Organizzazione, gestione anestesiologica e aspetti chirurgici del prelievo da donatore

a cuore battente

Marco ZanelloUniversità degli Studi di Bologna

IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna

Anestesia e Rianimazione Ospedale Bellaria

8 – 11 aprile 2019 Bologna

QUIZ

Se avete risposto con almeno un NO è bene che restiate qui.

Se avete risposto con 4 SI rimanete chè sarete utili agli altri!

• Il donatore reagisce allo stimolo chirurgico?– SI’

– NO

• L’ intervento chirurgico di prelievo è privo di effetti intraoperatori?– SI’

– NO

• Gli organi prelevabili vanno protetti dalle manovre e conseguenze chirurgiche?– SI’– NO

• La fase chirurgica del prelievo è una complessità organizzativa?– SI’– NO

① Continuità di trattamento e Perché una anestesia generale

② Aspetti anestesiologici della tecnica chirurgica dei prelievi

③ Integrazione organizzativa

④ Ruoli specifici (responsabilità)

GES

TIO

NE

AN

ESTE

SIO

LOG

ICA

NEL

P

REL

IEV

OObiettivi

① PRESA IN CARICO DEL DONATORE

② TRASFERIMENTO DEL DONATORE

IN CONTINUITA‘ ASSISTENZIALE IN S.O.

③ TRATTAMENTO “ANESTESIOLOGICO” ED INTENSIVO

INTRAOPERATORIO CON ADEGUAMENTO ALLE FASI

CHIRURGICHE

④ INTEGRA FUNZIONI ORGANIZZATIVE E DI CONTROLLO

⑤ ADEMPIMENTI NORMATIVI

c. 2 I RIFLESSI SPINALI SPONTANEI O PROVOCATI

NON HANNO RILEVANZA ALCUNA AI FINI

DELL’ACCERTAMENTO DELLA MORTE ….

D.M. 582 22/08/94 – Art. 3

CORTECCIA

TRONCO ENCEFALICO

MIDOLLOSPINALE VITALE

Anatomia della vascolarizzazione midollare e del SN vegetativo

Riflessi spinali da stimolochirurgico

Riflessi viscero-viscerali

Aumento tono adrenergicoCrisi ipertensiva (= sanguinamento)

Areflessia farmacologica intraoperatoria con anestesia generale del midollo spinale

ASA VI: massima instabilità vegetativa

Isolamento chirurgico e fasi operatorie (effetti sistemici)

NON omeostasi autonomica

LABILITA’ EMODINAMICA TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DONATOREPROTEZIONE ORGANI

Morte cerebralecomaatonia muscolareriflessi motori midollari

riflessi vegetativi midollari

PECULIARITA’ ANESTESIOLOGICHE DEL DONATORE DI ORGANI

inoltre, per la instabilità autonomicadel Donatore

può avere ripercussioni ECLATANTI !

• Ogni evento correlato alla chirurgia e alla tecnica chirurgica che causa

✓Perdita ematica

✓Raffreddamento

✓Alterazione emodinamica focale

✓Disidratazione/ipovolemia

✓Risposta simpatica (adrenergica)

• VAM: O2/aria per SpO2 > 95%; normocapnia

• Blocco risposta adrenergica e riflessi viscero-viscerali midollari (es. Fentanyl 1,5-2 microg/Kg pre-incisione e boli, talora AG inalatori/endovenosi)

• Blocco riflessi motori spinali (Miorisolutore non depolarizzante: es. Vecuronio0,1 mg/Kg)

• Trattamento correttivo di manovre ed effetti chirurgici (compenso perdite ematiche e idriche, compenso emostasi, clamp temporanei, lussazione cardiaca, manipolazione e isolamenti, ritiro cateteri intracardiaci…)

• Disponibilità di farmaci su richiesta chirurgica (prostaglandine,

vasodilatatori, cortisonici, etc.)

• Eparinizzazione sistemica all’ incannulamento dei vasi (Eparina 350 UI/Kg)

• … e continua il Trattamento Intensivo!! (PA, T °C, etc.)

• Conoscere le strategie operatorie (pre-breefing)

• Richieste chirurgiche programmate– Biopsie e diagnostica a.p. estemporanea

– Farmaci (vasodilatatori, anticoagulanti, ecc.)

• Adeguamento alle Fasi chirurgiche– Prelievo multiorgano Vs. singolo

– Prelievo solo organo/i addominali

– … … … … …

_ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE

CUORE-POLMONE (I tempo)

l Incisione giugulo-xifoidea e sternotomia

l Pericardiotomia ed esplorazione

➔ aritmie, bassa portata

l Preparazione dei grossi vasi e peduncoli

➔ aritmie, bassa portata

l Accesso aorta ascendente per cardioplegia

_ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE

FEGATO – RENE – PANCREAS - INTESTINO singoli (I e II tempo)

MULTIVISCERALE (I e II tempo)

l Incisione sottocostale bilaterale e laparotomica x-pl Scollamenti e preparazione vasi

➔ sanguinamentol Clamp temporanei

➔ ridotto ritorno venosoischemia-riperfusione

_ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE

PRELIEVO CUORE – POLMONE

l Legatura cava superiore

➔ RITRARRE CVC, SG

l Clamp aorta ascendente

l Cardioplegia ipotermica

l Insufflazione polmonare prima dello stappler tracheale

STOP MONITORAGGIO E VENTILAZIONE l Perfusione ipotermica organi addominali

l Prelievo cuore e polmoni

Art 9 DL 644: I sanitari coinvolti nell’ accertamento

non possono essere coinvolti nel prelievo e Trx

Art 1 e 2 DL n° 91 del 1999: Documentazione sanitaria e Verbali (Coordinatore Locale alle Donazioni o suo sostituto quale facilitatore)

Collaborazione con Ruoli e Funzioni Infermieristiche e di

Organizzazione di S.O.

Cartella “anestesiologica” e Verbali

Tutela della salma del Donatore

① La fase del prelievo degli organi risulta di successo se integra tutte le competenze del Team chirurgico ed esprime l’integrazione dei ruoli

② Ogni professionista del Team ha compiti specifici e compiti generali non demandabili

③ Il cronogramma è centrato sulla successiva tempistica chirurgica, cioè sul trapianto

④ Il coordinamento delle attività non va improvvisato

ConclusioniTR

ATTA

MEN

TO IN

TEN

SIV

O D

EL

DO

NA

TOR

E H

B

TogetherEverybody

AchiveMore