Assistenza Anestesiologica: ipovolemia e ipervolemia

Vasto Hotel Palace 21 Gennaio 2010

Emanuele Lattanzio

Iperplasia Prostatica Benigna

Terapia chirurgica: resezione transuretrale della prostata.Intervento endoscopico il cui scopo è risolvere l'ostacolo determinato dalla prostata allo svuotamento della vescica.

LE COMPLICANZE

I pazienti soggetti a questa metodica sono ad alto rischio a causa dell’età avanzata e della frequente coesistenza di altre patologie a carico dell’apparato cardiovascolare e respiratorio.

• Sindrome TURP

• Emorragia

• CID

• Perforazione della vescica

• Ipotermia

• Setticemia

Soluzioni d’irrigazione:

- Acqua distillata > eccellente visione ottica> livelli bassi di osmolarità sierici, provoca emolisi intravascolari massive> precipitazioni dell’emoglobina nei tubuli

renali, IRA, dialisi.

- Soluzione Glicina> buona visione ottica > osmolarità di 200 mOsm/l. > metabolizzata nel fegato in ammoniaca.I livelli di ammoniaca alta possono causare seri disturbi neurologici.

Soluzioni d’irrigazione:

- Soluzione di mannitolo > buona visione ottica > è una soluzione isosmolare (275 mOsm/l). > non viene metabolizzato ma eliminato attraverso l’apparato renale.

L’ assorbimento di grandi quantità di mannitolo, comporta lo spostamento di grandi quantità di fluidi nel letto vascolare e un rapido aumento della volemia con sovraccarico di liquidi, edema polmonare e insufficienza cardiaca.

Soluzioni d’irrigazione:

- Soluzioni di sorbitolo > buona visione ottica > non viene metabolizzato ma eliminato in CO2 (70%) e destrosio (30%). L'assorbimento di grandi quantità di sorbitolo può portare oltre alle complicazioni del sovraccarico di liquidi di iperglicemia e ipercarbia.

LA VOLEMIA

Volemia=1/13 del peso corporeo.Volemia variabile (età, peso corporeo, sesso, gravidanza, razza, sport).

Ipervolemia

Normovolemia

Ipovolemia

IPOVOLEMIAPuò essere dovuta a:1)  una diminuzione della quota corpuscolata (ipoglobulia) con riduzione dell’ematocrito (anemie). 2)   una diminuzione della quota plasmatica (ipoplasmia)  con aumento dell'ematocrito (stati di disidratazione).3) una  diminuzione di entrambe le quote e quindi l'ematocrito è normale (emorragia).

Emorragia e TURP- di difficile valutazione quantitativa. - osservare i consueti segni di alterazione emodinamica e cardiaca.- valutazione dell’ emocromo.- esiste una relazione tra la misura della prostata ed il sangue perso. - le infezioni preoperatorie sono frequenti. - le trasfusioni intraoperatorie vanno considerate solo in caso di instabilità emodinamica dovuta all’emorragia.

IPERVOLEMIAPuò essere dovuta a:1)  un aumento della quota corpuscolata (iperglobulia) con aumento dell'ematocrito. (Policitemie)2)   un aumento della quota plasmatica (iperplasmia) con diminuzione dell'ematocrito. E' proprio degli stati di iperidratazione, come ad esempio in seguito ad una troppo rapida infusione di liquidi. 3) un aumento di entrambe le quote (pletora vera) si manifesta in alcuni casi di scompenso cardiaco.

Sindrome dovuta al riassorbimento del liquido d’irrigazione che comporta confusione, nausea, vomito, disturbi nervosi ed instabilità circolatoria.

Sindrome TURP

Avviene di frequente in caso di perforazione capsulare, quindi si può avere un sovraccarico cardiocircolatorio da espansione volemica, comporta complicanze spiacevoli, in modo particolare nei cardiopatici.

IL SODIO

Na <120 mEq/l è sempre sintomatico.Na <102 mEq/l ha conseguenze molto gravi

assorbimento di grandi volumi di liquido d’irrigazione

diluizione degli elettroliti

compromissione dell’equilibrio idroelettrolitico

iponatriemia, ipokaliemia, iposmolarità, iperglicemia, iperammoniemia.

I sintomi

apparato cardiaco: ipotermia ipertensione e bradicardia riflessa insufficienza cardiaca

apparato neurologico: nausea e vomito irrequietezza, agitazione, sensorio alterato confusione mentale disturbi del visus, cecità convulsioni coma

apparato respiratorio: tachipnea e dispnea, calo SO2

edema polmonare

cianosi, ipossiemia

apparato circolatorio : anemia da diluizione iperkaliemia (emolisi) coagulopatia, sanguinamento

Come trattare questa sindrome? Quale approccio?

• Trattamento tempestivo

• Informare chirurgo: chirurgia interrotta velocemente

• Diuretici (furosemide)

• Elettroliti, EGA, Hb Hct, PT PTT, glucosio, ammonio

• Soluzione fisiologica calda per irrigazione vescicale (al fine di evitare ulteriori ipotermia e l'emodiluizione con soluzioni

iposmolari).

Come trattare questa sindrome? Quale approccio?

• Considerare l'intubazione.• Posizione Anti-Trendelenburg. • Controllo frequente dei livelli di Na, k, osmolarità, coagulazione. • Evitare la correzione rapida di iponatriemia.

• Considerazione catetere arterioso, CVC/ CSG.• Trattare le complicanze attraverso la correzione delle cause (iponatremia, iperkaliemia, ipokaliemia, ipossia, ipotermia).

e la prevenzione………?

• Limite durata della chirurgia. • Minimizzare l'esposizione ad aprire seni venosi. • Bassa pressione idrostatica del liquido d’irrigazione• Limitare la distensione della vescica.• Mantenere la pressione arteriosa su valori adeguati.• Controllo stato neurologico, temperatura ed elettroliti sierici, osmolarità, alla comparsa di segni clinici sospetti o in caso di durata dell’intervento oltre 60 min.

Enucleazione laser della prostata (HoLEP)

Metodica relativamente recente, le tecniche laser sono indicate in presenza di iperplasie prostatiche

fino a 100gr*.

Il trattamento laser dell’iperplasia prostatica avviene previa introduzione, per via uretrale, di

uno strumento (resettoscopio) attraverso il quale si introduce una sonda laser che può essere di diversi

tipi ed ottenere diversi effetti, secondo il tipo di laser-terapia impiegato.

HoLEP

-resezione o enucleoresezione transuretrale di iperplasia prostatica mediante laser ad Olmio

-si asportano frammenti di iperplasia prostatica che poi, dopo ulteriore frammentazione endovescicale (morcellzione), vengono estratti attraverso il resettoscopio

-tutte le procedure laser possono essere eseguite in anestesia loco-regionale o generale

Le tecniche laser sono più sicure della TURP “tradizionale”.

Soluzione fisiologica come liquido d’irrigazione = minor incidenza di iponatriemia

Riassorbimento di liquidi esiste egualmente, specialmente in caso di perforazione capsulare, con un sovraccarico cardiocircolatorio da espansione del

volume centrale

la fisiologica è rapidamente assorbita ed eliminata senza provocare ipervolemia

ma…

Cosi il paziente potrà tornare rapidamente alle sue attività senza complicazioni e

vedendo risolto il suo problema

Grazie dell’attenzione!