e diffuso

A livello perifericoA livello periferico•• Sensibilizzazione• Reclutamento di nocicettori silenti (ad es fibre A-beta)• Alterazioni fenotipiche • Iper-innervazione1 (Ruda, 2001)

A livello centraleA livello centrale•Sensibilizzazione centrale2

• Deafferentazione• Disinibizione• Riorganizzazione strutturale (neuroplasticità)

1.1. Ruda et al. Ruda et al. ScienceScience. 2000;289:628. 2000;289:628--631. 631. 2.2. Woolf et al. Woolf et al. Science. Science. 2000; 288:17652000; 288:1765--17691769..

• Vie inibitorie discendenti

– Noradrenalina –serotonina (5HT1a,b)

– Oppioidi

• GABA

• Cannabinoidi

• Adenosina

FacilitazioneFacilitazione

+

Inibizione

Controllo sovraspinale della nocicezione

• Sostanza P

• Glutammato ed EAA

• Serotonina (5HT2a, 3a)

• Neurotensina

• Nerve growth factor

• CCK

FisiopatologiaFisiopatologiaModello ciclico dei processi fisiopatologici associati alla FMModello ciclico dei processi fisiopatologici associati alla FMLawson K. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ; 4: 1059Lawson K. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 ; 4: 1059––10711071

DOLORE CRONICOFOCALE

SISTEMA NOCICETTIVOCENTRALE

Trauma psicologicoAd es.stress

Circuit i limbici IPERALGESIADOLORE MUSCOLARE

Asse HPA

SNA

Alterazionidel sonno

Ansia/depressione

Disturbi cognitiviFatica mentale

Faticamuscolare

Nocicettori

Ischemia muscolarescheletrica

TENDERPOINTS

TRAUMADI LIEVE ENTITA’

sensibilizzazione

Vasocostrizione

Ergocettori

Incrementoeccitabilità

Potenziali triggers sono indicatidai box grigi

Trauma fisicoAd es danno tissutale

attivazione

attivazione

Comprendere il viaggio alla diagnosi Comprendere il viaggio alla diagnosi

Q600: From the time you first saw a physician about the symptoms you were experienc ing, how long did it take before you were diagnosed with fibromyalgia?

Tutti I pazienti Tutti I pazienti intervistatiintervistati

Regno Regno UnitoUnito FranciaFrancia GermaniaGermania ItaliaItalia SpagnaSpagna OlandaOlanda MessicoMessico

Corea del Corea del SudSud

Numero medio di aa. Numero medio di aa. per la diagnosi di FMper la diagnosi di FM 2.22.2 2.72.7 2.42.4 2.12.1 3.73.7 2.42.4 1.91.9 0.60.6

Numero di anni per ricevere la diagnosi di FM

FM=fibromyalgia

Comprendere il viaggio alla diagnosi Comprendere il viaggio alla diagnosi

Q605: All together, how many physicians did you see to receive your fibromyalgia diagnosis?

Tutti I pazientiTutti I pazientiRegno Regno UnitoUnito FranciaFrancia GermaniaGermania ItaliaItalia SpagnaSpagna OlandaOlanda MessicoMessico

Corea Corea del Suddel Sud

Numero medio Numero medio di medici visti di medici visti 3.83.8 4.14.1 3.73.7 3.43.4 4.54.5 4.44.4 3.33.3 2.12.1

Numero di medici visti per ricevere la diagnosi di FM

Età

dolore

Cefalea,dismenorrea

20

Colon irritabileAffaticamento cronico

FibromialgiaColon irritabileasteniaAlgie cervicali

e lombari

30 40 50

Il decorso “tortuoso” del paziente fibromialgico

Età

dolore

20

FibromialgiaColon irritabileastenia

30 40 50


Evento stressanteTrauma fisico opsichico

Evento stressanteTrauma fisico opsichico

Personalità fibromialgicaGeneticaAmbiente sociofamigliare

Età

dolore

Completobenessere

20

FibromialgiaColon irritabileAsteniaCefalea,dismenorrea

Dolore localizzato

30 40 50


Algie cervicale, lombare

Amplificazione del dolore

Decondizionamentomuscolare

Ipervigilanza,Catastrofismo,Ansia, depressione

Quale rapporto tra terapeuta e paziente ?

Medico di medicina generale

Pazientecon dolore cronico

Medico specialistaAlgologo, reumatologo

Terapista della riabilitazionePsichiatra, psicologo

Medicina complementareo alternativa

FugaRassegnazioneInattività

Adattamento alla malattiaAtteggiamento positivoAdesione al trattamento

Errori del medicoErrori del medico

•• Visita frettolosaVisita frettolosa

•• Classificare il paziente come malato Classificare il paziente come malato immaginarioimmaginario

•• Non conoscere bene la distinzione tra Non conoscere bene la distinzione tra depressione, ansia, stress, disturbo di depressione, ansia, stress, disturbo di personalitpersonalitàà eccecc

•• Non spiegare la malattia al pazienteNon spiegare la malattia al paziente

•• Non conoscere le strategie terapeuticheNon conoscere le strategie terapeutiche

•• Dare false speranze o aspettativeDare false speranze o aspettative

Errori del pazienteErrori del paziente

•• Atteggiamento aggressivoAtteggiamento aggressivo

•• Essere prevenuti ancora prima di conoscere il Essere prevenuti ancora prima di conoscere il medicomedico

•• Pretendere un tempo eccessivo a disposizione Pretendere un tempo eccessivo a disposizione da parte del medicoda parte del medico

•• Addossare al medico le colpe della propria Addossare al medico le colpe della propria malattiamalattia

•• Ascoltare se stesso e non il medicoAscoltare se stesso e non il medico

•• ““O bacchetta magico o nullaO bacchetta magico o nulla””

CHI SI PRENDE CARICO CHI SI PRENDE CARICO DELLDELL’’APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE DEL DOLORE CRONICO ?DEL DOLORE CRONICO ?

La finalitLa finalitàà del trattamento del dolore del trattamento del dolore cronico cronico èè diminuire il dolore e migliorare la diminuire il dolore e migliorare la qualitqualitàà della vita adottando una strategia della vita adottando una strategia terapeutica multimodale che comprendeterapeutica multimodale che comprende

interventi farmacologici e non farmacologici

ApproccioApproccio multidisciplinaremultidisciplinare

Educazione del paziente

Self-management

farmaci

riabilitazione

Approccio psicologico

IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA SINDROME FIBROMIALGICASINDROME FIBROMIALGICA

Obiettivi dellObiettivi dell ’’ approccio approccio farmacologico alla fibromialgiafarmacologico alla fibromialgia

•• Incrementare lIncrementare l’’analgesia centrale e perifericaanalgesia centrale e periferica

•• Migliorare i disturbi del sonnoMigliorare i disturbi del sonno

•• Ridurre i disturbi del tono dellRidurre i disturbi del tono dell’’umoreumore

•• Ridurre la contrattura muscolareRidurre la contrattura muscolare

•• Attenuare la stanchezzaAttenuare la stanchezza

•• Migliorare lo stato funzionale generaleMigliorare lo stato funzionale generale

Trattamento multidisciplinare della FM Trattamento multidisciplinare della FM nella pratica clinicanella pratica clinica

Step 1Step 1

Educazione del pazienteEducazione del paziente•• Descrivere la condizionee Descrivere la condizionee

•• Discutere e valutare le possibili Discutere e valutare le possibili modalitmodalitàà terapeuticheterapeutiche

Step 2Step 2

Trattamento farmacologicoTrattamento farmacologico•• monoterapiamonoterapia

•• Terapia di combinazio(stepTerapia di combinazio(step--up, up, stepstep--down)down)

Step 3Step 3

Trattamento non Trattamento non farmacologicofarmacologico

•• EsercizioEsercizio

•• StretchingStretching

•• Condizionamento aerobicoCondizionamento aerobico

•• Terapia cognitivoTerapia cognitivo--comportamentalecomportamentale

•• PsicoterapiaPsicoterapia

Step 4Step 4

ModalitModalitàà aggiuntive aggiuntive (solitamente (solitamente scelte dal paziente)scelte dal paziente)

•• agopuntutaagopuntuta

•• Medicina complementare o Medicina complementare o alternativaalternativaSarzi-Puttini P, Buskila D, Atzeni F et al Semin Arthritis Rheum 2008

Trattamento della fibromialgia: Trattamento della fibromialgia: LL’’associazione di piassociazione di piùù farmaci farmaci èè ll’’approccio standard approccio standard

••

36%

28%

23%

13%1 class2 classes3 classes4+ classes

IMS Health, 2006 data US market.

I pazienti fibromialgici assumono in media 2.5 farmaci

36% dei pazienti sono con 4+ classi di farmaci

Percentuale di pazienti in relazione al numero di classi di combinazione farmacologica

I principali farmaci utilizzati nel trattamento della fibromiaI principali farmaci utilizzati nel trattamento della fibromialgialgiaFarmacoFarmaco ClassificazioneClassificazione Dosaggio Dosaggio

iniziale iniziale (mg)(mg)

Dosaggio di Dosaggio di mantenimento mantenimento (mg)(mg)

Approvato Approvato FDAFDAper la FMper la FM

Amitript ilinaAmitript ilina antidepressivoantidepressivo 55--10 10 3030--60 60 nono

CiclobenzaprinaCiclobenzaprina miorilassantemiorilassante 10 10 4040--50 50 nono

PregabalinPregabalin anticonvulsivanteanticonvulsivante 2525--7575 150150--600 600 sisi

GabapentinaGabapentina anticonvulsivanteanticonvulsivante 100100--300300 900900--24002400 nono

DuloxetinaDuloxetina antidepressivoantidepressivo 3030 6060--120120 sisi

Milnac ipranMilnac ipran antidepressivoantidepressivo 12.512.5 5050--100100 sisi

TramadoloTramadolo oppiaceo deboleoppiaceo debole 2525--5050 150150 nono

ParacetamoloParacetamolo analgesicoanalgesico 500500--10001000 30003000 nono

TizanidinaTizanidina miorilassantemiorilassante 44 88--3636 nono

AlprazolamAlprazolam ansiolit iciansiolit ici 0.250.25--0.50.5 00--55--2.0 2.0 nono

ZolpidemZolpidem Ipnotico non Ipnotico non benzodiazepinicobenzodiazepinico

2,52,5--55 55--1010 nono

VenlafaxinaVenlafaxina antidepressivoantidepressivo 37.537.5 7575--150150 nono

ParoxetinaParoxetina antidepressivoantidepressivo 1010 2020--4040 nono

FluoxetinaFluoxetina antidepressivoantidepressivo 1010 2020 nono

MirtazipinaMirtazipina antidepressivoantidepressivo 1515 1515--3030 nono

• Vie inibitorie discendenti

– Noradrenalina –serotonina (5HT1a,b)

– Oppioidi

• GABA

• Cannabinoidi

• Adenosina


+

Inibizione

Controllo sovraspinale della nocicezione

• Sostanza P

• Glutammato ed EAA

• Serotonina (5HT2a, 3a)

• Neurotensina

• Nerve growth factor

• CCK

•Citalopram

•Sertralina

•Paroxetina

•Fluoxetina

Venlafaxina

•Duloxetina

•Amitriptilina

•Milnacipran

•Imipramina

•Maprotilina

•Desimipramina

•Nortriptilina

•Reboxetina

Serotonina NoradrenalinaMista

Azione prevalentemente antidepressiva

Azione prevalentemente antidepressiva

Azione analgesica ed antidepressiva

Fishbain et al. Pain Med 2000;1:310-316 (A)

Attività relativa sul re-uptake della serotonina e della noradrenalina degli antidepressivi utilizzati nella fibromialgia


+

Inibizione

Possibile meccanismo d’azione degli antiepilettici (Gabapentin/Pregabalin)

Vie inibitorie discendenti

– Noradrenalina –

– serotonina (5HT1a,b)

– Oppioidi

• GABA

• Cannabinoidi

• Adenosina

Bloccando le subunitàα2δδ dei dei canali del calcio riducono:canali del calcio riducono:

••Il rilascio di SP Il rilascio di SP (Fehrenbacher, Pain 2003)(Fehrenbacher, Pain 2003)

••Il rilascio di glutammato ed Il rilascio di glutammato ed altri AAE (Maneuf, Pain, altri AAE (Maneuf, Pain, 2003)2003)

Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial

Dose Dose (mg/die)(mg/die)

PregabalinPregabalin PlaceboPlacebo PP

450450

300300

150150

29,9 %29,9 %

18,9 %18,9 %

13,0 %13,0 %

13,2 %13,2 %

0,0030,003

NSNS

NSNS

Percentuale di pazienti con miglioramento di almeno il 50% nei seguenti parametri:

•Dolore spontaneo

•Qualità del sonno

•Astenia

•Qualità della vita

Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ et al. Arthritis Rheum. 2005 Apr;52(4):1264-73.

TramadoloTramadolo

Tramadolo (37,5 mg) e Acetaminofene (325 mg) vs Tramadolo (37,5 mg) e Acetaminofene (325 mg) vs placebo placebo -- 313 pazienti.313 pazienti.

Durata del trattamento: 3 mesiDurata del trattamento: 3 mesi

••Riduzione del dolore VAS (53 Riduzione del dolore VAS (53 ±±32 vs 65 32 vs 65 ±± 29)29)

••Miglioramento del FIQMiglioramento del FIQ

••Sospensioni per effetti indesiderati: (19 % vs Sospensioni per effetti indesiderati: (19 % vs 12%)12%)

Bennett et al. Am J Med 2003 114 537 - 45

Fibromialgia: terapia farmacologicaFibromialgia: terapia farmacologica

•• dosi terapeutiche di naprossene, dosi terapeutiche di naprossene, ibuprofene e prednisone non sono ibuprofene e prednisone non sono pipiùù efficaci del placeboefficaci del placebo

•• utilizzo degli analgesici centrali utilizzo degli analgesici centrali (codeina/paracetamolo, (codeina/paracetamolo, tramadolo) al bisognotramadolo) al bisogno

Fibromialgia :terapia farmacologica Fibromialgia :terapia farmacologica

• Farmaci ad azione centrale:

1.Farmaci che potenziano l’attività della SER : triciclici amitriptilina, trazodone

inibitori della ricaptazione della SER (SSRI) fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram

inibitori della ricaptazione della SER e NOR (SNRI) ,venlafaxina, duloxetina

Fibromialgia:terapia farmacologica Fibromialgia:terapia farmacologica

2. Farmaci antiepilettici: gabapentin, pregabalin

3. Farmaci antiparkinson: pramipexolo4. Analgesici centrali:

codeina/paracetamolo tramadolo

Fibromialgia :terapia farmacologica Fibromialgia :terapia farmacologica

• Farmaci ad azione periferica :1. Miorilassanti:

ciclobenzaprina,tizanidina

2. Sali di magnesio

STRATEGIE TERAPEUTICHE NON FARMACOLOGICHE

Fibromialgia : terapia non Fibromialgia : terapia non farmacologica farmacologica

1.1. Terapie fisiche Terapie fisiche : : ionoforesi ionoforesi ,massoterapia , termoterapia , TENS ,massoterapia , termoterapia , TENS . Nessuna terapia ha mostrato . Nessuna terapia ha mostrato risultati superiori al placebo , tranne risultati superiori al placebo , tranne la TENS che risulta efficace sino al la TENS che risulta efficace sino al 70%.70%.

2.2. Omeopatia ( RUS TOX )Omeopatia ( RUS TOX )

3.3. BiofeedBiofeed--back elettromiografico back elettromiografico

Fibromialgia :terapia non Fibromialgia :terapia non farmacologicafarmacologica

4. 4. Terapia di rilassamento muscolare Terapia di rilassamento muscolare profondo profondo

•• Terapia cognitivo Terapia cognitivo –– comportamentalecomportamentale•• Trainig autogeno di Schulz Trainig autogeno di Schulz

Fibromialgia : terapia non Fibromialgia : terapia non farmacologica farmacologica

4.4.Terapia di rilassamento muscolare Terapia di rilassamento muscolare profondoprofondo

•• Tecniche analogiche ericksoniane a Tecniche analogiche ericksoniane a ““breve terminebreve termine””per la rapiditper la rapiditàà del del risultato: sono tecniche di risultato: sono tecniche di derivazione psicologica che inducono derivazione psicologica che inducono il rilassamento muscolare riducendo il rilassamento muscolare riducendo ll’’iperattivitiperattivitàà neurovegetativa. Si neurovegetativa. Si basano sullbasano sull’’uso del linguaggio uso del linguaggio analogico suggeritivo di ricordi e analogico suggeritivo di ricordi e sensazioni onde attivare le funzioni sensazioni onde attivare le funzioni neuropsicologiche dellneuropsicologiche dell’’emisfero dx.emisfero dx.

Fibromialgia: terapia non Fibromialgia: terapia non farmacologicafarmacologica

5. 5. AttivitAttivitàà fisica :fisica :•• svolgere le normali attivitsvolgere le normali attivitàà

del quotidianodel quotidiano•• evitare periodi di evitare periodi di

prolungata inattivitprolungata inattivitàà•• attivitattivitàà sportive moderate: sportive moderate:

attivitattivitàà a basso impatto a basso impatto aerobico come cammino, aerobico come cammino, cyclette,cyclette,attivitattivitàà motoria in acqua motoria in acqua termale termale

•• aumentare gradualmente il aumentare gradualmente il programma programma

Fibromialgia: terapia non Fibromialgia: terapia non farmacologicafarmacologica

•• esistono pochi studi controllatiesistono pochi studi controllati•• attivitattivitàà a basso impatto aerobico: a basso impatto aerobico:

camminare a passo veloce, camminare a passo veloce, cyclette, nuoto, ginnastica in acquacyclette, nuoto, ginnastica in acqua

•• aumentare gradualmente il aumentare gradualmente il programma di esercizio (minimo: programma di esercizio (minimo: 30 minuti di esercizio 3 volte la 30 minuti di esercizio 3 volte la settimana) settimana)

•• biofeedback, ipnoterapiabiofeedback, ipnoterapia

Fibromialgia:Fibromialgia: educare il pazienteeducare il paziente

•• èè una malattia reale, non una malattia reale, non immaginariaimmaginaria

•• non provoca deformitnon provoca deformitàà, n, néé èèpericolosa per la vitapericolosa per la vita

•• discutere il ruolo del disturbo del discutere il ruolo del disturbo del sonno e la associazione con la sonno e la associazione con la stanchezzastanchezza

•• il dolore non il dolore non èè correlato ad un correlato ad un processo infiammatorio: un processo infiammatorio: un programma di terapia fisica programma di terapia fisica èè di di beneficiobeneficio

•• ruolo della terapia farmacologicaruolo della terapia farmacologica

ApproccioApproccio multidisciplinaremultidisciplinare

Educazione del paziente

Self-management

farmaci

riabilitazione

Approccio psicologico

Conclusioni Conclusioni

•• LL’’attuale trattamento della FM si attuale trattamento della FM si èèarricchito di nuove molecole arricchito di nuove molecole

•• Nessun farmaco da solo Nessun farmaco da solo èè in grado di in grado di controllare la costellazione dei controllare la costellazione dei sintomi della sindrome sintomi della sindrome

•• A tuttA tutt’’oggi non siamo in grado di oggi non siamo in grado di trarre conclusioni definitive sul trarre conclusioni definitive sul miglior approccio terapeutico miglior approccio terapeutico (difficile confronto degli studi)(difficile confronto degli studi)

ConclusioniConclusioni

•• La natura della FM suggerisce che un La natura della FM suggerisce che un approccio terapeutico a piapproccio terapeutico a piùù livelli, sia livelli, sia farmacologico che non farmacologico farmacologico che non farmacologico ed educazionale, costituisca ed educazionale, costituisca attualmente la decisione terapeutica attualmente la decisione terapeutica pipiùù appropriata appropriata

Conclusioni Conclusioni

•• Il trattamento della FM rappresenta una sfida Il trattamento della FM rappresenta una sfida •• Le evidenze attuali suggeriscono lLe evidenze attuali suggeriscono l’’utilitutilitàà di un di un

programma terapeutico multimodale in cui programma terapeutico multimodale in cui allall’’utilizzo dei farmaci sintomatici , sia utilizzo dei farmaci sintomatici , sia associata associata ll’’educazione del paziente , educazione del paziente , ll’’approccio cognitivoapproccio cognitivo-- comportamentale e comportamentale e ll’’esercizio fisico esercizio fisico ..

•• NecessitNecessitàà da parte dei medici e pazienti di da parte dei medici e pazienti di conoscere i meccanismi fisiopatologi che conoscere i meccanismi fisiopatologi che conducono ad un disordine della regolazione conducono ad un disordine della regolazione del dolore . del dolore .

Conclusioni :nuovi orizzonti Conclusioni :nuovi orizzonti

•• LL’’efficacia dei trattamenti attualmente efficacia dei trattamenti attualmente utilizzati utilizzati èè limitata ed limitata ed èè necessario sviluppare necessario sviluppare nuove molecole che agiscano a livello del SNC nuove molecole che agiscano a livello del SNC (studi comparati , ampie casistiche di lunga (studi comparati , ampie casistiche di lunga durata , ricerche etc..).durata , ricerche etc..).

•• Recenti dati relativi al polimorfismo dei geni Recenti dati relativi al polimorfismo dei geni per i recettori dei sistemi serotoninergico e per i recettori dei sistemi serotoninergico e dopaminergico sono il futuro per sviluppare dopaminergico sono il futuro per sviluppare strategie farmacologiche pistrategie farmacologiche piùù razionali basate razionali basate sul genotipo dei pazienti .sul genotipo dei pazienti .

Conclusioni : nuovi orizzonti Conclusioni : nuovi orizzonti

•• Soggetti con lSoggetti con l’’allele 5HTTLPR nel sistema allele 5HTTLPR nel sistema serotoninergico sarebbero candidati al serotoninergico sarebbero candidati al trattamento con farmaci serotoninergicitrattamento con farmaci serotoninergici

•• Soggetti con polimorfismo genico nel Soggetti con polimorfismo genico nel sistema dopaminergico ,come il sistema dopaminergico ,come il polimorfismo della regione ripetitiva polimorfismo della regione ripetitiva delldell’’esone III del recettore D4 per la esone III del recettore D4 per la dopamina , sarebbero suscettibili ad una dopamina , sarebbero suscettibili ad una terapia con farmaci dopaminergici .terapia con farmaci dopaminergici .

Grazie per lGrazie per l’’attenzione attenzione

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