Il Coordinamento Il Coordinamento

dell’assistenza dell’assistenza

sul territoriosul territorio

Infermiera Care Manager Emanuela Fazzi

Casarano 10.11.12 dicembre 2012

RIORGANIZZAZIONE SISTEMA SANITARIO

Potenziamento strutture territoriali

Riorganizzazione modelli assistenziali

Implementazione percorsi diagnostico- terapeutici

Nuovi ruoli e competenze

=Assistenza integrata e

multidisciplinare

Obiettivi

Individuare la domanda di salute

dei cittadini presenti sul territorio

Organizzare la risposta mediante

l’erogazione di servizi e

prestazioni di base

RIDURRE GLI SPRECHI

Assistenza Sanitaria di Base

(MMG, PLS, GM, I)

Assistenza specialistica ambulatoriale

(Medici Specialisti)

Assistenza farmaceutica e medicina legale

Assistenza ambulatoriale e domiciliare

Assistenza residenziale e semiresidenziale, RSA,

Hospice

Assistenza protesica e Riabilitazione

Direzione Sanitaria

La rete dei servizi

Assistenza ospedaliera

Cura delleTossicodipendenze

L’attività di coordinamento

Attività complessa sia dal punto di vista professionale che personale.

Costituisce un canale preferenziale per operatori/utenti.

Funzione strategica per determinare il livello di integrazione tra le diverse aree socio-sanitarie.

L’organizzazione a rete dei servizi

Principali nodi all’interno della rete dei servizi

•Relazione paziente – MMG/PLS•Relazione MMG/PLS e specialisti ambulatoriali territoriali•Relazione tra territorio e ospedale (dimissioni ospedaliere e dimissioni protette)

Il paziente si trova ad usufruire di una Il paziente si trova ad usufruire di una assistenza scollegata, pertanto è assistenza scollegata, pertanto è importante creare una relazione tra tutti importante creare una relazione tra tutti gli attori e soprattutto capire “chi fa che gli attori e soprattutto capire “chi fa che cosa”.cosa”.

La mancanza di relazione tra gli operatori La mancanza di relazione tra gli operatori

sanitari è una delle criticità che maggiormente sanitari è una delle criticità che maggiormente

colpisce il percorso assistenziale del paziente colpisce il percorso assistenziale del paziente

cronico.cronico.

Ostacoli

“Chi fa che cosa?"

Gli attori e le loro funzioni

Distretto• Struttura territoriale complessa

• Assicura l'accesso ai servizi e alle prestazioni

sanitarie e sociali ad elevata integrazione

sanitaria

• Eroga prestazioni e servizi di primo livello che

coincidono con quelli dell'assistenza

distrettuale

• Assicura la continuità assistenziale e aiuta

l’ospedale nelle dimissioni protette.

MMG •Responsabile del caso clinico•Individua e coinvolge i pazienti cronici• Collabora con le altre figure professionali per la gestione integrata del paziente.•Effettua le visite periodiche orientate alla gestione della cronicità.

GLI SPECIALISTI

Offrono la loro collaborazione e consulenza per:

• favorire l’integrazione tra i professionisti;

• facilitare l’aderenza al piano delle cure e ai follow-up;

• ridurre le liste di attesa aziendali.

L’Infermiere

Care Manager

Coniuga le capacità professionali

infermieristiche con quelle di informazione, educazione al self-

management e coaching del paziente.

Paziente

Nuovo ruolo, da semplice soggetto che subisce la cura diventa

soggetto responsabileche partecipa alle decisioni di

intervento assistenziale.

PRESA IN CARICO E CONTINUITA’

DELL’ASSISTENZA

Presa in carico

Definizione•Processo organizzativo-clinico-assistenziale-relazionale finalizzato a garantire assistenza globale ed integrata ad un paziente cronico.•Modalità per garantire al cittadino un insieme coordinato di interventi rivolti a soddisfare un bisogno complesso.

Presa in caricoFinalità•Deve assicurare la continuità assistenziale fra Ospedale e Territorio, consentendo il miglior inserimento possibile in ambito domestico e familiare o nella struttura adeguata;•Deve garantire l’integrazione fra servizi territoriali e servizi ospedalieri nel passaggio della presa in carico del paziente nei modi e tempi previsti.

Diverse fasi della Presa in carico

• Richiesta di assistenza

• Analisi della domanda

• Progetto di intervento

• Elaborazione e attuazione del

Profilo di cura/PAI

• Verifica e valutazione

Continuità assistenziale

DefinizioneEstensione non interrotta nel tempo e nello spazio degli obiettivi assistenziali (diagnostico/terapeutici) della persona presa in carico, attraverso una linearità di svolgimento degli interventi fra le diverse U.O.La continuità assistenziale è quindi un processo dove, individuati i bisogni del paziente, viene prestata assistenza continuativa da un livello di cura ad un altro sia esso domicilio, ospedale o altra realtà.

Continuità assistenziale

percorso di integrazione econoscenza tra i diversi attori .organizzazione e comunicazione fra servizi.protocolli operativi che definiscono i diversi passaggi tra le U.O. coinvolteorganizzazione centratasul paziente .

Obiettivo finale “presa in carico”

del paziente nella rete integrata dei servizi.

Strumentinti:

Aspetti organizzativi

1.Lavoro di équipe2.Coordinamento e organizzazione della continuità assistenziale nei Servizi in rete1. Rispetto di protocolli

diagnostico-terapeutici concordati

2. Raccolta e registrazione standardizzata dei dati clinici

3. Trasmissione corretta delle informazioni tra operatori.

Aspetti clinico-assistenziali

1.Erogazione di interventi centrati sul Paziente e la sua Famiglia2.Individuazione del MMG di riferimento

Aspetti relazionali

1.Comunicazione2.Formazione3.Family learning

Aspetti della continuità assistenziale

Assessment dei bisogni

Definizione degli interventi di cura e assistenza (Piano delle Cure)Periodiche verifiche di appropriatezza del piano delle cure • Linguaggio

comune nella Equipe

• Metodi e strumenti condivisi

Le competenze per i compiti di continuità

assistenziale

1. Competenze di Equipe

MMG• Diagnosi dei problemi

clinici• Diagnosi di malattia,

disabilità, complessità, lettura dei bisogni assistenziali

• Cura• Sintesi clinico-assistenziale

e stesura del piano delle cure

• Attivazione continuità di cura e assistenza per il paziente

• Lavoro in equipe• Coordinamento equipe• Educazione sanitaria,

terapeutica, counselling, empowerment, attivazione partecipazione al self care

Professioni sanitarie (Infermieri Care Manger)1.Diagnosi dei bisogni assistenziali2.Assistenza (nursing infermieristico)3.Lavoro in equipe4.Educazione sanitaria, terapeutica, counselling, empowerment, attivazione partecipazione al self care

Professioni sociali (AS, OSS) 1.Diagnosi dei bisogni sociali2.Assistenza (nursing tutelare)3.Lavoro in equipe4.Educazione sanitaria, terapeutica, counselling, empowerment, attivazione partecipazione al self care

Le competenze per i compiti di continuità

assistenziale 2. Competenze dei singoli operatori della Equipe

Disease and Care Management Disease and Care Management

Progetto Leonardo Progetto Leonardo

Progetto NardinoProgetto Nardino

Patologie Croniche Patologie Croniche

• Nella Medicina Generale in associazionismo

• Ambito territoriale

• Nella Medicina Generale in associazionismo

• Ambito territoriale

La Regione Puglia ha La Regione Puglia ha sperimentato :sperimentato :

Ospedale

Infermiere Care

Manager

MMG

Paziente

Cronic Care ModelCronic Care Model

Specialista

Specialista

Care Team

Piano delle cure

FamigliaFamiglia

• Favorisce un approccio alla cronicità orientato al Care Management e all’empowerment del paziente.

• Favorisce l’aderenza al follow up rendendo i servizi assistenziali più facilmente fruibili.

• Evita la mobilità dei pazienti cronici ovvero la peregrinazione spesso inutile da un struttura assistenziale ad un’altra.

• Azzera l’attesa per i pazienti coinvolti nel modello assistenziale, incidendo anche sulle liste di attesa aziendali.

• Offre un percorso assistenziale razionale e aderente alle linee guida nazionali e locali.

La continuità assistenziale

nel paziente cronico . Finalità

• Intercettano e valutano direttamente sul territorio i bisogni socio sanitari dei pazienti attivando coerenti percorsi assistenziali.

• Responsabilizzano ed educano il paziente per favorire l’aderenza alla terapia prescritta e verso il cambiamento degli stili di vita, in riferimento alla patologia di cui è affetto.

• Operano con i pazienti in prima persona, per monitorare e fornire consigli necessari per una migliore autogestione.

• Assicurano una corretta erogazione dei servizi prestabiliti dal piano di assistenza sia sul versante sanitario che sociale.

Team finalizzato al Disease Team finalizzato al Disease ManagementManagement

Ruolo del Care ManagerGarantire la presa in carico Garantire la presa in carico assistenziale del paziente assistenziale del paziente

attraverso:attraverso: Attività di monitoraggio e valutazione dell’adesione del

piano di salute

Attività di Coaching basata su Informazioni Motivazioni Supporto

Le Attività del Care Manager

Autogestione della malattia

• Comprende le 8 priorità di base

dell’autogestione

Autogestione della malattia

• Comprende le 8 priorità di base

dell’autogestione

Disease management dei

Rischi• Diabete• Fumo• Abitudini alimentari• Attività fisica

Disease management dei

Rischi• Diabete• Fumo• Abitudini alimentari• Attività fisica

Care management • Arruolamento• Predisposizione del

piano di cura• Fornitura di materiale

educativo • Coordinamento

dell’assistenza

Care management • Arruolamento• Predisposizione del

piano di cura• Fornitura di materiale

educativo • Coordinamento

dell’assistenza

Emanuela Fazzi

Il Piano delle cure riguarda la complessità delle problematiche del singolo paziente e comprende:

• Terapia farmacologia ed educazionale;

• Controlli specialistici in base ai percorsi aziendali;

• Follow-up del MMG;

• Coinvolgimento attivo del paziente nela definizione degli obiettivi personali, rafforzando le capacità di autogestione della propria malattia.

Il Piano delle Cure

Il Piano delle Cure individuale è definito congiuntamente dal MMG, specialista, infermiere e paziente.

Il lavoro in teamIl lavoro in teamnon è un lavoro “fatto in gruppo” bensì “lavoro di gruppo +lavoro individuale” =bilanciamento continuo tra creatività bilanciamento continuo tra creatività individuale e consenso di gruppoindividuale e consenso di gruppo

10

regole minime per…team delle cure

definizione delle procedure condivisione del linguaggio valorizzazione di tutti gli operatori vigilanza sul rispetto delle procedure

concordate

13

regole minime ……del clima di un team delle cure

ascolto attento degli altri chiarezza, precisione, nei referti delle

prestazioni effettuate rispetto del piano concordato per la

gestione del paziente interpretazione leale dei contributi

altri gestione matura dei conflitti

14

36

Modelli organizzativi e il sistema di comunicazione

Accountability

• Responsabilizzazione dei professionisti sanitari per impiego di risorse e produzione di risultati

• Verifica dell’attività in base ad indicatori di performance e di esito

Tutte le professionalità (MMG, specialisti e infermieri) devono essere formate alla metodologia generale dell’empowermente dell’educazione al self-management.

alle metodologie per la verifica e revisione di qualità e alla conoscenza del percorso del paziente cronico

Il ruolo della formazione per l' acquisizione delle competenze

La formazione

• E’ momento fondamentale dell’integrazione tra le figure professionali coinvolte nell’équipe sanitaria

• Favorisce la comunicazione e il confronto • Consente la condivisione fra tutte le

professionalità coinvolte, dei percorsi diagnostico-terapeutici che sono alla base del programma

BUON LAVORO!

La comunicazione tra gli attori del “sistema delle cure” è uno dei nodi cruciali per avere efficacia e qualità