La percezione dei rischi nei lavoratori del Veneto

Prof. Giuseppe MastrangeloUniversità di Padova

Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica

Indagine pilota conoscitiva sulle condizioni di salute e sicurezza negli ambienti di lavoro relativi ad una realtà regionale, il Veneto.

Coordinamento studio

regionale

Articolazione di 6

sotto-progetti

Strategia e

finanziamento

StressMal di schienaAffaticamento generaleDolori arti superioriMal di testaProblemi di vistaAnsia

Dolori arti inferioriIrritabilità

Problemi di uditoDifficoltà respiratorie

Problemi dermatologiciAllergie

Mal di stomacoProblemi di insonnia

TraumiMalattie cardiache

EU 2000

Veneto 2005

Il suo lavoro comporta:

Percezione dei rischi professionali delle condizioni di salute in 5000 lavoratori del Veneto esaminati con questionario mediante intervista telefonica

Diffusione dello stress lavorativo e relazione con infortuni e assenze per

malattia: studio in 2174 lavoratori di 30 aziende della Regione Veneto

Soggetti e Metodi

Scelta dei metodi

Scelta del campione

Idea iniziale Coordinamento

G. MastrangeloBaldasseroniE. MaierG. Mastrangelo

D. Bontadi, E. Capodicasa, V. Marzia, M. Mazzi, P. Patané, P. Torri

Campionamento “a palla di neve”

2174 lavoratori

30 aziende

6 medici competenti

Comparti lavorativi: alimentare, vetrario, chimico, galvanico, siderurgico, ceramico, meccanico, metalmeccanico, tessile, ecologico-ambientale, logistico, commercio, socio-sanitario, trasporti.

Strumento di misura dello stress

In questo campo lo strumento è “teoria-dipendente”, basato su precise e ben note teorie psicologiche …

Breve glossario

Stressor: stimolo stressante che altera lo stato di equilibrio e impone una risposta di adattamento

Stress: stato di alterazione in conseguenza alla stimolazione

Eustress–condizione di adattamento funzionale e quindi positivo (miglioramento delle capacità di risposta)

Distress-condizione di adattamento non funzionale e quindi negativo (deterioramento delle condizioni psicofisiologiche)

Strain: conseguenza patologiche allo stress

Esperimento condotto su tre ratti, uguali per caratteristiche interne, posti nelle seguenti condizioni sperimentali :

2. somministrazione di scossa elettrica associata ad uno stimolo sonoro di 10 sec. a intervalli regolari;

3. somministrazione di scossa elettrica associata ad uno stimolo sonoro di 10 sec. a intervalli casuali;

4. esposizione allo stimolo sonoro senza somministrazione di scossa elettrica (controllo).

L’esperimento ha evidenziato come l’alterazione fisiologica (ulcera gastrica) nel ratto che non aveva la possibilità di prevedere la scossa era nettamente maggiore rispetto alla condizione di controllo di quanto non avvenisse nel ratto con possibilità di prevedere la condizione di minaccia (scossa).

Esperimento di Weiss [1972]

L’importante acquisizione di questo esperimento, come molti altri [Mason, 1971], consiste nella conclusione che a produrre una reazione da stress (distress) non è tanto la natura dello stimolo quanto piuttosto la stima cognitivo-emozionale come vissuto soggettivo.

Stimoli psicosociali

Così, nel 1979 Robert A. Karasek pubblicò il suo primo studio sullo stress lavorativo percepito [Karasek, 1979]. In estrema sintesi, il modello originale suggerisce che la relazione tra elevata domanda lavorativa (job demand, JD) e bassa libertà decisionale (decision latitude, DL) definisce una condizione di high strain o perceived job stress (stress lavorativo percepito), in grado di spiegare i livelli di stress cronico e l’incremento del rischio cardiovascolare.

Modello di Karasek [1979]

1. la domanda lavorativa (job demand, JD), che si compone di due sottodimensioni: • la domanda fisica, che fa riferimento a condizioni

lavorative che richiedono l’esecuzione di compiti caratterizzati da attività fisica statica e dinamica,

• e la domanda psicologica, che si riferisce ad un carico di natura mentale derivante dallo svolgere mansioni che necessitano ad es. di lunghi periodi di concentrazione, con scarsa chiarezza organizzativa, forte pressione temporale;

2. l’autonomia decisionale (decision latitude, DL), definita da due componenti: • skill discretion, che identifica condizioni connotate dalla

possibilità di imparare cose nuove, dal grado di ripetitività dei compiti e dall’opportunità di valorizzare le proprie competenze,

• decision authority: individua fondamentalmente il livello di controllo dell’individuo sulla programmazione ed organizzazione del lavoro.

Due dimensioni del lavoro

Le due principali dimensioni lavorative (domanda vs. controllo) sono considerate variabili indipendenti. Dicotomizzando in base alla mediana le due dimensioni, e ponendole su assi ortogonali, il modello consente di descrivere gli ambienti di lavoro in 4 categorie.

Quadrant term approach secondo il modello di Karasek [1979]

Secondo questo schema interpretativo:

2. High Strain corrisponde alla percezione di vivere una condizione lavorativa caratterizzata da elevata domanda congiuntamente ad un basso controllo sul compito; è la situazione più avversa, caratterizzata da fatica, ansia, depressione, esaurimento, malattie psicologiche, e ad elevato rischio di CVD, associati ad assenze per malattia e assenteismo;

3. la condizione di Active è caratterizzata da stress medio, con apprendimento, crescita e aumento nella motivazione per il lavoro che si sta facendo.

4. Low Strain è la condizione di basso stress, dove il lavoratore percepisce di avere molto controllo ed una domanda lavorativa bassa.

5. la condizione di Passive, infine, è quella causata da una sequenza di situazioni di lavoro che respingono le eventuali iniziative dei lavoratori, con conseguente mancanza di stimoli e di apprendimento.

Cronologia di osservazione

Intervista

Eventi nei 12 mesi precedenti

Condizioni di lavoro prima dell’evento

Nessun evento

Condizioni di lavoro attuali

Risultati• Diffusione dello stress lavorativo• Relazione di infortuni sul lavoro e assenza per

malattia con lo stress e altri fattori di rischio

Maggior numero di medici

intervistati

Maggior numero di infermieri intervistati

Condizioni di job strain per azienda

Metameccanica con

low strain

Metameccaniche con

high strain

OR per infortuni nei terzili di JD e DL (regressione logistica)

OR per infortuni nei terzili di JD e DL (regressione logistica)

I terzileII terzileIII terzile

III terzile II terzile I terzile

Decision latitude

Job demand

0.0431.02 – 2.581.620.7720.65 – 1.781.08

-1.00

0.0021.25 – 3.892.290.1810.85 – 2.371.42

-1.00

pICORTerzili

OR per assenze per malattia nei terzili di JD e DL

(regressione logistica)

I terzileII terzileIII terzile

III terzile JDII terzile JDI terzile JD

Decision latitude

Job demand

0.0101.11 – 2.211.570.1890.89 – 1.801.27

-1.00

0.0371.02 – 2.171.490.7160.75 – 1.531.07

-1.00

pICORTerzili

87.48

49.95

28.25

Σ PAR

37.53Totale

21.70Totale

28.25Totale

21.702.0243.0Uso abituale di alcol

15.181.6239.7DL: I terzile22.352.2939.7JD: III terzile

8.533.8111.6Fuma >20 sigarette14.232.2525.6Fuma 10-20 sigarette5.481.9011.6Fuma <9 sigarette

PAROR%Determinanti

Determinanti degli infortuni sul lavoro in 2174 lavoratori: frazione di esposti tra i casi (%), odds ratio (OR), population attributable risk (PAR)

Psychological stress reactions

Social supports

Job stressors

0.7490.69-1.661.070.0461.01-1.711.31Depressive symptoms0.0041.24-3.021.930.0261.04-1.721.33Job satisfaction (low)

0.6840.72-1.641.090.9960.77-1.301.00Family (Low)0.4560.77-1.791.170.9350.73-1.200.94Co-workers (low)0.1990.87-1.981.310.8160.81-1.311.03Supervisors (low)

0.3520.81-1.841.220.0191.05-1.721.35Job future ambiguity (high)0.0201.08-2.551.660.9710.78-1.291.01Conflict at workplace (high)0.0710.97-2.211.460.4860.85-1.401.09Skill underutilization (high)0.0021.30-3.182.040.6700.82-1.371.06Job control (low)0.0421.02-2.311.530.0281.03-1.671.31Cognitive demands (high)0.0221.07-2.441.620.0011.24-1.981.55Quantitative workload

P95%CIORP95%CIOR

WomenMen

Risks of Occupational Injury in Men and Women

6.14.737.7Uso abituale psicofarmaci

6.16.1Totale

36.5

7.6

Σ PAR

22.8Totale

7.6Totale

13.51.5037.2DL: I terzile9.31.4935.9JD: III terzile

7.62.2119.6Fuma 10-20 sigarette

PAROR%Determinanti

Determinanti delle assenze dal lavoro per malattia in 2174 lavoratori: frazione di esposti tra i casi (%), odds ratio (OR),

population attributable risk (PAR)

32.0%** 27.9%** 25.5%** 20.2% 17.0% Low job satisfaction

Frequency/mean (SD) of scores related to psychosocial environment in groups with different sickness absence in the Maastricht study [Andrea, 2003]

>6 months

3–6 months

1–3 months

8–29 days

No/short sicknessabsence

JCQ total score

20.7 (3.7)**

20.9 (3.9)*

21.2 (3.5)*

21.4 (3.4)

21.8 (3.6) Social support

62.7 (11.7)***

64.5 (12.4)***

65.6 (13.2)***

66.7 (12.3)**

69.8 (12.6) Decision latitude

35.9 (6.5)

35.2 (6.3)

35.1 (6.0)

34.6 (5.8)

34.6 (6.2) Job demands

Studi di intervento inMedicina del Lavoro

(epidemiologia occupazionale)

Classification of Studies

● In populations● Frequency● Distribution by

– time– place– person

The population

survey

DescriptiveStudy

● In individuals● Test causal hypotheses● Controlled assignment

ExperimentalStudy

● In individuals● Test causal hypotheses● Uncontrolled assignment

Analytic orObservational Study

The cross-sectional

study

The cohortstudy

The clinical

trial

The case-control

study

Scopi• Far diventare il campo della medicina del lavoro coerente

con altre discipline, quali la medicina clinica, in cui le valutazioni sono sempre più basate sulle prove di efficacia.

• Aiutare i professionisti a evitare la tentazione di adottare procedure semplicemente perché sembrano "intuitivamente evidenti" quando nessuna prova scientifica realmente esiste per quelle pratiche

• Fornire strumenti e concetti per effettuare valutazioni sistematiche degli interventi di prevenzione degli infortuni e dei programmi di sicurezza

Che cos’è un “intervento”?

E’ una sequenza logica (logic model) di eventi da:• pianificare• implementare• valutare• comunicare (i risultati)

per migliorare la salute dei lavoratori

H E A D A C H E

Headache gone; Return

to work Get pills Take pills

Everyday Logic Model a series of “if-then” relationships

It Takes One Person To Get The Process Started.

However, It Takes A Shared Vision To Accomplish The Process.

Stakeholders are those who have an interest in the outcomes of a program

– Are affected by or have an interest in the need or problem being addressed

– Have influence – Have technical expertise

How can stakeholder group be helpful?

It can offer: – Support – Creativity – Energy– Credibility

Strong

Moderate

Weak

STRENGHT OF EVIDENCE

YesYesYesExperimental

YesSome-timesNoQuasi-

experimental

NoNoNoNon-experimental

PRE-INTERVEN TION MEASUREMENTS

CONTROL GROUP

RANDOMIZATIONDESIGN

Diversi disegni

Before-and-after design

Un disegno non-sperimentale

Nella terminologia utilizzata, "prima" si riferisce ad una misura che è fatta prima di un intervento in un gruppo e "dopo" si riferisce ad una misura che è fatta dopo la sua introduzione. I termini equivalenti per "prima" e "dopo" sono "pre" e "post".

Design terminology

Before-and-after design: O X O

Il simbolo

E’ stato fatto un test sulla formazione; prima dell’intervento il punteggio del gruppo era 50%, dopo un giorno di addestramento, al gruppo è stato somministrato lo stesso test e il punteggio era 80% Questo processo è illustrato da una "O" che rappresenta una misura mentre la "X" rappresenta l'intervento (di formazione).

Il disegno prima-e-dopo è un disegno non-sperimentale usato comunemente negli studi di sicurezza. Questo disegno è più utile nella dimostrazione degli effetti immediati di un programma a breve termine

È meno utile per la valutazione di interventi a lungo termine perché durante un periodo di tempo più lungo si possono presentare svariate circostanze (threats) che minacciano la nostra capacità di capire se l'intervento ha avuto o meno l'effetto desiderato

Threats to internal validity

Le minacce alla validità interna (threats) sono spiegazioni alternative possibili ai risultati della valutazione osservati, o circostanze che

Più sono le minacce alla validità interna, meno siamo sicuri che i risultati siano realmente dovuti all'intervento.

Change of characteristics due to some participants dropping outDropout

Aging or increase in experience possibly affects the outcomeMaturation

Involvement of outsiders, independent of the interventionHawthorne

A non-specific effect on the outcome, independent of the interventionPlacebo

Taking measurement (e.g. test) could have an effect on the outcomeTesting

A one-time extreme value naturally changing towards a normal value

Regression-to-the-mean

Validity of measurement method changes over course of the intervention

Instrumentation / Reporting

An influential event during the interventionHistory

Description of threatTreat to internal validity

Se non hai altra scelta e devi applicare un disegno “prima e dopo”, prova ad eliminare le minacce per la validità interna

• Identifica altri cambiamenti nel posto di lavoro che potrebbero avere un effetto sul risultato e valuta il loro possibile effetto

• Accerta che le misure “prima e dopo” siano effettuate usando la stessa metodologia

• Evita di usare gruppi ad alto tasso di infortunio, o altri gruppi estremi, come gruppo oggetto dell’intervento in uno studio “prima-e-dopo”

• Tieni conto del fatto che eseguire un test può avere un effetto di per sé stesso

• Identifica possibili effetti “placebo” o “Hawthorne” e prova a minimizzarli

• Identifica qualsiasi cambiamento naturale (età) nella popolazione contemporaneo allo studio e correggi il suo effetto durante l'analisi statistica.

• Identifica i soggetti che escono dallo studio e tieni conto di questo nell'analisi.

Disegni quasi-sperimentali e sperimentali

Cinque strategie per migliorare il disegno prima-e-dopo

Strategia 1 Aggiungere un gruppo di controllo

Pre-post con controlli non-randomizzatiO X OO O

Strategia 2 Prendere più misure prima e dopo l’implementazione dell’intervento

Time series designs

OOOXOOO

Disegno “time series” Vantaggi

Nel primo riquadro si vede che vi è stato un decremento nella misura tra prima e dopo l’intervento. Aggiungendo le misure, come indicate nel secondo riquadro, possiamo ridurre la probabilità di threats

Strategia 3 Sfasare l’introduzione dell’intervento

nei due gruppi

Multiple baseline design across groups (Cross-over designs)

OOOXOOO OOOOOO OOOXOOO

Esempio:In un’azienda fu introdotto un intervento prima in un reparto e poi in un altro. L'intervento iniziò con una sessione educativa su buone pratiche per la sicurezza. Successivamente i comportamenti di sicurezza sono stati misurati da un osservatore addestrato (3-4 volte alla settimana) che, usando una lista di controllo, forniva la percentuale di operazioni eseguite senza pericoli. Poiché la sequenza di eventi si era presentata non una ma due volte, questo fatto supportava il nesso causale tra l’intervento e il cambio di comportamento.

Strategia 4 Aggiungere una fase di

rimozione dell’intervento

OOOXOOO-XOOO

Strategia 5 Misurare molteplici outcome

X O1/O2O1/O2

S-s. “umano” S-s. “tecnico”

Objectives

Short-term outcomes

Intermediate-term outcomes

Long-term outcomes

Esempi di indicatori interposti

Studi sperimentali

Due caratteristiche fondamentali :

• uso di un gruppo di controllo

• assegnazione randomizzata dei partecipanti

Anche se spesso non è fattibile, un disegno sperimentale è stato usato in parecchie situazioni professionali

Precedentemente, sono stati descritti tre tipi di disegni quasi-sperimentali con utilizzo di gruppi di controllo non randomizzati:

• pre-post con gruppo di controllo non-randomizzato • multiple time series• multiple baseline across groups

Questi stessi tipi di disegno possono diventare disegni sperimentali usando la randomizzazione per generare i gruppi.

Studi non sperimentali

O O

OOOXOOODisegno 2

OOO OOO

OOOXOOO OOODisegno 3

OOO OOOXOOO

OXODisegno 1

Studi sperimentali

O O(R)

OOOXOOO(R)Disegno 2

OOO OOO(R)

OOOXOOO OOO(R)Disegno 3

OOO OOOXOOO(R)

OXO(R)Disegno 1

Diffusion or contamination threatUna minaccia di diffusion alla validità interna (anche conosciuta come una minaccia di contaminazione) si presenta quando l'intervento introdotto ad un gruppo "si diffonde" all'altro. Ciò può accadere facilmente quando l'intervento è educativo, poiché gli operai condividono naturalmente le informazioni tra loro. È persino possibile che una nuova apparecchiatura data al gruppo di venga ripartita con il gruppo di controllo. La diffusione è più probabile quando l'intervento è percepito come favorevole. È un evento non desiderato perché riduce le differenze osservate fra i gruppi nei loro i cambiamenti “before” to “after”. Si potrebbe concludere che un intervento era inefficace quando realmente non lo era. Il modo migliore per ridurre la minaccia di diffusione è mantenere i gruppi di controllo e di intervento separati quanto più possibile.

Rivalry or resentment threat… quando la gente del gruppo di controllo reagisce per non aver ricevuto l'intervento. Per esempio, in un programma in cui sia stato introdotto un incentivo per incoraggiare buone pratiche di sicurezza, il gruppo di controllo potrebbe reagire non segnalando gli infortuni così che le relative prestazioni a riguardo della sicurezza finirebbero per apparire buone se confrontate al gruppo di intervento. O potrebbe “sovra- riportare" gli infortuni per dimostrare che il gruppo ha bisogno di un intervento. In entrambi i casi il gruppo di controllo ha cambiato il comportamento per rivalità. Sono inoltre possibili effetti di risentimento. Il gruppo di controllo, per esempio, potrebbe risentirsi per non aver avuto la possibilità di partecipare ad un programma di miglioramento. Questo inacidimento dei rapporti di lavoro può causare un aumento nei tassi di infortunio.

Rivalry or resentment threatGli effetti appena descritti possono a volte essere evitati comunicando bene con i gruppi o promettendo che se l'intervento risulta essere efficace, il gruppo di controllo riceverà in seguito lo stesso intervento.