Prof.Claudio Borghi Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci”

Prof.Claudio Borghi

Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci”

CORSO INTEGRATO DI:CORSO INTEGRATO DI:FISIOPATOLOGIA, FISIOPATOLOGIA,

SEMEIOTICA E SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA METODOLOGIA CLINICA

Anno accademico 2006/2007

Presentazione del Corso

Docenti del corso

Medicina• Prof.Claudio Borghi• Prof.ssa Carla Garutti• Prof.Vincenzo Tomassetti• Dott.Enrico Strocchi• Dott.ssa Maddalena Veronesi

Chirurgia• Prof.Giovanni Fuga• Prof.Roberto Giardino• Dott.GF Morrone

Presentazione del Corso

Finalità del corso

• Insegnare in maniera efficace e propedeutica al futuro

• Integrare la materia con la logica del corso di laurea

• Promuovere la collaborazione docenti/studenti

• Sollecitare il livello di interazione pratica

– iniziative spontanee relative al corso

• Ottenere il massimo profitto da parte di entrambi

• Elaborare ogni suggerimento relativo alla didattica

Prof.Claudio Borghi

Corso integrato diFISIOPATOLOGIA,

SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA

anno 2006/2007

Metodologia Clinica in Medicina

Interna

Metodologia clinica

Premessa• Una buona attività clinica

dipende dalla applicazione di un insieme di principi e di regole che indicano al medico la condotta da tenere nelle varie circostanze che si presentano.

Metodologia clinica

Cenni storici• La necessità di regole precise nella attività clinica era

già nota agli antichi Greci.

• Il metodo scientifico come tale è stato tuttavia sviluppato a partire dal XVII secolo ad opera degli studiosi del mondo inorganico ed adottato dai medici attraverso regole di operatività derivate dallo stesso metodo scientifico.

• Il ruolo della metodologia si è complicato nel XIX e XX secolo con la consapevolezza della unicità dei pazienti e ha poi raggiunto il livello attuale di applicazione metodologica dell’azione applicata al singolo paziente.

Metodologia clinica

Metodologia vs. Semeiotica

• Le due discipline sono spesso erroneamente confuse.

• La metodologia studia le modalità attraverso le quali arrivare a formulare una ipotesi conoscitiva ed eventualmente risolutiva.

• La semeiotica studia le metodiche, le procedure e gli indizi spontanei o provocati che possono essere utilizzati per supportare il ragionamento metodologico.

• La metodologia detta le regole dei procedimenti da seguire, la semeiotica osserva ed interpreta fenomeni tipici della malattia ed entrambe sono fondamentali per la diagnosi.

Metodologia clinica

Principi generali

• Solide conoscenze e preparazione

• Intuizione e vivacità mentale

• Ideazione di un piano di lavoro

• Identificazione di una strategia

investigativa

Possibili strategia investigative

– Valorizzazione del dato anamnestico• Nero Wolfe

– Indagine a tappeto delle ipotesi diagnostiche possibili• Comissario Maigret

– Esclusione delle ipotesi più ovvie• Sherlock Holmes

– Valorizzazione delle incongruenze• Tenente Colombo

Metodologia clinica

Elementi di procedura

1.Identificare il problema che appare più rilevante per il paziente (es.febbre, vomito, cefalea, ecc)

2.Integrare la identificazione con la osservazione del paziente (come è la febbre? Ed il vomito?)

3.Iniziare una indagine sistematica sulla condizione clinica generale del soggetto (anamnesi, es.obbiettivo, ecc).

4.Elaborare uno o più complessi sindromici costituiti da segni e sintomi collegati tra di loro da un nesso fisiopatologico.

Metodologia clinica

TosseTosseCefalea

Difficoltà respiratori

Edemi declivi

Diarrea

Sciatalgia

Ca polmonare

Cirrosi epatica

Scompenso cardiaco

S.InfluenzaleIn paz.artrosicoIn trattamento Ca-antagonista

Metodologia clinica

Elementi di procedura-2

1.Procedere alla verifica della ipotesi diagnostica formulata (indagini strumentali, biochimiche, ecc.)

2.Eliminare alcune delle ipotesi diagnostiche prospettate, ma non sostenibili

3.Perseguire in maniera più accurata i sospetti diagnostici più probabili (es.TAC, RMN, PET,…)

4.Considerare la possibilità di fattori di confusione (altre patologie, effetti collaterali di farmaci, ecc.)

5.Formulare la diagnosi più verosimile considerandone la natura sempre probabilistica

Metodologia clinica

Elementi a supporto

• Segni e sintomi: possiedono una loro valore e possono segnalare la presenza di una malattia, ma essere comuni ad altre forme morbose o essere presenti nel soggetto sano.

• Probabilità diagnostica: dipende dalla probabilità con la quale un segno o un sintomo si presentano nella popolazione malata ed in quella sana. La separazione è in generale ottenuta mediante valori discriminanti.

• Indirizzo clinico: risulta dalla combinazione tra la corretta valorizzazione di segni e sintomi ed il grado di probabilità che siano associati ad una condizione clinica specifica e diagnosticabile

Metodologia clinica

Strategia della diagnosi• La finalità della metodologia clinica è giungere ad una

diagnosi corretta nel paziente affetto

• La correttezza della diagnosi dipende dalla adeguatezza delle fasi precedenti di acquisizione delle evidenze cliniche e strumentali.

• La diagnosi si avvale del potere informativo medio di ogni test utilizzato

• La probabilità di giungere ad una diagnosi corretta dipende dalla conoscenza (cultura) e dalla esperienza (riscontri precedenti) del medico.

• Ogni diagnosi per quanto probabile deve essere confrontata con altre diagnosi analoghe (diagnostica differenziale)

Metodologia clinica

La spiegazione della malattia: la fisiopatologia

• Il procedimento clinico non si limita alla diagnosi e quindi ad un processo sterile di collocazione entro una categoria nosografica, ma si propone di spiegarne le ragioni attraverso un approccio fisiopatologico.

• Secondo la metodologia clinica, la spiegazione scientifica è la deduzione attraverso la quale un fatto viene spiegato sulla base di una o più leggi della natura (es.invecchiamento) o da una o più condizioni iniziali (es.predisposizione genetica).

• La interpretazione fisiopatologica di una malattia rappresenta l’elemento che contribuisce a formularne la prognosi clinica

Metodologia clinica

La prognosi clinica• Rappresenta un elemento essenziale della

metodologia clinica e individua le evoluzione futura della malattia.

• Dipende strettamente dalla correttezza diagnostica in termini di entità nosografica e/o meccanismi fisiopatologici.

• La prognosi può basarsi sulla diagnosi nosografica che identifica la malattia (es.infarto miocardico e sopravvivenza).

• La prognosi può basarsi sulla natura del meccanismo fisiopatologico in causa (es.infarto miocardico e scompenso cardiaco)

• Spesso i due elementi generano un unico giudizio prognostico

Metodologia clinica

Paziente

Anamnesi, esame obiettivo

Segni e sintomi

Ipotesi diagnostiche plausibili

Indagini ulteriori

Diagnosi finale

Interpretazione fisiopatologica

Prognosi clinica Terapia

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Dipartimento di Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci”

Approccio al paziente e raccolta della anamnesi

Approccio al paziente e anamnesi

Definizione

• L’anamnesi è il racconto, da parte del paziente, della malattia, delle invalidità e delle alterazioni rispetto alle condizioni normali di salute.

Il ruolo del medico

• Il ruolo del medico è quello di guidare il paziente nella descrizione dei dettagli della malattia e dello stato di salute senza modificarne la loro presentazione

Organizzazione della anamnesi

– Descrizione del sintomo principale

– Anamnesi familiare

– Anamnesi fisiologica

– Anamnesi patologica remota

– Anamnesi patologica prossima

Sintomo principale

– Rappresenta il motivo che ha condotto il paziente dal medico.

– Non necessariamente corrisponde ad una malattia già nota

– Deve essere individuato rispetto agli altri sintomi

– Rappresenta l’indizio di base della ricerca che porterà alla diagnosi

Anamnesi e ragionamento poliziesco

– Modalità di approccio•Nero Wolfe

•Commissario Maigret

•Sherlock Holmes

•Tenente Colombo

Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore ed uno strano dolore allo

stomaco

Anamnesi familiare

– Valuta le condizione di salute dei parenti• Nonni, genitori, fratelli, figli

– In caso di soggetti molto anziani meglio valutare i discendenti

– Informazioni utili su ciascun familiare:• Salute attuale ed eventuali malattie

• Eventuale data e causa di morte

• Eventuali malattie ereditarie anche presunte (es. diabete, ipertensione, Alzheimer)

Rischio CV e familiarità per malattie CV

Kannel WB. In: Genest J et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill, 1977;888-910

IpertensionePAS 195 mmHg

DislipidemiaCT 6,1 mmol/L

(235 mg/dL)x 1,7

x 5,2 x 2,9

Storia familiare di infarto miocardicoPrecoce (< 55 anni)

stomaco

Anamnesi fisiologica

– Descrizione di quelle caratteristiche dello stile di vita importanti sotto il profilo medico.

– E’ utile per identificare elementi della vita comune con significato patologico o che possono permettere di interpretare come patologico un comportamento apparentemente normale (es. modificazioni dell’alvo)

Anamnesi fisiologica-2

– Gli aspetti rilevanti sono:•Scolarità•Occupazione lavorativa (a rischio)•Struttura della famiglia•Attività fisica (tipo e frequenza)•Fumo •Dieta •Alcolici e stupefacenti•Alvo e diuresi•Sviluppo psico-fisico•Gravidanze e parti

stomaco

Anamnesi patologica remota

– Elenco e classificazione di gravità delle principali malattie sofferte in passato dal paziente.

– E’ utile per inquadrare la storia clinica del paziente e permette di attribuire il sintomo principale ad una malattia già presente (riacutizzazione o recidiva) o ad una malattia di nuova insorgenza.

stomaco

Anamnesi patologica remota• I punti che dovrebbero sempre essere discussi sono:

– Malattie infantili con sequelae (parotite, varicella, ecc.)

– Presenza di malattie croniche e che possono recidivare (es. TBC, Linfomi, ecc.)

– Pregressi interventi chirurgici (indagare i particolari)

– Altri ricoveri ospedalieri (indagare dettagli)

– Traumi maggiori

– Terapie farmacologiche (durata, efficacia, effetti collaterali)

– Terapia non farmacologiche o presunte tali (!!!) (ASA, lassativi)

– Allergie (indagare stagionalità, clinica, gravità)

– Gravidanze e parti (complicanze)

stomaco

Anamnesi patologica recente

– E’ la esposizione in forma narrativa del problema medico che ha condotto al ricovero.

– E’ indispensabile per definire la entità dei sintomi ed i parametri di presentazione e gravità soggettiva della malattia.

Anamnesi patologica recente• I punti che dovrebbero sempre essere chiariti

– Esordio (quando, come, ecc.)

– Sequenza temporale (Cosa è successo prima?, Dopo?, E’ frequente?, Quanto?, ecc.)

– Tipologia del sintomo (Caratteristiche, Sede, Irradiazione, Somiglianza)

– Intensità del sintomo (es. da 1 a 10)

– Fattori scatenanti, aggravanti e allevianti

– Sintomi associati

stomaco

Linee guida per una efficace raccolta anamnestica

– Incoraggiare la descrizione

– Spiegare perché e come si intende procedere

– Riassumere e puntualizzare periodicamente

– Indirizzare la domande sulla base del sintomo presentato

– Utilizzare in maniera bilanciata le domande generiche e quelle specifiche

– Incoraggiare la curiosità e la partecipazione del paziente

Il fondamento dell’arte Il fondamento dell’arte medica resta, secondo la mia medica resta, secondo la mia convinzione, l’essere padrone convinzione, l’essere padrone del metodo di indagine.del metodo di indagine.

Ippocrate, V secolo a.C.

Prof.Claudio Borghi

CORSO INTEGRATO DI:CORSO INTEGRATO DI:FISIOPATOLOGIA, FISIOPATOLOGIA,

SEMEIOTICA E SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA METODOLOGIA CLINICA

L’esame obiettivo generale

... il medico solitario di fronte ai suoi limiti come dipinto da Sir. Luke Fildes in the doctor

• Sintomi: – descrizione da parte del paziente degli

accadimenti morbosi del proprio corpo (ANAMNESI)

• Segni: – dati oggettivi, verificabili ed inequivocabili

(ESAME OBIETTIVO)

Le modificazioni cliniche di una condizione morbosa si distinguono in:

Aspetti generali

Esame obiettivo generale-1• Dovrebbe essere eseguito metodicamente e

completamente, "dalla punta dei capelli alle dita dei piedi"

• Dovrebbe essere eseguito in modo sistematico al fine di non dimenticare parti importanti

• Occorre sempre tenere nel dovuto conto il comfort ed il pudore del paziente

• Occorre estrema attenzione a qualsiasi anomalia riguardo ad una normalità fisiologica (diversa a varie età)

Osservare, palpare, percuotere, auscultare sono la base di un buon esame obiettivo

Esame obiettivo generale-2

• Ispezione: – Osservazione del paziente, inizia durante la raccolta della

anamnesi, decubito, facies, sensorio, frequenza respiratoria, ecc.

• Palpazione:– Palpazione leggera: valutazione delal cute, strutture

superficiali, temperatura, idratazione, stato di nutrizione, polso, ecc.

– Palapazione profonda: valutazione organi interni

• Percussione:– Creare una vibrazione colpendo la superficie corporea:

valutazione della struttura, densità e contenuto corporeo

• Ascoltazione:– Con il fonendoscopio: valutazione del movimento dei gas,

liquidi ed organi nei diversi compartimenti corporei

Sequenza dell’esame obiettivo:

Strumenti di comune uso nell’esame obiettivo

Fonendoscopio SfigmomanometroLampadina elettrica

Martelletto per riflessi con puntale

Abbassalingua

DiapasonOtoscopio

Oftalmoscopio

Lo stetoscopio è stato inventato in maniera fortuita da Theophile Hyacinthe Laennec nel 1816

Aspetto fisico

Facies• Definizione: aspetto del volto nel suo insieme

• Dipende da razza, costituzione, sesso, età, grado di coscienza, cenestesi (benessere, sofferenza, dolore), atteggiamento psichico

• Quando non svela alterazioni di natura fisica e/o psichica si parla di facies composita

• Alterazioni della facies:– tessuti superficiali e del colorito:

• Es.poliglobulica, mitralica, cachettica, lunaris, mixedematosa, addisoniana

– scheletriche:• Adenoidea, acromegalica, pagetiana

– muscolari:• Parkinsoniana, miastenica

– oculari: • basedowiana

Ipertiroidismo Ipotiroidismo

Conformazione somatica

• Costituzione corporea o abitus morfologico:

– Definizione: insieme dei caratteri costituzionali: sviluppo dello scheletro, dei muscoli e distribuzione del grasso sottocutaneo

– È condizionato da fattori genetici, familiari, razziali e da fattori fenotipici (alimentazione, clima, mallatie debilitanti, ecc.)

– Tipi di costituzione corporea:• Logitipo microsplancnico (di Viola) o longilineo o tipo astenico• Normotipo normosplancnico (di Viola)• Brachitipo megalosplanchico (di Viola) o tipo picnico

Conformazione somatica-2• Statura:

– A seconda che la statura sia normale o ridotta od in eccesso, rispetto alla media dello stesso gruppo etnico, si distingue in:• soggetto normosomico (statura normale)• soggetto iposomico (statura bassa)• soggetto ipersomico (statura alta)

– Sulla base dello sviluppo somatico in rapporto alla statura, si distingue in: • soggetto normosomico • soggetto microsomico• soggetto macrosomico

Cute ed annessi

- Variazioni del colore:• Generalizzata: cianosi, ittero

• Localizzata: infiammazione, invecchiamento, alterazioni vascolari

- Variazioni della distribuzione pilifera:• Malattie endocrine (ipotiroidismo sopracciglia)

• Malattie vascolari (arti inferiori)

- Rash e lesioni:• Tempo di insorgenza• Modificazioni delle caratteristiche nel tempo• Sintomi associati (prurito)• Assunzione di farmaci• Anamnesi occupazionale

Cute ed annessi

Ispezione dei capelli e dei peli:• IPOTIROIDISMO capelli secchi e spessi

• IPERTIROIDISMO capelli molto sottili

• Alopecia anemia cronica, intossicazione da metalli pesanti, ipopituitarismo, deficit nutrizionali

• Irsutismo alterazioni endocrine (surrenali)

Ispezione del letto ungueale:• Linee di Beau solchi trasversali (infezioni)

• Bande di Mees bande biancastre (intossicazioni)

• Unghie di Lindsay unghie a metà (ipoalbuminemia)

• Coilonichia unghie a cucchiaio (anemia)

• Clubbing ippocratismo digitale(insuff respir)

Cavo oraleIspezione delle labbra:• Colore cianosi, anemia, teleangectasie, pigmentazioni

Ispezione della lingua:Lingua a carta geografica

Lingua nigra o villosa

Lingua scrotale

Glossite di Hunter (arrossata, disepitelizzata), di Plummer-Winson (atrofica)

• Grado di umidificazione

• Patologia candidosi, leucoplachia, ulcerazioni, masse

Ispezione dei denti

Varianti

Decubito

• Indifferente: in condizioni fisiologiche, l’individuo assume qualsiasi posizione senza trarne molestia

• Obbligato:– Supino: coliche con interessamento peritoneale– Prono: coliche senza interessamento peritoneale– Laterale:

• Pleurite• Paralisi emidiaframma• Emotorace• Bronchiectasie• Colica Renale

– Semiseduto (ortopnoica) mm. respiratori ausiliari• Scompenso Cardiaco• Asma• Riduzione della superficie ventilatoria (polmonite, versamento pleurico,

pneumotorace, epatomegalia, meteorismo, ascite, ecc)

Stato di nutrizione

Stato di nutrizioneParametri da valutare:• Peso rapportato alla statura

• Pannicolo adiposo sottocutaneo

• Masse muscolari

1- Body Mass Index (B.M.I.) o Indice di Massa Corporea (I.M.C.) (muscolo):

Sovrappeso > 25

Obesità > 30

Grande obesità > 40

2- Circonferenza addominale: (adipe addominale)

< 102 cm maschi, < 88 cm femmine

– 50% del peso nell’uomo

– 36% del peso nella donna

Peso corporeo in Kg

(Altezza in m)2

Stato di nutrizione: calcolo BMI e circonferenza

addominale

Il ruolo clinico della obesità addominale

Subcutaneous AT

Visceral AT

Abdominal obesity and increased risk of

cardiovascular events

Dagenais et al, Circulation 2005

tive r

1.17 1.16 1.14

1.29 1.27

CVD death MI All-cause deaths

Tertile 1Tertile 2Tertile 3

Men Women<95

95–103>103

<8787–98>98

Waistcirc. (cm):

Adjusted for BMI, age, smoking, sex, CVD disease, DM, HDL-C, total-C

The HOPE Study

Sistema linfoghiandolare superficiale

Generalità

• In condizioni normali i linfonodi superficiali non sono visibili nè palpabili

• Talora, nei soggetti molto magri, possono rendersi apprezzabili anche linfonodi superficiali, non patologici

• Nei bambini possono vedersi ed apprezzarsi linfonodi (soprattutto cervicali) non patologici

Sistema linfoghiandolare

• Cervicale• Ascellare• Epitroclear

e• Inguinale• Poplitea

Sedi anatomiche:

• Preauricolari e Retroauricolari: – drenano viso, canale uditivo, cuoio capelluto

• Occipitali:– drenano cuoio capelluto posteriormente

• Sottomadibolari:– drenano viso ed cavo orale

• Sottomentonieri:– drenano labbro inferiore, punta della lingua, pavimento

bocca• Cervicali anteriori:

– drenano cavo orale, tonsille, lingua, faringe e laringe• Cervicali posteriori:

– drenano cuoio capelluto, orecchio, collo posteriormente• Sopraclaveari:

– drenano torace (polmoni, mediastino) mammella, braccio, addome (stomaco, colecisti, rene, ovaie), testicolo

Linfonodi cervicali:

Proiezione superficiale delle catene linfonodali cervicali

• Catena linfonodale ascellare anteriore, • Drenano mammelle, braccio, avambraccio, mano

Linfonodi ascellari:

• Apprezzabili tra il bicipite ed il tricipite ad avambraccio in posizione supina

• Infezione della mano, avambraccio, patologia linfonodale sistemica

Linfonodi epitrocleari:

• Lungo il legamento inguinale inferomedialmente, in alto e medialmente rispetto alla vena femorale

• Frequente linfoadenopatia inguinale benigna, infezioni dei piedi, metastasi, linfomi

Linfonodi inguinali:

• In profondità nel cavo popliteo• Raramente apprezzabili, infezioni dei piedi

Linfonodi poplitei:

• Se molto voluminosi possono essere visibili nelle sedi anatomiche

• Cute sovrastante può essere arrossata

• Possono andare incontro a fenomeni di fluidificazione purulenta ed aprirsi all’esterno

• Possono essere sede di fistole o cicatrici

Ispezione:

1. Porre il malato nella posizione corretta

2. Utilizzare i polpastrelli e le punte delle tre dita medie tenute a 45° gradi rispetto al piano cutaneo

3. Mantenere costante il contatto con la cute (rende minimo il dolore e la sensazione di solletico)

4. Eseguire piccoli movimenti concentrici delle dita lungo la catena linfonodale

5. Procedere seguendo un ordine: collo, ascelle, epitroclea, inguine, poplite

Palpazione:

• Numero e grandezza (o volume)– > di 1 cm, molto grandi se fusione di più linfonodi in pacchetti

• Forma (normalmente sono ovoidali)– rotodeggiante, fusata, irregolare

• Superficie– liscia, irregolare

• Consistenza– parenchimatosa o elastica: flogosi– molle: supporazione– duro-elastica: linfomi, leucemie, lue– duro-lignea: metastasi, TBC

• Dolorabilità– dolenti nelle flogosi acute– non dolorabili nelle metastasi, linfomi, lue

• Mobilità (mobilità rispetto alla cute e rispetto ai piani profondi)– mobili linfomi, metastasi– immobili nella TBC, metastasi avanzate

Palpazione: parametri da considerare

Alterazioni della

temperatura corporea

(T.C.)

Generalità

• La T.C varia fisiologicamente in rapporto a:

– Variazioni interindividuali– Età del soggetto– Riposo o attività fisica– Stress emotivo– Periodo del giorno– Fase del ciclo mestruale– Sede di misurazione: cavo orale,

orecchio, ascella, retto

Modificazioni della TC• Elevazione della temperatura

corporea – Ipertermie:

• Periferiche: – Da fattori ambientali: colpo di calore– Da ipotermolisi: assenza di sudorazione– Da ipertermogenesi muscolare: convulsioni,

tossici (stricnina), tossine (tetano)– Da ipertermogenesi cellulare: fattori endocrini,

tossici

• Centrali:– Nervose centrali reattivi riflesse: febbre– Da arresto funzionale dei centri termolitici:

neoplasie, traumi

Modificazioni della TC• Abbassamento della temperatura

corporea– Ipotermie:

• Periferica: – Da perfrigerazione esogena: assideramento– Da vasodilatazione paralitica: tossici, ustioni estese– Da ipotermogenesi cellulare: tossica, endocrina, etc

• Centrale:– Riflessi centrali, di origine colinergica: ipossia acuta,

da fatica, convalescenza, fattori endocrini e tossici– Da paralisi dei centri regolatori: coma, tossici,

farmaci, cachessia)

Temperatura corporea

• Rettale: fino a 37,8°C• Orale: fino a 37,5°C• Ascellare ed inguinale: fino a

Valori normali:

I valori della temperatura rettale ed orale sono più aderenti a alla temperaturra interna del corpo e risentono meno delle variazioni in rapporto a fattori esterni

Misurazione della temperatura corporea

• Assicurarsi che la TC iniziale indicata dal termometro sia < 35° C (in caso contrario agitarlo per abbassare il valore)•

• Sistemare correttamente il termometro nella zona del corpo prescelta (es. sotto la lingua nel caso del cavo)

• Assicurare una corretta posizione da parte del paziente (a riposo, non stringere il termometro tra i denti, braccio omolaterale alla misurazione passivamente addotto, cute asciutta, ecc)

• Rimuovere il termometro non prima di 4 min. (2 min. se misurata a livello rettale) evitando di scuoterlo

Tecnica con termometro a mercurio (più accurata):

Classificazione della febbre

• Febbricola: 37,8-38° C • Febbre moderata: > 38,5°

C• Febbre elevata: > 39,5 ° C• Iperpiressia > 40° C

Normale: temperatura ascellare < 37° C

•In caso di febbre, registrare sistematicamente la TC nel corso delle 24 ore (ore 8, 12, 16, 20)

•Seguirne l’andamento nel corso dei giorni

Febbricola

Temperatura che non supera i 37,8-38° C

Febbricola seròtina (serale)

Febbre

• La entità della risposta febbrile varia – da individuo ad individuo– dalla causa che la ha determinata

• La febbre è variabile per:– modalità di insorgenza– andamento nella fase di stato – andamento nella fase di sfebbramento

• per lisi: abbassamento graduale fino alla nomalizazzione (es. tifo)

• per crisi: abbassamento brusco nell’arco di poche ore (polmonite) con profusa sudorazione

• La elevazione termica è spesso > nella prima infanzia • La elevazione termica può essere < nell’anziano e nel

soggetto debilitato (segno prognostico sfavorevole)

Aspetti funzionali

Febbre: classificazione

• Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado

• Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento

• Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37°

• Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia

• Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese

In base al decorso della curva termica nella fase di stato si distinguono:

Febbre continua

Febbre costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado

Febbre remittente

le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento

Febbre intermittente

le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37°

Febbre ricorrente

alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia

Febbre ondulante

periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese

Manifestazioni associate alla febbre

• Sintomi: – astenia, cefalea, malessere generale, – brividi (spesso prima della comparsa della

febbre) – dolori osteo-muscolari– anoressia, disturbi digestivi

• Segni:– aumento della frequenza cardiaca e

respiratoria– arrosamento della cute– sudorazione più o meno profusa– sonnolenza o agitazione– delirio, stupore, coma– convulsioni (neonati o bambini)

Cause di febbre• Malattie infettive e batteriche

– Tifo, salmonella, brucella, TBC, virus, mononucleosi, epatiti, leptospiria, processi supporativi profondi, pielonefrite, malattia reumatica, ecc

• Parassitosi– Malaria, tripanosomiasi, leishmania

• Emopatie– Linfomi, mieloma, leucemie

• Tumori– Tutti soprattutto apparato digerente e rene

• Altre– Malattie endocrine– Trombosi venose– Collagenopatie– Lesioni traumatiche dei tessuti con stravasi di sangue– Necrosi tessutale da iscemia– Emolisi– Affezioni cerebrali– Simulazione

Cartella clinica

Prof.Claudio Borghi

anno 2006/2007

Dispepsia, nausea

e Vomito

Josè Perez “The internist”

Dispepsia

Con il termine dispepsia si intende una

serie di manifestazioni cliniche

(distensione epigastrica, pirosi, rigurgito,

nausea, ecc) riferibili a disfunzioni

digestive a vario livello, ma

prevalentemente attribuibili ad una

alterata funzione gastrica (secretiva e/o

motoria).

Dispepsia: aspetti generali

Epidemiologia:

5% delle visite in medicina generale

50% delle visite specialistiche GE (USA)

Dispepsia: Classificazione

• Dispepsia primitiva:– gastrica

• Dispepsia secondaria:– patologia digestiva extragastrica

– patologia extradigestiva

• Dispepsia con substrato morfologico

• Dispepsia senza substrato morfologico (forma“funzionale”)

• Dispesia semplice (pura)

• Dispesia complessa (plurideterminata)

Patogenesi della dispepsia

Inibizione Inibizione motoriamotoria

StressStress

SensibilSensibilità ità

aumentaumentataata

Aumento Aumento degli stimoli degli stimoli

afferentiafferenti

Alterazione del SNAAlterazione del SNA

Alterazione della motilitàAlterazione della motilità

Motilità alterata & Sensibilità aumentataMotilità alterata & Sensibilità aumentata

DISPEPSIADISPEPSIA

Infiammazione Infiammazione di basso gradodi basso grado± infezione da ± infezione da HPHP

Cause di dispepsia-1

Dispepsia primitiva:– “gastrica”:

• Gastriti,duodeniti• esofagiti• ulcera• neoplasie

Cause di dispepsia-2

Dispepsia secondaria:– patologia digestiva:

• epatopatie croniche• colecistopatie croniche• appendidicite cronica• pancreatite cronica• alterazioni flora batterica

intestinale• malassorbimento

– patologia extradigestiva: • scompenso cardiaco congestizio• insufficienza respiratoria cronica• insufficienza renale cronica

– iatrogenica (farmaci)– tabagismo– alcolismo

Cause di Dispepsia-3

Dispepsia funzionale:

• Helicobacter pylori

• Disordini della motilità gastrointestinale

• Diete incongrue

• Fattori psicologici e sociali

• Reflussi biliari entero-gastrici

Williams 1988Williams 1988 Stanghellini 1996Stanghellini 1996 Heikkinen 1996 Heikkinen 1996

(n=1386) (n=1386) (n=1057) (n=1057) (n=766) (n=766)

Cause di Dispepsia%

Cancro gastrico Ulcera peptica Esofagite Dispepsia

funzionale

Dispepsia: Cause Funzionali

Helicobacter pylori

•Causa di ulcera peptica

•Il ruolo nella dispepsia non ulcerosa è controverso.

•La prevalenza dell’infezione da HP nella dispepsia non ulcerosa è del 35-50%. La prevalenza dei sintomi dispeptici è superiore nei pazienti infettati rispetto alla popolazione non infetta.

•HP causa ipersecrezione acida gastrica.

•HP causa, secondo alcuni, un ritardato svuotamento gastrico.

•Alcuni pazienti HP+ traggono beneficio dalla terapia eradicante.

Dispepsia: cause funzionali

•Disordini della motilità con ritardato svuotamento gastrico nel 50% dei pazienti con dispepsia funzionale (anche in assenza di infezioni da HP). <Non correlazione con la tipologia dei sintomi

•Reflusso biliare duodeno-gastrico Caratterizzato dalla presenza di bile nello stomaco gastrite da reflusso

•Conseguente all’assunzione di farmaci antiinfiammatori non steroidei

•Fattori Psicologici e rapporto con eventi stressanti

•Substrato ansioso-depressivo

•Patofobia

•Dieta

•Fumo, alcol, grassi (rapporti non ben definiti, importanza della suscettibilità individuale).

•Allergie alimentari (?)

Dispepsia: sintomi generali

Sintomi di accompagnamento:– Sensazione di digestione prolungata

– Bocca amara, lingua impaniata

– Epigastralgia, eruttazioni

– Vomito

– Turbe dell’alvo:

• Flatulenza o metorismo

• Dolore addominale

• Alterazione dei caratteri delle feci

– Torpore o sonnolenza (soprattutto post-prandiale)

– Cefalea

– Aritmie cardiache

Dispepsia: sintomi e tipologie

Tipologie cliniche:

• ulcer-like dyspepsia: sintomi tipici dell’ulcera dolore e bruciore epigastrico, prevalentemente a digiuno, ad andamento periodico, alleviato dal pasto o da antiacidi, eventualmente associato a nausea e vomito.

• reflux-like dyspepsia: sovrapponibili ai sintomi del reflusso gastroesofageo dolore e bruciore epigastrico e retrosternale peggiorato dall’assunzione di pasti grassi e alcol, associato a rigurgiti.

• dysmotility-like dyspepsia: eruttazioni, sazietà precoce, nausea, distensione addominale, a volte vomito post-prandiale.

• non specific dyspepsia: sintomi variabili nel tempo e non inquadrabili in nessuno dei sottogruppi precedenti.

Nausea e

Vomito

Nausea e vomito

• Nausea:– sensazione di “disgusto per il cibo” e, talora, di vomito

imminente; è associata ad ipomotilità gastrica ed ipertono vagale

• Conati di vomito:– tentativi abortiti di vomito, a glottide chiusa, che precedono l’atto

del vomito

• Vomito– espulsione forzata del contenuto gastrointestinale attraverso la

bocca– è un importante meccanismo di difesa nei confronti di sostanze

nocive introdotte nel canale alimentare ma, spesso, è espressione di una malattia del canale alimentare o di altri organi od apparati

Nausea: inquadramento

Sintomi di

accompagnamento

•scialorrea

•sudorazione

•tachicardia

•ipotensione

ipertono vagale

• psicogene

• organiche (malattie

TD, terapia radiante,

farmaci, malattie epato-

biliari, insufficienza

renale)

Cause di vomito-1

Cause gastroenterologiche:

– Gastroenteriti infettive e tossiche– Malattie infiammatorie

intraperitoneali:– Ostruzione meccanica

gastrointestinale:• pilorica• del piccolo intestino

– Disordini motori gastrointestinali:• gastroparesi diabetica • neuropatie e miopatie viscerali • pseudo-ostruzione intestinale• amiloidosi• ileo paralitico

Cause di vomito-2

Cause non gastroenterologiche

– Cause iatrogeniche:• farmaci• interventi chirurgici

– Cause endocrino – metaboliche:• gravidanza• uremia• diabete, etc

– Cause neurologiche o psichiche:• ipertensione endocranica• emicrania• emozioni, ansia• disordini del comportamento

alimentare• labirintiti

– Cause varie: • alcolismo • IMA• affezioni della faringe, tosse

Vomito: aspetti semeiologici

• Distinguere da rigurgito e ruminazione.

• Valutare il rapporto con i pasti: se post-prandiale la causa è più spesso gastrointestinale. I vomiti metabolici e neurologici non hanno rapporti.

• Valutare i sintomi di accompagnamento da ipertono vagale. Il vomito da ipertensione endocranica non è associato a nausea, scialorrea, sudorazione.

• Caratteristiche del vomito: “esplosivo”, colore (sangue!).

• Insorgenza acuta o preceduta da sintomi gastrointestinali.

Fisiopatologia vomito-1

• Potente contrazione intestinale che si trasmette in senso retrogrado dal digiuno all’antro gastrico con reflusso del contenuti alimentari e delle secrezioni bilio-pancreatiche dall’intestino allo stomaco

• Rilasciamento del fondo gastrico con spostamento del contenuto gastrico in prossimità dello sfintere esofageo inferiore

• Contrazione contemporanea dei muscoli addominali e del diaframma

• Contrazione del piloro e rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore che si sposta dalla posizione intra-addominale e passa nella cavità toracica (temporanea ernia iatale) e favorisce il passaggio del materiale gastrico nell’esofago

• Il corpo esofageo si comporta passivamente consentendo la risalita fino alla bocca che si apre e consente la loro emissione all’esterno

Fisiopatologia vomito-2

• Muscoli addominali ed il diaframma si rilasciano

• Residui alimentari, acido cloridrico e dagli atti deglutitivi

inducono la comparsa di contrazione peristaltiche

esofagee che consentono l’allontanamento di sostanze

irritanti

• Contrazioni peristaltiche di grande ampiezza e frequenza a

livello dell’antro gastrico e dell’intestino tenue consentono il

trasporto nelle porzioni più distali dell’intestino delle

secrezioni gastriche, biliari, pancreatiche ed enteriche

residue

Il centro del vomito (sostanza reticolare del midollo allungato) coordina gli impulsi afferenti da diverse aree recettoriali e gli impulsi emetogeni ai muscoli coinvolti nel riflesso emetico L’area conatogena (CTZ, chemorec. trigger zone, area postrema pavimento IV ventricolo) rileva la presenza di sostanze emetogene (es. chemioterapici, digitale, apomorfina, dopamina) e trasmette l’informazione al centro del vomito

Meccanismi coinvolti nel riflesso del vomito

NAUSEA E VOMITO: indagine semeiologica

• Caratteristiche– associati a stimoli come alimenti specifici, odori,

attività o particolari momenti della giornata ? – e’ presente prima o dopo l’assunzione di cibo ? – quante volte al giorno compare il vomito ? – quale è il colore, l’odore, e la consistenza del

vomito?

• Fattori associati: – c’è febbre, cefalea, astenia o diarrea ? – calo ponderale ?

• Anamnesi generale• Pregresse patologie del tratto GI, ulcera,

neoplasie, patologie colecistiche ?

Prof.Claudio Borghi

Corso integrato di

FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA

anno 2006/2007

Diarrea e stipsi

Diarrea

Definizione

• Quadro clinico caratterizzato dall’aumento della quantità di massa fecale eliminata giornalmente

• Può esprimersi come:– Incremento della frequenza delle scariche giornaliere (>

3/die)– Aumento del contenuto fecale in toto (> 200 g/die)– Eliminazione di feci con eccessivo contenuto di liquidi

• La diagnosi dipende dalla definizione di normalità (sia in senso qualitativo che quantitativo) che è molto variabile!

• Valori normali: – Emissioni: 1,5 volte/die– Massa: 100-200 g/die– Contenuto idrico: 60-75% della massa fecale

Fisiologia del trasporto e dell’assorbimento dei liquidi intestinali

Liquidi intestinali = 9 l/die

Secrezione salivaregastrica, pancreaticabiliare, intestinale

7 l/die

Cibi e bevande assunti per os

2 l/die

Diarrea: caratteristiche

Acuta – dura da meno di 4 settimane:

1. Infezioni o parassitosi2. Intossicazioni alimentari, intolleranze,

allergie

Cronica – dura da più di 4 settimane:

• Infiammatorie: – Es. colite ulcerosa, morbo di Crohn

• Non infiammatorie– Es. colon irritabile

Diarrea acuta

Fisiopatologia•Aumentata secrezione intestinale (enterotossine, mediatori infiammazione, neurotrasmettitori

•Diminuito assorbimento intestinale (distruzione epitelio intestinale e atrofia villosa, infiammazione mucosa colica)

•Aumentata secrezione e diminuito assorbimento (tossina colerica aumentata secrezione intestinale e diminuito assorbimento colico)

Diarrea cronica

Fisiopatologia

•Presenza di soluti non assorbibili e osmoticamente attivi nel lume intestinale (diarrea osmotica)

•Aumentata secrezione attiva intestinale da cause tossiche (es.colera) o infiammatorie acute o croniche (diarrea secretoria o essudativa)

•Alterazioni della parete intestinale e perdita della superficie assorbente (m.infiammatorie croniche intestinali o neoplasie)

•Alterata motilità intestinale (es.neuropatia intestinale o s.colon irritabile) (diarrea motoria)

Diarrea: sintomi associati

Sintomi associati: 1.Febbre2.Nausea e vomito3.Dolori addominali 4.Distensione

addominale5.Flatulenza6.Urgenza

dell’evacuazione7.Tenesmo anale8.Sangue evidente9.Muco

Diarrea: approccio anamnestico

1. Da quanto tempo è insorta la diarrea ?

2. Rappresenta un cambiamento nelle abitudini dell’alvo ?

3. E’ presente diarrea notturna ?

4. Cosa peggiora o migliora la diarrea ?

5. C’è stato calo ponderale ?

6. Il paziente ha assunto antibiotici ?

7. Il paziente ha di recente effettuato viaggi in paesi

stranieri ? (Messico, Sud America, Africa, e Asia sono paesi

con elevato rischio di diarrea del viaggiatore).

8. Il paziente vive un momento di particolare stress o

ansietà?

Diarrea: approccio semeiologico

1.Determinare • la frequenza delle evacuazioni, • la consistenza, • il colore, • la quantità,• l’odore delle feci.

2.Valutare l’eventuale presenza nelle feci di • muco • pus • materiale indigerito

Stipsi

Stipsi: Generalità

Il termine stipsi viene utilizzato per indicare vari disturbi:

– Evacuazione rara, infrequente

– Difficoltà alla espulsione delle feci

– Emissione di feci dure e/o scarse

– Sensazione di incompletezza e/o persistente

gonfiore addominale al termine dell’evacuazione

– Combinazione di questi disturbi

Stipsi: definizione ed epidemiologia

Epidemiologia: 2,5 milioni di visite annuali

negli USA

aumentata frequenza

negli anziani, nel sesso

femminile, nelle classi sociali meno agiate

Definizione: < 2 evacuazioni settimanali

feci caprine o nastriformi in almeno il 25% delle evacuazioni

tenesmo e sensazione di incompleto svuotamento in almeno il 25% delle evacuazioni

La stipsi o stitichezza (“constipation”) non è una malattia, ma un sintomo di svariate alterazioni organiche o funzionali dell’intestino o, talvolta, di malattie extraintestinali.

Stipsi:Fisiologia della defecazione

Fattori determinanti la fisiologia della defecazione

• adeguato volume e normale consistenza delle feci

• normale riflesso rettale di svuotamento

• normale motilità intestinale

• normale sensibilità ano-rettale

• Alimentari: Inadeguato apporto di fibre e di acqua

• Funzionali: colon irritabile

• Endocrine: ipotiroidismo, iperparatiroidismo, diabete mellito

• Psicologiche

• Squilibrio idro-elettrolitici

• Iatrogene: (abuso di lassativi, anticolinergici, oppiacei)

• Neuropatie intestinali: (malattia di Chagas, malattia di Hirschsprung)

• Neuromuscolari: (paralisi, lesioni spinali o sacrali, sclerosi multipla)

• Patologie anorettali: (emorroidi, ragadi, cancro, ascessi, fistole)

• Ostruzione meccanica: cancro, infiammazione cronica, ischemia

cronica, endometriosi, ernie e volvolo, neoplasie della cavità addomino-

pelvica (es.ovaie)

Stipsi: Cause

Stipsi: inquadramento obiettivo

Stipsi: approccio anamnestico

1. Anamnesi:1. Familiarità per CCR (cancro colorettale)

2. Caratteristiche: 1. Frequenza delle evacuazioni, consistenza e colore delle

feci? 2. C’è stata una modificazione nelle abitudini dell’alvo? Se

sì, è stata graduale o improvvisa? 3. Ci sono stati cambiamenti nella dieta o nei

comportamenti? 4. Il paziente è stressato? 5. C’è stata una modificazione nell’attività fisica? 6. L’orario della defecazione è cambiato? 7. Il paziente usa farmaci? 8. Ci sono sangue o muco tra o sulle feci?9. E’ presente dolore addominale?

Aspetti clinici - Anamnesi

1.Anamnesi generale e richiesta al paziente su che cosa intenda esattamente quando riferisce la stipsi

2.stabilire la tipologia della stipsi

insorgenza acuta variazioni di una stipsi cronica

o recente stipsi cronica stabile

Rapporto tra sintomi e meccanismi patogeneticidistensione (dolore) addominale feci dure e piccole assenza dello stimolo alla defecazione

feci sottili o nastriformisensazione di resistenza, sensazione di svuotamento incompleto, dolore durante la defecazione, svuotamento “digitale”, tenesmo

feci piccoledolore risolto dalla defecazionestipsi alternata a diarreasensazione di incompleto svuotamento

stenosi organicao rallentato transito

patologia ano-rettale

colon irritabile

Stipsi: Obiettività delle feci

1. Sangue nelle feci che indica una patologia causa di sanguinamento intestinale. a. tratto digestivo superiore: nero catrame (melena) b. tratto digestivo inferiore: sangue rosso vivo (rettorragia,

ematochezia)a. sanguinamento colico: sangue frammisto alle fecib. sanguinamento rettale o anale: striature di sangue sulle feci o

sulla carta igienica .

2. Steatorrea: feci malformate: untuose, grasse, dal cattivo odore, che si attaccano al water (mal.pancreatiche, biliari)

3. Feci acoliche (cretacee): Ostruzione biliare

4. Presenza di muco o pus: colite ulcerosa, coliti infettive, tumori villosi

5. Piccole, secche, dure: ostruzione e disidratazione

6. Ad aspetto simil marmoreo: sindrome del colon irritabile

Stipsi: esame obiettivo

Semeiotica fisica

Ispezione

Palpazione

Esplorazione rettale

distensione addominaleperistalsi visibileragadiprolasso perinealeprolasso rettalediminuita mobilità del perineoipertimpanismomassa addominaledolorabilità addominale“corda colica”stenosi ano-rettaleipertono a riposo o durante ponzamentodoloremassa rettalepresenza di sangue

Occlusione intestinale da neoplasia della flessura splenicaOcclusione intestinale da neoplasia della flessura splenica

Stipsi e neoplasie intestinaliSintomi “allarme”:

•recente insorgenza•insorgenza all’età > 40 anni•variazione di stipsi cronica•dimagramento•ematochezia, anemia, sanguinamento occulto

•massa palpabile•familiarità per tumore del colon•fallimento dei trattamento convenzionali

Prof.Claudio Borghi Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci”

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