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Epidemiologia della coinfezione TB-HIV
Enrico Girardi Dipartimento di Epidemiologia e Ricerca Preclinica Istituto Nazionale per le Malattie Infettive L. Spallanzani – IRCCS - Roma
TUBERCOLOSI E AIDS: DUE STORIE PARALLELE
December 1984
Epidemiologia della coinfezione TB-HIV
• La dinamica co-epidemica • La trasmissione nosocomiale e la
farmacoresistenza • L’impatto della ART • La situazione attuale e le strategie di
controllo
Epidemiologia della coinfezione TB-HIV
• La dinamica co-epidemica • La trasmissione nosocomiale e la
farmacoresistenza • L’impatto della ART • La situazione attuale e le strategie di
controllo
Epidemia tubercolare in Svezia e Finlandia 1750-1960
Tassi di mortalità
www.bikupan.se
L’epidemia di HIV e di tubercolosi a Ney York City
Fonte: NYC DoH
L’epidemia di HIV e di tubercolosi in Sud Africa
Fonte: SACEMA Weekly
Modello di sviluppo dell’epidemia tubercolare
0
100
200
300
400
500
600
700
800
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Totale Inf.Rec. Riattivazione Recidiva
Da: Blower et al, Nature Medicine 1995
Paese Periodo N.
personestudiate
Incidenza di TB/100 a-p
Riferimento
PPD+ Totale
USA 1985-88 215 7.9 2.1 Selwyn89
Zaire 1987-89 249 - 3.1 Miles
USA 1988-90 93 9.7 7.7 Selwyn 92
Rwanda 1988-90 401 5.5 2.4 Allen
Spagna 1989-91 290 10.4 9.1 Moreno
Spagna 1989-92 348 16.2 - Guelar
Italia 1993-94 2666 4.5 2.2 Antonucci
USA 1988-94 1037 4.5 0.7 Markowitz
Elevata incidenza di TB attiva in persone con HIV – Studi osservazionali
Girardi – AIDS 2000
Paese Periodo Stuttura MDR Tasso
d’attacco Riferimento
Italia 1989 Ospedale
No 39% Di Perri
California, USA
1989 Residenza sanitaria
No 37% Dalaey
New York, USA
1989-90 Ospedale
Si 9% Edlin
Puerto Rico, USA
1989 Ospedale
No 17% Dooley
New York, USA
1990 Ospedale
Si 22% Coronado
Italia 1992-94 Ospedale
Si 29% Moro
Elevata incidenza di TB attiva da infezione recente in persone con HIV
Studi su focolai epidemici
Girardi – AIDS 2000
Inefficienze del sistema sanitario ed epidemia tubercolare : i Paesi ex-sovietici
Incidenza di tubercolosi e prevalenza di diabete 2010-2030
Epidemiologia della coinfezione TB-HIV
• La dinamica co-epidemica • La trasmissione nosocomiale e la
farmacoresistenza • L’impatto della ART • La situazione attuale e le strategie di
controllo
Trasmissione nosocomiale della tubercolosiEpidemie "silenti"
Fonte EspostiTB-nonMDR HIV- o o o o ¤¤ o o o o ¤ £ o o o o o o o o ¤ ¤ o o o o ¤
ä£ ______________//_____________//__________ æ 6 mesi 2 anni >2 anni
o o o o ¤ o o o o ¤ o o o o £ o o o o ¤ o o o o ¤¤
£ = caso di TB-nonMDR ¤ = cuticonversione
Trasmissione nosocomiale della tubercolosiEpidemie "visibili"
Fonte EspostiTB-nonMDR HIV- o o o o ¤¤ o o o o ¤ £ o o o o ¤ o o o o ¤ ¤ o o o o ¤
ä£ ______________//_____________//__________
æ 6 mesi 2 anni >2 anni HIV+ x x x x x x x x £ £ x x x x £ x x x x £ £ x x x x £
£ = caso di non TB-MDR ¤ = cuticonversione
Trasmissione nosocomiale della tubercolosiEpidemie "evidenti"
Fonte EspostiTB-MDR HIV- o o o o v v o o o o o o o o vv u o o o o v v o o o o v u äu ______________//_____________//__________ æ HIV+ 6 mesi 2 anni >2 anni x x x x u u x x x x u u u x x x x u u x x x x u u x x x x u
u = caso di TB-MDR v = cuticonversione
Principali Caratteristiche delle Epidemie di Tubercolosi in Strutture Assistenziali
Ø Possibili in tutti gli ambiti assistenziali (reparti di degenza, ambulatori, strutture residenziali)
Ø Alta frequenza del contagio tra gli operatori sanitari (13-50%)
Ø Alto tasso di attacco tra i pazienti con infezione da HIV (6-39%)
Ø Alta letalità se resistenza farmacologica (60-89%)
WHO 1999 WHO 2007
WHO 2009
UK-NICE 2006- 2011 USA-CDC 2005
Volume: 22S1 • April 1996
Guidelines for Preventing the Transmission of Tuberculosis in Canadian Health Care Facilities
and Other Institutional Settings
Ministero della Sanità Commissione Nazionale per la lotta contro l'AIDS Linee-guida per la prevenzione del contagio tubercolare nell'assistenza a pazienti con infezione da HIV Ottobre 1994
Ministero della Sanità Commissione Nazionale Tubercolosi Linee-guida per il controllo della tubercolosi Dicembre 1998
Diffusione epidemica di TB MDR/XDR associata ad HIV
Epidemia Nosocomiale di TB MDR Milano 1991-95
Moro et al 1998
Gandhi et al 2006
Epidemiologia della coinfezione TB-HIV
• La dinamica co-epidemica • La trasmissione nosocomiale e la
farmacoresistenza • L’impatto della ART • La situazione attuale e le strategie di
controllo
Tasso di mortalità per TB 0-5 anni Italia1895-2008
Diminuzione dell’incidenza di tubercolosi tra persone con HIV con l’inizio dell’uso della
HAART - S. Francisco 1991-1997
0
100
200
300
400
500
Incidenza/100.000
91 92 93 94 95 96 97
Jasmer et al Ann Int Med 1999
La terapia antiretrovirale riduce il rischio di tubercolosi per le persone
con HIV
Girardi et al. AIDS 2000
La terapia antiretrovirale riduce il rischio di tubercolosi per le persone
con HIV
Riduzione del rischio 60%
17 tuberculosis 33 tuberculosis P 0.02
Diminuzione della proporzione di TB sui pazienti con HIV seguiti nei in Centri Infettivologici in Italia in era HAART
0
0,5
1
1,5
2
2,5
% T
B s
u H
IV
1989 (30 Centri) 1999-2000 (96 Centri)
Girardi et al Eur Resp J 2004
Proporzione di persone con HIV sui pazienti con TB in Italia
Studio GISTA 5 –SIMIT 1999-2000
• 271 pazienti con TB/HIV osservate in 96 centri clinici in 18 mesi
• 3931 TB notificate nelle provincie dei centri partecipanti durante il periodo dello studio
• Proporzione dei casi arruolati sulle TB notificate 6.9%
Girardi et al Eur Resp J 2004
Incidenza di TB dopo l’inizio di cART CASCADE collaboration
Lodi et al Thorax 2013
Il rischio di TB nelle persone con HIV è funzione del livello di immunodepressione
Badri 2002, Antonucci 1995
L’incidenza di TB diminuisce con l’aumentare del tempo in HAART
0-3 4-6 7-12 13-24 25-360.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
1.75
Months after starting HAART
Inc/
100
PYFU
Girardi et al – ART-CC, CID2005
Nei pazienti trattati con ART il rischio di TB resta più alto rispetto alla popolazione generale
Lawn SD et al Clin Chest med 2010
In pazienti trattati con cART in Sud Africa e con forte recupero immunologico il rischio di TB resta
più alto rispetto alla popolazione generale
Gupta A et al PlosONE 2012
In pazienti trattati con cART in UK e con forte recupero immunologico il rischio di TB è lievemente
superiore a quello della popolazione generale
Gupta et al CROI 2014
Il rischio di tubercolosi in pazienti con HIV è funzione del tempo trascorso dal
contagio
Lodi et al, Thorax 2013
Epidemiologia della coinfezione TB-HIV
• La dinamica co-epidemica • La trasmissione nosocomiale e la
farmacoresistenza • L’impatto della ART • La situazione attuale e le strategie di
controllo
Proportion of HIV positive TB cases among all TB cases with known HIV status in EU/EEA, 2011
43
In 2011, the overall proportion of HIV positive TB cases among TB cases with known HIV status in EU/EEA was 4.7% (range 0 – 40%).
2 to 4.9%
≥ 10%
1 to 1.9%
5 to 9.9%
< 1%
Not included or not reporting
TB HIV in differenti zone d’Europa
TB come patologia di esordio di AIDS Italia 1993-2010
Camoni et al. Eur J Pub Health 2012
TB/HIV associata prima e durante l’era cART (1995-96 vs 1997-98)
Girardi et al JAIDS 2001
1995-96 (n=67)
1997-98 (n=51)
p
Median CD4 count (range)
43 (2-450) 105 (6-513) <0.05
Typical chest X-rays pattern (%)
17 (25) 23 (45) <0.05
HIV diagnosis at TB
5 (7) 17 (33) <0.05
POPOLAZIONE
INFETTATI Mtb
NU
OV
I IN
FETTI
TB ATTIVA
Dinamica epidemica della tubercolosi
POPOLAZIONE
INFETTATI Mtb
NU
OV
I IN
FETTI
TB ATTIVA
Dinamica epidemica della tubercolosi Effetto di HIV
POPOLAZIONE
INFETTATI Mtb
NU
OV
I IN
FETTI
TB ATTIVA
Dinamica epidemica della tubercolosi Effetto di HIV e Interventi di prevenzione
PREVENZIONE DELLA MALATTIA • cART • Terapia Preventiva
PREVENZIONE DEL CONTAGIO • Infection control • Active case finding
HEALTH SYSTEM IMPROVEMENT SOCIAL DEVELOPMENT