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Infermiera Care manager: Emanuela Fazzi

Casarano 10/11/12 dicembre 2012

IL COINVOLGIMENTO ATTIVO DEL PAZIENTE PER LA PROMOZIONE

DELL’AUTOGESTIONE : LE 8 PRIORITA’

Strategie per accostare il paziente al programma di Gestione

dell’Assistenza

Il coinvolgimento attivo consente al

paziente di:“Governare” il proprio stato di salute

Possedere le competenze per maturare decisioni e apportare cambiamenti secondo necessità

Gestire la malattia in prima persona in maniera efficace

Mostrare un alto livello di autoefficacia

L’importanza dell’autogestione

La malattia cronica è la principale motivazione che sottende il ricorso al sistema sanitario

Trattare la cronicità esige un diverso modello di assistenza

I “nuovi” modelli di assistenza per la cronicità impongono una trasformazione dei ruoli del paziente e dei professionisti della salute

Pazienti e squadra di

Professionisti della salute

Professionisti della salute

Offriranno esperienza clinica,

maturata nel campo

delle malattie croniche

e conoscenze basate

sulle prove di efficacia

PazientiAcquisiranno una più

profonda conoscenza di sé, di ciò che li motiva, dei punti che sono disposti a cambiare

e di ciò che li ha aiutati a stare meglio

Tre sono le componenti dell’autogestione

• La gestione della sfera

comportamentale

• La gestione della sfera emotiva

• La gestione della sfera clinica

Le 8 priorità di un modello centrato

sul paziente

Le 8 priorità

Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi

22Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi

66

Sapere come e quando consultare il medico

11Sapere come mantenere la malattia sotto controllo

55

Effettuare gli esami e le visite raccomandati

44Effettuare le visite mediche specialistiche e follow-up

88

Assumere correttamente i farmaci

33Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli

77

Obiettivi del CM

• Educare il paziente a riconoscere ed intervenire in presenza di segnali di aggravamento che richiedono un intervento immediato anche attraverso il ricordo delle esperienze precedenti.

• Controllare e disporre di un piano per le emergenze

Sapere come e quando consultare il medico

1

Obiettivi del paziente

I pazienti sanno quali eventi,

segni, sintomi, o avvertimenti

richiedono una chiamata

immediata al medico o una visita

al pronto soccorso.

Sapere come e quando consultare il medico

1

Obiettivi del CM Fornire informazioni di base sulla

patologia, comprese le cause ed i vari livelli di gravità

Descrivere i segni e sintomi generali Educare il paziente su come ridurre il

rischio e/o gestire complicazioni Identificare le preferenze del paziente

per elaborare il piano di cura

Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi

2

Obiettivi del paziente• Conoscere la malattia, inclusi

cause, fattori di rischio e sintomi

• Stabilire obiettivi personali per la gestione della malattia

• Comprendere come ridurre il rischio di sviluppare complicanze croniche

• Conoscere le complicanze e capire cosa ci si deve attendere dal trattamento

Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi

2

Obiettivi del CM Accertarsi che il paziente abbia

un elenco aggiornato dei farmaci, compreso il motivo dell’uso, dosaggio/orario, e precauzioni per l’uso

Identificare le informazioni e le istruzioni necessarie per aiutare il paziente ad usare i farmaci in modo corretto

Assumere correttamente i farmaci

3

Obiettivi del paziente Tenere un elenco aggiornato di

tutti i farmaci assunti I pazienti hanno una conoscenza

di base dei propri farmaci, inclusi i possibili effetti collaterali. I pazienti dovrebbero dimostrare di conoscere la corretta somministrazione.

Assumere correttamente i farmaci

3

Obiettivi del CM Rendere consapevole il paziente degli

esami a cui è necessario sottoporsi Consultare il medico per qualsiasi

chiarimento, domanda o necessità di aggiustamento della terapia prescritta

Incoraggiare i pazienti a fissare appuntamenti per il controllo della pressione sanguigna ed esami ematici e incoraggiarli a registrare i risultati

Effettuare gli esami e le visite raccomandati

4

Obiettivi del paziente I pazienti comprendono

l’importanza dei test e degli esami raccomandati, il loro calendario, ed il significato dei risultati. Sono in grado di intraprendere conversazioni informate con i propri medici sull’esecuzione di test e dei servizi raccomandati.

Effettuare gli esami e le visite raccomandati

4

Obiettivi del CM

Insegnare ai pazienti a riconoscere, risolvere, e gestire, indicatori e motivi di uno scarso controllo della malattia.

Sviluppare (in collaborazione con il medico) un piano di azione, e controllarne l’aderenza.

Sapere come mantenere la malattia sotto controllo

5

Obiettivi del paziente• Capire l’importanza

dell’automonitorazione.• Riuscire ad identificare le cause e le

azioni da intraprendere per mantenere la malattia sotto controllo.

• Controllare ogni giorno il peso corporeo e adeguare il piano di azione sulla base dei risultati (per pazienti con insufficienza cardiaca) ..

Sapere come mantenere la malattia sotto controllo

5

Obiettivi del CM

Supportare i pazienti nell’attuare i

cambiamenti necessari nello stile di

vita riguardo alla sospensione del

fumo

Educare i pazienti sull’importanza

dell’alimentazione corretta

Educare i pazienti sull’importanza

dell’attività fisica

Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi

6

Obiettivi del paziente- Essere consapevoli della necessità di

modificare lo stile di vita - Seguire una dieta adeguata per il

diabete o la dieta raccomandata per altre patologie associate

- Seguire un programma di attività fisica - Seguire un programma di attività fisica in modo regolarein modo regolare

- Smettere di fumare per ritardare o - Smettere di fumare per ritardare o prevenire la progressione della malattiaprevenire la progressione della malattia

Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi

6

Obiettivi del CMAffrontare le barriere ed i problemi

precedentemente identificati ricercando soluzioni che possano migliorare l’auto-efficacia

Discutere l’impatto della malattia sul paziente.

Ricorrere alle reti di sostegno sociale. Educare i pazienti riguardo i comuni

segni di depressione.

Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli

7

Obiettivi del paziente Cercare e ricevere assistenza in caso

di depressione. Discutere l’importanza di mantenere

aperta la comunicazione con il personale sanitario e offrire suggerimenti per costruire una collaborazione positiva con il medico.

Imparare ad affrontare la malattia.

Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli

7

Obiettivi del CM Fornire un pro-memoria ed aiutare il

paziente a prepararsi per le visite di

controllo in ambulatorio e con gli

specialisti.

Educare i pazienti relativamente

all’importanza di un regolare follow-

up.

Seguire i controlli del follow-up per

controllare e monitorare la malattia.

Effettuare le visite mediche specialistiche e follow-up

8

Obiettivi del paziente

Effettuare le visite mediche specialistiche e follow-up

8

• I pazienti agiscono I pazienti agiscono per avere e mantenere per avere e mantenere appuntamenti di follow-upappuntamenti di follow-up..

I pazienti attivamente coinvolti

si sentono padroni della propria

vita e compartecipi della

formulazione di decisioni

sanitarie!!

Grazie per l’attenzione !Grazie per l’attenzione !

28

Applicazione delle 8 priorità

al processo di cura

29

Il processo di cura: visione d’insieme

2. Intervento

3. Richiami periodici

4. Monitoraggio continuo e verifica dei progressi

5. Riavvio del processo di cura

1. Valutazione Il processo di cura

30

Il ciclo del processo di cura e le “8 Priorità Base” di autogestione della malattia

4. Effettuare gli esami e le visite raccomandati

3. Assumere correttamente i

farmaci

2. Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi

1. Sapere come e quando chiamare il medico

8. Visite mediche e follow-up

7. Fare leva sui punti di forza per superare

gli ostacoli

6. Modificare gli stili di vita per ridurre i

rischi 5. Come mantenere la malattia sotto

controllo

Il ciclo del Processo di Cura si ripete per ciascuna delle priorità di autocontrollo

31

Il Care Manager: raccoglie

informazioni relative al paziente

definisce i bisogni i suoi assistenziali

Il paziente: decide i passi

da compiere seleziona gli

obiettivi

1. Valutazione

32

1. Valutazione

Semplificare la raccolta delle informazioni

Identificare le problematiche principali

Individuare i desideri del paziente

Aiutare il paziente a fissare gli obiettivi

Le strategie

33

2. Intervento

Il Care Manager:valuta le informazionimette a punto gli

interventi da attuare nel protocollo di cura

supporta il piano di terapia medica

Il paziente:fa un elenco delle

modalità con cui intende raggiungere gli obiettivi

formula un piano d’azione

34

2. Intervento Le strategie

Interventi informativi fornire informazioni pertinenti invitare il paziente a mostrare quanto ha

appreso

Interventi di gestione delle problematiche aiutare il paziente ad affrontare e a

risolvere problemi

Interventi di pianificazione delle azioni definire un piano d’azione registrare i progressi fatti nel

raggiungere gli obiettivi

35

3. Follow-up

Il Care Manager:controlla

l’andamento delle questioni importanti

individua i successi

assiste il paziente nell’aggiornamento del piano d’azione

Il paziente:verifica i propri

progressi regolarmente

modifica il piano d’azione secondo necessità

36

Il Care Manager:

risponde positivamente ai successi conseguiti

valuta gli obiettivi

individua gli ambiti passibili di miglioramento

Il paziente:si premia per i traguardi

raggiunti

4. Monitoraggio continuo e verifica dei progressi

37

5. Riavvio del processo di cura

Il Care Manager:

verifica gli esiti

positivi

conseguiti

li applica ai futuri

obiettivi

Il paziente:ricomincia

con la fase successiva o con il prossimo obiettivo

attinge dall’esperienza per facilitare le fasi successive

40

Integrazione del processo di cura con le “8 Priorità Base” di autogestione della malattia

41

Sapere come e quando chiamare il medico VALUTAZIONE

Sondare quanto il paziente si sente a proprio agio con il medico

Riesaminare i segni premonitori

Analizzare il piano di azione per le emergenze

8

42

Sapere come e quando chiamare il medico

8Valutazione: esempio

Care Manager: “Quali segni o sintomi le dicono che deve subito consultare il medico o richiedere un intervento di emergenza?”

Paziente: “Non saprei. A volte non so se i sintomi che avverto sono così seri da dover chiedere aiuto.”

43

Sapere come e quando chiamare il medico

8

INTERVENTO Sottolineare l’importanza del rapporto con il medico Educare il paziente a riconoscere i segni premonitori e a intraprendere le dovute contromisure Coordinare la messa a punto di un piano per le emergenze con il paziente e il medico Riesaminare il piano d’azione per le

emergenze chi chiamaredove andarequali mezzi di trasporto utilizzare

44

Sapere come e quando chiamare il medico

8

Intervento: esempio

Care Manager: “Parliamo di quali

segni premonitori dovrebbero far

scattare una sua telefonata al

medico e cosa dovrebbe fare in caso

di emergenza.”

45

Sapere come e quando chiamare il medico

FOLLOW-UP

Avere un riscontro sull’evolversi del rapporto con il medico

Chiedere al paziente come procede il monitoraggio della propria condizione

Riesaminare il piano per le emergenze8

46

Sapere come e quando chiamare il medico

8 Follow-up: esempio

Care Manager: “La volta scorsa abbiamo

parlato di segni premonitori. Ha ricevuto il

materiale che le ho inviato? Ha scritto un

elenco dei suoi segni premonitori?”

47

Sapere come e quando chiamare il medico

MONITORAGGIO CONTINUO E VERIFICA

Registrare i progressi compiuti

Analizzare il rapporto con il medico

Valutare la dimestichezza acquisita dal paziente con il piano per le emergenze

8

48

Sapere come e quando chiamare il medico

8Monitoraggio continuo e verifica

dei progressi: esempio

Care Manager: “Lo scorso fine settimana lei ha

avvertito alcuni segni premonitori e mi risulta

che sia riuscito a gestirli, attuando il piano

d’azione di emergenza. Cosa ha provato

nell’utilizzarlo? Ci sono cambiamenti che

apporterebbe al piano per renderlo più utile?”

49

Sapere come e quando chiamare il medico

Riesaminare quanto e’ stato appreso in itinere

Applicare quanto è stato appreso nella fase successiva dell’iter

8

RIAVVIO DEL PROCESSO

50

Sapere come e quando chiamare il medico

8Riavvio del processo: esempio

Care Manager: “Una volta avuto modo di

vedere come ha funzionato per lei il piano di

emergenza, lei vi ha aggiunto dei dettagli e

lo ha condiviso con la sua famiglia.

Splendido! Ora sì che è pronto se le dovesse

capitare di avere bisogno di utilizzarlo

nuovamente.”

51

Attività di gruppo