POLMONE: PATOLOGIA POLMONE: PATOLOGIA NEOPLASTICANEOPLASTICA

M. ZompatoriM. Zompatori

Istituto di Radiologia – Università di Parma

Istituto di Radiologia – Università di Parma

MALATTIE NEOPLASTICHE

•NODULO POLMONARE SOLITARIO

Nell’ambito della patologia neoplastica del parenchima polmonare si possono individuare due grandi problematiche

clinico-radiologiche.

•NEOPLASIA POLMONARE

NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO

Nella vecchia terminologia si parlava di lesione “a moneta” (coin lesion).

I criteri fondamentali per la definizione sono:

•Dimensioni: < 3 cm (Soglia di detection RX: 1 cm)•Numero: singola•Margini: netti•Forma: rotonda od ovale •Circondata da polmone aerato•Non adenopatie né atelettasia•Spesso asintomatica, scoperta casualmente

NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO

Le cause sono numerose, ma più spesso:

Benigne frequenti •Amartoma (10%dei casi, calcificazioni a pop-corn)•TBC (tubercoloma)• GranulomiMaligne frequenti •Carcinoma bronchiale

•Carcinoide•Metastasi singola (colon, reni, mammella, testa, collo)

NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO

Cause rare

FAV-sequestroAmiloideAscaridi, filaria, echinococcoCisti broncogeneMicosi (aspergilloma, IPA)LipomaMicobatteriosiAscessoInfarto post-embolicoNodulo da ArWegenerBOOP

Istituto di Radiologia – Università di Parma

NODULO POLMONARE SOLITARIO: esempi di progressione

‘82 ‘85

Caso 1

Istituto di Radiologia – Università di Parma

‘86Caso 1

NODULO POLMONARE SOLITARIO: esempi di progressione

Uno dei passi fondamentali per la Uno dei passi fondamentali per la diagnosi, data la relativa scarsità di una diagnosi, data la relativa scarsità di una semeiotica affidabile, è reperire quando semeiotica affidabile, è reperire quando possibile possibile radiogrammi precedentiradiogrammi precedenti

Stabilità di 2 anni per una lesione è in Stabilità di 2 anni per una lesione è in favore di natura benignafavore di natura benigna

NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO

Criteri RX di benignità

2 years rule: raddoppio volume; Rx precedenti, TC screening, tipico tempo di raddoppio ca bronchiale: 1-18 mesi.Limiti (scarso valore predittivo)

Presenza di calcificazioni benigne

NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO

Calcificazioni benigne

•Diffuse (TBC)•Laminate (tubercoloma)•Concentriche•Centrali•Pop-corn (amartocondroma)

Calcificazioni periferiche non escludono il carcinoma bronchiale (10% dei casi calcificato)

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NODULO POLMONARE SOLITARIO

Attenzione alle pseudo “coin lesion”

Segue una lista di strutture che possono simulare “coin lesion”:•Capezzoli•Lesioni Cutanee (nevi sul dorso)•Lesioni Ossee•Lesioni Pleuriche•Abiti (Bottoni), Capigliatura (Spille, Fermagli,...)•Artefatti

TCTC

• Conferma presenza del nodulo (dubbio Conferma presenza del nodulo (dubbio Rx)Rx)

• Escludere altre lesioni polmonariEscludere altre lesioni polmonari

• Individuare esatta localizzazioneIndividuare esatta localizzazione

• Rapporti con altre struttureRapporti con altre strutture

• Caratterizzazione o diagnosi di naturaCaratterizzazione o diagnosi di natura

SEMEIOTICA TCSEMEIOTICA TC

• FORMA

• DIMENSIONI

• MARGINI

• DENSITA’

• CONTRAST ENHANCEMENT*

• BIOPSIA

*Tecnica Swensen: a 2’ > 20 HU per ca bronchiale (sensibilità 100%, specificità 77%, accuratezza 93%)

NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO

Ulteriore caratterizzazione

PET (sensibilità 95%, specificità 80%)Falsi positivi: granulomi, TBC, micosi, AR, flogosi, AscessiFalsi negativi: BAC, carcinoide, lesioni <0,8 cmUtili per stagingCorrela con malignità e sopravvivenza

NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO

NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO

FIBROBRONCOSCOPIA- BIOPSIA in caso di:Ca centraliCa periferici < 2 cm ( accuratezza 10%)Ca periferici > 2 cm ( accuratezza 50%)

VIDEOTORACOSCOPIA ASSISTITA

NAB/TAC guidata per lesioni periferiche con diametro > 1 cm ( accuratezza= 43-97% con 20% pnx)

Nello screening con TC, per noduli sospetti di diametro < 1 cm, si eseguono controlli a 3, 6, 12 mesi…

ApparatoRespiratorio

FLOGOSI ACUTA

FLOGOSI CRONICA

TOSSE

EMOFTOE

DISPNEA ACUTA

DISPNEA PROGRESSIVA

ApparatoRespiratorio

FLOGOSI ACUTA

FLOGOSI CRONICA

TOSSE

EMOFTOE

DISPNEA ACUTA

DISPNEA PROGRESSIVA

FORME :

• CENTRALI

• PERIFERICHE

NEOPLASIE

FORME :

• CENTRALI

• PERIFERICHE

FORME PERIFERICHE:

• sono più spesso scarsamente sintomatiche

• per la loro dimostrazione la Radiologia è essenziale

Si apprezzano abitualmente per la loro massa reale

FORME :

• CENTRALI

• PERIFERICHE

FORME CENTRALI:• sono più spesso precocemente

sintomatiche

• per la loro dimostrazione la Radiologia riveste un ruolo non sempre fondamentale: le neoplasie centrali possono essere diagnosticate anche senza il suo apporto

Si apprezzano per lo più per le turbe della ventilazione indotte

In un paziente fumatore con tosse ed emoftoe la negatività del radiogramma standard non deve arrestare l’iter diagnostico.

Persistendo i segni clinici è necessaria la broncoscopia.Come alternativa, la TC appare sempre più affidabile.

Rispetto alla broncoscopia, la TC possiede un potere informativo globale superiore ma non fornisce la diagnosi istologica.

• Causa più frequente di morte per neoplasia

• In aumento in entrambi i sessi

CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA

-Carcinoma a piccole cellule (microcitoma)-Carcinoma a cellule squamose (epidermoide)-Adenocarcinoma-Carcinoma a cellule giganti-Carcinoma adenosquamoso-Carcinoma bronchiolo-alveolare

80% NSCLC 20% SCLC

TUMORE POLMONARETUMORE POLMONARE

Forma centrale Tipi più frequenti: Epidermoide e microcitoma

Forma periferica Adenocarcinoma forma più frequente, anche epidermoide e microcitoma

TUMORE POLMONARETUMORE POLMONARE

Forma periferica

•Diametro •Profili: corona radiata, tail-sign, linfangite carcinomatosa•Cavità (ca squamoso, presenza o meno di livelli, spessore pareti; DD con TBC, ascesso, AR, Wegener, Idatidosi)•Pancoast ( dolore e sindrome di Horner)•BAC ( nodulo singolo, consolidazione, noduli multipli, opacità diffuse, broncogramma aereo, CT angio sign, clinica , opacità leggere)

Versamento pleurico ( 10%)

Invasione parete ( 5%) con dolore

Adenopatie ilo-mediastiniche , metastasi (paralisi frenico ricorrente)

Lesioni satelliti ( T4, M1)

Alla Diagnostica per immagini spettano i seguenti compiti:

• DIMOSTRARE LA PRESENZA DELLA LESIONE

• DISCRIMINARLA (D.D.)

• STADIARLA

• SEGUIRLA NEL FOLLOW-UP

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NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Broncogeno Anaplastico a grandi cellule

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NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Epidermoideo Squamocellulare

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NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Epidermoideo Squamocellulare

Cavitazione di un carcinoma epidermiode

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NEOPLASIE POLMONARI

Atelettasia Ostruttiva Massiva del polmone destro da interessamento del bronco principale di destra

Nota la trachea deviata verso il lato dell’atelettasia

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NEOPLASIE POLMONARI Versamento Neoplastico recidivante

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NEOPLASIE POLMONARI

Segno della “S” di Golden

Indica che l’atelettasia deriva dalla presenza di una massa

PIÙ FREQUENTI PROBLEMATICHE DI

DIFFICILE SOLUZIONE SU ELEMENTI RADIOLOGICI

ASCESSO vs CA ASCESSOUNRESOLVING PNEUMONITIS

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

STAGING NEOPLASIE POLMONARI

METODICHE: TAC total body

RM

Ecografia

Scintigrafia- PET

NAB

Mediastinoscopia

STAGING: TNMSTAGING: TNM

T PareteMediastino

N Diametro di circa 1 cm, criteri accessori, necrosi

M1 ( 20-50% all’esordio)

Se stadio I A operato, sopravvivenza a 5 anni nel 60% circa dei casiDoppio rischio: missing cancer; intervento inutileSopravvivenza a 5 anni per N0-N1 nel 50% dei casi, per N2 nel 10% dei casi

Possibile intervento con intento radicale solo nel 30% dei casi

Classificazione TNM

T x T 0T I I A I BT II II A II BT III III A III BT IV

Operabilità

PETPET

PET fornisce nuove informazioni nella maggioranza dei casi, specie per N

TAC PET

Sensibilità

Specificità

65% 80%

75% 90%

anche per M1 insospettato nel 10% dei casi e corregge i falsi positivi della TAC; con la PET si possono avere falsi positivi e negativi.Valutazione residuo e recidive post- intervento DD tra recidiva e fibrosi

Non è utile per valutazione T e per ricerca metastasi cerebrali

Adenoma Bronchiale• diverse forme istologiche: carcinoide, carcinoma adenoido cistico, c. mucoepidermoide

• Neoplasie a basso grado di malignità

•Crescita endo ed extrabronchiale

•Interessano generalmente i bronchi prossimali (air trapping, occlusione bronchiale, atelettasia, polmonite ostruttiva)

• Talvolta metastasi ai linfonodi mediastinici

•Rare metastasi ad organi extratoracici o ematogene

METASTASI POLMONARIMETASTASI POLMONARI

Neoplasie polmonari più frequenti

Si hanno in 1/3 dei pazienti con neoplasie solide

Nel 50% dei casi da tumori extra-toracici metastatizzati al polmone

Via ematica, linfatica, invasione per contiguità

METASTASI POLMONARIMETASTASI POLMONARI

Neoplasie primitive che più spesso danno metastasi polmonari:

•Mammella•Rene•Polmone stesso•Tiroide•Melanoma•Testicolo•Osteosarcoma•Corioncarcinoma

Meno frequenti:Colon ProstataUtero

METASTASI POLMONARIMETASTASI POLMONARI

Diagnosi

RX TORACE Primo esame, tuttavia ci sono falsi negativi per noduli con diametro < 1 cm e in certe aree ( apici, basi, ilo)

TC SPIRALE Vede noduli di diametro > 3 mm circa. E’ la metodica più sensibile ed è la più utilizzata nel follow-up post chemioterapia.Metastasi singole o multiple?

La decisione di fare la TAC nello staging iniziale quando RX è negativo, dipende dal sospetto clinico e dalle probabilità pre-test ( Bayes).

METASTASI POLMONARIMETASTASI POLMONARI

Indicazioni per TAC spirale

•Rx negativo in pz con tumore primitivo che ha alta propensione a dare metastasi polmonari se il trattamento e la prognosi possono essere modificati dal riscontro di metastasi polmonari.

•Se è disponibile una terapia efficace per le eventuali metastasi.

L’accanimento diagnostico è inutile se ci sono altrove altre metastasi ematogene, se il tumore primitivo non è controllato o se non esiste terapia efficace.

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METASTASI POLMONARI : ematogene

Metastasi miliariformi: (dimensioni di mm) da neoplasie altamente vascolarizzate (C. rene, tiroide, osteosarcoma, corionepitelioma)

METASTASI POLMONARIMETASTASI POLMONARI

SCINTIGRAFIA

Talora utile esempio: scintigrafia ossea per osteosarcoma, tiroide, total body, PET

METASTASI POLMONARI

Noduli multipli, più spesso periferici, basali, a margini netti, di dimensioni variabili

Le più rare metastasi singole entrano in d.d. Con il Ca bronchiale (valutazione probabilistica, anche in base al tipo di Ca primario).Metastasi singole possono essere dovute a neoplasie del colon, rene e mammella

Le metastasi possono essere:•emorragiche•cavitate (Ca squamoso)•calcificate(Osteosarcoma, Condrosarcoma)•miliariche (Ca tiroide, Melanoma, Ca rene)•linfangite carcinomatosa (Ca polmone, Mammella, Ca colon, Ca pancreas)•embolia tumorale

•Soglia di visibilità RX: circa 1 cm•Soglia di visibilità TC: circa 3mm (ma bassa specificità: DD con granulomi, TBC, micosi, linfonodi subpleurici•PET•BIOPSIA

Impiego TC:1) ricerca di metastasi se Rx è negativo in pz con alta propensione per metastasi polmonari solo se prognosi e terapia possono essere modificate.2) nei pazienti con metastasi già nota (si pensa unica) in previsione di asportazione chirurgica

Nuovo Ca bronchiale (non microcitoma)

TAC total body

T4 o M1evidenti o provati con istologia

Altri casi

PETSospetto N2/N3

Non N2/N3

INTERVENTO

NABmediastinoscopia

inoperabile operabileRADIO-CHEMIOTERAPIA

INDAGINE DI 1° LIVELLO

• torace in 2 proiezioni

• broncoscopia• TC, TC-PET, RM• agoaspirato (fluoro-guidato o

TC-guidato)

INDAGINI DI 2° LIVELLO

SOSPETTOSOSPETTO TUMORETUMORE POLMONAREPOLMONARE

RICORDARE

Un tumore centrale endobronchiale può non dare alcun segno

di sé nel radiogramma standard.

E’ anche possibile, per quanto rara-mente, che sia presente un tumore periferico con quadro radiologico

apparentemente negativo.

RICORDARENon di rado una neoplasia centrale si

manifesta con un quadro clinico simil-broncopneumonico.

Esistono neoplasie periferiche il cui aspetto è molto lontano da quello indicato come classico del tumore.

L’ascesso e il cancro-ascesso sono radiologicamente indistinguibili.

RICORDARE

Ogni opacità polmonare non identificata è potenzialmente un

tumore maligno.Un atteggiamento mentale del tutto

ragionevole è quello di considerare ogni opacità

polmonare un tumore fino a prova (certa) contraria.

RICORDARE (infine)

La prova sicura contraria è l’esame istologico o citologico che depone a

favore di altra diagnosi ben definita.Se si considera invece la risposta alla terapia, questa deve essere

inequivocabile, per guarigione certa della lesione (o suo esito in cicatrice).