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Un approccio neuroscientifico cognitivo verso i disturbi di apprendimento. Docente di PsicoBiologia e di Psicologia dell’Attenzione Università di Genova Polo Universitario di ricerca e intervento sui disturbi del linguaggio e dell’apprendimento “M.T. Bozzo” Prof. Francesco Benso Palafiori SanRemo 29 Marzo 2008

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Un approccio neuroscientifico cognitivo verso i disturbi di apprendimento.

Docente di PsicoBiologia e di Psicologia dell’Attenzione Università di Genova

Polo Universitario di ricerca e intervento sui disturbi del linguaggio e dell’apprendimento “M.T. Bozzo”

Prof. Francesco Benso

Palafiori SanRemo

29 Marzo 2008

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Disturbi di Apprendimento

• Il disturbo di lettura

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Disturbo specifico di lettura: diagnosi

La caratteristica fondamentale del Disturbo della lettura è data dal fatto che il livello raggiunto, in precisione, velocità o comprensione della lettura si situa sostanzialmente al di sotto di quanto ci si aspetterebbe data l’età cronologica del soggetto, mentre la valutazione psicometrica dell’intelligenza e l’istruzione risultano adeguate all’età.

• Tale disturbo, inoltre, deve interferire in modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura.

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Diagnosi criteri di inclusione

Essi sono:Livello di lettura di due deviazioni standard

inferiore alla media

Quoziente intellettivo (QI) nella norma,

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Diagnosi criteri di esclusione

Assenza di cause neurologiche e/o sensoriali

Interferenza significativa con l’apprendimento scolastico e con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura

• Persistenza del disturbo nonostante l’istruzione

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Diagnosi in Italia

In base a recenti evidenze sperimentali (Stella Biancardi, 1996) è stato dimostrato che i bambini diagnosticati come dislessici in base alla loro lentezza nella lettura necessitano di maggior tempo per il recupero riabilitativo rispetto a coloro che risultano dislessici in base al numero di errori commessi.

Esiste quindi una differenza nel grado di disabilità in base al tipo di indicatori diagnostici utilizzati: gli errori o i tempi di lettura.

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Diagnosi in Italia

Va osservato che la diagnosi di dislessia cambia da paese a paese, cambiano infatti la lingua e le sue strutture ortografiche e fonetiche.

In una lingua “trasparente” come l’italiano, dove a una certa serie di lettere corrisponde abbastanza univocamente un certo suono, la diagnosi di dislessia non va eseguita sulla base degli errori commessi, ma in base al tempo di lettura.

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Diagnosi in Italia

Recenti osservazioni di Wimmer (1993) con bambini austriaci, di Stella (2000), di Stella, di Blasi, Giorgetti e Savelli, (2003) e di Tressoldi (1998) con bambini italiani, hanno confermato l’importanza critica della verifica dei tempi per la diagnosi dei disturbi di lettura.

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Prime Riflessioni

• E’ molto importante allora conoscere le sillabe al secondo (velocità di lettura) del singolo soggetto.

• Le sill/s. DOVREBBERO APPARIRE IN CHIARO SU OGNI CARTELLA CLINICA

• Ciò faciliterebbe la comprensione della vera difficoltà che deve sostenere il Bambino..

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Estratto da cartella clinica (gentilmente fornito dalla Dott.ssa Sabrina Berriolo)

• La lettura si trova pienamente nell’area patologica essendo al di sotto della media di ben 3 deviazioni. La bambina legge come si può vedere dai dati in chiaro 0,41 sillabe al secondo mentre i pari età sono già oltre alle 3 sillabe al secondo.

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Estratto da cartella Clinica (gentilmente fornito dalla Dott.ssa Sabrina Berriolo)

• Ciò fa immediatamente comprendere come il soggetto in questione necessiti di più di 6 volte del tempo utilizzato dai pari età ed abbia bisogno di una “contestualizzazione” orale o di una pre lettura del materiale che dovrà leggere.

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• Sempre per quanto riguarda la lettura bisogna valutare che, senza opportuna e costante stimolazione, i soggetti con difficoltà possono guadagnare 0,29 sillabe al secondo l’anno; Mentre i normolettori guadagnano circa 0,5 sillabe al secondo all’anno (Stella Faggella Tressoldi, 2001).

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• Bisogna, inoltre, tener conto dell’inevitabile basso livello di autostima prodotto da questi bambini che vivono questi disagi (si vanno così a modificare ed alterare anche gli aspetti relazionali).

• Vanno sostenuti attraverso approcci delicati e pacati e soprattutto attraverso il consolidamento delle abilità (operazione assolutamente necessaria per raggiungere l’autoefficacia e quindi il potenziamento della motivazione e dell’autostima; vedi De Beni 2006).

• NEL SENSO CHE L’AUTOSTIMA AUMENTA CON IL POTENZIAMENTO DIRETTO DELLE ABILITA’ CARENTI E NON CON SOSTEGNI CHE NEL TEMPO DIVENTANO POCO CREDIBILI PER IL SOGGETTO

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• In questo quadro si innesta la debolezza delle risorse attentive non sufficienti per “alimentare” i processi più complessi.

• Tali risorse non sono ricuperabili attraverso la volontà, ma solo attraverso l’esercizio specifico, spesso tralasciato (comunque bisogna considerare che non è compito facile misurare e stimolare l’attenzione per chi non se ne occupa direttamente. Vedi protocollo Benso, 2004).

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• Secondo punto collegato alla necessità di conoscere la velocità di lettura:

• << Attenzione alle etichette diagnostiche>>.• Sono fonte di errori metodologici anche nella

ricerca• Creano il rischio di generare spiegazioni circolari,

modelli tautologici e stereotipi insostenibili dal punto di vista scientifico.

• Possono fuorviare le conclusioni e gli interventi

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Numero di casi

Valore medio

- 2 - 1 + 2

Area di diagnosi della

dislessia

+ 10Velocità di lettura (Sillabe per unità di tempo)Deviazione

standard

Numero di casi

Valore medio

- 2 - 1 + 2

Area di diagnosi della

dislessia

+ 10Numero di errori

Deviazione standard

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Classe

brano parole Non parole

2° El

M. 2.1 Ds. .56

M 1.69 Ds. .62

M 1.19 Ds. .37

3° El M 3

Ds. .76 M 2.18 Ds. .65

M 1.38 Ds. .36

4° El M 3.35

Ds. .67 M 2.62 Ds. .67

M 1.59 Ds. .39

5° El M 3.8

Ds. .97 M 3.1 Ds. .84

M 1.93 Ds. .58

I Med M 4.2 Ds.1.06

M 3.94 Ds.1.01

M 2.29 Ds. .65

II Med M 4.92 Ds.1.12

M 4.44 Ds. .88

M 2.6 Ds. .65

III Med M 5.32 Ds. .71

M 4.65 Ds. .81

M 2.64 Ds. .5

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Numero di casi

Valore medio

- 2 - 1 + 2

Area di diagnosi della

dislessia

+ 10Velocità di lettura (Sillabe per unità di tempo)Deviazione

standard

Numero di casi

Valore medio

- 2 - 1 + 2

Area di diagnosi della

dislessia

+ 10Numero di errori

Deviazione standard

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Esempio semplice

• Es. Bambino di terza elementare media in sillabe al secondo = 3 deviazione St. = .76

• 3 – (0,8 x2) = 3-1,6 = 1,4 valore della media meno due deviazioni.• TUTTI i VALORI < o = a 1,4 cadono nella patologia, • Ma un Bambino che legge ad 1,8 sill/s. che per la convenzione (DSM4

ICD 10) dei manuali diagnostici statistici non cade nell’area patologica, obiettivamente… come dovrebbe essere trattato a scuola e a casa se legge praticamente anche lui con un tempo doppio dei pari età ?..

• Torniamo all’importanza delle sillabe a secondo IN CHIARO

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• Il processo di apprendimento della lettura è molto complesso e spesso in passato di fronte ad una diagnosi che dichiarava un “disturbo specifico dell’apprendimento della lettura”, il clinico e tutto l’entourage rimanevano impotenti e potevano indirizzarsi solo verso gli strumenti compensativi e il miglioramento del “terreno” attorno al soggetto dislessico (nella migliore delle ipotesi).

• Grazie alla neuropsicologia si aprono nuove frontiere sui processi sottostanti la capacità di lettura: visuo percettivi, linguistici, mnestici ed attentivi.

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Il problema dell’etichetta diagnostica

• che diventa:• Mero principio esplicativo, tautologico, fuorviante• Formazione di stereotipi che falsano l’immagine del

soggetto• Cosa fare?• È necessario quindi una visione neuropsicologica

funzionale che si addentri sulle cause sottostanti (percezione, memorie, diversi tipi di attenzione)

• Il quadro neuropsicologico è fondamentale per impostare trattamenti efficaci e sensati.

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Il problema delle cause sottostanti

• Pur riscontrando un certo accordo tra i ricercatori in merito ai criteri di inclusione ed esclusione per la diagnosi della dislessia, per quanto riguarda le cause a livello cognitivo sono emerse linee di pensiero molto diverse e, spesso, in contrasto tra loro. Solo di recente emergono modelli che portano ad una certa uniformità.

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• La diagnosi osservativa è importante per cominciare ad isolare il problema e a certificare, ma è poco utile per capire come funziona il sistema di quello specifico soggetto. L’intervento neuropsicologico contiene gli strumenti per le diagnosi funzionali differenziali.

• E’ il mondo della ricerca che deve informare il clinico e sostenerlo. Tuttavia la clinica attraverso l’esperienza sul campo deve orientare la ricerca.

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DISLESSIA E MODELLI TEORICI DI RIFERIMENTO

LINGUAGGIO può essere associata alla consapevolezza fonologica (Bradley and Bryant, 1983)

PERCEZIONE VISIVA a deficit visuopercettivi che coinvolgono il sistema visivo magnocellulare o transiente (Best and Demb, 1999; Facoetti and Molteni, 2001), alla latenza nella persistenza visibile (Coltheart, 1980) e nella transizione dalla memoria iconica alla memoria a breve termine (Stanley, 1975), alla processazione a breve termine dei segnali visivi (Di Lollo et al., 1983), alla conversione grafema-fonema (Golden and Zenhausern, 1983), al crowding asimmetrico(Geiger and Lettvin, 1987)

ATTENZIONE a deficit attenzionale (Stein and Walsh, 1997; Steinman et al., 1998), a deficit di attenzione spaziale (Facoetti and Molteni, 2001; Facoetti and Turatto, 2000; Facoetti, Paganoni, Lo Russo, 2000), o oculomotorio a deficit degli spostamenti oculari (Biscaldi et al., 1994; Biscaldi et al., 2000).

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• Pertanto la dislessia è un disturbo da non confondere con le abilità intellettive, ma comunque un disturbo con basi neuronali che non può essere ricuperato con tecniche o metodi solo di tipo scolastico.

• Per il trattamento sono necessari (anche e soprattutto) interventi mirati sulle abilità sottostanti: memorie, percezione visiva, linguaggio e i diversi tipi di attenzione.

• I risultati ottenuti utilizzando questi metodi cominciano a divenire confortanti (vedi articolo Benso, Berriolo et altri su Dislessia e sempre su Dislessia maggio 2007 due articoli Ripamonti et altri…; Wolf)

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• Per capire di più dobbiamo valutare cosa è e come funziona un modulo (sistema specifico) e come intervengono i sistemi centrali sul modulo stesso

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ESEMPIO DI UN PROCESSORE CHE SUPERVISIONA UN MODULO

ASSEMBLATO

PROCESSORE CENTRALE

MODULO

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Effetto STROOP (1935)

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Effetto STROOP (1935)

LIBRO TRE PIAZZA POLLO

PIALLA PORTA AMICO DUE

UNO MAREA LAVORO PORTO

ECO TAVOLO PISTA VOLTO

STATO PAROLA ALA CONTO

LATINO CORTO SEI LUNGO

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Effetto STROOP (1935)

ROSSO GIALLO BLU VERDE

BLU VERDE ROSSO GIALLO

ROSSO GIALLO VERDE BLU

VERDE ROSSO GIALLO BLU

GIALLO BLU VERDE ROSSO

ROSSO BLU VERDE GIALLO

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ProcessoreCentrale

ProcessoreCentrale

MODULI

LETTURA LINGUAGGIOSCRITTURA

Lobo Frontale

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• Quando le risorse attentive sono poche il soggetto ha difficoltà a concentrarsi ad essere pronto a solgere compiti complessi o protratti nel tempo e soprattutto a richiamere volontariamente l’attenzione.

• Dire: <<stai attento !>> ad un soggetto debole nelle risorse attentive è paradossale come dire: <<dormi!>> a chi soffre di insonnia.

• In questi casi l’attenzione può essere richiamata dall’esterno, ma deve e può essere sviluppata con specifici training.

Vedi Benso (2004) Neuropsicologia dell’Attenzione.

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• L’attenzione è una componente che appare debole in diversi suoi aspetti in diversi soggetti dislessici (di orientamento visuo spaziale, di focalizzazione, di selezione o ancora di risorse dedicate al compito lettura). In qualsiasi tipo di apprendimento se si sa misurare con la testistica adatta, si isola sempre un aspetto attentivo collegato.

• Questo implica che per trattare i disturbi oltre che lavorare direttamente sugli apprendimenti sofferenti è necessario stimolare l’intero sistema attentivo.

• Il modello di Moscovitch e Umiltà fornisce copertura teorica a quanto affermato (vedi dopo)

• Così come confermano i risultati da noi ottenuti nei traumatizzati adulti(e pubblicati) nel recupero della memoria, delle funzioni linguistiche e percettive, e NEI SOGGETTI DISLESSICI (vedi dopo)

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PROCESSORE CENTRALE

o Sistema Esecutivo o Sistema Attentivo Supervisore (SAS; Shallice, 1989), si colloca come substrato anatomico prevalentemente nei lobi frontali, nei gangli della base e nel cervelletto;è multicomponenziale.

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Esso è deputato a:fornire risorse attentive (che sono a capacità limitata); a sostenere l’attenzione;alle funzioni di controllo del pensiero e dell’azione; ad inibire i distrattori; all’organizzazione, alla pianificazione; a mantenere la concentrazione sullo scopo; alla modularizzazione delle funzioni specifiche (es. apprendimento motorio); a fornire le risorse attentive ai processi di memorizzazione in genere.

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• Caduta in lettoscrittura (aspetti attentivi spaziali, percettivi visivi, linguistici, o di risorse dedicate al modulo lettura). Diapositiva 53

• Caduta nella comprensione del testo scritto (componenti delineate sopra e funzione esecutiva “gestire l’interferenza dei distrattori”) es.

Il leone è un animale domestico (V, F)Il gelato è un cibo che si consuma solo in alta montagna (V, F)L’orologio misura il tempo (V, F)

• Caduta nel problem solving (a parità di aspetti intuitivi…componenti delineate sopra e difficoltà di risorse del sistema esecutivo deputato al “riaggiornamento in memoria di lavoro”).

• Es. Gatto Tetto Pipa (Mare Sogno)

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Riprendendo sulle cause sottostanti

• In base a quanto osservato con un tentativo di sintesi, Benso, Stella, Zanzurino e Chiorri (2005) (pubblicato su “Dislessia” ed.Erickson) hanno cercato di individuare nella letteratura le conclusioni comuni sulle cause del fenomeno.

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• Dal loro articolo è emerso che i modelli e le cause della dislessia sembrerebbero tante e variegate, ma possiamo ridurre il tutto a tre grandi categorie: deficit a livello di linguaggio, percezione e attenzione.

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• C’è la tendenza per il linguista, il percettologo visivo e di chi si occupa di attenzione a confermare il modello monocomponenziale invece che ricercarne la falsificazione popperiana.

• Ma la falsificazione avviene attraverso un metapuntodivista che valuta le pubblicazioni che tendono a giustificare la monocomponente

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• Gli autori propongono anche un modello unificatore derivato da Moscovitch e Umiltà 1990 e da Benso (2004/2007) in grado di considerare i tre fattori cognitivi più rilevanti per la dislessia, divenendo quindi uno strumento utile ed operativo per suggerire nuove prove di valutazione e di intervento.

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MODELLO multicomponenziale

Percezione di configurazioniSemplici.

MODULO I tipo

Percezione di suoni elementari

MODULO I tipo

Coordinamento delle unità percepite

MODULO I tipoMODULO I tipo

Coordinamento fonatorio

MODULO I tipo

Risorse attentive implicitePROCESSORE DEDICATO

Risorse attentive implicitePROCESSORE DEDICATO

Risorse attentive esplicite

PROCESSORE CENTRALE

Mod. II tipo PERCEZIONE VISIVA Mod. II tipo LINGUAGGIO

LETTURA LETTURAMod. III tipo

Moscovitch e Umiltà, 1990

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Es. prendiamo un modulo di terzo tipo che fonde l’aspetto linguistico fonologico a quello percettivo come quello della lettura.

Importanza preventiva :della fonologia, dei ritmi, delle rime;dell’educazione all’immagine; dell’esplorazione visiva;della stimolazione attentiva; del processore centrale.

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Se è vero che il modello della lettura è multicomponenziale: linguaggio e percezione visiva

assemblati dalle risorse del Processore Centrale

allora somministrando prove diversificate per le tre componenti a soggetti con disturbo specifico dell’apprendimento della lettura,

dovremmo ottenere cadute nei diversi tipi di test (attentivi-esecutivi, linguistici e visuo-percettivi).

Se sarà solo una componente a sostenere l’apprendimento della lettura,

allora la caduta sarà evidenziata dai test che la rappresentano.

Questo,però, non porterà a trarre conclusioni certe perché le altre aree potrebbero essere rappresentate da prove non sufficientemente

potenti statisticamente.

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GS: 12 / 20 GC: 0 / 20

Dalla tabella di contingenza si ricava:

χ2 = 17,243 p > .0001

(con correzione di Yates) p < .0001

Specificità = 1 Sensibilità = 0,6

Viene confermata la specificità dei due sottomoduli della lettura percezione visiva e linguaggio.

Insieme dei test linguistici (6 prove)

Gruppo Serimentale

60%

40%

Soggetti che cadono al test Soggetti che superano il test

Gruppo Controllo

0%

100%

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GS: 10 / 20 GC: 0 / 20

Dalla tabella di contingenza si ricava:

χ2 = 13.333 p = .001

(con correzione di Yates) p = .001

Specificità = 1 Sensibilità = 0,5

Viene confermata la specificità dei due sottomoduli della lettura percezione visiva e linguaggio.

Insieme dei test visuo-percettivi (5 prove)

Gruppo Controllo

0%

100%

Soggetti che cadono al test Soggetti che superano il test

Gruppo Sperimentale

50%50%

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GS: 17 / 20 GC: 7 / 20 (falsi allarmi)

Dalla tabella di contingenza si ricava:

χ2 = 10,417 p = .005

(con correzione di Yates) p = .002

Specificità = 0,65 Sensibilità = 0,85

I test “Attentivi” sono meno specifici ma molto sensibili (Benso 2007)

I test che valutano l’attenzione e le funzioni esecutive manifestano anche dei “falsi allarmi” ciò si spiega con il

fatto che essendo, tali funzioni, di sostegno per tutti gli apprendimenti (Moscovitch e Umiltà, 1990) i test misurano nel Gruppo di Controllo degli aspetti ancora diversi da quelli

sottostanti la lettura

Insieme delle prove (4) che valutano funzioni esecutive

Gruppo Sperimentale

85%

15%

Gruppo Controllo

35%

65%

Soggetti che cadono al test Soggetti che superano il test

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Risultati conclusivi

Gruppo Sperimentale : A=6 L=2 P=2 AL=5 APL=5

30%

10%

10%25%

25%

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• Una “veloce” considerazione sulla riabilitazione. Un esempio che vale per molti altri aspetti.

• Soffermiamoci un attimo sui movimenti oculari..

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MOVIMENTI OCULARI DI UN NORMOLETTORE

MOVIMENTI OCULARI DI UN DISLESSICODiapositiva 37

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• Tra parentesi ( questo fa parte della teoria della riabilitazione) • Importanza di raggiungere i 200 ms. (tempo minimo di

programmazione di una saccade) di esposizione con il Tachistoscopio per centrare il movimento oculare e favorire la lettura attraverso la via “lessicale”

• Quindi iniziare con parole bisillabe piane (mare, cane, topo) per cercare di facilitare per scendere appena possibile sotto i 200 ms di esposizione, piuttosto che con: gnomo, consiglio, giglio…; lette per ore di (inutile) training a 800 / 1000 ms.di esposizione.

• Osservazione: se non si conoscono i meccanismi fisiologici, funzionali e neuropsicologici cognitivi che sottendono il processo di lettura gli strumenti riabilitativi vengono mal utilizzati.

• Il tachistoscopio è uno strumento utile solo se adoperato secondo certi criteri (ciò vale per tutti gli strumenti di questo genere). Esercitarsi per mesi con il tachistoscopio tutti i giorni sopra i 200 ms. di esposizione serve a poco, così come lasciare imparare le liste di parole a memoria diventa una perdita di tempo e altro….. (vedi Benso, 2004)

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Conclusioni• La lettura è un modulo complesso formato da aspetti

percettivi, linguistici, attentivi (attenzione intesa sia come processo che come sistema che fornisce risorse).

• Per stimolare meglio il modulo (l’apprendimento automatizzato) bisogna occuparsi anche dell’attenzione.

• La velocità di lettura che incide sulla memoria di lavoro nei testi più complessi è l’indice più importante da rilevare nelle lingue “trasparenti” come l’italiano

• Il disturbo di apprendimento in quanto tale è l’emergere di disfunzioni anche lievi a livello neuronale che non sono recuperabili più con interventi prettamente scolastici (sicuramente utili e necessari come rifinitura e contorno delle riabilitazioni dei processi sottostanti: percezione memorie e sistemi attentivi)

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• Il clinico, l’insegnante e il genitore devono conoscere i dati delle diagnosi e soprattutto nella dislessia le sillabe al secondo.

• Le diagnosi devono completarsi nel giro di UN MESE.• I dati vanno messi in “chiaro” e discussi con genitori,

insegnanti e/o clinici di supporto • I protocolli per i trattamenti devono avere basi

neuroscientifiche solide e modelli di guida validati scientificamente in modo che si possano sfruttare al meglio gli strumenti proposti. Devono essere rilevati i dati prima e dopo il trattamento e discussi con genitori ed insegnanti.

• In questo momento molti tipi di ricerche sulla dislessia stanno svolgendosi in tutto il mondo e le università italiane sono ricche di lavori di assoluto valore scientifico. Compito di chi fa ricerca nel campo degli apprendimenti è, pertanto, quello di divulgare i dati che si vanno consolidando, specialmente quelle osservazioni che possono essere comprese ed utilizzate proficuamente nell’ambito clinico, scolastico e familiare.

Page 56: Un approccio neuroscientifico cognitivo verso i disturbi di apprendimento. Docente di PsicoBiologia e di Psicologia dellAttenzione Università di Genova.

DIPARTIMENTO DI SCIENZE ANTROPOLOGICHEUNIVERSITÀ DI GENOVA

Polo di ricerca e intervento sui disturbi del linguaggio e dell’apprendimento “Maria

Teresa Bozzo” www.polobozzo.it

Prof. Francesco Benso Docente di Psicobiologia e di Psicologia Dell’AttenzioneRiceve il martedì dalle 12 alle 14 DISA Sez. Psicologia 4° pianoCorso Podestà [email protected]