Slide 1

Reumatismi articolari infiammatori ARTRITE REUMATOIDE

Slide 2

BE, femmina, 29 anni Attivit lavorativa: operaia. Anamnesi patologica remota: negativa. Anamnesi patologica prossima: Tre mesi fa comparsa di dolori a mani e polsi inizialmente attribuiti alla attivit lavorativa. I dolori si sono accentuati molto rapidamente fino a rendere difficoltose le normali attivit del vivere quotidiano. In particolare sta male la notte e la mattina. Riferisce di avere grosse difficolt e dolore a risveglio. Forse i dolori si attenuano leggermente intorno alle 2 del pomeriggio. Ha assunto FANS con lieve miglioramento. Comparsa di tumefazione delle articolazioni dolenti.

Slide 3

Valutazione ambulatoriale Esame obiettivo articolare: Tumefazione a carico di polsi, articolazioni metacarpofalangee, articolazioni interfalangee prossimali. Dolore alla palpazione e mobilizzazione delle articolazioni sopramenzionate ma anche delle caviglie (dove non sono evidenti segni di infiammazione). Esami ematochimici: Aumento degli indici aspecifici della infiammazione, VES e PCR. Positivit di autoanticorpi: fattore reumatoide e anticorpi anti-peptidi citrullinati. Esami strumentali: Radiografia standard di mani e polsi: tumefazione delle parti molli articolazioni interfalangee prossimali, osteoporosi iuxta-articolare Ecografia di mani e polsi: evidenza di SINOVITE.

Slide 4

Diagnosi? La paziente ha una ARTRITE REUMATOIDE La artrite reumatoide un reumatismo articolare infiammatorio caratterizzato dalla presenza di una sinovite simmetrica, erosiva che interessa le articolazioni diartrodiali

Slide 5

CF, femmina, 49 anni Anamnesi patologica remota: negativa. Anamnesi reumatologica: affetta da artrite reumatoide da cinque anni. La malattia insorta con artrite a mani e polsi, rigidit mattutina e impotenza funzionale. Ha fatto terapia con miglioramento delle manifestazioni articolari anche se ha presentato brevi periodi di riacutizzazione trattati con piccole modifiche della terapia. Tuttavia negli anni non mai stata completamente senza dolore ma ha ritenuto la situazione accettabile. Ha comunque modificato le attivit del vivere quotidiano, ha un aiuto a casa.

Slide 6

Situazione attuale Rigidit mattutina della durata di circa 20 minuti. Tumefazione dei polsi, dolore a carico delle articolazioni metacarpofalangee, interfalangee prossimali. Esami ematochimici: indici di flogosi nella norma. Esami strumentali: Radiografia standard mani e polsi: presenza di erosioni marginali a carico delle articolazioni interfalangee prossimali Ecografia di mani e polsi: presenza di modesta sinovite, non segnale power doppler. Presenza di erosioni

Slide 7

Slide 8

Fig. A: Articolazioni normali (3/1989); Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli spazi articolari (11/1990); Fig. C: Numerose piccole erosioni e chiaro restringimento degli spazi articolari (3/1992); Fig. D: Erosioni multiple con marcata riduzione degli spazi articolari (11/1993); Fig. E: Erosioni multiple con alterazioni distruttive. Rimangono piccole parti delle superfici articolari (1/1995); Fig. F: Completa distruzione delle superfici articolari prossimali e distali (6/1996). Evoluzione del danno articolare nella AR: polsi

Slide 9

AB, femmina, 65 anni Anamnesi patologica remota: ARTRITE REUMATOIDE da 25 anni. Nel corso degli anni ha assunto terapia con scarso controllo della artrite Attualmente: lamenta rigidit a mani e polsi di breve durata; limitazione funzionale. Limitazione dei movimenti di flesso-estensione del polso Esame obiettivo: Tumefazione dei polsi Ipotrofia dei mm interossei Deviazione ulnare del carpo Deformit a collo di cigno di 2-3-4 dito mano destra e sinistra; pollice a Z bilaterale

Slide 10

AR avanzata delle mani Sinovite cronica di polsi e dita Sublussazione volare e deviazione ulnare del carpo Deformit a collo di cigno (particolarmente evidenti a carico del 5 dito della mano sinistra) Marcata ipotrofia muscolare derivante dalla lunga durata della malattia

Slide 11

Slide 12

Quali manifestazioni caratterizzanti? Presenza dei segni della infiammazione: dolore, rossore, calore, tumefazione, functio lesa. Dolore articolare di tipo INFIAMMATORIO (maggiore al mattino dopo il riposo). Manifestazioni cliniche persistenti e ADDITIVE. Possibile sviluppo di deformit. Limitazioni funzionali e allo svolgimento delle normali attivit del vivere quotidiano.

Slide 13

ARTRITE REUMATOIDE

Slide 14

La classificazione delle malattie reumatiche Reumatismi infiammatori 1. Artrite reumatoide e varianti, Spondiloartriti e artriti sieronegative 2. Cronici dellinfanzia 3. Transitori o ricorrenti Osteoartrosi e altre forme degenerative 1. Osteoartrosi primaria 2. Osteoartrosi secondaria 3. Degenerazione disco intervertebrale 4. Artropatia iperostosante dismetabolica 5. Artropatia acromegalica 6. Condromalacia della rotula Artriti da agenti infettivi 1. Artriti infettive 2. Artriti reattive Connettiviti 1. Lupus eritematoso 2. Sclerodermia 3. Polimiosite/dermatomiosite 4. Sindrome di Sjgren 5. Fascite diffusa 6. Sindromi overlap 7. Vasculiti 8. Polimialgia reumatica 9. Panniculite ricorrente 10. Policondrite ricorrente Artropatie da alterazioni metaboliche 1. Artriti da microcristalli 2. Artropatie da deposito Sindromi neurologiche e neurovascolari 1. Neuropatie da compressione 2. Sindromi algodistrofiche 3. Artropatie neurogene Malattie dellosso 1. Osteoporosi 2. Osteomalacia 3. Malattia di Paget 4. Osteite condensante di ileo/ pube 5. Osteonecrosi asettiche 6. Osteiti infettive e tossiche Neoplasie e sindromi paraneoplastiche 1. Neoplasie delle articolazioni 2. Sinovite villonodulare 3. Sindromi paraneoplastiche

Slide 15

Artrite reumatoide Malattia sistemica, cronica, a patogenesi autoimmune e ad eziologia sconosciuta Caratterizzata da una sinovite simmetrica, erosiva a carico delle articolazioni diartrodiali Pu avere manifestazioni extra-articolari ed interessare: apparato cardiovascolare, polmonare, renale, sistema nervoso periferico, cute ed occhi

Slide 16

Epidemiologia 40-60 anniPicco di et 0.3-2/100Prevalenza 2-4 casi/10,000Incidenza 1:4M:F

Slide 17

Epidemiologia Confronto AR e patologie socialmente piene di impatto Prevalenza nella popolazione%n pts Cirrosi epatica0.6 360.000 Cirrosi HCV0.33200.000 Epatocarcinoma0.033 20.000 Carcinoma mammella0.5300.000 Scompenso cardiaco0.66400.000 ARTRITE REUMATOIDE0.3 160.000 La Artrite reumatoide Prof. S. Bombardieri IMM. CLIN. REUMATOL.

Slide 18

Eziologia Sconosciuta Fattori genetici. Forte associazione con antigeni del complesso maggiore di istocompatibilit di classe II: HLA-DR4 - Nord Europei e Americani HLA-DR1 - Italiani, Ebrei Israeliani, Ispanici HLA-DR14 - Indiani Yakima Fattori ambientali. Virus?

Slide 19

Anatomia patologica Sinovite, marker della malattia Il tessuto appare edematoso, con pliche e villi Iperplasia intimale Infiltrato massivo di linfociti T, B e macrofagi nella subintima Aumentato numero di vasi sanguigni

Slide 20

Panno sinoviale Con il progredire della malattia il tessuto sinoviale mostra le caratteristiche di una iperplasia villosa con digitazioni che possono raggiungere i 2.5 cm di altezza, si forma il cosiddetto PANNO SINOVIALE I fenomeni proliferativi sono pi marcati a livello del punto di passaggio tra membrana sinoviale, osso subcondrale e cartilagine articolare. Da questa sede il panno sinoviale invade losso subcondrale e la cartilagine articolare

Slide 21

Il tessuto sinoviale Riveste lo spazio articolare delle articolazioni diartrodiali Intima. Parte superficiale di cellule (macrofagi e fibroblasti) e matrice specializzata. Normalmente di spessore modesto Subintima. Relativamente acellulare, contiene scarsi fibroblasti e vasi sanguigni. Matrice sinoviale: collagene, fibronectina, laminina, acido ialuronico Una fitta rete vascolare presente sotto la superficie sinoviale

Slide 22

Funzioni del tessuto sinoviale Mantenimento di una superficie non aderente, per consentire il movimento Controllo del volume e della composizione del liquido sinoviale Lubrificazione della cartilagine e nutrimento dei sottostanti condrociti

Slide 23

Il liquido sinoviale Tessuto connettivo avascolare, ipocellulato Trasudato del plasma contenente ialuronati prodotto dai sinoviociti. Il contenuto in proteine di circa 1.3 g/dl (20% del plasma) In corso di patologia la quantit di liquido sinoviale aumenta e pu essere aspirata ed analizzata I cambiamenti nella composizione di tale liquido possono dare preziose indicazioni relative al processo patologico in corso

Slide 24

Esame del liquido sinoviale Aspetto: Colore: paglierino Trasparenza: limpido Viscosit Conta cellule Esame microscopico cristalli es. batterioscopico Analisi batteriologiche

Slide 25

Articolazione normale Artrite reumatoide

Slide 26

Decorso clinico La AR pu essere distinta in precoce, progressiva o tardiva Lesordio pu essere acuto, graduale o insidioso Il decorso pu essere autolimitantesi, episodico o progressivo

Slide 27

Impegno articolare Tipicamente simmetrico Rigidit mattutina Tumefazione articolare con limitazione dei movimenti Il coinvolgimento della colonna cervicale pu portare ad una sublussazione della articolazione atlanto-assiale

Slide 28

Classificazione delle articolazioni Tipo pi comune Articolazioni mobili Poich tali articolazioni hanno una membrana e sinoviale e contengono liquido sinoviale, esse vengono definite articolazioni sinoviali Diartrosi Gabbia toracica, sinfisi pubica, articolazioni sacroiliache, dischi intervertebrali I capi articolari sono uniti da tessuto fibrocartilagineo flessibile Anfiartrosi Ossa del cranio I capi articolari sono uniti da sottile tessuto fibroso Il movimento non possibile ma possibile laccrescimento delle ossa Quando la crescita del cranio termina, le articolazioni sinartrosiche non hanno pi alcun ruolo e pertanto si chiudono Sinartrosi

Slide 29

Articolazioni interessate con maggiore frequenza Articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali 90% Polsi80% Caviglie80% Articolazioni metatarsofalangee90% Ginocchio80% Spalle60% Articolazioni coxofemorali50% Gomiti50% Colonna cervicale40%

Slide 30

Manifestazioni articolari Reversibili: i segni e sintomi sono reversibili e correlati alla sinovite Irreversibili: sono il risultato del danno articolare irreversibile Il danno strutturale inizia precocemente, di solito nel primo anno di malattia

Slide 31

Sviluppo di deformit articolari Immobilizzazione delle articolazioni: dovuta al dolore e porta alla perdita del movimento Spasmo ed accorciamento dei muscoli che attraversamo zone infiammate Distruzione di osso e cartilagine: superfici articolari incongrue, fusioni ossee Lassit dei legamenti che causa instabilit articolare e sublussazioni Alterata funzione dei tendini: inspessimento flogistico o rottura

Slide 32

Progressione della malattia Il danno articolare viene valutato clinicamente e radiologicamente Le alterazioni pi comuni associate al danno articolare sono riduzione del movimento, instabilit, sublussazioni Malattia precoce: assenza di erosioni Malattia progressiva: periartrite persistente, VES elevata, erosioni precoci Malattia tardiva: danno articolare

Slide 33

AR insorgenza precoce delle erosioni Tempo% con erosioniFonti

Alterazioni del liquido sinoviale Liquido giallo e leggermente torbido Leucocitosi 5,000 a 25,000/mm 3, > 50% polimorfonucleati neutrofili Fattore reumatoide: presente Viscosit: ridotta Cristalli: assenti Esame colturale: negativo

Slide 60

Liquido sinoviale AR, artriti infiammatorie AspettoOpaco ColoreGiallo carico Volume5-50 ViscositBassa GB (cells/mmc) 5000-75,000 % PMN>50%

Slide 61

Fattore Reumatoide Autoanticorpo diretto contro determinanti antigenici localizzati sul frammento Fc delle IgG umane Normalmente di classe IgM, meno frequentemente di classe IgG o IgA Si osserva nell70-80% dei pazienti con AR e nel 2-10% della popolazione sana (et avanzata) Un titolo elevato predittivo di una prognosi peggiore della malattia

Slide 62

Ruolo del FR nella patogenesi della AR 75% Ig (M, A, G, D, E) vs frammento Fc IgG linfociti B attivati CD5+ nella sinovia 1. contribuisce alla flogosi sinoviale -IC attivazione C -fattori chemotattici 2. non diagnostico 3. prognostico?

Slide 63

Malattie associate a positivit del FR

Slide 64

I FR sono presenti nelle connettiviti sistemiche, nelle infezioni acute e croniche, nelle neoplasie maligne Tuttavia nella AR sono presenti ad alti livelli, e sono presenti in frequenza maggiore

Slide 65

Decorso e prognosi Si calcola che il 10% dei pazienti entri in remissione spontanea (di solito nei primi due anni di malattia) Nelle forme pi aggressive la aspettativa di vita ridotta di 10-15 anni rispetto alla popolazione sana Le cause principali di morte sono: infezioni secondarie alle terapie gravi sanguinamenti gastrointestinali Malattie cardiovascolari

Slide 66

ARTRITE REUMATOIDE: SOPRAVVIVENZA Pincus T, Ann Intern Med, 1999

Slide 67

Conclusioni: la inabilit lavorativa tra pazienti con AR 4-5 volte maggiore rispetto alla popolazione generale (2.6%) ARTRITE REUMATOIDE: INABILITA AL LAVORO

Slide 68

Approccio multidisciplinare Reumatologo: controllo della infiammazione e della evoluzione della malattia; fornisce informazioni in merito alla malattia Ortopedici Terapia occupazionale: utilizzo appropriato delle articolazioni, utilizzo di ausili Fisioterapia: per mantenere i movimenti articolari ed impedire la atrofia muscolare Psicologo/psichiatra

Slide 69

Terapia medica Anti-infiammatori non steroidei Corticosteroidi a basso dosaggio Farmaci di fondo: antimalarici, salazopirina, sali doro methotrexate leflunomide anti-TNF altri immunosoppressori

Slide 70

Terapia non farmacologica Utilizzo di ausili Chirurgia: sinoviectomia chimica sinoviectomia chirurgica protesi articolari ricostruzione articolare artrodesi