Reumatismi articolari infiammatori

ARTRITE REUMATOIDE

BE, femmina, 29 anni

• Attività lavorativa: operaia.• Anamnesi patologica remota: negativa.• Anamnesi patologica prossima:

– Tre mesi fa comparsa di dolori a mani e polsi inizialmente attribuiti alla attività lavorativa.

– I dolori si sono accentuati molto rapidamente fino a rendere difficoltose le normali attività del vivere quotidiano.

– In particolare sta male la notte e la mattina. Riferisce di avere grosse difficoltà e dolore a risveglio. Forse i dolori si attenuano leggermente intorno alle 2 del pomeriggio.

– Ha assunto FANS con lieve miglioramento.– Comparsa di tumefazione delle articolazioni dolenti.

Valutazione ambulatoriale

• Esame obiettivo articolare:– Tumefazione a carico di polsi, articolazioni metacarpofalangee,

articolazioni interfalangee prossimali.– Dolore alla palpazione e mobilizzazione delle articolazioni

sopramenzionate ma anche delle caviglie (dove non sono evidenti segni di infiammazione).

• Esami ematochimici:– Aumento degli indici aspecifici della infiammazione, VES e PCR.– Positività di autoanticorpi: fattore reumatoide e anticorpi anti-peptidi

citrullinati.

• Esami strumentali:– Radiografia standard di mani e polsi: tumefazione delle parti molli

articolazioni interfalangee prossimali, osteoporosi iuxta-articolare– Ecografia di mani e polsi: evidenza di SINOVITE.

Diagnosi?

• La paziente ha una ARTRITE REUMATOIDE

• La artrite reumatoide è un reumatismo articolare infiammatorio caratterizzato dalla presenza di una sinovite simmetrica, erosiva che interessa le articolazioni diartrodiali

CF, femmina, 49 anni

• Anamnesi patologica remota: negativa.

• Anamnesi reumatologica: è affetta da artrite reumatoide da cinque anni. La malattia è insorta con artrite a mani e polsi, rigidità mattutina e impotenza funzionale. Ha fatto terapia con miglioramento delle manifestazioni articolari anche se ha presentato brevi periodi di riacutizzazione trattati con piccole modifiche della terapia.

• Tuttavia negli anni non è mai stata completamente senza dolore ma ha ritenuto la situazione accettabile.

• Ha comunque modificato le attività del vivere quotidiano, ha un aiuto a casa.

Situazione attuale

• Rigidità mattutina della durata di circa 20 minuti.

• Tumefazione dei polsi, dolore a carico delle articolazioni metacarpofalangee, interfalangee prossimali.

• Esami ematochimici: indici di flogosi nella norma.

• Esami strumentali:– Radiografia standard mani e polsi: presenza di erosioni

marginali a carico delle articolazioni interfalangee prossimali

– Ecografia di mani e polsi: presenza di modesta sinovite, non segnale power doppler. Presenza di erosioni

Fig. A: Articolazioni normali (3/1989);Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli spazi articolari (11/1990);Fig. C: Numerose piccole erosioni e chiaro restringimento degli spazi articolari (3/1992);Fig. D: Erosioni multiple con marcata riduzione degli spazi articolari (11/1993);Fig. E: Erosioni multiple con alterazioni distruttive. Rimangono piccole parti delle superfici articolari (1/1995);Fig. F: Completa distruzione delle superfici articolari prossimali e distali (6/1996).

Evoluzione del danno articolare nella AR: polsi

AB, femmina, 65 anni

• Anamnesi patologica remota: ARTRITE REUMATOIDE da 25 anni.

• Nel corso degli anni ha assunto terapia con scarso controllo della artrite

• Attualmente: lamenta rigidità a mani e polsi di breve durata; limitazione funzionale. Limitazione dei movimenti di flesso-estensione del polso

• Esame obiettivo:– Tumefazione dei polsi

– Ipotrofia dei mm interossei

– Deviazione ulnare del carpo

– Deformità a collo di cigno di 2-3-4 dito mano destra e sinistra; pollice a Z bilaterale

AR avanzata delle mani

• Sinovite cronica di polsi e dita

• Sublussazione volare e deviazione ulnare del carpo

• Deformità a collo di cigno (particolarmente evidenti a carico del 5 dito della mano sinistra)

• Marcata ipotrofia muscolare derivante dalla lunga durata della malattia

Quali manifestazioni “caratterizzanti”?

• Presenza dei segni della infiammazione: dolore, rossore, calore, tumefazione, functio lesa.

• Dolore articolare di tipo INFIAMMATORIO (maggiore al mattino dopo il riposo).

• Manifestazioni cliniche persistenti e ADDITIVE.• Possibile sviluppo di deformità.• Limitazioni funzionali e allo svolgimento delle normali

attività del vivere quotidiano.

                                 

          

                           

                      

ARTRITE REUMATOIDE

La classificazione delle malattie reumatiche

Reumatismi infiammatori1. Artrite reumatoide e varianti,

Spondiloartriti e artriti sieronegative

2. Cronici dell’infanzia3. Transitori o ricorrenti

Osteoartrosi e altre forme Osteoartrosi e altre forme degenerativedegenerative

1.1. Osteoartrosi primariaOsteoartrosi primaria

2.2. Osteoartrosi secondariaOsteoartrosi secondaria

3.3. Degenerazione disco intervertebraleDegenerazione disco intervertebrale

4. Artropatia iperostosante dismetabolica 4. Artropatia iperostosante dismetabolica

5.5. Artropatia acromegalicaArtropatia acromegalica

66.. Condromalacia della rotula Condromalacia della rotula

Artriti da agenti infettiviArtriti da agenti infettivi1. Artriti infettive1. Artriti infettive2. Artriti reattiv2. Artriti reattivee

ConnettivitiConnettiviti1.1. Lupus eritematosoLupus eritematoso

2.2. SclerodermiaSclerodermia3.3. Polimiosite/dermatomiositePolimiosite/dermatomiosite

4.4. Sindrome di SjögrenSindrome di Sjögren5.5. Fascite diffusaFascite diffusa

6.6. Sindromi overlapSindromi overlap7.7. VasculitiVasculiti

8.8. Polimialgia reumaticaPolimialgia reumatica9.9. Panniculite ricorrentePanniculite ricorrente

10.10. Policondrite ricorrentePolicondrite ricorrente

Artropatie da alterazioni Artropatie da alterazioni metabolichemetaboliche

1. 1. Artriti da microcristallArtriti da microcristallii2. A2. Artropatie da depositortropatie da deposito

Sindromi neurologiche e Sindromi neurologiche e neurovascolarineurovascolari

1.1. Neuropatie da compressionNeuropatie da compressionee2. 2. Sindromi algodistroficheSindromi algodistrofiche

3. 3. Artropatie neurogeneArtropatie neurogeneMalattie dell’ossoMalattie dell’osso1. 1. OsteoporosiOsteoporosi

2. 2. OsteomalaciaOsteomalacia3. 3. Malattia di PagetMalattia di Paget

4. 4. Osteite condensante di ileo/ pubeOsteite condensante di ileo/ pube5. 5. Osteonecrosi asetticheOsteonecrosi asettiche

6. 6. Osteiti infettive e tossicheOsteiti infettive e tossiche

Neoplasie e sindromi paraneoplasticheNeoplasie e sindromi paraneoplastiche1. 1. Neoplasie delle articolazioniNeoplasie delle articolazioni

2. 2. Sinovite villonodulareSinovite villonodulare3. 3. Sindromi paraneoplasticheSindromi paraneoplastiche

Artrite reumatoide

• Malattia sistemica, cronica, a patogenesi autoimmune e ad eziologia sconosciuta

• Caratterizzata da una sinovite simmetrica, erosiva a carico delle articolazioni diartrodiali

• Può avere manifestazioni extra-articolari ed interessare: apparato cardiovascolare, polmonare, renale, sistema nervoso periferico, cute ed occhi

Epidemiologia

40-60 anniPicco di età

0.3-2/100Prevalenza

2-4 casi/10,000Incidenza

1:4M:F

Epidemiologia

Confronto AR e patologie socialmente piene di impatto

Prevalenza nella popolazione % n° pts

Cirrosi epatica 0.6 360.000Cirrosi HCV 0.33 200.000Epatocarcinoma 0.033 20.000Carcinoma mammella 0.5 300.000Scompenso cardiaco 0.66 400.000ARTRITE REUMATOIDE 0.3 160.000

La Artrite reumatoide Prof. S. Bombardieri

IMM. CLIN. REUMATOL.

Eziologia

• Sconosciuta• Fattori genetici. Forte associazione con

antigeni del complesso maggiore di istocompatibilità di classe II:

– HLA-DR4 - Nord Europei e Americani

– HLA-DR1 - Italiani, Ebrei Israeliani, Ispanici

– HLA-DR14 - Indiani Yakima

• Fattori ambientali. Virus?

Anatomia patologica

• Sinovite, marker della malattia

• Il tessuto appare edematoso, con pliche e villi

• Iperplasia intimale

• Infiltrato massivo di linfociti T, B e macrofagi nella subintima

• Aumentato numero di vasi sanguigni

Panno sinoviale

• Con il progredire della malattia il tessuto sinoviale mostra le caratteristiche di una iperplasia villosa con digitazioni che possono raggiungere i 2.5 cm di altezza, si forma il cosiddetto PANNO SINOVIALE

• I fenomeni proliferativi sono più marcati a livello del punto di passaggio tra membrana sinoviale, osso subcondrale e cartilagine articolare.

• Da questa sede il panno sinoviale invade l’osso subcondrale e la cartilagine articolare

Il tessuto sinoviale

• Riveste lo spazio articolare delle articolazioni diartrodiali

• Intima. Parte superficiale di cellule (macrofagi e fibroblasti) e matrice specializzata. Normalmente di spessore modesto

• Subintima. Relativamente acellulare, contiene scarsi fibroblasti e vasi sanguigni.

• Matrice sinoviale: collagene, fibronectina, laminina, acido ialuronico

• Una fitta rete vascolare è presente sotto la superficie sinoviale

Funzioni del tessuto sinoviale

• Mantenimento di una superficie non aderente, per consentire il movimento

• Controllo del volume e della composizione del liquido sinoviale

• Lubrificazione della cartilagine e nutrimento dei sottostanti condrociti

Il liquido sinoviale

• Tessuto connettivo avascolare, ipocellulato

• Trasudato del plasma contenente ialuronati prodotto dai sinoviociti. Il contenuto in proteine è di circa 1.3 g/dl (20% del plasma)

• In corso di patologia la quantità di liquido sinoviale aumenta e può essere aspirata ed analizzata

• I cambiamenti nella composizione di tale liquido possono dare preziose indicazioni relative al processo patologico in corso

Esame del liquido sinoviale

• Aspetto:– Colore: paglierino– Trasparenza: limpido

• Viscosità

• Conta cellule

• Esame microscopico– cristalli– es. batterioscopico

• Analisi batteriologiche

Articolazione normale

Artrite reumatoide

Decorso clinico

• La AR può essere distinta in precoce, progressiva o tardiva

• L’esordio può essere acuto, graduale o insidioso

• Il decorso può essere autolimitantesi, episodico o progressivo

Impegno articolare

• Tipicamente simmetrico

• Rigidità mattutina

• Tumefazione articolare con limitazione dei movimenti

• Il coinvolgimento della colonna cervicale può portare ad una sublussazione della articolazione atlanto-assiale

Classificazione delle articolazioni

Tipo più comuneArticolazioni mobiliPoiché tali articolazioni hanno una membrana e sinoviale e contengono liquido sinoviale, esse vengono definite articolazioni sinoviali

Diartrosi

Gabbia toracica, sinfisi pubica, articolazioni sacroiliache, dischi intervertebraliI capi articolari sono uniti da tessuto fibrocartilagineo flessibile

Anfiartrosi

Ossa del cranioI capi articolari sono uniti da sottile tessuto fibrosoIl movimento non è possibile ma è possibile l’accrescimento delle ossaQuando la crescita del cranio termina, le articolazioni sinartrosiche non hanno più alcun ruolo e pertanto si chiudono

Sinartrosi

Articolazioni interessate con maggiore frequenza

Articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali

90%

Polsi 80%

Caviglie 80%

Articolazioni metatarsofalangee 90%

Ginocchio 80%

Spalle 60%

Articolazioni coxofemorali 50%

Gomiti 50%

Colonna cervicale 40%

Manifestazioni articolari

• Reversibili: i segni e sintomi sono reversibili e correlati alla sinovite

• Irreversibili: sono il risultato del danno articolare irreversibile

• Il danno strutturale inizia precocemente, di solito nel primo anno di malattia

Sviluppo di deformità articolari

• Immobilizzazione delle articolazioni: dovuta al dolore e porta alla perdita del movimento

• Spasmo ed accorciamento dei muscoli che attraversamo zone infiammate

• Distruzione di osso e cartilagine: superfici articolari incongrue, fusioni ossee

• Lassità dei legamenti che causa instabilità articolare e sublussazioni

• Alterata funzione dei tendini: inspessimento flogistico o rottura

Progressione della malattia

• Il danno articolare viene valutato clinicamente e radiologicamente

• Le alterazioni più comuni associate al danno articolare sono riduzione del movimento, instabilità, sublussazioni

• Malattia precoce: assenza di erosioni

• Malattia progressiva: periartrite persistente, VES elevata, erosioni precoci

• Malattia tardiva: danno articolare

AR – insorgenza precoce delle erosioni

Tempo % con erosioni Fonti

<3 mesi 26 Harrison et al. AR 2000

1 anno 62 Proudman. AR; 2000.

2 anni 75 van der Heijde. BrJR; 1995.

2 anni 77 Boers et al. Lancet; 1997.

2 anni 68 Peltomaa et al. JR; 2000.

*

* A 2 anni, 73% ± 5% pazienti con erosioni.

Mano

• Polsi, articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali; le articolazioni interfalangee distali sono risparmiate

• Deviazione ulnare delle articolazioni MCF

• Deformità en boutonniere: flessione IPF, iperestensione IFD

• Deformità a collo di cigno: flessione MCF, iperestensione delle IFP, flessione IFD

• Sindromi da compressione di nervi periferici: s del tunnel carpale

• Rotture tendinee

Mano reumatoide

                                                                                                                                        

Spettro ARLieve

simmetrica

Sinovite proliferativa

Artrite mutilante

Deformità post-infiammatorie

Artrite reumatoide

Artrite reumatoide

Artrite reumatoide

Piede e caviglie

• Poiché si tratta di articolazioni che sopportano il peso e quindi il loro impegno causa disfunzione e dolore maggiori rispetto all’impegno delle estremità superiori

• Possibile sviluppo di deformità con sublussazione delle articolazioni metatarsofalangee

• Pronazione ed eversione del piede

• Possibili neuropatie da compressione

Deformità del piede

Ginocchio• Presenza di tumefazione e

versamento, di solito ben evidenziabili all’esame obiettivo

• Possibile erniazione posteriore della capsula articolare con formazione di cisti di Baker

Spalle

• La presenza di versamento spesso non oè rilevabile con l’esame obiettivo

• Spesso è presente solo riduzione del movimento per limitare il dolore

• Tale atteggiamento può causare la “sindrome da spalla congelata”

• Fisioterapia!

Anche

• Coinvolte frequentemente (50%)

• all’inizio tale impegno non è evidente ed è difficile evidenziare la presenza di segni di flogosi

• I problemi iniziali consistono nella comparsa di difficoltà nel mettere scarpe e calzini

• Successivamente compare dolore e limitazione funzionale

• Il quadro può progredire molto rapidamente e rendere necessaria la protesi

Articolazione coxofemorale

Notare la presenza di erosioni ossee

Gomito

• La sinovite è evidente alla palpazione

• Si sviluppano deformità in flessione

• Il nervo ulnare può venire compresso con la comparsa di parestesie a carico del 4-5 dito della mano

Colonna cervicale

• Coinvolta frequentemente

• Rigidità del collo con limitazione dei movimenti

• La tenosinovite del legamento trasverso di C1 che stabilizza il processo odontoide di C2, può causare una grave instabilità C1-C2 (sublussazione della articolazione atlanto-assiale)

• Si può sviluppare un danno midollare

Articolazione atlanto-assiale

Indagini radiologiche

• Manifestazioni radiologiche– erosioni ossee

– perdita cartilaginea

– osteopenia iuxta-articolare

– tumefazione dei tessuti molli

• Risonanza magnetica– Sublussazione atlanto-assiale

Fig. A: Articolazioni normali (3/1989);Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli spazi articolari (11/1990);Fig. C: Numerose piccole erosioni e chiaro restringimento degli spazi articolari (3/1992);Fig. D: Erosioni multiple con marcata riduzione degli spazi articolari (11/1993);Fig. E: Erosioni multiple con alterazioni distruttive. Rimangono piccole parti delle superfici articolari (1/1995);Fig. F: Completa distruzione delle superfici articolari prossimali e distali (6/1996).

Evoluzione del danno articolare nella AR: polsi

Evoluzione del danno articolare nella AR: articolazioni interfalangee

prossimali

Fig. A: Articolazione normale (3/1989);Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli (11/1990);Fig. C: piccola erosione e restringimento dello spazio articolare (3/1992);Fig. D: erosioni più grosse con marcato restringimento dello spazio articolare (11/1993);Fig. E: gravi erosioni (1/1995);Fig. F: Erosioni mutilanti (6/1996).

199619951993

199219901989

Erosione delle articolazioni interfalangee prossimali: particolare

Manifestazioni extra-articolari

Cute Noduli reumatoidi

Occhio Cheratocongiuntivite, episclerite,sclerite

Fegato Aumento delle transaminasi,iperplasia nodulare rigenerativa

Cuore Pericardite

Polmoni Fibrosi, noduli, versamento pleurico

Noduli reumatoidi

• Noduli sottocutanei

• 20% dei pazienti con fattore reumatoide, rari nei pazienti senza fattore reumatoide

• Associati a malattia grave

• Si sviluppano nelle aree sottoposte a pressione: gomiti, dita delle mani, prominenze ischiatica e sacrale, tendine di Achille

• Duri e spesso aderenti al periostio sottostante

• Necrosi fibrinoide centrale con fibroblasti

• Possono regredire con il trattamento della artrite

Anomalie sierologiche

• Anemia normocromica e normocitica

• Talvolta: leucopenia e trombocitopenia

• Indici di flogosi: nella diagnosi e soprattutto nel monitoraggio della malattia e della efficacia della terapia

• Ipergammaglobulinemia

Indici aspecifici di flogosi e AR

• Incremento di VES, PCR e fibrinogeno

• PCR: importanza nel monitoraggio della malattia e nella valutazione della risposta alla terapia

Alterazioni del liquido sinoviale

• Liquido giallo e leggermente torbido

• Leucocitosi 5,000 a 25,000/mm3, > 50% polimorfonucleati neutrofili

• Fattore reumatoide: presente

• Viscosità: ridotta

• Cristalli: assenti

• Esame colturale: negativo

Liquido sinoviale

NormaleNormale OAOA AR, artriti infiammato

rie

Artrite Artrite setticasettica

Aspetto LimpidoLimpido LimpidoLimpido Opaco OpacoOpaco

Colore Giallo Giallo chiarochiaro

Giallo Giallo chiarochiaro

Giallo carico

Giallo-Giallo-verdastrverdastr

oo

Volume 0-10-1 1-101-10 5-50 5-505-50

Viscosità ElevataElevata ElevataElevata Bassa BassaBassa

GB (cells/mmc

)

< 200< 200 200-200-10,00010,000

5000-75,000

50,00050,000

% PMN <25%<25% <50%<50% >50% >75%>75%

Fattore Reumatoide

• Autoanticorpo diretto contro determinanti antigenici localizzati sul frammento Fc delle IgG umane

• Normalmente di classe IgM, meno frequentemente di classe IgG o IgA

• Si osserva nell’70-80% dei pazienti con AR e nel 2-10% della popolazione sana (età avanzata)

• Un titolo elevato è predittivo di una prognosi peggiore della malattia

Ruolo del FR nella patogenesi della AR

75%• Ig (M, A, G, D, E) vs

frammento Fc IgG

linfociti B attivati CD5+nella sinovia

1. contribuisce alla flogosi sinoviale- IC attivazione C’- fattori

chemotattici

2. non diagnostico3. prognostico?

Malattie associate a positività del FR

Malattie reumatiche Artrite reumatoide, Lupus eritematoso sistemico,

Sclerodermia, Connettivite mista, Sindrome di Sjogren

I nfezioni virali AI DS, Mononucleosi, Epatite, I nfluenza

I nfezioni parassitarie Tripanosomiasis, Malaria, Kala-azar, Schistosomiasi, Filariasi

I nfezioni batteriche croniche Tubercolosi, Sifi lide, Lebbra, Brucellosi, Salmonellosi,

Endocardite batterica subacuta Condizioni con iper- -globulinemia

Porpora iper--globulinemica, Crioglobulinemia, Malattie

epatiche croniche, Sarcoidosi

• I FR sono presenti nelle connettiviti sistemiche, nelle infezioni acute e croniche, nelle neoplasie maligne

• Tuttavia nella AR sono presenti ad alti livelli, e sono presenti in

frequenza maggiore

Decorso e prognosi

• Si calcola che il 10% dei pazienti entri in remissione spontanea (di solito nei primi due anni di malattia)

• Nelle forme più aggressive la aspettativa di vita è ridotta di 10-15 anni rispetto alla popolazione sana

• Le cause principali di morte sono:

– infezioni secondarie alle terapie

– gravi sanguinamenti gastrointestinali

– Malattie cardiovascolari

ARTRITE REUMATOIDE: SOPRAVVIVENZA

Pincus T, Ann Intern Med, 1999

Anni di f ollow-up Prevalenza (%) 1 15-30 3 30-40 10 40-50 20 80

Conclusioni: la inabilità lavorativa tra pazienti

con AR è 4-5 volte maggiore rispetto alla

popolazione generale (2.6%)

ARTRITE REUMATOIDE: INABILITA’ AL LAVORO

Approccio multidisciplinare

• Reumatologo: controllo della infiammazione e della evoluzione della malattia; fornisce informazioni in merito alla malattia

• Ortopedici

• Terapia occupazionale: utilizzo appropriato delle articolazioni, utilizzo di ausili

• Fisioterapia: per mantenere i movimenti articolari ed impedire la atrofia muscolare

• Psicologo/psichiatra

Terapia medica

• Anti-infiammatori non steroidei

• Corticosteroidi a basso dosaggio

• Farmaci di fondo:

– antimalarici, salazopirina, sali d’oro

– methotrexate

– leflunomide

– anti-TNF

– altri immunosoppressori

Terapia non farmacologica

• Utilizzo di ausili

• Chirurgia:

– sinoviectomia chimica

– sinoviectomia chirurgica

– protesi articolari

– ricostruzione articolare

– artrodesi