Stenosi valvolare aortica e implicazioni con l’anestesia

loco-regionale

Dr.ssa Tripi, Dr. Dottore

Dr.ssa Parisella, Dr.ssa Glazar

Università degli Studi di Udine

Clinica di Anestesia e Rianimazione

Dir.: Prof. G. Della Rocca

• Caso clinico

• Definizione/anestesia e SA

discussione• Tecniche anestesiologiche (AG vs ALR)

discussione• Conclusioni

AGENDA

• Caso clinico

• Definizione/fisiopatologia SA

discussione• Tecniche anestesiologiche (AG vs ALR)

discussione• Conclusioni

AGENDA

Paziente, F, 82 anni, ricoverata il 27/09/2016 perfrattura basicervicale femore destro a seguito dicaduta accidentale

Peso 70 kg, altezza 160 cm

In attesa di endoprotesi non cementata anca destra

CASO CLINICO

Anamnesi:

Ipertensione arteriosa

Osteoporosi

Pregressi interventi: colecistectomia (AG) easportazione cisti mammaria (AL). Nonproblematiche anestesiologiche

Terapia: ramipril, calcio, profilassi TVP conenoxaparina 4000 U.I. 1x/die (ore 20)

Allergia ai cerotti (eritema cutaneo)

CASO CLINICO

• Esame obiettivo:

Paziente vigile, orientata e collaborante. MVnormotrasmesso ad entrambi i campi polmonari, nonrumori patologici aggiunti. Attività cardiaca ritmica, soffiosistolico a diamante 3/6 sul focolaio aortico.

• Nega angor e dispnea, METs >4

• Vie aeree: Mallampati 3, DII> 3.5 cm e DTM> 6 cm , collo tozzo. Protesi mobili superiori e inferiori

CASO CLINICO

• Rx torace (26/09/16): Non evidenti lesionipleuroparenchimali in atto nei campi visibili. Strie opachedisteletasiche epifreniche. Cardiomediastino nei limiti.Calcificazioni parietali aortiche. Scf liberi.

• Esami ematochimici: Hb 13.4x103/µL, PLT 207000/µL, INR1.44, aPTT 0.99, Cr 0.69 mg/dL, BNP 70 pg/mL

• ECG: RS con BAV I grado. Possibile infarto inferiore,probabilmente pregresso con estensione posteriore.

• Mai eseguita visita cardiologica in passato

CASO CLINICO

VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA

VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA

VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA

★

★

Dubbio clinico: quale tipo di anestesia scegliere?

• AG?

• AS?

SI ACQUISISCE CONSENSO INFORMATO PER AG

NULLA OSTA anestesiologico

CASO CLINICO

• Fentanyl 50 mcg prima della mobilizzazione

10:50 Arrivo nel blocco operatorio

• AP 175/90mmHg, HR 93 bpm, SpO2 94%in a.a.

• Midazolam 3 mg totali

• Maschera Venturi FiO2 0.4 SpO2 98%

• Inacannulamento arteria radiale dx.

11:00 Arrivo in presala

CASO CLINICO

• Propofol 80+20 mg, fentanyl 150 mcg, rocuronio 35 mg

• AP 105/60 mmHg, HR 65 bpm, SpO2

100%

11:35 Induzione

dell’anestesia

• Laringoscopia diretta, MAC-4

• Tubo endotracheale 7.0, fissato a 21 cm alla rima labiale

11:40 IOT

CASO CLINICO

• Episodio di desaturazione con ipotensione: SpO2 85% con FiO2 0.4, AP 90/60 mmHg

• MV monolaterale, no rumori patologici aggiunti, si ritira tubo endotracheale di 1 cm

• Ripresa della ventilazione, si somministra fenilefrina 0.1 mg: SpO2 98%, AP 115/65 mmHg

11:45

Posizionamento paziente

CASO CLINICO

150 (residua) 100 (250)

Durante l’intervento altri 2 episodi di desaturazione con ipotensione

•Ritirato tubo endotracheale di 1 cm

•Ripresa della ventilazione

Eseguito EGA-A: pH 7.42, pO2

101, pCO2 36, SaO2 98.6%, P/F 356

13:00 episodio di ipotensione (AP 90/55 mmHg, HR 93 bpm) secondario a sanguinamento intraoperatorio (400 mL)trattato con albuminata 4% 250 mL

• Stabilizzazione dell’emodinamica (AP 110/60 mmHg, HR 72 bpm)

CASO CLINICO

Elastomero 2 mL/h e.v. con sufentanil 5 mcg/h

4 twitch al TOF, T.R.>0.9

13:20 fine intervento

13:35 Paziente difficilmente risvegliabile, si somministra flumazenil 0.2 mg

13:40 Estubazione

Posizionamento maschera Venturi FiO2 0.4: AP 145/85 mmHg, SpO2 93%

CASO CLINICO

• deconnesso elastomero13:45 paziente soporosa ma

facilmente risvegliabile

• pH 7.34, pO2 65, pCO2 42, SaO2

94.8%, P/F 16814:05 EGA-A

• pH 7.38, pO2 76, pCO2 36, SaO2

97.4%, P/F 19014:45 EGA-A

15:25 Trasferimento in T.I. per insufficienza respiratoria

CASO CLINICO

15:30 Arrivo in terapia intensiva

15:35 Pz vigile, collaborante, in

RS con maschera venturi FiO2 0.4, SpO2 97%, P/F 198, AP 150/85

mmHg

16:20 Ecotorace ed ecocardio:

linee B ai campi polmonari

medio basali bilaterali

17:00 Ciclo NIV; P/F 252

22:00 Ciclo NIV; P/F 288

CASO CLINICO

CASO CLINICO

CASO CLINICO

Terapia intensiva 29/11

12:30 Pz sveglia, vigile e collaborante, in terapia analgesica con ossicodone/naloxone. In RS con maschera venturi FiO2 0.4, P/F 233. Emodinamica stabile, non supporto aminico, AP 120/80 mmHg, HR 90 bpm

16:00 Trasferimento nel reparto di Traumatologia

CASO CLINICO

Durante la degenza in Traumatologia non più problematiche di tipo respiratorio o emodinamico. Alla dimissione AP 140/80 mmHg, HR 72 bpm, SpO2 97% in

AA

13/10 dimissione dall’ospedale

CASO CLINICO

• Caso clinico

• Definizione/fisiopatologia SA

discussione• Tecniche anestesiologiche (AG vs ALR)

discussione• Conclusioni

AGENDA

DEFINIZIONE

• Caso clinico

• Definizione/fisiopatologia SA

discussione• Tecniche anestesiologiche (AG vs ALR)

discussione• Conclusioni

AGENDA

ANESTESIA E SA

A.G. A.L.R.

TECNICHE DI ANESTESIA NEL PAZIENTE ORTOPEDICO

OUTCOME

• Retrospective, propensity score-matched cohort study

• From 2003 to 2014

• THR/TKR

• 8.553 (79%) received Spinal anesthesia

• 2.315 (21%) received General anesthesia

• Effect of anesthetic technique on a 30 day-mortality

Spinal anesthesia after elective TJR was associated with:

Lower incidence of death within 30 daysLower incidence of major blood lossShorter operating room procedure timeShorter hospital stay

29 studies (1989-2015) involving 10.488 patients

Patient undergoing elective THA/TKA Outcome

• Type of anesthesia (general or neuraxial)

A.G. A.L.R.

TECNICHE DI ANESTESIA NEL PAZIENTE CON SA

★

★

★

★★

★

★

62 patients with hip fracture and coexisting AS

100 hip fracture patients without AS (control group)

10-year period

Management and outcome of patients with AS

• Type of anesthesia (general, spinal or combined)

• Rate of major in-hospital complications

Rate in-hospital and 1-year mortality compared with controls

Mean age of Aortic Stenosispatients was 85.9 + 7.4

1-year mortalityrate was similarin both groups

From March 2001 to February 2005

272 hip fracture pts with a previously undiagnosed murmurand echocardiographically proven aortic stenosis

Control group of 3698 hip fracture pts without aorticstenosis

To observe influence of the echocardiographic findingsobtained on hip on subsequent anaesthetic and surgicalmanagement

To compare their 30-day and 1-year mortality rates withcontrol group

‘Whenever possible the anaesthetist of a patient with aorticstenosis should obtain a pre-operative echocardiogram of theaortic valve’

• Use of invasive monitoring

• Intensive or high dependency care

• Excellent postoperative pain control for patients with aorticstenosis

30 consecutive pts with severe asymptomatic AS underwentnoncardiac surgery

Compared to 60 age-matched and gender-matched pts withmild-to-moderate AS (controls)

Transthoracic echocardiograms available from 6 months beforethe surgery

Mean age of 78 + 9 years

The primary end point• composite of death, MI, heart failure, ventricular arrhythmias before

dismissal

• intraoperative hypotension requiring vasopressor administration

• The composite end point in the pts (n 10; 33%) vs thecontrols (n 14; 23%)

– the difference was not statistically significant (p 0.06)

• Intraoperative hypotension requiring vasopressor use(O.R. 2.5, 95% CI, 0.8-7.6)

• No deaths or postoperative heart failure in pts undergoingnoncardiac surgery

• Intermediate-to-low–risk noncardiac surgery for pts withsevere asymptomatic AS can be performed relativelysafely

• Retrospective case-controlled review

• From 2011 to 2015

• Moderate/severe AS

• Age ≥ 65 years

• 65 hip fracture cases and 129 controls

• Complications at 30 days and 1 year

mortality

• Uomo, 48 aa con SA severa (AVA 0.8 cm2), asintomatico, classe NYHA 1

• Riduzione di frattura di anca

• BNP lombare (30 mL levobupi 0.25%) + sciatico (20 mLlevobupi 0.25%) + ileoipogastrico (10 mL levobupi 0.25%)

• Sedazione con 4 mg midazolam tot

• Monitoraggio IBP

• Lieve riduzione BP (140/80 122/78)

• No vasopressori

• 87-yr-old, ♀, 50 kg, 151 cm; closed fracture right trochanter

• Senile dementia, multiple cerebral infarts, resected coloniccancer

• Severe aortic stenosis

• No known history of angina, syncope, congestive heart failure

Echocardiogram:

• Aortic valve area of 0.38 cm2

• Aortic valve pressure gradient 70 mmHg

ECG:

• Left ventricular hypertrophy.

• Surgery time 90 min

• Output: blood lost 200 mL; urine 130 mL

• Input: SF 900 mL

• i.c. of phenylephrine at 2 μg/min to maintain blood pressure at 110-130/60-70 mmHg

• i.c. of bupivacaine 0.125% at 4–6 mL/h for 17 h

• Not complain of pain during surgery and not require rescue analgesics

• Discharged at home 15 days post-operative

RIGHT PARAVERTEBRAL LUMBAR PLEXUS BLOCK

Epidural catheter inserted for 4 cmRopivacaine 0.5% , total 15 ml

RIGHT SCIATIC NERVE BLOCKParasacral approach, 6 cm from PSIS; 100 mm needlePlantar flexion elicited 5 cm depth(0.5 mA) Ropivacaine 0.5% , total 10 ml

• Caso clinico

• Definizione/fisiopatologia SA

discussione• Tecniche anestesiologiche (AG vs ALR)

discussione• Conclusioni

AGENDA

In letteratura ci sono insufficienti evidenze per concludere se una

tecnica anestesiologica (AG vs ALR) influenzi di più la mortalità

nei pazienti in chirurgia ortopedica dell’anca e ginocchio;

Lieve evidenza di miglior outcome in termini di LOS,

complicanze polmonari e perdite ematiche con ALR

[ANESTHESIOLOGY 2016; 125:724-31, ANESTHESIOLOGY

2012; 117:72-92, JAMA 2014; 311(24):2508-2517, BJA

116(2):163-76(2016)]

CONCLUSIONI:ALR vs AG in hip/knee surgery

Monitoraggio intraoperatorio per i pz con SA

(IBP, BIS, TEE… PAC, if indicated);

Vasopressori da tenere a disposizione:

• Noradrenalina

• Fenilefrina

• Adrenalina;

CONCLUSIONI:Anestesia e stenosi aortica (qualsiasi tecnica)

ALR come alternativa per i pz con SAasintomatica;

Tecniche (ALR descritte in letteratura):

• Epidurale (sempre meno usata)

• Spinale continua (?)

• Blocco lombare + sciatico parasacrale

• Spinale single shot a basso dosaggio (e farmaciisobarici)

• Esperienza dei singoli anestesisti.

CONCLUSIONI:ALR e stenosi aortica

Spinale single shot a basso dosaggio (e farmaci iso-ipobarici)

4 mg Bupivacaine

+ 20 µg Fentayl

10 mg Bupivacaine P

Age (years) 85 + 8 82 + 5 -

Peak level of block

(pinprick)

T8 (T6-T10) T6 (T4-T8) < 0.01

Lowest/baseline systolic

pressure (median)

0.81 + 0.10 0.54 + 0.12 0.001

N° of pt treated for

hypotension

1/10 9/10 0.001

Total Efedrine (mg)

median

0.5 + 1.6 32 + 17 < 0.001

N° of pt requiring

phenylephrine after 50

mg ephedrine

0/10 2/10 -

Fluids (mL) 955 + 240 1150 + 337 -

Ist AIM: Intraop AP and hypotension during General or

Spinal Anesthesia among 1131 non-consecutive patients

with hip fracture.

General Anesthesia for 489 patients (43.2%) produced a greater

mean (SD) fall in systolic blood pressure than Apinal Anesthesia for

578 patients (51.1%):

Differenza se > 1.5 ml

LETTERATURA ETA N° AL POSIZ CASI

(mg)

CTRL

(mg)

EVENTO P value

Bruce Ben David 2000,

Anesthesiology32

>70 20 BI 0.5 %

+20mcg F

Fianco

AF su4 10 vasopressore

ipotensione

= 0.05

C. Olofsson 2004,

Acta A. S.74

50 BI 0,5 %

+ 5mcg S

SedutaBIS

su7.5 15 vasopressore

ipotensione

< 0.001

Hoda MQ 2007, JPMA75 >65 60 Biso +20mcg F AF su 6/8 10 vasopressore

ipotensione

<0.05

Lilot M 2013, A&A76 68 R

+ 5mcg S

Fianco 15’ 6 8/10/12 ipotensione 0.0004

Favarel-Garrigues 1996, A&A77 60 >70 BI 0.5 % Fianco 45’ ASC

5-2.5

SD

10-15

vasopressore

ipotensione

<0.0001

Minville 2006, A&A78 >75 74 Biso ASC

2.5 rip

SD

7.5

ipotensione

severa ipot.

vasopressore

=0.005

<0.0001

=0.005

Tabella I. Dosaggi e confronti di anestesie spinali con tecnica single shot o in anestesia spinale continua. Leggenda: AL = anestetico locale, POSIZ = posizione del paziente, CTRL = controlli, EVENTO = evento emodinamico, BI=bupivacaina iperbarica, F=Fentanyl, S=Sufentanil, R=Ropivacaina, Biso=Bupivacaina isobarica, AF= arto fratturato, BIS= bisello, ASC=anestesia spinale continua, SD=singola dose, rip=ripetibili).