· antischemica, gli mettono una terapia antiaritmica, eccetera, secondo lei che cosa hanno fatto?...

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SENTOSCRIVO Società Cooperativa

N. R.G. C.A. 13/12 - R.G.N.R. 25477/08 - 09/10/2013 c/BREGA MASSONE PIER PAOLO + ALTRI65

quesito voi avete preso in considerazione anche eventuali

responsabilità di soggetti diversi da chirurghi toracici

e anestesisti?

P.M. DOTT.SSA PRADELLA – Stiamo proiettando il cartellino

dell’anestesista.

C.T. P.M. RONCHI - Facendo un passo indietro nell’immagine

proiettata c’è scritto proprio “Fibrillazione atriale

cronica IM” che significa infarto miocardico. Quindi ecco

questa consapevolezza che prima... IM: infarto

miocardico.

P.M. DOTT.SSA PRADELLA – E’ la visita preoperatoria

dell’anestesista.

C.T. P.M. RONCHI – Data primo marzo, è la valutazione

preoperatoria.

AVV. FORNARI - Dopodiché c’è l’intervento chirurgico.

C.T. P.M. RONCHI – Scusi se abbiamo fatto un passo indietro,

ora facciamo il passo avanti. Gentilmente ripeta la

domanda, grazie.

PRESIDENTE – La domanda, è per rispondere al quesito in

relazione alla sussistenza o meno del nesso di causalità,

se nella vostra relazione avete considerato oltre alla

eventuale responsabilità del chirurgo e dell’anestesista

altre responsabilità di altri operatori sanitari. Era

questa la domanda, Avvocato?

AVV. FORNARI - Sì sì, esattamente questa.

C.T. P.M. RONCHI - Di altri operatori diversi dal chirurgo e

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C.T. P.M. RONCHI - Di quale quesito stiamo parlando, Avvocato,

scusi?

AVV. FORNARI – Il quesito in base al quale lei ha fatto la

sua... avete fatto la vostra relazione.

C.T. P.M. RONCHI – Dica, dica.

AVV. FORNARI – “Si approfondisca ogni tematica ritenuta

necessaria e opportuna per l’esaustivo chiarimento di

ogni aspetto di natura medico – legale concernente il

nesso di causalità”.

C.T. P.M. RONCHI – Scusi, Avvocato, quando era ricoverato in

Medicina quali colpevoli errori sarebbero configurabili

in capo...?

AVV. FORNARI - Lo chiedo a lei.

C.T. P.M. RONCHI – Scusi, abbia pazienza, se io non rispetto

gli step nella logica del ragionamento mi perdo, mi

perdoni. Sarò limitato, ma è così. In Medicina il

paziente è stato sottoposto a determinati accertamenti

diagnostici e a determinate cure. Per forza di cose mi

devo chiedere quali sarebbero i colpevoli errori da

addebitare al reparto di Medicina, se non supero questo

passaggio non riesco nella mia logica ad andare oltre.

AVV. FORNARI - Ma non necessariamente è colpevole, Professore.

Il quesito parla di nesso di causalità, la mia domanda è

molto semplice: il clinico che non riconosce un infarto

che, a vostro dire, era evidente non influisce

causalmente attraverso la richiesta di quesito sulla

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C.T. P.M. RONCHI - A noi risulta che abbiano ripetuto gli

enzimi CPK specifici per il miocardio il giorno 18.

AVV. FORNARI - Quindi si può dire che è stata impostata una

terapia per una insufficienza respiratoria acuta e non

per un infarto?

C.T. P.M. MARENGHI – Dunque, fa Congescor, fa Lanoxin,

Minitran che è... cioè, c’è una terapia cardiologica

impostata. Il Congescor è un farmaco cardiologico che poi

evidentemente hanno sospeso, ma probabilmente per una

questione di frequenza; il Minitran è un vaso dilatatore;

il Lanoxin è per sostenere la funzione cardiaca. Non è

una terapia specifica per... è una terapia per l’infarto,

ma è una terapia cardiologica sostanziale.

AVV. FORNARI - Ma è una terapia che ha anche dei riflessi,

degli sviluppi, degli effetti rispetto all’insufficienza

respiratoria o sono cose che non c’entrano niente una con

l’altra?

C.T. P.M. MARENGHI - Il cuore e i polmoni sono strettamente

correlati. Il cuore a lui non andava bene, tant’è che

aveva versamenti pleurici bilaterali che sicuramente

hanno condizionato il respiro perché quando il cuore non

funziona si porta dietro... non è che il cuore sta in

mezzo al torace e fine, i polmoni stanno di fianco e

fine, anzi il sistema cardiorespiratorio è strettamente

correlato. Chiaramente se io diminuisco la portata

cardiaca, cioè quanto il cuore pompa, anche dal punto di

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paziente non stava bene.

AVV. FORNARI – Lo vede e gli dà ASA 4.

C.T. P.M. MARENGHI - Ma io non voglio stabilire se ci sia

stato o non ci sia stato un errore... a parte che era lì

da vedere. Il paziente ha dovuto avere le amine perché il

circolo era sostenuto. Questo non sta nel contendere, io

sto soltanto dicendo che l’intervento chirurgico in un

paziente del genere era assolutamente prevedibile che

finisse male. Per forza, perché è un paziente ASA 4 che

non è assolutamente... le sue condizioni non sono

determinate da quel nodulo polmonare che aveva, ma da un

problema cardiologico estremo.

AVV. FORNARI – Questo l'ha detto, Dottoressa.

P.M. DOTT.SSA PRADELLA – Facciamole vedere la cartella. Come

entra?

C.T. P.M. MARENGHI – “Fibrillazione atriale cronica in

cardiopatia ischemica, lo dicono anche loro eh, non è che

dicono che non ci sia.

AVV. FORNARI – Ma questa è l’anamnesi, Dottoressa.

C.T. P.M. MARENGHI – Allora lo sanno, eh.

AVV. FORNARI – Ma non è la ragione del ricovero, cioè sono le

notizie che prendono...

C.T. P.M. MARENGHI – Scusi, la ragione del ricovero secondo

lei cosa è stata? Era un paziente che aveva 80 di

pressione...

AVV. FORNARI – Non secondo me, secondo la cartella. Gliel'ho



letto prima, “insufficienza respiratoria acuta”.

C.T. P.M. MARENGHI - ...89 anni, 80 di pressione,

fibrillazione atriale ad alta frequenza e lei come la

chiama? Mi scusi, lei fa l’Avvocato, io la chiamo

insufficienza cardiaca. Che poi, le ripeto, ci possa

essere stata sotto anche eventualmente, ma poi non c’era,

una polmonite, questo non fa altro che aggravare la

situazione generale. Non è che una cosa escluda l’altra,

Avvocato. Lui aveva un problema polmonare e un problema

cardiaco, il problema cardiaco in prima battuta perché

anche quando ci fosse stata un’insufficienza respiratoria

il problema cardiaco che lui aveva già ed era chiaro non

andava nient’altro che a peggiorare ulteriormente la

situazione che aveva. Però l’insufficienza respiratoria

non era dovuta al nodulo polmonare.

AVV. FORNARI - Però con tutto questo i medici della Medicina

Generale pur avendo a disposizione questo infarto per lei

così evidente pongono il quesito chirurgico al Dottor

Brega Massone.

PRESIDENTE – Certo, il quesito, infatti. La sua domanda

invece? Loro pongono un quesito e la sua domanda è?

AVV. FORNARI - La domanda è: su quali basi razionali in

presenza di questi segni che lei ha evidenziato si pone

una proposta o un’ipotesi chirurgica per questo paziente?

C.T. P.M. MARENGHI – No no, chiedere la consulenza non è



proporre proprio niente. Io posso chiedere qualsiasi tipo

di consulenza per avere un quadro generale del paziente,

questo non significa che se io vedo un tumore lo devo

operare. Io ho un paziente ricoverato da me, io faccio

un’anamnesi completa e cerco di capire esattamente quali

siano le condizioni, perché le condizioni generali sono

poi quelle che mi orientano verso una terapia piuttosto

che un'altra.

AVV. FORNARI - In questo caso è stata fatta? Non hanno neanche

scritto infarto in cartella. Cioè, questa valutazione

generale è stata fatta?

C.T. P.M. MARENGHI – Valutazione generale è fibrillazione

atriale ad alta frequenza, gli mettono una terapia

antischemica, gli mettono una terapia antiaritmica,

eccetera, secondo lei che cosa hanno fatto? Non l’avranno

esplicitato in cartella perché sono un po' sciatti, ma

comunque le cose le hanno fatte. Quindi che ci fosse un

problema cardiologico è dalla terapia che si evince. Lo

sta facendo, sta facendo la terapia cardiologica, non è

che non la sta facendo.

AVV. FORNARI - La stava facendo già da prima di entrare in

clinica o la comincia a fare lì?

C.T. P.M. MARENGHI - Lui era in fibrillazione atriale, quindi

probabilmente qualche cosa ha fatto, ma il Minitran

sicuramente no. Prendava il Lanoxin e il Congestor, il

Minitran no, e poi prendeva la cardioaspirina.

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viene in qualche maniera interrotto o comunque ci sono

delle piccole lesioni focali vi è un ritardo nella

trasmissione dell’impulso e questo si traduce in blocchi

di branca più o meno completi, più o meno insomma...

Quindi il signore era francamente cardiopatico, ma quello

su cui io vorrei poi esporre...

AVV. BELLANI - Dove ricava una fibrillazione ad alta

frequenza?

C.T. P.M. MARENGHI – 90, è ad alta frequenza.

AVV. BELLANI - Veramente c’è scritto media nel tracciato del

17 febbraio.

PRESIDENTE – No no, nell’elettrocardiogramma, Avvocato. Stiamo

guardando l’elettrocardiogramma, in alto a destra c’è

scritto.

C.T. P.M. MARENGHI – E’ da considerare alta per il semplice...

AVV. BELLANI – No, dove c’è scritto alta? Chiedo scusa.

C.T. P.M. MARENGHI – C’è scritto. Ascolti...

AVV. BELLANI – Perché non c’è scritto.

C.T. P.M. MARENGHI – Allora, il fatto che ci possa essere

scritto o non essere scritto lì c’è un

elettrocardiogramma letto. Uno lo legge, legge la

frequenza e lo capisce.

AVV. BELLANI - Lei la valuta media o alta?

C.T. P.M. MARENGHI – E’ alta, per un paziente è una frequenza

alta. Non si può lasciare a 90 di frequenza un paziente



del genere che è un paziente compromesso.

AVV. BELLANI - Può vedere lì che cosa è indicato nel

tracciato?

C.T. P.M. MARENGHI - Media. Va bene, e quindi? Lei la

considera media e io la considero alta, quindi? Io ho

fatto la mia consulenza.

AVV. BELLANI – No, non io la considero media. Un signore

cardiologo che gli ha fatto l’elettrocardiogramma l'ha

considerata media.

C.T. P.M. MARENGHI – E allora? Mi scusi, ripeto una cosa: era

un paziente ASA 4 lì da vedere, è inutile che ci

arrampichiamo sui vetri. Il paziente era francamente

compromesso e lo sapevano, perché un paziente che viene

classificato ASA 4 significa che ha una grave

compromissione sistemica ed è un paziente che è a rischio

di vita. Allora un paziente di questo tipo viene

sottoposto a intervento chirurgico, un intervento di

chirurgia maggiore non salvavita, con un problema

cardiaco che c’è? Abbia pazienza.

AVV. BELLANI - La Dottoressa Campari, perché non è presente ma

forse è un dato che può essere... è stata sentita

all’udienza del 10 di giugno. Dunque, a pagina 7 di

quella trascrizione aveva parlato di enzimi cardiaci

coerenti con l’ipotesi di lesione, sofferenza ischemica,

infarto del miocardio. Il Professor Ronchi, medesima

udienza, ha parlato a pagina 12 e a pagina 14 di infarto



miocardio in corso durante l’intervento. Dottoressa

Marenghi, lei ha parlato di un infarto assolutamente

recente, pagina 15, a pagina 23 di un infarto in atto. La

prima domanda che io vorrei formulare è questa: dire che

ci sono degli enzimi cardiaci coerenti con l’ipotesi di

lesione, sofferenza ischemica o infarto significa...

coerenti significa diagnostici di o significa compatibili

con? Questo è stato detto dalla Dottoressa Campari. E’

diagnosi di o significa che indica un sospetto o un

pregresso?

C.T. P.M. RONCHI - Gli elementi di valutazione, cioè il

tracciato e gli enzimi sono diagnostici. Non compatibili,

sono diagnostici di.

AVV. BELLANI - Quindi rispetto a cosa ha detto la Dottoressa

Campari è qualcosa di più?

C.T. P.M. RONCHI – Ascolti...

AVV. BELLANI – La Dottoressa Campari ha detto “coerenti”.

C.T. P.M. RONCHI - Quando dei Consulenti medici devono

esplicitare a una Corte che non è fatta di tecnici non

stanno troppo - mi perdoni, mi passi l’espressione - a

sottilizzare fra ischemia, lesione e infarto. Passano i

termini così giusto per rendere l’idea, ecco. Noi

riteniamo che il tracciato, gli enzimi siano diagnostici

di infarto.

AVV. BELLANI - Allora le chiederei questo, Professor Ronchi:

lei ha già risposto al Professor Fornari mi pare dicendo

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miocardio, oppure non tipico con questa diagnosi.

C.T. P.M. RONCHI - Abbiamo il 18 febbraio le CPK specifiche

per il miocardio 111, poi ancora la MB...

C.T. P.M. MARENGHI – (Fuori microfono) le CPK non vengono

nemmeno più utilizzate adesso per l’infarto al miocardio,

viene utilizzata la troponina. Da noi in ospedale non

vengono nemmeno più fatte, quindi fa fede la troponina.

La troponina era altissima.

AVV. BELLANI - Avrei bisogno di una risposta...

C.T. P.M. RONCHI - Fermo restando che la diagnosi di infarto

miocardio risulta lì scritta, primo marzo.

AVV. BELLANI – Professore, torniamo indietro. L’andamento

tipico del CPK e della LDH e la curva che fa in questo

caso è tipica di infarto del miocardio a vostro giudizio,

oppure no?

C.T. P.M. RONCHI – Risponde la Dottoressa Marenghi.

C.T. P.M. MARENGHI - LDH non le vedo. Sì, c’è una lesione, ma

bisognerebbe fare la curva enzimatica fatta in maniera

coerente, che poi - ripeto - non si fa nemmeno più.

AVV. BELLANI - Non ho capito la risposta.

C.T. P.M. MARENGHI – Ho detto che la curva enzimatica va fatta

in maniera coerente e adesso non si fa nemmeno più, si fa

la troponina da anni.

AVV. BELLANI – Ma in questo caso che è stata fatta voi la

valutate come tipica...?

C.T. P.M. MARENGHI - Positiva.



AVV. BELLANI - Quindi che andamento ha questa curva che per

voi è positiva...?

C.T. P.M. MARENGHI - C’è una lesione.

AVV. BELLANI - No no, diagnostica di infarto. E’ differente,

chiedo scusa.

C.T. P.M. MARENGHI – Sì, le CPK MB dovrebbero essere meno del

6%. Sono al 19%, le LDH sono altissime, ha dei sintomi di

lesione e ci sono.

AVV. BELLANI - Quindi la risposta è “sì, è un andamento

tipico?”

C.T. P.M. MARENGHI – Sì, è un andamento tipico, nel senso che

non hanno fatto la curva coerente. Da quello che vedo qui

adesso, certo, io penso a un infarto sicuramente.

AVV. BELLANI – Scusi, cosa vuol dire “non hanno fatto la curva

coerente?”

C.T. P.M. MARENGHI – La curva coerente significa che va fatto

giornalmente e in certo modo. Ora, siccome è stata una

gestione abbastanza disordinata al problema, è chiaro che

con la troponina e le condizioni generali del paziente

l’infarto per me è diagnosticato.

AVV. BELLANI - Dalla relazione forse fatta anche dalla

Dottoressa Campari risulta che in un primo tracciato

elettrocardiografico il paziente risulta digitalizzato.

Potete spiegare che cosa significa alla Corte paziente

digitalizzato?

C.T. P.M. MARENGHI - Quando uno è in sovradosaggio di digitale



possono avvenire delle alterazioni della conduzione di

cui si parlava. Però il paziente poteva sembrare

digitalizzato troppo, in realtà poi se andiamo a vedere

era ai limiti superiori, comunque la digitalizzazione non

era enorme. Ma quello che fa fede, e io questo continuo a

dire, esistono dei segni e dei sintomi ed esiste la

condizione del paziente che era in insufficienza

cardiaca. Vogliamo andare a vedere allora, Avvocato per

favore, e discutere la gasanalisi che è patognomonica

invece di una situazione di alterazione cardiologica e di

circolo? Andiamola a vedere, è tipica. Cioè, una cosa del

genere con i lattati che sono sintomo di un metabolismo

anaerobio, cioè non arriva abbastanza sangue e non arriva

abbastanza ossigeno, e questo c’è perché è ipoteso; ci

sono i lattati alti; c’è una diminuzione dell’anidride

carbonica, il paziente sta cercando di difendersi. Butta

fuori per quanto può delle fasi acide in maniera da

mantenere il Ph, che è quel primo numero che è

estremamente importante, in un range dove possono

funzionare le cose, perché al di sotto di un certo (inc.)

Ph le cellule vanno incontro a morte. Si chiama apoptosi,

vanno incontro a morte. Quindi il paziente... ovviamente

l’organismo cerca di mettere a difesa, e questo per darvi

la dimensione che il poveretto non aveva tanto

un’insufficienza respiratoria così drammatica per il

semplice motivo che riusciva a mandare a 32 la PCO2.



Cioè, riusciva a ventilare tanto da mandare giù anidride

carbonica. Se avesse avuto un’insufficienza respiratoria,

come ipossiemica, che non ha perché ha 110, avrebbe

dovuto essere più basso, avremmo visto questi segni.

Inoltre guardate il base excess. Il base excess è proprio

sintomo di quanto stiamo andando in deficit col

metabolismo ed è altissimo, se ancora non bastassero i

lattati. Quindi questa è una cosa tipica da deficit di

circolo, il deficit di circolo in un paziente di questo

genere era sostenuto da un problema cardiaco. Vogliamo

dargli un nome? Diamoglielo, ma il problema era cardiaco,

primitivamente cardiaco.

AVV. BELLANI – Però, Dottoressa, viene valutato e la diagnosi

d’ingresso è quella di...

C.T. P.M. MARENGHI – Ascolti, io...

AVV. BELLANI - Posso finire?

C.T. P.M. MARENGHI - La diagnosi d’ingresso è una diagnosi

provvisoria. Io faccio il triage, c’è l’infermiere, gli

dice “respiro poco, non mi sento tanto bene” e metti

insufficienza respiratoria, ma sono poi gli esami che

formalizzano la diagnosi, non è quello che si vede al

triage.

AVV. BELLANI – Certo, infatti il paziente era ricoverato

quando fa queste...

C.T. P.M. MARENGHI – In Cardiologica, ma pensi un po', in

Medicina. Non era in Pneumologia.



AVV. BELLANI – Allora, entra che ha una polmonite.

C.T. P.M. MARENGHI - Dov’è la polmonite?

AVV. BELLANI – Questo è in dubbio perché c’è una diagnosi. La

domanda è: avete valutato che la polmonite...? Chiedo

scusa, la diagnosi è...

C.T. P.M. MARENGHI – Ma la diagnosi d’ingresso...

AVV. BELLANI - ...insufficienza respiratoria in quadro di

polmonite a focolai multipli. Questa è la diagnosi

d’ingresso.

C.T. P.M. MARENGHI – Ascolti, il...

AVV. BELLANI – Non le ho fatto ancora la domanda, Dottoressa.

Voi avete valutato... torniamo alla terapia, lei ha

parlato anche di una terapia di tipo cardiologico. E’

corretto dire che quella terapia era la terapia comunque

che il paziente assumeva per la fibrillazione atriale

cronica che aveva?

C.T. P.M. MARENGHI – Sì, tranne il Minitran che è

cardiovasodilatatore. Il Minitran non ce l’aveva.

AVV. BELLANI – Questo non lo aveva ed è un vasodilatatore, che

però - mi corregga se sbaglio – ha già indicato non è una

terapia specifica per l’infarto.

C.T. P.M. MARENGHI – No, è la terapia per l’ischemico. La

terapia per l’infarto dipende dal momento di acuzie e da

come sta, perché si possono fare tante cose. La

trombolisi alta con un paziente di 89 anni uno non fa di

sicuro, cioè l’infarto del miocardio... in questo caso



l’unica cosa che si poteva fare, ed è quella che è stata

fatta, era sostenere le condizioni generali e il cuore in

maniera che riparasse, perché se c’è una lesione non è

che lei la lesione la va a riparare, non esiste. Cioè,

bisogna aspettare che le complicanze, cioè le varie

aritmie, l’ipotensione e tutto il resto che l’insulto

cardiaco ha determinato si risistemino, quindi che si

vada in compenso. Se vuole fare la terapia dell’infarto

ci sono gli stent coronarici, sono una serie di cose che

non vengono fatte in un paziente di 89 anni in queste

condizioni.

AVV. BELLANI - Quindi la polmonite...?

C.T. P.M. MARENGHI - Non hanno agito come avrebbero agito in

qualsiasi Cardiologia, mantenendo lo stato del paziente e

cercando di ripristinare una situazione di equilibrio

senza fare delle cose eroiche perché non...

AVV. BELLANI - Ma la polmonite che è anche comprovata dal

sintomo, perché questo paziente era in dispnea per

insufficienza respiratoria...

C.T. P.M. MARENGHI – Allora, la polmonite...

AVV. BELLANI – Chiedo scusa, le faccio la domanda: avete

valutato che questo paziente dopo questa diagnosi in

Medicina Generale viene curato con antibiotici,

l’Amoxicillina in vena e dei mucolitici?

C.T. P.M. MARENGHI – Sì.

AVV. BELLANI - Le condizioni del paziente migliorano con



questa terapia che è una terapia per il quadro polmonare,

non per il cuore?

C.T. P.M. MARENGHI - Le ho già spiegato, ma forse non sono

stata brava abbastanza perché se no questa cosa... che il

cuore e i polmoni sono molto strettamente correlati. Se

un paziente respira in quel modo lì perché ha

un’insufficienza respiratoria ha un respiro corto. Io non

sono convinta che le lesioni che uno veda lì in quella

maniera possano essere attribuite a un focolaio

flogistico, possono essere dovute a fenomeni anche

disventilatori. Non c’è un espettorato, una cosa che mi

dica che c’è francamente una roba flogistica infettiva.

C’è da dire che il paziente man mano migliora, tant’è che

gli levano le amine e questo va parallelamente a

migliorare anche la situazione respiratoria. Le ripeto,

sono strettamente connessi. Quindi il paziente era

sicuramente in miglioramento, poveretto, si stava

riprendendo e poi l'hanno operato. Oltretutto c’è una TAC

che dimostra che non c’è broncopolmonite, adesso mi fanno

vedere. Infatti il problema delle lesioni è un problema

che obiettivamente può essere ricondotto a

un’insufficienza cardiaca. Lui ha un’insufficienza

cardiaca, la chiami come vuole, ma lì c’era il cuore che

non pompava a sufficienza.

AVV. BELLANI - Perché gli danno i mucolitici e l’Amoxicillina

se lui soffre di insufficienza cardiaca?

Giovanna

Evidenziato

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il compenso si va a distruggere e questo era un paziente

che era cardiopatico, che aveva un problema cardiologico

serio, che è entrato con un problema cardiologico serio.

Ma di che cosa stiamo parlando?

AVV. BELLANI – Dottoressa, sulle piaghe da decubito può, per

favore, dirmi da cartella clinica quando gli compaiono e

quante volte gli vengono curate? In tutto il periodo

della sua degenza ospedaliera.

C.T. P.M. RONCHI - Compaiono il 20 febbraio, Avvocato.

AVV. BELLANI - E vengono curate quanto e quante volte vengono

curate le piaghe?

C.T. P.M. RONCHI - Dobbiamo dire quante e quante volte.

Coraggio, Antonia.

C.T. P.M. MARENGHI - (Fuori microfono) le piaghe da decubito

che vengono pulite, lavate e il paziente viene mosso.

AVV. BELLANI – Esatto, quante volte viene fatta questa cura

delle piaghe?

PRESIDENTE – Nel diario infermieristico dovrebbe essere.

C.T. P.M. RONCHI - Sarebbe interessante anche capire perché ce

lo chiede.

AVV. BELLANI – Perché la Dottoressa Marenghi ha detto che

questo paziente presentava un problema. Io vorrei

sapere...

C.T. P.M. RONCHI – A me piace fare i passi indietro, scusi eh.

Facciamo un'altra volta un passo indietro...

AVV. BELLANI – Perché non risponde, Professor Ronchi? Poi mi



dice tutto quello che ritiene.

C.T. P.M. RONCHI - La diagnosi di broncopolmonite che c’è nel

frontespizio della cartella clinica o come diagnosi...

AVV. BELLANI – Professore, cortesemente, potrebbe prima la

Dottoressa Marenghi rispondere alla mia domanda?

C.T. P.M. MARENGHI - Le piaghe da decubito non hanno una

terapia...

AVV. BELLANI – Quando? Guardi, da cartella clinica.

PRESIDENTE – Avvocato, però le sta rispondendo.

C.T. P.M. MARENGHI – Ma guardi che le piaghe da decubito,

“eseguita medicazione schiena”. Questa cosa che cos’è?

AVV. BELLANI – Il 22, e poi quando anche?

C.T. P.M. MARENGHI – Non lo so, probabilmente... ripeto, la

cartella così, possono anche non averla scritta. Ma la

piaga da decubito una volta che c’è non è che si risolve

in un giorno. Se viene vista la lesione la lesione c’era,

e una lesione non è che appare così di botto. Si arrossa

la cute e si rompe piano piano e questo è sintomo di poca

crasi ematica ed è sintomo di defedamento.

AVV. BELLANI – Dottoressa, quante altre volte, se, compare la

piaga da decubito da cartella clinica?

C.T. P.M. MARENGHI - Una volta ce l'ha e una volta rimane.

Cioè, quante volte deve comparire la piaga da decubito?

Le ripeto, non scompaiono...

AVV. BELLANI - Perché non vanno in risoluzione le piaghe da

decubito?

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questo referto di visita medica cinque mesi prima

emergerebbero delle condizioni del paziente... insomma

viene consigliata attività fisica costante, moderata e

graduale, quindi delle condizioni fisiche di benessere di

un paziente che...

C.T. P.M. MARENGHI - Cinque mesi prima?

AVV. BELLANI – Sì.

C.T. P.M. MARENGHI - Cinque mesi dopo il paziente entra in

Pronto Soccorso con 80 di pressione e nelle condizioni

che abbiamo già visto più volte.

AVV. BELLANI – Che ha una broncopolmonite infatti.

C.T. P.M. MARENGHI - Non ha la broncopolmonite, vada a vedere

la TAC.

AVV. BELLANI – Quindi la diagnosi è sbagliata?

C.T. P.M. MARENGHI – Ma sì, le abbiamo già spiegato.

C.T. P.M. RONCHI – Facciamo il famoso passo indietro,

Avvocato. La diagnosi iniziale è la diagnosi di

presentazione di accettazione, non è confermata. Intanto

c’è differenza tra polmonite e broncopolmonite. perché

una polmonite è una infiammazione grossolana di un lobo

polmonare intero, di una parte di lobo, difficilmente

sfugge a un esame clinico e radiologico, è difficile

equivocarla, ma i focolai multipli di broncopolmonite,

come ha spiegato prima la Dottoressa Marenghi, possono

essere equivocati sotto il profilo diagnostico per la

presenza di addensamenti che significano delle aree di



disventilazione, ma non necessariamente di tipo

infiammatorio, vale a dire flogistico. Quindi quella è

una diagnosi iniziale che poi non ha più trovato conferma

da nessuna parte. Pensi che soltanto pochi giorni dopo la

persona viene sottoposta a una TAC in cui proprio di

broncopolmonite non si parla più. La broncopolmonite non

c’era.

AVV. BELLANI – Mi scusi, può dirmi a che TAC fa riferimento?

C.T. P.M. RONCHI - 24 febbraio.

C.T. P.M. MARENGHI – Poi, mi scusi, il 17 fanno un...

“l’addensamento parenchimale in sede sottoclaveare sembra

sostenere alcune calcificazioni” non è sintomo di

polmonite, potrebbe essere espressione di esiti

fibrocalcifici, quindi non di polmonite come dice lei, ma

non si può escludere che abbia un significato patologico

attuale. Quindi non c’è un segno di polmonite alla

lastra.

AVV. BELLANI - E il sintomo che presenta, l’insufficienza

respiratoria?

C.T. P.M. RONCHI - I sintomi sono “paziente soporoso...”.

AVV. BELLANI – Chiedo scusa, glielo dico...

C.T. P.M. RONCHI – “...orientato no, pressione arteriosa 85 –

80”.

AVV. BELLANI – Scusi, Professor Ronchi, la sua valutazione. “A

sinistra è presente un’evidente marezzatura del disegno

in campo medio suggestiva per processo flogistico in



induzione o risoluzione”. Qui stiamo a otto giorni dopo

che il paziente è entrato ed è curato con gli

antibiotici.

C.T. P.M. RONCHI - Questa è una RX del 17 febbraio, primo

giorno. E’ sulla base di quello che è stata formulata

un’ipotesi di broncopolmonite a focolai multipli.

AVV. BELLANI - Però c’è una RX.

C.T. P.M. RONCHI – La RX è puramente descrittiva, non è

diagnostica. Il radiologo sulla base di quello che vede

nelle immagini dà una descrizione che poi va

interpretata, confermata o non confermata in sede clinica

anche attraverso ulteriori indagini. Tutto porta a

ritenere che non avesse dei focolai di broncopolmonite.

AVV. BELLANI - Mi perdoni, c’è un radiologo che scrive questo

e intanto non è un infermiere che fa una diagnosi

d’ingresso, quindi la diagnosi l'hanno fatta dopo il

referto di un radiologo che ha visto una lastra.

Successivamente questo signore viene curato in Medicina

Generale con l’antibiotico in vena e il mucolitico e

migliora dopo una settimana. Abbiamo detto che non ci

sono farmaci specifici cardiologici se non quelli della

fibrillazione atriale cronica che il signore aveva già in

passato. Allora...

C.T. P.M. MARENGHI - La copertura antibiotica non la nega

nessuno. Comunque, Avvocato, un paziente che arrivi a 27

di Co2 e abbia 110 di Po2 ovviamente con l’ossigeno non



ha un’insufficienza respiratoria. Questo ha 80 di

pressione, è un problema cardiologico, ma lo vede dalla

gasanalisi. E’ un'altra cosa. Perché non mi parla della

gasanalisi, Dottoressa? Parliamo della gasanalisi.

AVV. BELLANI - Ma poi ne parla lei...

C.T. P.M. MARENGHI – No, le ho già parlato, è lì che si fa la

diagnosi e si fa la diagnosi lì e sulla TAC.

AVV. BELLANI – Io devo farle una domanda.

C.T. P.M. MARENGHI – Avvocato, è lì.

AVV. BELLANI - L’andamento della pressione, perché lei ha

riferito l’altra volta che è un paziente che ha 80 su 50.

C.T. P.M. MARENGHI – Sì, e gli mettono la dopamina.

AVV. BELLANI – Voglio chiederle l’andamento della pressione

durante il ricovero se sotto dopamina o se non sotto

dopamina.

C.T. P.M. MARENGHI - La dopamina la levano quando la pressione

comincia ad alzarsi e va bene da sola, quindi il cuore ha

un restitutio, diminuiscono la frequenza, il paziente

viene un pochino rimpannucciato, gli mettono il

minitrans, funzionano i farmaci e il paziente migliora

leggermente, tant’è che ha potuto essere... e le dico che

quando poi l'hanno messo sul tavolo operatorio, gli hanno

fatto l’induzione, gli hanno dato un farmaco che andava

ancora a impattare sul cuore il poveretto ha di nuovo

avuto bisogno di amine. Quindi tutte le cose, se lei



vuole parlare, si concatenano in un certo modo, è inutile

che proviamo a fare un altro concatenamento. E’ lì da

vedere, potete chiederlo a chiunque cosa significhi

quella gasanalisi. Quella è una gasanalisi significativa

per l’insufficienza cardiaca, punto, perché

l’insufficienza cardiaca non dà un’acidosi metabolica, la

dà casomai respiratoria al limite. Quella è un’acidosi

metabolica.

AVV. BELLANI - Professor Ronchi o Dottoressa Marenghi, non ho

capito la coerenza dell’anestesista che scrive ASA 4 e

che poi addormenta il paziente e fa l’intervento. Non ho

capito quale coerenza c’è in questo percorso. All’udienza

del 10 di giugno il Professor Ronchi ha detto

“Coerentemente infatti l’anestesista pone un ASA 4 -

pagina 12, lei l'ha detto durante l’esame - perché il

paziente aveva un IMA recente o in atto”. Tra l'altro è

un infarto del miocardio acuto. Lei dice un “IMA” con la

A finale e non l’IM che viene descritto... Professore,

lei è l’esperto di questo. L’infarto del miocardio

presente in quella scheda preanestesiologica senza la A

di acuto dietro e poi l’anestesista che lo addormenta e

lo porta in sala operatoria è più coerente o compatibile,

a vostro giudizio, con un’anamnesi che fa l’anestesista

di un pregresso infarto o con un infarto in atto? Dico

bene che se l’infarto in atto fosse stato riconosciuto

dall’anestesista voi avete detto è una controindicazione



assoluta all’intervento?

C.T. P.M. RONCHI – Avvocato, non esiste l’infarto miocardico

cronico, non esiste la possibilità di scrivere IMC.

AVV. BELLANI – No no, nessuno ha detto C.

C.T. P.M. RONCHI - O si scrive IMA o si scrive IM, è la stessa

cosa. O si scriva IMA o si scrive IM, non è che siccome

c’è scritto IM dobbiamo ritenere che non fosse un

infarto.

AVV. BELLANI – Professore, lei ha detto l’altra volta che un

infarto del miocardio in corso è un’assoluta

controindicazione all’intervento.

C.T. P.M. RONCHI – Confermiamo.

AVV. BELLANI - Se l’anestesista rileva un infarto del

miocardio in atto come fa lei a dire che coerentemente

mette un ASA 4?

C.T. P.M. RONCHI - Appunto, Avvocato scusi eh, sottolineo

appunto. Ha raccolto tutti gli elementi, tra cui anche

l’IM o IMA, che dir si voglia, per classificarlo come ASA

4. Qui c’è la coerenza nel ragionamento, no?

PRESIDENTE – E’ qui la coerenza. Avvocato, la coerenza si

ferma qui.

AVV. BELLANI - E quale coerenza c’è nel passo successivo

dell’anestesista?

C.T. P.M. RONCHI - Nell’avviare l’intervento?

AVV. BELLANI - Non solo nell’avviarlo e nel non interromperlo

secondo le indicazioni della Dottoressa Marenghi, perché



l’anestesista...

C.T. P.M. RONCHI - Ma lì sta proprio la non coerenza.

AVV. BELLANI – Ah ecco, siccome lei ha detto...

C.T. P.M. RONCHI - Non doveva essere operato, certo.

PRESIDENTE – Avvocato, ha spiegato oggi il Professore che la

coerenza è nel mettere l’indicazione ASA 4, poi il

passaggio successivo alla sua domanda è “non è coerente”.

C.T. P.M. RONCHI – Anzi, dopo scatta la controindicazione

assoluta che bene ha sottolineato la Dottoressa Marenghi,

perché c’è una controindicazione assoluta a sottoporre a

un intervento, a meno che non sia salvavita ma non era

questo il caso, la persona.

AVV. BELLANI – Chiedo scusa, in un caso di scompenso

cardiocircolatorio quale quello che voi affermate in

questo caso la TAC non dovrebbe dare dei segni di edema

polmonare? Non dovrebbe dare l’edema polmonare?

C.T. P.M. MARENGHI – No, ci sono degli scompensi... a parte

che l’edema polmonare... be’, ci può essere lo scompenso

senza edema polmonare, comunque al di là del fatto che

quando è entrato lui aveva dei rantoli bilaterali e

questo significa semplicemente alle basi che sono un

altro sintomo dei vecchi medici di scompenso cardiaco.

Quindi abbiamo anche la clinica proprio oltre... se non

avessimo poi voluto vedere come stava, che aveva 80 di

pressione. Può essere che quando ha fatto la TAC...



infatti quella marezzatura poteva essere riferita a una

forma di ipoventilazione o cose di questo genere che

c’erano. Poi piano piano si può risolvere. Gli hanno

fatto anche il Lasix, quindi l’hanno... Avvocato, mi

ascolti, per favore. Gli hanno fatto il Lasix, quindi

vuol dire che l'hanno svuotato, ha capito? Quand’anche ci

fosse un edema polmonare fai il Lasix che è un diuretico,

svuota e l’edema polmonare non si vede più, ha capito?

Quindi la TAC può far non vedere proprio niente in questo

caso, visto che era comunque fatta qualche giorno dopo ed

era in risoluzione.

AVV. BELLANI - Secondo la vostra opinione la spirometria... i

risultati della spirometria in questo caso sono

correlabili a una patologia cardiaca?

C.T. P.M. MARENGHI – Sì, anche, certo. Se lei ha dei

versamenti pleurici...

AVV. BELLANI - Perché “sì, anche?”

C.T. P.M. MARENGHI – Perché, le spiego, se lei ha dei

versamenti pleurici bilaterali che portano via il posto

al polmone il polmone non riesce ad espandersi, quindi è

chiaro che il volume di aria che entra ed esce dai

polmoni è limitato non tanto da una patologia

polmonare...

AVV. BELLANI - Però non ce li ha qui, Dottoressa.

C.T. P.M. MARENGHI – Che cosa, i versamenti pleurici? Come no.

Giovanna

Evidenziato



faccia inspirare più alta la mia PO2, okay? Se io prendo

un paziente che ha 50 di PO2 e ha delle condizioni... ci

sono alcuni casi in cui l’ossigeno non fa effetto, però

sono altri casi, e ho un paziente con un’insufficienza

respiratoria anche media, gli metto l’ossigeno, la PO2 da

50 sale a 70, ma questo non vuol dire che la PO2 sia

soddisfacente perché arriva a 70 perché io gli metto

dell’ossigeno in più. Quindi questo significa solo una

cosa, che aveva bisogno di un supporto di ossigeno serio.

Che poi abbiano tra le altre cose... non so neanche chi

abbia scritto questa cosa perché il carlens non si scrive

così, ma comunque... Detto questo, aveva un supporto...

guardate “Pressor support 18 con 50% di FIO2”. Capiamoci,

la frazione di ossigeno è 20%, quindi qui stava già

respirando il doppio di quello che respira una persona

normale. Il pressor support di 18... allora, facciamo

ancora un passo indietro, vi spiego una cosa che anche ai

medici che non siano del tutto tecnici a volte è un po'

confondente: la ventilazione meccanica non è una cosa

fisiologica. Con la ventilazione meccanica noi andiamo a

sovvertire completamente la fisiologia della

respirazione. Mi spiego meglio: quando io faccio un

respiro e sono in respiro spontaneo creo una depressione,

quindi la pressione intrapleurica diminuisce e l’aria

entra; quando io ventilo meccanicamente le persone io la

spingo a pressione. Quindi è del tutto diverso. E’ chiaro

Giovanna

Evidenziato

Giovanna

Evidenziato

Giovanna

Evidenziato

Giovanna

Evidenziato



domanda telegrafica: posta questa descrizione del corso

causale, la vasodilatazione provocata dai farmaci

dell’anestesia ha effetti immediati?

C.T. P.M. RONCHI - Credo che sia più opportuno che risponda la

collega Marenghi.

C.T. P.M. MARENGHI - Eccome se ha effetti immediati, tanto che

hanno dovuto fermare l’intervento chirurgico. Non sono

riusciti ad andare avanti, hanno dovuto rimettere la

dopamina.

AVV. FORNARI – Quindi la vasodilatazione di cui parlate nella

relazione ha effetti immediati?

C.T. P.M. MARENGHI – Sì.

AVV. FORNARI - Grazie.

P.M. DOTT.SSA PRADELLA – Scusate, solo una domanda alla

Dottoressa Marenghi o a chi mi vuole rispondere, pleurite

cronica aspecifica che cosa significa?

C.T. P.M. MARENGHI - Che c’è un’infiltrazione della pleura

sicuramente non neoplastica perché è aspecifica,

probabilmente flogistica.

P.M. DOTT.SSA PRADELLA – E’ uguale alla polmonite?

C.T. P.M. MARENGHI – No, è una pleurite, quindi c’è una...

aspecifica, probabilmente dovuta a sfregamento, altre

cose di questo tipo. Non è carcinomatosa perché se no

l’avrebbero scritto e non è infettiva.

P.M. DOTT.SSA PRADELLA – Grazie.

AVV. FORNARI - Il Dottor Brega Massone aveva una rapida

Giovanna

Evidenziato



in questo caso il paziente non aveva una diagnosi, quindi

in ogni caso la diagnosi si sarebbe dovuta fare. Pertanto

io le dico solo che scrivo “Si richiedono emogasanalisi a

conclusione degli esami, spirometrie ecoaddome e visita

anestesiologica”. Lei troverà da tutte le mie consulenze

che mai io parto e dico “questo paziente va operato”,

chiederò sempre le consulenze cardiologiche e

anestesiologiche che sono per competenza, perché è ovvio

che io non ho nessuna ragione di dubitare che il

cardiologo che mi sta parlando, che è il primario della

Cardiologia che lei ha conosciuto e sentito, mi dica che

questo paziente non ha avuto un infarto e l’infarto l'ha

avuto. Io non leggo l’elettrocardiogramma, io conto solo

a fare l’intervento chirurgico e quindi a togliere un

tumore se il tumore bisogna toglierlo. In questo paziente

la cosa è abbastanza chiara, nel senso che io chiedo il

completamento di tutti gli esami, mi viene detto

precedentemente... ho sentito che la spirometria è una

spirometria da infarto. No, è da patologia cardiologica.

C.T. P.M. MARENGHI - (Fuori microfono).

IMP. BREGA MASSONE – Comunque io non entro in questo merito,

io entro solo nel mio merito. Il paziente ha 1170 di

FEW1. Tra l'altro viene scritto... è il 47%, ma poi dovrò

dirle qual era la mia esperienza e tutte le varie

situazioni sull’intervento chirurgico. E’ chiaramente

messo in evidenza che vi è una scarsa cooperazione al

Giovanna

Evidenziato



il TNM è sbagliato e nessuno è stato in grado di dire...

PRESIDENTE – Cos’è il TNM?

IMP. BREGA MASSONE – Il TNM è il tumore, la stazione del

tumore. T sta per tumor; N per Nodes, che sono i

linfonodi; M per metastasis. Allora, un tumore che

infiltra la pleura parietale è un T3 e su questo credo si

possano vedere tutte le varie stadiazioni. Il T3 sfocia

nello stadio 3A o nel 2B. Quindi la valutazione che ho

dato sul paziente e la do immediatamente, basta leggere

quello che io dico, non è su un paziente che ha un nodulo

di un centimetro ed è uno stadio primo, è su un paziente

che comunque ha uno stadio terzo o secondo B il quale ha

un’infiltrazione della parete toracica e la pleura già dà

da dolore, ma quando infiltrerà il nervo intercostale che

è subito dietro questo paziente avrà una sintomatologia

esagerata. Non servirà la radioterapia, non servirà la

chemioterapia e l’unico modo è l’asportazione chirurgica.

In questo caso il mio ragionamento è stato solo

esclusivamente questo e le dico che io ho operato questo

paziente in assenza totale di nemmeno, come dire, lontano

sospetto di un infarto del miocardio, altrimenti le

mostrerò anche la mia Letteratura che parte per da Pavia

in cui io avevo fatto dei lavori propri inerenti a questa

tipologia di malattia. Basta, volevo solo specificare

questo perché si è parlato, mi scusi se mi permetto, per

mezz’ora di una cartella clinica cardiologica. Grazie.

· antischemica, gli mettono una terapia antiaritmica, eccetera, secondo lei che cosa hanno fatto?...

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