Un approccio neuroscientifico cognitivo verso i disturbi di apprendimento.

Docente di PsicoBiologia e di Psicologia dell’Attenzione Università di Genova

Polo Universitario di ricerca e intervento sui disturbi del linguaggio e dell’apprendimento “M.T. Bozzo”

Prof. Francesco Benso

Palafiori SanRemo

29 Marzo 2008

Disturbi di Apprendimento

• Il disturbo di lettura

Disturbo specifico di lettura: diagnosi

La caratteristica fondamentale del Disturbo della lettura è data dal fatto che il livello raggiunto, in precisione, velocità o comprensione della lettura si situa sostanzialmente al di sotto di quanto ci si aspetterebbe data l’età cronologica del soggetto, mentre la valutazione psicometrica dell’intelligenza e l’istruzione risultano adeguate all’età.

• Tale disturbo, inoltre, deve interferire in modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura.

Diagnosi criteri di inclusione

Essi sono:Livello di lettura di due deviazioni standard

inferiore alla media

Quoziente intellettivo (QI) nella norma,

Diagnosi criteri di esclusione

Assenza di cause neurologiche e/o sensoriali

Interferenza significativa con l’apprendimento scolastico e con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura

• Persistenza del disturbo nonostante l’istruzione

Diagnosi in Italia

In base a recenti evidenze sperimentali (Stella Biancardi, 1996) è stato dimostrato che i bambini diagnosticati come dislessici in base alla loro lentezza nella lettura necessitano di maggior tempo per il recupero riabilitativo rispetto a coloro che risultano dislessici in base al numero di errori commessi.

Esiste quindi una differenza nel grado di disabilità in base al tipo di indicatori diagnostici utilizzati: gli errori o i tempi di lettura.

Diagnosi in Italia

Va osservato che la diagnosi di dislessia cambia da paese a paese, cambiano infatti la lingua e le sue strutture ortografiche e fonetiche.

In una lingua “trasparente” come l’italiano, dove a una certa serie di lettere corrisponde abbastanza univocamente un certo suono, la diagnosi di dislessia non va eseguita sulla base degli errori commessi, ma in base al tempo di lettura.

Diagnosi in Italia

Recenti osservazioni di Wimmer (1993) con bambini austriaci, di Stella (2000), di Stella, di Blasi, Giorgetti e Savelli, (2003) e di Tressoldi (1998) con bambini italiani, hanno confermato l’importanza critica della verifica dei tempi per la diagnosi dei disturbi di lettura.

Prime Riflessioni

• E’ molto importante allora conoscere le sillabe al secondo (velocità di lettura) del singolo soggetto.

• Le sill/s. DOVREBBERO APPARIRE IN CHIARO SU OGNI CARTELLA CLINICA

• Ciò faciliterebbe la comprensione della vera difficoltà che deve sostenere il Bambino..

Estratto da cartella clinica (gentilmente fornito dalla Dott.ssa Sabrina Berriolo)

• La lettura si trova pienamente nell’area patologica essendo al di sotto della media di ben 3 deviazioni. La bambina legge come si può vedere dai dati in chiaro 0,41 sillabe al secondo mentre i pari età sono già oltre alle 3 sillabe al secondo.

Estratto da cartella Clinica (gentilmente fornito dalla Dott.ssa Sabrina Berriolo)

• Ciò fa immediatamente comprendere come il soggetto in questione necessiti di più di 6 volte del tempo utilizzato dai pari età ed abbia bisogno di una “contestualizzazione” orale o di una pre lettura del materiale che dovrà leggere.

• Sempre per quanto riguarda la lettura bisogna valutare che, senza opportuna e costante stimolazione, i soggetti con difficoltà possono guadagnare 0,29 sillabe al secondo l’anno; Mentre i normolettori guadagnano circa 0,5 sillabe al secondo all’anno (Stella Faggella Tressoldi, 2001).

• Bisogna, inoltre, tener conto dell’inevitabile basso livello di autostima prodotto da questi bambini che vivono questi disagi (si vanno così a modificare ed alterare anche gli aspetti relazionali).

• Vanno sostenuti attraverso approcci delicati e pacati e soprattutto attraverso il consolidamento delle abilità (operazione assolutamente necessaria per raggiungere l’autoefficacia e quindi il potenziamento della motivazione e dell’autostima; vedi De Beni 2006).

• NEL SENSO CHE L’AUTOSTIMA AUMENTA CON IL POTENZIAMENTO DIRETTO DELLE ABILITA’ CARENTI E NON CON SOSTEGNI CHE NEL TEMPO DIVENTANO POCO CREDIBILI PER IL SOGGETTO

• In questo quadro si innesta la debolezza delle risorse attentive non sufficienti per “alimentare” i processi più complessi.

• Tali risorse non sono ricuperabili attraverso la volontà, ma solo attraverso l’esercizio specifico, spesso tralasciato (comunque bisogna considerare che non è compito facile misurare e stimolare l’attenzione per chi non se ne occupa direttamente. Vedi protocollo Benso, 2004).

• Secondo punto collegato alla necessità di conoscere la velocità di lettura:

• << Attenzione alle etichette diagnostiche>>.• Sono fonte di errori metodologici anche nella

ricerca• Creano il rischio di generare spiegazioni circolari,

modelli tautologici e stereotipi insostenibili dal punto di vista scientifico.

• Possono fuorviare le conclusioni e gli interventi

Numero di casi

Valore medio

- 2 - 1 + 2

Area di diagnosi della

dislessia

+ 10Velocità di lettura (Sillabe per unità di tempo)Deviazione

standard

Numero di casi

Valore medio

- 2 - 1 + 2

Area di diagnosi della

dislessia

+ 10Numero di errori

Deviazione standard

Classe

brano parole Non parole

2° El

M. 2.1 Ds. .56

M 1.69 Ds. .62

M 1.19 Ds. .37

3° El M 3

Ds. .76 M 2.18 Ds. .65

M 1.38 Ds. .36

4° El M 3.35

Ds. .67 M 2.62 Ds. .67

M 1.59 Ds. .39

5° El M 3.8

Ds. .97 M 3.1 Ds. .84

M 1.93 Ds. .58

I Med M 4.2 Ds.1.06

M 3.94 Ds.1.01

M 2.29 Ds. .65

II Med M 4.92 Ds.1.12

M 4.44 Ds. .88

M 2.6 Ds. .65

III Med M 5.32 Ds. .71

M 4.65 Ds. .81

M 2.64 Ds. .5

Numero di casi

Valore medio

- 2 - 1 + 2

Area di diagnosi della

dislessia

+ 10Velocità di lettura (Sillabe per unità di tempo)Deviazione

standard

Numero di casi

Valore medio

- 2 - 1 + 2

Area di diagnosi della

dislessia

+ 10Numero di errori

Deviazione standard

Esempio semplice

• Es. Bambino di terza elementare media in sillabe al secondo = 3 deviazione St. = .76

• 3 – (0,8 x2) = 3-1,6 = 1,4 valore della media meno due deviazioni.• TUTTI i VALORI < o = a 1,4 cadono nella patologia, • Ma un Bambino che legge ad 1,8 sill/s. che per la convenzione (DSM4

ICD 10) dei manuali diagnostici statistici non cade nell’area patologica, obiettivamente… come dovrebbe essere trattato a scuola e a casa se legge praticamente anche lui con un tempo doppio dei pari età ?..

• Torniamo all’importanza delle sillabe a secondo IN CHIARO

• Il processo di apprendimento della lettura è molto complesso e spesso in passato di fronte ad una diagnosi che dichiarava un “disturbo specifico dell’apprendimento della lettura”, il clinico e tutto l’entourage rimanevano impotenti e potevano indirizzarsi solo verso gli strumenti compensativi e il miglioramento del “terreno” attorno al soggetto dislessico (nella migliore delle ipotesi).

• Grazie alla neuropsicologia si aprono nuove frontiere sui processi sottostanti la capacità di lettura: visuo percettivi, linguistici, mnestici ed attentivi.

Il problema dell’etichetta diagnostica

• che diventa:• Mero principio esplicativo, tautologico, fuorviante• Formazione di stereotipi che falsano l’immagine del

soggetto• Cosa fare?• È necessario quindi una visione neuropsicologica

funzionale che si addentri sulle cause sottostanti (percezione, memorie, diversi tipi di attenzione)

• Il quadro neuropsicologico è fondamentale per impostare trattamenti efficaci e sensati.

Il problema delle cause sottostanti

• Pur riscontrando un certo accordo tra i ricercatori in merito ai criteri di inclusione ed esclusione per la diagnosi della dislessia, per quanto riguarda le cause a livello cognitivo sono emerse linee di pensiero molto diverse e, spesso, in contrasto tra loro. Solo di recente emergono modelli che portano ad una certa uniformità.

• La diagnosi osservativa è importante per cominciare ad isolare il problema e a certificare, ma è poco utile per capire come funziona il sistema di quello specifico soggetto. L’intervento neuropsicologico contiene gli strumenti per le diagnosi funzionali differenziali.

• E’ il mondo della ricerca che deve informare il clinico e sostenerlo. Tuttavia la clinica attraverso l’esperienza sul campo deve orientare la ricerca.

DISLESSIA E MODELLI TEORICI DI RIFERIMENTO

LINGUAGGIO può essere associata alla consapevolezza fonologica (Bradley and Bryant, 1983)

PERCEZIONE VISIVA a deficit visuopercettivi che coinvolgono il sistema visivo magnocellulare o transiente (Best and Demb, 1999; Facoetti and Molteni, 2001), alla latenza nella persistenza visibile (Coltheart, 1980) e nella transizione dalla memoria iconica alla memoria a breve termine (Stanley, 1975), alla processazione a breve termine dei segnali visivi (Di Lollo et al., 1983), alla conversione grafema-fonema (Golden and Zenhausern, 1983), al crowding asimmetrico(Geiger and Lettvin, 1987)

ATTENZIONE a deficit attenzionale (Stein and Walsh, 1997; Steinman et al., 1998), a deficit di attenzione spaziale (Facoetti and Molteni, 2001; Facoetti and Turatto, 2000; Facoetti, Paganoni, Lo Russo, 2000), o oculomotorio a deficit degli spostamenti oculari (Biscaldi et al., 1994; Biscaldi et al., 2000).

• Pertanto la dislessia è un disturbo da non confondere con le abilità intellettive, ma comunque un disturbo con basi neuronali che non può essere ricuperato con tecniche o metodi solo di tipo scolastico.

• Per il trattamento sono necessari (anche e soprattutto) interventi mirati sulle abilità sottostanti: memorie, percezione visiva, linguaggio e i diversi tipi di attenzione.

• I risultati ottenuti utilizzando questi metodi cominciano a divenire confortanti (vedi articolo Benso, Berriolo et altri su Dislessia e sempre su Dislessia maggio 2007 due articoli Ripamonti et altri…; Wolf)

• Per capire di più dobbiamo valutare cosa è e come funziona un modulo (sistema specifico) e come intervengono i sistemi centrali sul modulo stesso

ESEMPIO DI UN PROCESSORE CHE SUPERVISIONA UN MODULO

ASSEMBLATO

PROCESSORE CENTRALE

MODULO

Effetto STROOP (1935)

Effetto STROOP (1935)

LIBRO TRE PIAZZA POLLO

PIALLA PORTA AMICO DUE

UNO MAREA LAVORO PORTO

ECO TAVOLO PISTA VOLTO

STATO PAROLA ALA CONTO

LATINO CORTO SEI LUNGO

Effetto STROOP (1935)

ROSSO GIALLO BLU VERDE

BLU VERDE ROSSO GIALLO

ROSSO GIALLO VERDE BLU

VERDE ROSSO GIALLO BLU

GIALLO BLU VERDE ROSSO

ROSSO BLU VERDE GIALLO

ProcessoreCentrale

ProcessoreCentrale

MODULI

LETTURA LINGUAGGIOSCRITTURA

Lobo Frontale

• Quando le risorse attentive sono poche il soggetto ha difficoltà a concentrarsi ad essere pronto a solgere compiti complessi o protratti nel tempo e soprattutto a richiamere volontariamente l’attenzione.

• Dire: <<stai attento !>> ad un soggetto debole nelle risorse attentive è paradossale come dire: <<dormi!>> a chi soffre di insonnia.

• In questi casi l’attenzione può essere richiamata dall’esterno, ma deve e può essere sviluppata con specifici training.

Vedi Benso (2004) Neuropsicologia dell’Attenzione.

• L’attenzione è una componente che appare debole in diversi suoi aspetti in diversi soggetti dislessici (di orientamento visuo spaziale, di focalizzazione, di selezione o ancora di risorse dedicate al compito lettura). In qualsiasi tipo di apprendimento se si sa misurare con la testistica adatta, si isola sempre un aspetto attentivo collegato.

• Questo implica che per trattare i disturbi oltre che lavorare direttamente sugli apprendimenti sofferenti è necessario stimolare l’intero sistema attentivo.

• Il modello di Moscovitch e Umiltà fornisce copertura teorica a quanto affermato (vedi dopo)

• Così come confermano i risultati da noi ottenuti nei traumatizzati adulti(e pubblicati) nel recupero della memoria, delle funzioni linguistiche e percettive, e NEI SOGGETTI DISLESSICI (vedi dopo)

PROCESSORE CENTRALE

o Sistema Esecutivo o Sistema Attentivo Supervisore (SAS; Shallice, 1989), si colloca come substrato anatomico prevalentemente nei lobi frontali, nei gangli della base e nel cervelletto;è multicomponenziale.

Esso è deputato a:fornire risorse attentive (che sono a capacità limitata); a sostenere l’attenzione;alle funzioni di controllo del pensiero e dell’azione; ad inibire i distrattori; all’organizzazione, alla pianificazione; a mantenere la concentrazione sullo scopo; alla modularizzazione delle funzioni specifiche (es. apprendimento motorio); a fornire le risorse attentive ai processi di memorizzazione in genere.

• Caduta in lettoscrittura (aspetti attentivi spaziali, percettivi visivi, linguistici, o di risorse dedicate al modulo lettura). Diapositiva 53

• Caduta nella comprensione del testo scritto (componenti delineate sopra e funzione esecutiva “gestire l’interferenza dei distrattori”) es.

Il leone è un animale domestico (V, F)Il gelato è un cibo che si consuma solo in alta montagna (V, F)L’orologio misura il tempo (V, F)

• Caduta nel problem solving (a parità di aspetti intuitivi…componenti delineate sopra e difficoltà di risorse del sistema esecutivo deputato al “riaggiornamento in memoria di lavoro”).

• Es. Gatto Tetto Pipa (Mare Sogno)

Riprendendo sulle cause sottostanti

• In base a quanto osservato con un tentativo di sintesi, Benso, Stella, Zanzurino e Chiorri (2005) (pubblicato su “Dislessia” ed.Erickson) hanno cercato di individuare nella letteratura le conclusioni comuni sulle cause del fenomeno.

• Dal loro articolo è emerso che i modelli e le cause della dislessia sembrerebbero tante e variegate, ma possiamo ridurre il tutto a tre grandi categorie: deficit a livello di linguaggio, percezione e attenzione.

• C’è la tendenza per il linguista, il percettologo visivo e di chi si occupa di attenzione a confermare il modello monocomponenziale invece che ricercarne la falsificazione popperiana.

• Ma la falsificazione avviene attraverso un metapuntodivista che valuta le pubblicazioni che tendono a giustificare la monocomponente

• Gli autori propongono anche un modello unificatore derivato da Moscovitch e Umiltà 1990 e da Benso (2004/2007) in grado di considerare i tre fattori cognitivi più rilevanti per la dislessia, divenendo quindi uno strumento utile ed operativo per suggerire nuove prove di valutazione e di intervento.

MODELLO multicomponenziale

Percezione di configurazioniSemplici.

MODULO I tipo

Percezione di suoni elementari

MODULO I tipo

Coordinamento delle unità percepite

MODULO I tipoMODULO I tipo

Coordinamento fonatorio

MODULO I tipo

Risorse attentive implicitePROCESSORE DEDICATO

Risorse attentive implicitePROCESSORE DEDICATO

Risorse attentive esplicite

PROCESSORE CENTRALE

Mod. II tipo PERCEZIONE VISIVA Mod. II tipo LINGUAGGIO

LETTURA LETTURAMod. III tipo

Moscovitch e Umiltà, 1990

Es. prendiamo un modulo di terzo tipo che fonde l’aspetto linguistico fonologico a quello percettivo come quello della lettura.

Importanza preventiva :della fonologia, dei ritmi, delle rime;dell’educazione all’immagine; dell’esplorazione visiva;della stimolazione attentiva; del processore centrale.

Se è vero che il modello della lettura è multicomponenziale: linguaggio e percezione visiva

assemblati dalle risorse del Processore Centrale

allora somministrando prove diversificate per le tre componenti a soggetti con disturbo specifico dell’apprendimento della lettura,

dovremmo ottenere cadute nei diversi tipi di test (attentivi-esecutivi, linguistici e visuo-percettivi).

Se sarà solo una componente a sostenere l’apprendimento della lettura,

allora la caduta sarà evidenziata dai test che la rappresentano.

Questo,però, non porterà a trarre conclusioni certe perché le altre aree potrebbero essere rappresentate da prove non sufficientemente

potenti statisticamente.

GS: 12 / 20 GC: 0 / 20

Dalla tabella di contingenza si ricava:

χ2 = 17,243 p > .0001

(con correzione di Yates) p < .0001

Specificità = 1 Sensibilità = 0,6

Viene confermata la specificità dei due sottomoduli della lettura percezione visiva e linguaggio.

Insieme dei test linguistici (6 prove)

Gruppo Serimentale

60%

40%

Soggetti che cadono al test Soggetti che superano il test

Gruppo Controllo

0%

100%

GS: 10 / 20 GC: 0 / 20

Dalla tabella di contingenza si ricava:

χ2 = 13.333 p = .001

(con correzione di Yates) p = .001

Specificità = 1 Sensibilità = 0,5

Viene confermata la specificità dei due sottomoduli della lettura percezione visiva e linguaggio.

Insieme dei test visuo-percettivi (5 prove)

Gruppo Controllo

0%

100%

Soggetti che cadono al test Soggetti che superano il test

Gruppo Sperimentale

50%50%

GS: 17 / 20 GC: 7 / 20 (falsi allarmi)

Dalla tabella di contingenza si ricava:

χ2 = 10,417 p = .005

(con correzione di Yates) p = .002

Specificità = 0,65 Sensibilità = 0,85

I test “Attentivi” sono meno specifici ma molto sensibili (Benso 2007)

I test che valutano l’attenzione e le funzioni esecutive manifestano anche dei “falsi allarmi” ciò si spiega con il

fatto che essendo, tali funzioni, di sostegno per tutti gli apprendimenti (Moscovitch e Umiltà, 1990) i test misurano nel Gruppo di Controllo degli aspetti ancora diversi da quelli

sottostanti la lettura

Insieme delle prove (4) che valutano funzioni esecutive

Gruppo Sperimentale

85%

15%

Gruppo Controllo

35%

65%

Soggetti che cadono al test Soggetti che superano il test

Risultati conclusivi

Gruppo Sperimentale : A=6 L=2 P=2 AL=5 APL=5

30%

10%

10%25%

25%

• Una “veloce” considerazione sulla riabilitazione. Un esempio che vale per molti altri aspetti.

• Soffermiamoci un attimo sui movimenti oculari..

MOVIMENTI OCULARI DI UN NORMOLETTORE

MOVIMENTI OCULARI DI UN DISLESSICODiapositiva 37

• Tra parentesi ( questo fa parte della teoria della riabilitazione) • Importanza di raggiungere i 200 ms. (tempo minimo di

programmazione di una saccade) di esposizione con il Tachistoscopio per centrare il movimento oculare e favorire la lettura attraverso la via “lessicale”

• Quindi iniziare con parole bisillabe piane (mare, cane, topo) per cercare di facilitare per scendere appena possibile sotto i 200 ms di esposizione, piuttosto che con: gnomo, consiglio, giglio…; lette per ore di (inutile) training a 800 / 1000 ms.di esposizione.

• Osservazione: se non si conoscono i meccanismi fisiologici, funzionali e neuropsicologici cognitivi che sottendono il processo di lettura gli strumenti riabilitativi vengono mal utilizzati.

• Il tachistoscopio è uno strumento utile solo se adoperato secondo certi criteri (ciò vale per tutti gli strumenti di questo genere). Esercitarsi per mesi con il tachistoscopio tutti i giorni sopra i 200 ms. di esposizione serve a poco, così come lasciare imparare le liste di parole a memoria diventa una perdita di tempo e altro….. (vedi Benso, 2004)

Conclusioni• La lettura è un modulo complesso formato da aspetti

percettivi, linguistici, attentivi (attenzione intesa sia come processo che come sistema che fornisce risorse).

• Per stimolare meglio il modulo (l’apprendimento automatizzato) bisogna occuparsi anche dell’attenzione.

• La velocità di lettura che incide sulla memoria di lavoro nei testi più complessi è l’indice più importante da rilevare nelle lingue “trasparenti” come l’italiano

• Il disturbo di apprendimento in quanto tale è l’emergere di disfunzioni anche lievi a livello neuronale che non sono recuperabili più con interventi prettamente scolastici (sicuramente utili e necessari come rifinitura e contorno delle riabilitazioni dei processi sottostanti: percezione memorie e sistemi attentivi)

• Il clinico, l’insegnante e il genitore devono conoscere i dati delle diagnosi e soprattutto nella dislessia le sillabe al secondo.

• Le diagnosi devono completarsi nel giro di UN MESE.• I dati vanno messi in “chiaro” e discussi con genitori,

insegnanti e/o clinici di supporto • I protocolli per i trattamenti devono avere basi

neuroscientifiche solide e modelli di guida validati scientificamente in modo che si possano sfruttare al meglio gli strumenti proposti. Devono essere rilevati i dati prima e dopo il trattamento e discussi con genitori ed insegnanti.

• In questo momento molti tipi di ricerche sulla dislessia stanno svolgendosi in tutto il mondo e le università italiane sono ricche di lavori di assoluto valore scientifico. Compito di chi fa ricerca nel campo degli apprendimenti è, pertanto, quello di divulgare i dati che si vanno consolidando, specialmente quelle osservazioni che possono essere comprese ed utilizzate proficuamente nell’ambito clinico, scolastico e familiare.

DIPARTIMENTO DI SCIENZE ANTROPOLOGICHEUNIVERSITÀ DI GENOVA

Polo di ricerca e intervento sui disturbi del linguaggio e dell’apprendimento “Maria

Teresa Bozzo” www.polobozzo.it

Prof. Francesco Benso Docente di Psicobiologia e di Psicologia Dell’AttenzioneRiceve il martedì dalle 12 alle 14 DISA Sez. Psicologia 4° pianoCorso Podestà 2Genovafbenso@unige.itwww.polobozzo.it