Post on 17-Feb-2019
Vulnerabilità psicopatologicain gravidanza
Dr.ssa Sonia Iapichino
OSPEDALE SAN JACOPO - PISTOIA, 14 GENNAIO 2015
PREMESSA
Intenso lavoro psichico
per nuova identità
Minor supporto sociale
Isolamento culturale
Rendono la gravidanza un momento di rischio per:
- disagio psicologico con stati di maladattamento
- difficoltà di accudimento e di crescita del neonato
- disturbi psichiatrici veri e propri
In disaccordo con i primi influenti report che
descrivevano la gravidanza come un periodo di
relativo benessere (“immunità dai
disturbi psichici”), la più recente letteratura
ha dimostrato che almeno il 40% delle donne che
soffrono di un disturbo affettivo dopo il parto
hanno mostrato disagio e/o
disturbo conclamato già
durante la gravidanza
(Rif.: Giardinelli e Coll, J. It. Psych, 2008)
Qualche dato:
Solo 18% delle gravide con depressione maggiore riceve
una diagnosi corretta durante la gestazione (Markus, 2009)
Espressioni di ansia sono più frequenti nel I e III trimestre
Ansia patolgica, spesso considerata “parafisiologica” , non viene diagnosticata
Nelle gravide adolescenti :
- la prevalenza della depressione è del 26.3 %,
- i tentativi di suicidio arrivano al 20.3%,
- l’ansia si stima intorno al 43.6 % (Freitas et Al, 2008)
Disturbo di Panico In epoca perinatale il DP si riscontra tra l’1.3 e 2%
Comunemente la donna riconduce al DP i classici
sintomi di ansia riferite al bambino
In realtà il disturbo come tale tende a migliorare per
l’azione protettiva degli estrogeni e ancora più del
progesterone che notamente ha un effetto ansiolitico
per la sua azione BDZ- simile sul sistema GABAergico
D. Klein invece imputa l’effetto protettivo del
progesterone alla sua capacità di stimolare l’attività
respiratoria inducendo una tendenza all’iperventilazione
che riduce i livelli di pCO2 (fals suffocation alarm).
Dist. Ossessivo Compulsivo
Tende alla stabilità con prevalenza nel
periodo perinatale di poco superiore alla
popolazione generale
Incremento significativo nel post partum
Patogenesi: dis-regolazione sistema 5HT,
cambiamenti dei livelli di PRL e ossitocina
Caratteristica sintomatologica: presenza
costante di ossessioni aggressive nei
confronti del bambino
La Depressione perinatale PREVALENZA (Marcus, Can. J. Psychiatry, 2009):
- I trimestre -> 7%
- II trimestre -> 13%
- III trimestre -> 12%
Profili sintomatologici:
- Forma perinatale - sintomi tipici di depressione
melancolica (insonnia, iporessia, scarsa reattività
dell’umore), si associa ad innalzamento livelli di
cortisolo;
- Forma postnatale - caratteristiche di depressione
atipica (ipersonnia, iperfagia e labilità emotiva),
correla con brusco calo livelli ormonali
La Depressione nel POST PARTUM
Nella società occidentale si stima che nei primi due annidi vita del bambino metà delle madri soffra di unaqualche forma di disagio emotivo/disturbo affettivo(Vega-Lopez, 2008)
Dall’8.5% al 11% raggiungono i criteri per episodiodepressivo maggiore durante la gravidanza e dal 6.5% al12% nel periodo dopo il parto (Gaynes, 2005)
Dati Toscani (ARS, 2013):
- 3.3% donne residenti ha utilizzato almeno 1 confezioneantidepressivi nell’anno successivo al parto
- di queste: 16% ha avuto la prescrizione entro il 1° mese dalparto, il 30% entro il 2° mese, il 40% entro 3 mesi ed ilrimanente 14 % entro i primi 6 mesi
Maternal depression and infant cortisol:
influences of timing
(Brennan PA , J Child of Psychol Psychiatry, 2012)
Lo studio descrive l’impatto della depressione maternasull’asse HPA dei bambini
Depressione materna -> aumento valori basali econcentrazioni medie di cortisolo nei bambini
Trattamento con farmaci psicotropi in gravidanza puòmoderare l’effetto della depressione materna su livelli ereattività del cortisolo infantile
Ad oggi, questa osservazione non è sufficiente peraffermare che l’uso dei farmaci psicotropi in gravidanzasia “benefica”
Quali conseguenze ?
La presenza di un disturbo depressivo, o di ansia
cronica, in fase perinatale aumenta il rilascio di
corticotropin releasing hormone dalla placenta
inducendo prematuramente il parto (Kurki, 2000)
Una condizione depressiva altera l’escrezione di ormoni
vasoattivi con effetti vasocostrittivi sulla circolazione
placentare con conseguente ridotto accrescimento
fetale e basso peso alla nascita (Glover, 2002)
La presenza di ansia cronica influenza negativamente
sia l’emodinamica che i movimenti fetali e si associa a
ridotto peso alla nascita (Warren, 2006)
in sintesi, ansia stabile e depressione durante
la gravidanza:
Maggiore frequenza di pre-eclampsia
Parto pretermine
Ridotto peso della madre con maggior rischio anemia
Ridotto peso neonato rispetto all’età gestazionale
SENSORIALITA’ : “base del codice comunicativo madre – feto”
La relazione madre – feto: automatica, continuativa, inconscia -
“dialogo tonico” (Stern) – nucleare nello sviluppo del processo di
attaccamento
Nella comunicazione con il suo bambino la mamma esercita un
effetto diretto sul processo di crescita sia fisica che mentale
Fondamentale è che la mamma si senta in equilibrio con sé stessa
per svolgere il ruolo di genitore, il tempo della gravidanza è il tempo
necessario per consentire una riorganizzazione psichica della donna
Dopo il parto la donna affronta un periodo quasi di regressione
finalizzato ad intercettare i bisogni del neonato con facilità, ma che
la pone in una condizione di fragilità psicopatologica
(Rif: Agostini e Coll., Psychofenia, 2004)
Le diverse tonalità espressive
della fragilità
malessere fisiologico e transitorio (maternity blues)
sensazione di “vuoto” (del figlio partorito, di sé
stesse) che si riempie con il tempo di solitudine ed
angoscia, nucleo centrale della depressione
stato dissociativo alla base della grave condizione
di psicosi puerperale
Fattori predittivi di depressione
gravidanza in età giovane, in condizioniproblematiche, con scarsa assistenza e aiuto familiaree ambientale
fecondazione assistita è fattore di alto rischio perdepressione, gestionale e del post partum
Immigrazione - le afroamericane soffrono didepressione in una percentuale doppia rispetto alledonne bianche (48% vs 28%), ma ricevono minoritrattamenti
(Rif.: Barnet et Al, 2008; Hanusa et Al, 2008; Mc Queen et Al, 2008)
alcool e/o fumo in gravidanza
modifiche stabili del tono umorale
alterazioni neuro - biologiche sistema dopaminergico
-> elementi di rischio per stati di dipendenza futura
Dall’alterato processo di attaccamento
alla ridotta autonomia e autostima
a) Alterato rapporto primario con la madre, che ha un
atteggiamento meno affettuoso col piccolo
b) Minore responsività ai segnali del bambino
che si traduce
in una frustrazione
del bisogno
di attaccamento
del neonato
(rif.: Gattoni e Coll., Keeping the baby in mind, 2010)
c) Disturbi comportamentali (ostilità; oppositovità,
atteggiamento provocatorio) > nei bambini di
sesso maschile
d) Disturbi emozionali > nelle bambine (alexitimia)
e) significativo aumento di abuso fisico (p<0.001),
che si traduce in percosse e abusi verbali
In sintesi nei bambini delle madri depresse …..
Nei primi mesi di vita la sintomatologia del neonato si
configura come disturbo delle funzioni, del sonno o
dell’alimentazione o dell’evacuazione
Successivamente il quadro più comune è il ritardo di
sviluppo, motorio o del linguaggio e più in generale
intellettivo. I maschi mostrano punteggi inferiori nelle
performance cognitive, suggerendo che il genere
rappresenti un fattore di rischio per i maschi e di
protezione per le femmine
Disturbi emotivi e comportamentali in età prescolare
(inibizione, ritiro, difficoltà a socializzare e di
autocontrollo)
La cura materna:
matrice dello sviluppo del futuro individuo
Mancanza di sintonizzazione affettiva
“la madre non responsiva a livello emozionale sottopone il bambino al rischio di disorganizzazione
psichica e sviluppo di condotte di evitamento”(Imbasciati A., 2008)
Vivere accanto ad una madre ansiosa-irritabile-facileal pianto contribuisce alla visione che il bambino avrà di lei, di sé stesso e della vita in generale
….. Ma occorre “guardare” al di là della coppia madre – figlio ….
3 fattori di rischio e/o protezione per lo sviluppo del bambino
La disponibilità del partner a livello emotivo
La disponibilità di una rete amicale e familiare
La percezione di soddisfazione coniugale
Riconoscere precocemente situazioni “a rischio” già nella fase della gestazione
per poter prevenire
gli effetti dei disturbi affettivi materni
sia per la salute futura della donna che per
lo sviluppo cognitivo/affettivo del bambino
La collusione del silenzio
Da un lato, la donna raramente chiede espressamente aiuto:
a) per l’effetto emotivamente paralizzante del disturbo stesso
b) perché è o si sente sola e disperata
c) perché non sa a chi rivolgersi
d) perché ignora l’esistenza della depressione in gravidanza
e) per la paura della stigmatizzazione sociale
f) per fattori di isolamento culturale
Dall’altro, il professionisti, raramente fanno diagnosi :
a) per mancanza di formazione
b) per mancanza di attenzione e tempo
c) per scarsa conoscenza delle conseguenze di questi disturbi
noi professionisti cosa possiamo fare?
Saper ascoltare i pensieri contrastanti mantenendo un
atteggiamento di apertura accogliente e non giudicante
Saper riconoscere il disagio consapevoli che indagando il
malessere si possono rilevare condizioni ad alto rischio
Saper chiedere per far emergere vissuti di conflittualità
Saper osservare anche al di là dei due attori protagonisti
“Forse la depressione un giorno o l’altro passerà, ma quando?
e con quali ferite e cicatrici emotive per la madre e per il bambino?”
Per approfondimenti sul tema
“Psicopatologia e gravidanza”
Graziottin A.: Gravidanza, vulnerabilità psicopatologica
e strategie di intervento, Franco Angeli Ed., 2010
Della Vedova e Imbasciati, Pyschofenia, 2008
Ross & McLean, J. Clin. Psychiatry, 2006
Brockington e Coll., Arch Womens Ment Health, 2006
Pandaranandaka e Coll., Psysiol Behav, 2006
Reddy e Coll., Neuropharmacology, 2005
Ryan e Coll., Can Fam Physician, 2005
Bennet e Coll., Obstet Gynecol., 2004
Matthey e Coll., J. Affect Dis., 2003
Evans e Coll., Br. Med. Journal, 2001