Prevenzione e gestionedel mal di schiena

nel personale sanitario

San Bonifacio6 dicembre 2007

Gli interventi di riabilitazione fisica e il reinserimento

lavorativo

Dott. Venturelli ValerioDipartimento di riabilitazione Ulss 20

Direttore: Dott. Crimi Gaspare

Definizione di lombalgia(LBP)

Dolore localizzato al rachide lombare, nella zona compresa tra il

margine inferiore delle ultime coste e la regione glutea.

LBP = Enigma Poliziesco

Nella maggioranza dei casi non è possibile identificare una ben

precisa causa etiopatogenetica!!

Si parla pertanto di “lombalgia “comune”

Sottolineando la mancanza di conoscenze etiopatogenetiche

“Lombalgia non specifica”

La stessa tecnica della RM non ha portato contributi innovativi

Evidenza di ernie discali asintomatiche nel 20 % delle

persone!!!

Agenda

• Epidemiologia• Storia naturale e caratteristiche del LBP• Fattori di rischio individuali• Fattori di rischio professionali• Prevenzione primaria• Trattamenti fisioterapici• Riabilitazione e ritorno al lavoro

Epidemiologia

• La prevalenza (casi presenti in un determinato momento) della lombalgie nella popolazione totale va, nei paesi industrializzati, dal 12% al 35%.

• L’incidenza (la probabilità di soffrire di lombalgia nell’arco della vita) è pari al 70% circa

• Ogni anno, negli Stati Uniti, vengono perse circa 17 milioni di giornate lavorative.

• In Svezia il 47% di tutte le giornate perse è imputabile al LBP

Da The epidemiology of spinal disorders,

Andersson, 1997

Dati epidemiologici negli Stati Uniti.

Dati epidemiologici (Praemer 1992, Taylor 1994, Hart 1995, Anderson 1997) dimostrano che la lombalgia:

• È la principale causa di limitazione lavorativa in persone con età < 45 anni e gli indennizzi per patologie professionali della colonna assorbono il 33% dei costi totali. I settori produttivi spendono annualmente per trattamenti e compensi assicurativi il corrispondente di 20000 miliardi di lire italiane.

• È la prima ragione per richiesta di visita medica• È la quinta causa di ricovero ospedaliero

Dati epidemiologici in Gran Bretagna

• Tra il 1993 e il 1994, 81 milioni di giornate lavorative sono state perse per LBP con 32,6 giorni di malattia ogni 100 lavoratori

• Nello stesso periodo,7 milioni di visite per LBP:di queste, in 33000 casi sono stati evidenziati problema alla schiena legati alla attività lavorativa.

• Tra il 1988 e il il 1989, il LBP è stata la maggior causa di malattia, responsabile del 12,5% delle assenze da lavoro

Il low back pain in diverse professioni standardizzate per età (Magora)

Circolare Inail del 14/04/2004L’analisi dei casi di patologie della colonna vertebrale denunciate all’Inail permette di confermare che le più comuni attività da considerare a rischio sono:

- Lavoro di facchinaggio

- Lavoro di magazzinaggio

- Lavoro per strutture sanitarie ove è richiesta lamovimentazione dei pazienti

- Lavoro di manovale edile

La lombalgia è cosi’ definita:

Acuta durata fino a 7 gg.Subacuta durata da 1 a 4 settimaneA Rischio durata da 4 a 12 settimaneCronica durata da 12 settimane a 6

mesiSdr. Dolorosa Cronica

durata > a 6 mesi

Storia naturale della lombalgia comune

• Rappresenta circa il 70% di tutti i casi di lombalgia in pazienti d’età compresa tra 20 e 55 anni

• In piu’ del 70% dei casi la lombalgia recidiva

Il LBP si puo’ definire come il disturbo dei quattro 70%:

1) 70% della flessione avviene tra L5 S12) 70% della popolazione ha mal di schiena almeno una volta nella vita3) 70% del mal di schiena si classifica come lombalgia comune4) 70% delle lombalgie recidiva

Principali caratteristiche

Insorgenza 20 - 55 anniDistribuzione del dolore

Regione lombosacraleNatura del dolore Meccanico

Condizioni del paziente

BuoneDurata 90 % regredisce

entro 4 settimane e il 96 % entro 12 settimane spontaneamente!!!!

Valutazione del paziente con lombalgia non specifica

• Anamnesi ed esame obiettivo sono spesso sufficienti per valutare il paziente, porre diagnosi e definire il trattamento, ma non consentono di definire la causa di lombalgia non specifica.

Diagnostica strumentale

• Non utile la radiologia tradizionale, TAC e RM ai fini della diagnosi

• Non ci sono evidenze per una relazione causale fra reperti radiografici e lombalgia non specifica

• Non utili RX e RM per la valutazione dell’idoneità al lavoro

Quindi è una patologia autolimitante ma tende a

recidivare!!!!!

Fattori di rischio individuali non modificabili

Età e sesso

• Uguale prevalenza lombalgia nei due sessi• Rapporti 3:1 a favore dell’uomo per ernia discale• Maggiori disturbi delle donne per attività di movimentazionemanuale pesante

Parametri antropometrici

• Non correlazione per altezza e costituzione corporea• Probabile correlazione per obesità nel 20% dei soggetti

Difetti strutturali

• Correlazione con spondilolistesi• Non correlazione con schisi occulta, spondilosi esacralizzazione dei processi trasversi

Caratteristiche psicosociali

La scarsa soddisfazione per il lavoro, il lavoro monotono e gli atteggiamenti depressivi ansiosi non sono correlati con la lombalgia acuta ma con la forma cronica.

Fattori di rischio individuali modificabili

Motilità lombare

In qualche studio, associazione positiva con l’aumentata motilità.

Grado di allenamento fisico

Alti gradi protettivi nei confronti della lombalgia e sui tempi di recupero dopo episodio acuto

Forza muscolare

Correlazione con richiesta lavorativa eccedente la capacità del lavoratore.

Atteggiamento posturale

• Non correlazione con lordosi lombare e cifosi dorsale• La scoliosi correlata solo se > 80° o con vertice a livello

lombare

Abitudine al fumo

Associazione positiva (alterazione dei meccanismi di nutrizione del disco?)

Fattori di rischio professionali:

Sollevamento manuale di carichi

Vibrazioni

Frequenti flessioni e torsioni

Posture di lavoro statiche

Determinanti del rischio di sovraccarico della c.v. per il personale infermieristico

• Particolarità del “carico” da sollevare, sostenere, muovere, spostare:il paziente e’ un carico indivisibile e instabile

• Limitata disponibilità di personale di assistenza• Intensità dello sforzo richiesto• Posizione del corpo(flesso/ruotato) durante i compiti lavorativi• Ampiezza del movimento richiesto• Distribuzione delle forze su superfici estese• Ripetitività dei compiti lavorativi a rischio• Inadeguatezza delle strutture (letti,ausili,spazi……)• Limitata conoscenza delle tecniche di movimentazione• Stress da fatica, da turni, da pluralità di compiti• Stress da assistenza a persone sofferenti

Quindi:

Il LBP è UN DISTURBO BENIGNO!!!!

SI AUTOLIMITA E TENDE A RISOLVERSI SPONTANEAMENTE NEL TEMPO!!!!!

NELL’80% DEI CASI NON E’ POSSIBILE

FARE UNA DIAGNOSI ETIOPATOGENETICA

Che fare?????

Non esiste una medicina unica per risolvere questo problema, ma occorrono piu’ rimedi, tutti da applicare in maniera coordinata:

• Il primo di carattere organizzativo, corrispondente ad una adeguata dotazione di personale assistenziale.

• Il secondo è di carattere strutturale e concerne sia gli spazi che i letti e gli arredi, ma innanzitutto la dotazione di adeguati sistemi di ausiliazione.

• Il terzo, fondamentale, consiste nell’adeguata formazione e training del personale

(Villa 2006)

Prevenzione primaria

Prevenzione primaria nel personale infermieristico

• Misure organizzative (programmazione dei compiti di movimentazione rispetto agli orari di lavoro e la formazione)

• Miglioramento degli aspetti strutturali relativi agli spazi

• Adeguata dotazione di ausili

Josephson M., Lagerstrom M., Hagberg M. Muskuloskeletal symptoms and job strain among nursing personel. 1997

la movimentazione dei pazienti

Forze di compressione > 350 kg

La corretta movimentazione manuale dei pazienti

Decremento delle forze di compressione solo del 10-20%!!!

Quale soluzione???

Utilizzo di ausili

Un tempo 3 volte superiore rispetto al trasferimento manuale

Necessari interventi sull’organizzazione del lavoro

Prevenzione primaria

“la soluzione principale per prevenire i disordini alla schiena è probabilmente data dal miglioramento

dell’ergonomia del lavoro”

Smedley J. 1997

Un approccio alla prevenzione può essere realizzato attraverso uno screening prima dell’occupazione e il reclutamento selettivo nello staff di elementi con bassa probabilità di rischio di insorgenza dei sintomi.

Prevenzione primaria

Avvertimento!!!

La presenza di segni radiografici di artrosi discopatie, scoliosi……..anche di una certa gravità non hanno mostrato significative correlazioni con l’insorgenza o con la gravità della lombalgia

PrevenzioneMancano evidenze scientifiche per sostenere l’uso dei supporti lombari

come misura di prevenzione primaria.

NON E’ POSSIBILE UNA TERAPIA CAUSALE!

Il caos è totale!!!

Nachemson: che fare in fase acuta per il trattamento della LBP non specifica?

A)Controllare se ci sono dei semafori

rossi!Relazione presentata al I° congresso SIRER (1995)

Semafori rossi nell’anamnesi

• Sindrome della cauda equina• Pregressi eventi traumatici• Febbre• Rapida perdita di peso• Pregressa neoplasie• Patologia autoimmunitaria• Uso prolungato di terapia

cortisonica

B)Ridurre la paura del paziente

C) Dare dei consigli per il controllo del dolore

(esempio manipolazioni o farmaci)

D) Continuare le attività abituali: è questo ,provato da un punto di vista scientifico, il trattamento preferito per la lombalgia acuta!!

Effetti sulla riparazione tessutale del movimento precoce e degli esercizi rispetto alla mancanza di movimento e/o all’immobilizzazione

• Muscoli +++

• Tessuto osseo ++• Cartilagine ++• Sistema legamentoso +• Disco intervertebrale +

In particolare risultati negativi per:

• Esercizi di rafforzamento muscolare• Terapie fisiche (RX terapia, termoterapia,

ultrasuonoterapia, feedback elettromiografico)• Il riposo a letto prolungato per più di 7 gg.• Le manipolazioni (eseguite secondo qualunque

tecnica) fatte dopo 6 settimane dall’esordio dei dolori

Vi sono invece risultati positivi in studi controllati per:

• Riposo a letto il più breve possibile• L’uso di farmaci come i FANS e il

Paracetamolo per la riduzione del dolore• Le informazioni date in back school,

preferibilmente date sul posto di lavoro• L’attivazione precoce dei pazienti• La manipolazione, che da risultati migliori del

20% nel primo mese rispetto ai farmaci

Lombalgia cronica

Non esiste uno studio che ci dica esattamente cosa fare per la

lombalgia cronica!!!!

Dobbiamo concentrarci maggiormente sulla prevenzione della cronicità, facendo fare ai pazienti una vita molto attiva, molto prima!!!!

Carter JT, Birrel LN (editors) 2000. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work-principal recommendations. Faculty of Occupational Medicine of the Royal College of Physicians. London 2000

Clinical Guidelines for the management of Acute Low Back Pain- Royal College of General Practitioners- London December 2001

Terapia e riabilitazione del LBPEvidenze della letteratura

• Il riposo a letto per 2-7 giorni non è efficace e non è raccomandato come terapia; se protratto può portare a debilitazione e rendere piu difficile la riabilitazione

• Per qualche giorno può essere inevitabile per pazienti con dolore molto intenso.In ogni caso non va considerato come una terapia, ma come una conseguenza non desiderata e potenzialmente dannosa

Riposo a letto

Terapia e riabilitazione-Evidenze della letteraturaLombalgia acuta

• Gli analgesici sono equivalenti ai fans nel controllo del dolore. Il paracetamolo è da considerarsi il farmaco di prima scelta per i minimi effetti collaterali

• I fans prescritti a intervalli regolari riducono effettivamente il dolore nella lombalgia semplice. Sono più efficaci del placebo nel controllare il dolore: diversi tipi di fans confrontati fra loro risultano ugualmente efficace

• I miorilassanti sono efficaci nel ridurre il dolore

Terapia non farmacologica • Manipolazioni: sono di moderata efficacia a breve termine, per la risoluzione dell’episodio

acuto; possono costituire una opzione terapeutica per il miglioramento della sintomatologia dolorosa del singolo episodio

• Tens: non vi è evidenza di efficacia• Altri mezzi fisici: non hanno alcun effetto sulla sintomatologia dolorosa• Trazione: non vi sono dati conclusivi sulla efficacia della trazione a causa dello scarso

numero di studi e della loro bassa qualità metodologica

Terapia farmacologica

Terapia e riabilitazione-evidenze della letteraturaLombalgia cronica

• Fans: hanno maggiore effetto rispetto al paracetamolo; diversi tipi di fans confrontati fra di loro risultano ugualmente efficaci. Possono avere gravi effetti collaterali specie se assunti a dosi elevate e nelle persone anziani

• Miorilassanti: hanno seri effetti collaterali , compresa la sonnolenza e la dipendenza fisica

• Infiltrazioni articolari e periarticolari, dei punti trigger e tender point, dei legamenti e mesoterapia: non sono stati trovati studi che ne valutano l’efficacia nella lombalgia cronica

Terapia farmacologica

Terapia e riabilitazione-evidenze della letteraturaLombalgia cronica

• Manipolazioni: i dati della letteratura scientifica sono contrastanti relativamente all’efficacia; pertanto non si possono trarre conclusioni definitive

• Tens: è efficace a breve termine sul dolore. Non sono stati trovati studi che valutino l’efficacia di altri mezzi fisici

• Trazioni: vi è evidenza di non efficacia• Corsetti: vi è moderata evidenza di non efficacia• Agopuntura: i dati della letteratura scientifica sono contrastanti

relativamente all’efficacia• Esercizio: vi è forte evidenza della superiorita’ dell’esercizio rispetto ad

altri trattamenti•

Manipolazioni

• Se ne raccomanda l’esecuzione da parte di personale medico qualificato.

Linee guida della Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna

Manipolazioni

• Se ne raccomanda la sospensione se dopo 4 trattamenti non si osservano benefici.

Linee guida della Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna

Manipolazioni• E’ controindicata in caso di sospetta lesione

radicolare o ernia del disco

Linee guida della Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna

Quale corretta e precisa indicazione per la chirurgia elettiva?

• Marcata limitazione nelle attività quotidiane del paziente

• Completa congruità tra sintomatologia clinica, obiettività neurologica ed imaging neuroradiologico

• Inefficacia del trattamento conservativo con persistenza dei disturbi per 2/3 mesi dall’esordio della sintomatologia.

A. Ria, F. Chioffi, S. Turazzi - La Gestione multidisciplinare delle malattie reumatiche - 2007

Riabilitazione e ritorno al lavoro

• Vi è evidenza che programmi di intervento, che agiscono sulle abitudini e sulle capacità del singolo, possono ridurre le assenze.

Riabilitazione e ritorno al lavoro

• Vi è forte evidenza che l’esecuzione di specifici esercizi per la schiena, compreso il metodo Mc Kenzie, non è più efficace di altri trattamenti.

Riabilitazione e ritorno al lavoro• Superata la fase più acuta, è raccomandata la

pratica di una attività motoria a basso impatto (nuoto, cammino…….).

Riabilitazione e ritorno al lavoro

• I programmi di riabilitazione sono più efficaci se eseguiti sul posto di lavoro

Riabilitazione e ritorno al lavoro• L’efficacia delle Back School, in caso di

lombalgia cronica, aumenta se realizzata in specifici ambienti di lavoro (Back School dedicate)

Conclusioni:Che fare?

• Enfatizzare il ruolo della prevenzione primaria

• Rassicurare, rassicurare, rassicurare!!!!• Comunicare l’alta probabilità di prognosi

favorevole legata alla natura benigna• Fornire un’aspettativa positiva per il ritorno

al lavoro• Favorire l’attivazione precoce del paziente e

la ripresa delle attività abituali

IN MOTU VITA!!!!

Grazie per l’attenzione!