Organizzazione, gestione anestesiologica e aspetti chirurgici del prelievo da donatore a cuore battente

Marco ZanelloUniversità degli Studi di Bologna (DIBINEM)

Istituto di Scienze Neurologiche IRCCS Ospedale Bellaria (BO)IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna  Anestesia e Rianimazione Ospedale Bellaria, Bologna

10 – 13 aprile 2018 Pomezia (RM)

QUIZ

Se avete risposto con almeno un NO è bene che restiate qui. Se avete risposto con 4 SI rimanete chè sarete utili agli altri!

• Il donatore reagisce allo stimolo chirurgico?– SI’– NO

• L’ intervento chirurgico di prelievo è privo di effetti intraoperatori?– SI’– NO

• Gli organi prelevabili vanno protetti dalle manovre e conseguenze chirurgiche?– SI’– NO

• La fase chirurgica del prelievo è una complessità organizzativa?– SI’– NO

①Continuità di trattamento e Perché una anestesia generale

②Aspetti anestesiologici della tecnica chirurgica dei prelievi

③ Integrazione organizzativa

④Ruoli specifici (responsabilità)

GESTIONE AN

ESTESIOLO

GICA NEL 

PRELIEVO

Obiettivi

① PRESA IN CARICO DEL DONATORE

② TRASFERIMENTO DEL DONATORE

IN CONTINUITA‘ ASSISTENZIALE IN S.O.

③ TRATTAMENTO “ANESTESIOLOGICO” ED INTENSIVO INTRAOPERATORIO  CON  ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE

④ INTEGRA FUNZIONI ORGANIZZATIVE E DI CONTROLLO

⑤ ADEMPIMENTI NORMATIVI

• Acquisizione delle informazioni sulla gestione del trattamento e continuità assistenziale (parametri, referti lab., infusioni e pompe..)

• Controllo dispositivi (accessi, CVC, IBP, IOT, CU, setting IPPV)• Richieste e disponibilità emocomponenti (4‐8 U GRC; 4 U PFC) • IPPV e monitoraggio in itinere (FiO2=1; DEA!!)

• Documentazione clinica• Diagnostica intermedia (se)② TRASPORTO SANITARIZZATO AD ALTO RISCHIO

Monitoraggio e DAE disponibile ‐ VAMAdrenalina e/o isoproterenolo disponibili

c. 2 I RIFLESSI SPINALI SPONTANEI O PROVOCATINON HANNO RILEVANZA ALCUNA AI FINIDELL’ACCERTAMENTO DELLA MORTE ….

D.M. 582   22/08/94 – Art. 3

CORTECCIATRONCO ENCEFALICO

MIDOLLOSPINALE  VITALE

Anatomia della vascolarizzazione midollare e del SN vegetativo

Riflessi spinali da stimolochirurgico

Riflessi viscero‐viscerali

Aumento tono adrenergicoCrisi ipertensiva (= sanguinamento)

Areflessia farmacologica intraoperatoria con anestesia generale del midollo spinale

ASA VI: massima instabilità vegetativa

Isolamento chirurgico e fasi operatorie (effetti sistemici) 

NON omeostasi autonomica

LABILITA’ EMODINAMICA TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DONATOREPROTEZIONE ORGANI

Morte cerebralecomaatonia muscolareriflessi motori midollaririflessi vegetativi midollari

PECULIARITA’ ANESTESIOLOGICHE DEL DONATORE DI ORGANI

inoltre, per la instabilità autonomicadel Donatore

può avere ripercussioni ECLATANTI !

• Ogni evento correlato alla chirurgia e alla tecnica chirurgica che causa

– Perdita ematica– Raffreddamento– Alterazione emodinamica focale– Disidratazione/ipovolemia– Risposta simpatica (adrenergica)

• VAM: O2/aria per SpO2 > 95%; normocapnia• Blocco risposta adrenergica e riflessi viscero‐viscerali midollari (es. 

Fentanyl 1,5‐2 microg/Kg pre‐incisione e boli, talora AG inalatori/endovenosi)

• Blocco riflessi motori spinali (Miorisolutore non depolarizzante: es. Vecuronio0,1 mg/Kg) 

• Trattamento correttivo di manovre ed effetti chirurgici (compenso perdite ematiche e idriche, compenso emostasi, clamp temporanei, lussazione cardiaca, manipolazione e isolamenti, ritiro cateteri intracardiaci…)

• Disponibilità di farmaci su richiesta chirurgica (prostaglandine, vasodilatatori, cortisonici, etc.)

• Eparinizzazione sistemica all‘incannulamento dei vasi (Eparina 350 UI/Kg)

• … e continua il Trattamento Intensivo!! (PA, T °C, etc.)

• Conoscere le strategie operatorie (pre‐breefing)

• Richieste chirurgiche programmate– Biopsie e diagnostica a.p. estemporanea– Farmaci (vasodilatatori, anticoagulanti, ecc.)

• Adeguamento alle Fasi chirurgiche– Prelievo multiorgano Vs. singolo– Prelievo solo organo/i addominali– … … … … …

_ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE

CUORE‐POLMONE (I tempo)

l Incisione giugulo‐xifoidea e sternotomial Pericardiotomia ed esplorazione

aritmie, bassa portatal Preparazione dei grossi vasi e peduncoli

aritmie, bassa portatal Accesso aorta ascendente per cardioplegia

_ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE

FEGATO – RENE – PANCREAS  ‐ INTESTINO singoli (I e II tempo)MULTIVISCERALE (I e II tempo)

l Incisione sottocostale bilaterale  e laparotomica x‐pl Scollamenti e preparazione vasi

sanguinamentol Clamp temporanei

ridotto ritorno venosoischemia‐riperfusione

_ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE

PRELIEVO CUORE – POLMONE

l Legatura cava superiore RITRARRE CVC, SG

l Clamp aorta ascendentel Cardioplegia ipotermical Insufflazione polmonare prima dello stappler tracheale

STOP MONITORAGGIO E VENTILAZIONE l Perfusione ipotermica organi addominalil Prelievo cuore e polmoni

Art 9 DL 644: I sanitari coinvolti nell’ accertamento    non possono essere coinvolti nel prelievo e Trx

Art 1 e 2 DL n° 91 del 1999: Documentazione sanitaria  e Verbali (Coordinatore Locale alle Donazioni o suo sostituto quale facilitatore)

Collaborazione con Ruoli e Funzioni Infermieristiche e di  Organizzazione di S.O.

Cartella “anestesiologica” e Verbali Tutela della salma del Donatore

① La fase del prelievo degli organi risulta di successo se integra tutte le competenze del Team chirurgico ed esprime l’integrazione dei ruoli

② Ogni professionista del Team ha compiti specifici e compiti generali non demandabili

③ Il cronogramma è centrato sulla successiva tempistica chirurgica, cioè sul trapianto

④ Il coordinamento delle attività non va improvvisato

ConclusioniTR

ATTAMEN

TO IN

TENSIVO

 DEL 

DONATORE

 HB

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