Lezione 5: INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE · Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit. 5-2...

Lezione 5: Lezione 5: INTUBAZIONE INTUBAZIONE

ENDOTRACHEALEENDOTRACHEALE

Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit

5-2

Intubazione TrachealeIntubazione Tracheale

Contenuto della LezioneContenuto della Lezione• Indicazioni all’intubazione endotracheale Indicazioni all’intubazione endotracheale • Preparazione dell’attrezzaturaPreparazione dell’attrezzatura• Uso del laringoscopioUso del laringoscopio• Anatomia delle vie aeree Anatomia delle vie aeree • ProceduraProcedura• Controllo della posizione del tuboControllo della posizione del tubo• Aspirazione di meconio dalla tracheaAspirazione di meconio dalla trachea• La Maschera LaringeaLa Maschera Laringea

– IndicazioniIndicazioni– Modalità di utilizzoModalità di utilizzo

5-3

Quando è indicata l’intubazione Quando è indicata l’intubazione endotracheale?endotracheale?

5-4

Meconium present?

No

Baby vigorous?

Yes

Yes

No

Suction mouth and trachea

60’’

Valutazione

Valutazione

Valutazione

30’’

Valutazione

Non-Responder

45-60’’

Valutazione

No

No

Yes

*

*

*

*

* Critical points at which endotracheal intubation

shoul be considereedApnea?

*

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Intubazione EndotrachealeIntubazione EndotrachealeIndicazioniIndicazioni

Aspirazione della trachea se liquido tinto di meconio e Aspirazione della trachea se liquido tinto di meconio e

neonato depressoneonato depresso

PPV con maschera inefficace o prolungataPPV con maschera inefficace o prolungata

Compressioni toracicheCompressioni toraciche

In presenza di condizioni particolari, quali l’ernia In presenza di condizioni particolari, quali l’ernia

diaframmatica o il neonato ELBWdiaframmatica o il neonato ELBW

Il timing dell’intubazione è condizionato inoltre Il timing dell’intubazione è condizionato inoltre

dall’esperienza e capacità dell’operatore presentedall’esperienza e capacità dell’operatore presente

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Contenuto della LezioneContenuto della Lezione• Indicazioni per l’intubazione endotracheale Indicazioni per l’intubazione endotracheale • Preparazione dell’attrezzaturaPreparazione dell’attrezzatura• Uso del laringoscopioUso del laringoscopio• Anatomia delle vie aeree Anatomia delle vie aeree • Procedura Procedura • Determinazione della posizione del tuboDeterminazione della posizione del tubo• Aspirazione di meconio dalla tracheaAspirazione di meconio dalla trachea• La Maschera LaringeaLa Maschera Laringea


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Intubazione Endotracheale Intubazione Endotracheale Materiale Necessario e PresidiMateriale Necessario e Presidi

•Attrezzatura sempre pronta e disponibileAttrezzatura sempre pronta e disponibile

•Massima asepsi!!Massima asepsi!!

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Lezione 5: Materiale per l’intubazioneLezione 5: Materiale per l’intubazione• Pallone o T-piecePallone o T-piece• Fonte di ossigeno con miscelatoreFonte di ossigeno con miscelatore• Maschere facciali trasparenti, di taglia Maschere facciali trasparenti, di taglia

adeguata per neonati a termine (n. 1) adeguata per neonati a termine (n. 1) e pretermine (n. 0)e pretermine (n. 0)

• Cannule orali di taglia adeguataCannule orali di taglia adeguata• Maschera laringea n. 1Maschera laringea n. 1• Laringoscopio a lama retta n. 0 o 00 Laringoscopio a lama retta n. 0 o 00

(pretermine) e n. 1 (a termine)(pretermine) e n. 1 (a termine)• Lampadine e pile di scorta per il laringoscopio Lampadine e pile di scorta per il laringoscopio • Pinza per intubazione (Magill e Baionetta)Pinza per intubazione (Magill e Baionetta)• Tubi endotracheali (TET) di varie misure Tubi endotracheali (TET) di varie misure

( 2.5 , 3, 3.5, 4, 4.5 mm) non cuffiati( 2.5 , 3, 3.5, 4, 4.5 mm) non cuffiati• CerottoCerotto• Soluzione lubrificante (Biolub spray, Luan)Soluzione lubrificante (Biolub spray, Luan)• Sistema di aspirazione con sondini di varie Sistema di aspirazione con sondini di varie

dimensionidimensioni• StetoscopioStetoscopio• Saturimetro e sensoriSaturimetro e sensori

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Tubi EndotrachealiTubi Endotracheali

SterilitàSterilità

Diametro uniforme Diametro uniforme

Non cuffiati Non cuffiati

Indicazione dei centimetri e linee di riferimento per il Indicazione dei centimetri e linee di riferimento per il

posizionamento alle corde vocaliposizionamento alle corde vocali

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La lunghezza della trachea in un prematuro è inferiore a quella di un NAT: circa 3 cm vs 5-6 cm

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Tubi EndotrachealiTubi EndotrachealiCalibroCalibro

Selezionare il tubo in base al peso e all’ EGSelezionare il tubo in base al peso e all’ EG

Accorciare il tubo a 13-15 cm (opzionale)Accorciare il tubo a 13-15 cm (opzionale)

Inserire correttamente il mandrino (opzionale)Inserire correttamente il mandrino (opzionale)

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Contenuto della LezioneContenuto della Lezione• Indicazioni per l’intubazione endotracheale Indicazioni per l’intubazione endotracheale • Preparazione dell’attrezzaturaPreparazione dell’attrezzatura• Uso del laringoscopioUso del laringoscopio• Anatomia delle vie aeree Anatomia delle vie aeree • ProceduraProcedura• Controllo della posizione del tuboControllo della posizione del tubo• Aspirazione di meconio dalla tracheaAspirazione di meconio dalla trachea• La Maschera Laringea: La Maschera Laringea:


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Il laringoscopioIl laringoscopio

1.1.provare a riavvitare la provare a riavvitare la lampadinalampadina

2.2.sostituire la lampadinasostituire la lampadina3.3.sostituire le pile del sostituire le pile del

laringoscopiolaringoscopio

• Il laringoscopio e la lame Il laringoscopio e la lame devono sempre essere ben devono sempre essere ben pulitipuliti

Scegliere la misura della lamaScegliere la misura della lama• N. 00 - 0 per i neonati pretermine• N. 1 per i neonati a termine

• La luce emessa dal laringoscopio deve essere intensa, in La luce emessa dal laringoscopio deve essere intensa, in caso contrario:caso contrario:

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Intubazione EndotrachealeIntubazione Endotracheale

• Impugnare il Impugnare il

laringoscopio laringoscopio

sempre con la sempre con la

mano sinistramano sinistra

• Stringere il Stringere il laringoscopio laringoscopio tra pollice e tra pollice e prime 2-3 ditaprime 2-3 dita

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Preparazione all’intubazionePreparazione all’intubazione

Controllare il laringioscopio Controllare il laringioscopio

Preparare pallone e maschera o neopuffPreparare pallone e maschera o neopuff

Collegare il sistema di aspirazione (100 mm Hg)Collegare il sistema di aspirazione (100 mm Hg)

Connettere cateteri da aspirazione grandi (Connettere cateteri da aspirazione grandi (≥≥ 10 Fr) 10 Fr)

Indossare lo stetoscopioIndossare lo stetoscopio

Preparare il cerotto per fissare il tuboPreparare il cerotto per fissare il tubo

Preparare saturimetro e sensorePreparare saturimetro e sensore

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Intubazione TrachealeIntubazione TrachealeContenuto della LezioneContenuto della Lezione• Indicazioni per l’intubazione endotracheale Indicazioni per l’intubazione endotracheale • Preparazione dell’attrezzaturaPreparazione dell’attrezzatura• Uso del laringoscopioUso del laringoscopio• Anatomia delle vie aeree Anatomia delle vie aeree • ProceduraProcedura• Controllo della posizione del tuboControllo della posizione del tubo• Aspirazione di meconio dalla tracheaAspirazione di meconio dalla trachea• La Maschera Laringea: La Maschera Laringea:


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Intubazione Endotracheale Intubazione Endotracheale Anatomia delle Vie AereeAnatomia delle Vie Aeree

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Intubazione Endotracheale Intubazione Endotracheale Posizionamento del NeonatoPosizionamento del Neonato

5-20

Intubazione EndotrachealeIntubazione EndotrachealePosizionamento del neonatoPosizionamento del neonato

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Intubazione EndotrachealeIntubazione EndotrachealeFase 1:Fase 1: Preparazione per l’Inserimento Preparazione per l’Inserimento

• Stabilizzare la testa del Stabilizzare la testa del

neonato nella posizione neonato nella posizione

“sniffing” “sniffing”

• Somministrare ossigeno Somministrare ossigeno

a flusso libero durante la a flusso libero durante la

proceduraproceduraClick on the image to play videoClick on the image to play video

5-23

Intubazione Endotracheale Intubazione Endotracheale Fase 2:Fase 2: Inserimento del Laringoscopio Inserimento del Laringoscopio

Introdurre la lama lungo il lato destro della linguaIntrodurre la lama lungo il lato destro della lingua

Spingere la lingua verso la parte sinistra della Spingere la lingua verso la parte sinistra della

boccabocca

Far avanzare la lama finché la punta raggiunge Far avanzare la lama finché la punta raggiunge

esattamente la base della lingua (esattamente la base della lingua (valleculavallecula))

(Alcuni preferiscono caricare diretamente (Alcuni preferiscono caricare diretamente

l’epiglottide - NB: compressione gentile)l’epiglottide - NB: compressione gentile)

Punti di riferimento per l’inserimento del laringoscopio

5-24

Intubazione Endotracheale Intubazione Endotracheale Fase 3:Fase 3: Sollevamento della Lama Sollevamento della Lama

Sollevare la lama (l’intera Sollevare la lama (l’intera

lama e non solo la punta) lama e non solo la punta)

dolcementedolcemente

Visualizzare l’area Visualizzare l’area

faringeafaringea

Non ruotare la lamaNon ruotare la lamaSollevare la lama abbassalingua del laringoscopio per rendere visibile

l’apertura laringea

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Intubazione Endotracheale Intubazione Endotracheale Fase 4:Fase 4: Visualizzare i Punti di Repere Visualizzare i Punti di Repere

Applicare una Applicare una leggera pressione leggera pressione sulla cricoide sulla cricoide

Aspirare, per meglio Aspirare, per meglio visualizzarevisualizzare

Le corde vocali disegnano una lettera “V” rovesciataLe corde vocali disegnano una lettera “V” rovesciata

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Intubazione trachealeIntubazione trachealeFase 4 bis:Fase 4 bis: Pressione esterna sulla laringe Pressione esterna sulla laringe

Operatore: IV/V Operatore: IV/V dito della mano dito della mano sinistrasinistra

AssistenteAssistente

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Intubazione Endotracheale Intubazione Endotracheale Fase 5:Fase 5: Inserimento del Tubo Inserimento del Tubo

• TenereTenere il TET con la mano destra il TET con la mano destra

• InserireInserire il tubo nella parte destra della il tubo nella parte destra della

bocca bocca

• AttendereAttendere l’apertura delle corde vocali l’apertura delle corde vocali

se chiusese chiuse

• InserireInserire la punta del TET finchè il la punta del TET finchè il

marcatore delle corde vocali si trova a marcatore delle corde vocali si trova a

livello delle corde stesselivello delle corde stesse

Tempo concesso per ogni tentativo: 30 secondi !!!!Tempo concesso per ogni tentativo: 30 secondi !!!!

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Intubazione Endotracheale Intubazione Endotracheale Fase 6:Fase 6: Rimozione del Laringoscopio Rimozione del Laringoscopio

• Tenere il tubo ben fermo Tenere il tubo ben fermo

contro il palato del contro il palato del

neonato mentre si sfila il neonato mentre si sfila il

laringoscopio e si toglie il laringoscopio e si toglie il

mandrino, qualora sia mandrino, qualora sia

stato utilizzatostato utilizzatoClick on the image to play videoClick on the image to play video

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Intubazione EndotrachealeIntubazione EndotrachealeControllo della Posizione del TuboControllo della Posizione del Tubo

Miglioramento di frequenza cardiaca, saturazione, Miglioramento di frequenza cardiaca, saturazione, colorito, reattivitàcolorito, reattività

Presenza di COPresenza di CO2 2 esalata come dimostrato dal rilevatore esalata come dimostrato dal rilevatore della COdella CO22

Rumori respiratori su entrambi i campi polmonari e Rumori respiratori su entrambi i campi polmonari e assenti o appena trasmessi all’epigastrioassenti o appena trasmessi all’epigastrio

Assenza di distensione gastrica durante la ventilazioneAssenza di distensione gastrica durante la ventilazione

Appannamento del TET durante l’espirazione Appannamento del TET durante l’espirazione

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Sensori ET CO2Sensori ET CO2

PrecauzioniPrecauzioni• Mai riutilizzare un device Mai riutilizzare un device

già utilizzatogià utilizzato• I neonati con output I neonati con output

cardiaco molto basso cardiaco molto basso possono non esalare possono non esalare abbastanza CO2abbastanza CO2

• Se si utilizza l’adrenalina, il Se si utilizza l’adrenalina, il device può risultare non device può risultare non attendibileattendibile

Vantaggi:Vantaggi:• Utilizzo molto sempliceUtilizzo molto semplice

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Rumori respiratori su entrambi i campi polmonari e Rumori respiratori su entrambi i campi polmonari e assenti o appena trasmessi all’epigastrioassenti o appena trasmessi all’epigastrio

Intubazione EndotrachealeIntubazione EndotrachealeControllo della Posizione del TuboControllo della Posizione del Tubo

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Intubazione tracheale: Intubazione tracheale: Controllo della posizione del tuboControllo della posizione del tubo

Il tubo probabilmente non è in trachea se:Il tubo probabilmente non è in trachea se: Non sollevamento del toraceNon sollevamento del torace Non MV sui campi polmonariNon MV sui campi polmonari Rumori in sede epigastricaRumori in sede epigastrica Non appannamento del tuboNon appannamento del tubo Distensione addominaleDistensione addominale Il neonato rimane cianotico, bradicardico o Il neonato rimane cianotico, bradicardico o

desaturatodesaturato

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Intubazione tracheale: Intubazione tracheale: Come correggere la manovraCome correggere la manovra

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Intubazione Endotracheale Intubazione Endotracheale Posizione del Tubo in Trachea Posizione del Tubo in Trachea

Peso (kg)Peso (kg) Profondità di inserimentoProfondità di inserimento(cm dal labbro superiore)(cm dal labbro superiore)

1* 1* 7 7

22 88

33 99

44 1010

Distanza punta – labbro superioreDistanza punta – labbro superiore

*Neonati con peso inferiore a 750 g possono richiedere anche *Neonati con peso inferiore a 750 g possono richiedere anche solo 6 cm di inserimento solo 6 cm di inserimento

Aggiungere 1 cm nell’intubazione naso-trachealeAggiungere 1 cm nell’intubazione naso-tracheale

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Intubazione Tracheale:Intubazione Tracheale:Conferma RadiologicaConferma Radiologica

Posizione corretta del tubo endotracheale con l’estremità a metà della trachea

Posizione scorretta del tubo endotracheale con l’estremità nel bronco principale destro. Si noti il collasso del polmone sinistro

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Contenuto della LezioneContenuto della Lezione• Indicazioni per l’intubazione endotracheale Indicazioni per l’intubazione endotracheale • Preparazione dell’attrezzaturaPreparazione dell’attrezzatura• Uso del laringoscopioUso del laringoscopio• Anatomia delle vie aeree e proceduraAnatomia delle vie aeree e procedura• Determinazione della posizione del tuboDeterminazione della posizione del tubo• Aspirazione di meconio dalla tracheaAspirazione di meconio dalla trachea• La Maschera Laringea: La Maschera Laringea:


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Gestione del liquido tinto di MeconioGestione del liquido tinto di Meconio

Dopo la nascita, le modalità di aspirazione più appropriate Dopo la nascita, le modalità di aspirazione più appropriate dipendono da:dipendono da:1.1. Presenza di meconio sulla cute e/o vie aereePresenza di meconio sulla cute e/o vie aeree

2.2. Vigorosità del neonatoVigorosità del neonato

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Meconio presente e Meconio presente e NEONATO VIGOROSONEONATO VIGOROSO

• Sforzo respiratorio valido, Sforzo respiratorio valido, ee

• Tono muscolare buono, Tono muscolare buono, ee

• FC > 100 bpmFC > 100 bpm

• Procedere con le tappe inizialiProcedere con le tappe iniziali

Se:Se:

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Meconio presente eMeconio presente e NEONATO DEPRESSONEONATO DEPRESSO

Aspirazione trachealeAspirazione tracheale (non asciugare/stimolare!!!)(non asciugare/stimolare!!!)

• Somministrare ossigenoSomministrare ossigeno

• Introdurre il laringoscopio, utilizzare un catetere 12F o 14F per Introdurre il laringoscopio, utilizzare un catetere 12F o 14F per aspirare la boccaaspirare la bocca

• Introdurre il tubo endotrachealeIntrodurre il tubo endotracheale

• Connettere il tubo al sistema di aspirazioneConnettere il tubo al sistema di aspirazione

• Aspirare mentre si retrae il tuboAspirare mentre si retrae il tubo

• Ripetere se necessarioRipetere se necessario

• Se compare bradicardia iniziare comunque ventilazioneSe compare bradicardia iniziare comunque ventilazione

• In caso di “impedimenti alla intubazione” procedere con la VPPIn caso di “impedimenti alla intubazione” procedere con la VPP

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Aspirazione del meconioAspirazione del meconio

AdattatoreAdattatore

5-42

Aspirazione del Meconio tramite Tubo Aspirazione del Meconio tramite Tubo EndotrachealeEndotracheale

Connettere il tubo endotracheale Connettere il tubo endotracheale

all’aspiratore di meconio e alla all’aspiratore di meconio e alla

fonte di aspirazionefonte di aspirazione

Chiudere il foro dell’aspiratore per Chiudere il foro dell’aspiratore per

effettuare la pressione negativaeffettuare la pressione negativa

Retrarre con movimento lento e Retrarre con movimento lento e

continuo il tubo endotracheale continuo il tubo endotracheale

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Aspirazione del Meconio tramite Tubo Aspirazione del Meconio tramite Tubo

EndotrachealeEndotracheale Aspirare per 3-5 secondi mentre si retrae il tuboAspirare per 3-5 secondi mentre si retrae il tubo

• Se Se non vinon vi è meconio è meconio,, procedere con la PPV procedere con la PPV

• Se Se vi èvi è meconio meconio, controllare la FC: , controllare la FC:

Bradicardia non significativa → Reintubare, aspirare nuovamente se necessario

Bradicardia significativa → Iniziare la ventilazione a pressione positiva

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Contenuto della LezioneContenuto della Lezione• Indicazioni per l’intubazione endotracheale Indicazioni per l’intubazione endotracheale • Preparazione dell’attrezzaturaPreparazione dell’attrezzatura• Uso del laringoscopioUso del laringoscopio• Anatomia delle vie aeree e proceduraAnatomia delle vie aeree e procedura• Determinazione della posizione del tuboDeterminazione della posizione del tubo• Aspirazione del meconio dalla tracheaAspirazione del meconio dalla trachea• La Maschera Laringea: La Maschera Laringea:


5-46

Alternative al Tubo EndotrachealeAlternative al Tubo EndotrachealeLa Maschera LaringeaLa Maschera Laringea

5-47

Maschera LaringeaMaschera Laringea

la ML è in grado di garantire un sistema a tenuta a bassa pressione intorno alla glottide lasciando libero il faringe e

garantendo una buona pervietà delle vie aeree.

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Quando Prendere in Considerazione la Quando Prendere in Considerazione la

Maschera Laringea?Maschera Laringea?

• ““Impossibile Ventilare ed Impossibile Intubare!”Impossibile Ventilare ed Impossibile Intubare!”

Presenza di alterazioni anatomiche delle prime vie Presenza di alterazioni anatomiche delle prime vie

aeree (S. di Pierre-Robin; S. di Treacher Collins, aeree (S. di Pierre-Robin; S. di Treacher Collins,

macroglossia, palatoschisi ecc)macroglossia, palatoschisi ecc)

Oggettiva difficoltà all’apertura della bocca Oggettiva difficoltà all’apertura della bocca

(artrogriposi, micrognazia ecc..)(artrogriposi, micrognazia ecc..)

Ostruzione dell’aditus laringeo per compressione Ostruzione dell’aditus laringeo per compressione

esterna (linfoangioma, teratoma cistico ecc..).esterna (linfoangioma, teratoma cistico ecc..).

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Misura MLMisura ML(mm diametro interno)(mm diametro interno)

Peso del PazientePeso del Paziente(kg di peso)(kg di peso)

Volume di CuffiaggioVolume di Cuffiaggio(ml aria)(ml aria)

11 < 5< 5 2 - 42 - 4

La maschera laringea: Parti fondamentaliLa maschera laringea: Parti fondamentali

CUFFIA GONFIABILECUFFIA GONFIABILE

RACCORDO AI SISTEMI DI RACCORDO AI SISTEMI DI VENTILAZIONEVENTILAZIONE

PROTEZIONE PROTEZIONE EPIGLOTTIDEEPIGLOTTIDE

VALVOLA DI VALVOLA DI CUFFIAGGIOCUFFIAGGIO

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ML: Modalità d’uso-1ML: Modalità d’uso-1

1. s1. scuffiaggiocuffiaggio 2. impugnatura2. impugnatura

3.a inserimento3.a inserimento 3.b inserimento3.b inserimento

5-51

LM: modalità d’uso-2LM: modalità d’uso-2

4. cuffiaggio4. cuffiaggio 5. raccordo ai sistemi di 5. raccordo ai sistemi di ventilazioneventilazione

5-52

Inserimento della Maschera Laringea Inserimento della Maschera Laringea

5-53

Maschera laringeaMaschera laringeaLimitiLimiti

Non è possibile l’aspirazione di meconioNon è possibile l’aspirazione di meconio

Non è chiaro se consenta una ventilazione Non è chiaro se consenta una ventilazione

adeguata durante le compressioni toracicheadeguata durante le compressioni toraciche

Perdite tra la maschera e le vie aereePerdite tra la maschera e le vie aeree

Non adatte a neonati di peso < 2000g ed Non adatte a neonati di peso < 2000g ed

EG < 34 EG < 34

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