RADIOTERAPIA NEL CANCRO DEL POLMONE

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Carcinoma del polmone: sedi anatomiche

TracheaBronco principaleLobo polmonare superioreLobo polmonare medioLobo polmonare inferiore

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Carcinoma del polmone: localizzazioni

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Carcinoma del polmone: generalità

Rappresenta la seconda neoplasia più frequente nel sesso maschile e la quarta nel sesso femminile

Variabile (più alta in Nord Europa, USA, Canada, ridotta in Giappone, Israele, Svezia, con incremento nel sesso femminile)

Mortalità: 81 per 100.000 uomini, 12 per 100.000 donne

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Carcinoma del polmone: fattori di rischio

• Fattori genetici• Cancerogeni

– Fumo di sigaretta– Fumo passivo

• Fattori ambientali (polveri radioattive, metalli pesanti, carbone, catrame, amianto)

• Dieta povera di carotenoidi, vit. C, vit. E, selenio• Radon (miniere di uranio, abitazioni ?)

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Carcinoma del polmone: classificazione anatomo-patologica

• Carcinoma a cellule squamose (epidermoide) ed a cellule fusiformi

• Carcinoma a piccole cellule (a chicco d’avena, a cellule intermedie, combinato)

• Adenocarcinoma (acinoso, papillare, bronchiolo-alveolare, muco-secernente)

• Carcinoma a grandi cellule (a cellule giganti, a cellule chiare)

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Stadiazione TNM

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Classificazione: T1

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Classificazione: T2

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Classificazione: T3

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Classificazione: T3-Tx

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Classificazione: N1-N2

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Classificazione: categorie N2

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Classificazione per stadi

• Carcinoma occulto: Tx N0 M0

• Stadio 0: Tis N0 M0

• Stadio I: T1/T2 N0 M0

• Stadio II T1 /T2 N1 M0

• Stadio III A: T1-3 N0, N1, N2 M0

• Stadio III B: T1/T4 N0-3 M0-1

• Stadio IV: T1-4 N0-3 M1

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Carcinoma del polmone: principi di terapia - I

• Trattamento chirurgico (stadi I, II, III A)• Chemioterapia, radioterapia (stadi III B)• Trattamenti palliativi (chemioterapia, radioterapia)• Trattamento radiante complementare• Trattamento radiante esclusivo• Radioterapia palliativa• Controindicazioni a radioterapia e chirurgia

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DRENAGGIO LINFATICO DEL POLMONE

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Principali modalità di irradiazione

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Isodosi per 4 campi con 18 MV

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CAMPI DI IRRADIAZIONE PER LESIONI DEL SOLCO POLMONARE SUPERIORE

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Carcinoma del polmone non microcitoma:

il parere del radioterapista

Francesco CossuScuola Specializzazione in Radioterapia

Oncologica - Università di Cagliari

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Indicazioni della RT nel CA polmonare non a piccole cellule

• Stadi I-II-III A non operabili per motivi

medici o per rifiuto dell’intervento

• Stadi III B

• Casi operati non radicalmente (margini di

resezione insufficienti o interessati)

• Radioterapia pre- e post-operatoria

• Terapie palliative

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Trattamento standard (1)

• Casi non operati e operati non radicalmente:

– Il volume da irradiare comprende il tumore

macroscopicamente evidente, con adeguato margine

e le stazioni di drenaggio linfatico

– La dose complessiva al volume tumorale è di 60 – 66

Gy con frazionamento convenzionale

– La dose alle stazioni linfatiche contigue è di 45-50

Gy

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Trattamento standard (2)

• Trattamenti post-operatori:– Il volume da irradiare comprende l’ilo omolaterale,

il mediastino, le fosse sovraclaveari.

– La dose complessiva al volume può essere limitata a

50 Gy, con eventuale boost (5-10 Gy) in casi

particolari. Frazionamento convenzionale.

26Martini, 1995

Risultati attesi con sola chirurgia (Stadio I)

Stadio Casi

N.

Sopravvivenza %

5 anni 10 anni

I (T1 N0) 291 82 74

I (T2 N0) 307 68 60

27Martini, 1995

Risultati attesi con sola chirurgia (Stadio I)

01020

3040

506070

8090

5 rec. secondot.

T1 N1T2 N1

10 met.

anni

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Risultati attesi con sola RT

Stadio Controllo locale %

Sopravvivenza (% a 5 anni)

I-II 20-30 25-30

III a – III b 10-20 5

RT esclusiva stadi I e II

Studio

Dose

(Gy)

Casi

n.

Stadio Sopravvivenza %

1a 2a 3a 5a

Hafty 59 43 I 36 21

Rosenthal 60 62 II 70 33 20 12

Kayakawa 60-80 64 I (17)

II (47)

75

44

31

22

Kaskowitz 63 53 I 43 19 6

Dosoretz <50-70 152 40 5

Zhang 50-70 44 93 55 5

Sandler 60 77 I 63 30 17

Noordijk 60 50 I 56 17

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RT pre-operatoria

• Risultati non univoci in vecchi studi non randomizzati

• Taktenberg, 1988: studio prospettico randomizzato su 478 casi (20 Gy in 5 frazioni, RT pre- operat. vs sola Chirurgia:

– Stadi I-II: nessuna differenza– Stadi III: sopravvivenza a 3 e 5 anni: 49.4 e

29.2 terapia combinata vs 28.1 e 15.8

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RT post-operatoria (1)

• Casi operati, margini positivi o insufficienti– 60-66 Gy con fraz. convenz. su area tumorale– Discussa l’irradiazione delle catene linfatiche non

interessate

• Casi operati radicalmente, N0: – Non vi è indicazione a RT post-operatoria.– Riduzione della sopravvivenza, per tossicità RT (Van

Houtte, 1980)

• Casi operati radicalmente, N1:– Non evidente utilità della RT (IASLC, consensus

report, 1994, 1997)

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RT post-operatoria (2)

• Casi operati radicalmente, con mediastino interessato– Vi è accordo sulla indicazione della RT post-

chirurgica– Il miglioramento con la RT interessa sia la

sopravvivenza a distanza che il controllo locale

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RT post-operatoria (3)Sopravvivenza % a 3-5 anni

0

10

20

30

40

50

60

70

3 anniCH

3a +RT

5 anniCH

5 a+RT

Choi (adenoca)ChungGreenIsraelKishPatersonPavlovVan HoutteWeissenburger

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Nuove strategie in RT

• Incremento della dose al tumore o della sua efficacia, senza danni ai tessuti sani:– Tecnica conformazionale– Frazionamento non convenzionale della dose– Associazione radio-chemioterapica– Radiosensibilizzanti

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Frazionamenti non convenzionali-1• CHART (Sounders, 1999) • 1.5 Gy x 3 frazione al giorno, 54 Gy totali in 12 gg vs • 2 Gy 1 frazione al giorno, 60 Gy in 6 settimane

– 563 casi non operabili (1990-1995)– Risultati: CHART

convenz– Controllo locale a 2 anni 23% 16%

“” 3 anni 17% 12%Sopravvivenza a 2 anni 30% 21%Sopravvivenza a 3 anni 20% 13%

non metastasi a 3 anni 40 33

• Tossicità aumentata con CHART, ma accettabile.

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Frazionamenti non convenzionali-2

• CHART (Ball, 1999) • 2 Gy x 2 frazioni al giorno, 60 Gy totali, 3 sett.

vs • 2 Gy 1 frazione al giorno, 60 Gy in 6 settimane• + Carboplatino (70 mg7m27die x 5 gg, 1 e 2

cicli)– Nessuna differenza di sopravvivenza nei 4 gruppi

– Marcato incremento della tossicità

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Frazionamenti non convenzionali-3

• Iperfrazionamento (Jeremic, 1999) • 1.2 Gy x 2 frazioni al giorno, 50.4 Gy totali, + boost fino

a 69.6 Gy• 68 pazienti stadio II non operabili per motivi medici o

rifiuto, trattati nel periodo 1988-1993.• Confronto con 46 casi (1982-1987) trattati con

frazionamento convenzionale.• Sopravvivenza:

– mediana 27 mesi– A 5 anni 25%

• Tossicità modesta ed accettabile

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Associazione radio-chemioterapica

• Basi biologiche:– Cooperazione spaziale

– Aumento della risposta tumorale alla RT

– Riduzione della dose di RT

– Inibizione della ripopolazione

– Riduzione della tossicità

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Chemio-radioterapia pre-operatoria

• Nei pazienti in stadio II e III-A un trattamento neo-adiuvante mostra riduzione delle recidive locali.

• All’intervento si verificano complete risposte intorno al 15%

• Sono documentati migliori risultati.• Non emergono sostanziali differenze fra sola

chemio- e radio-chemioterapia• Sono in corso studi sullo stadio III B

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Chemio-radioterapia nei casi avanzati

• La associazione di chemio e RT è il trattamento di scelta nei tumori inoperabili, localmente avanzati in buone condizioni

• Sei recenti trials randomizzati mostrano l’utilità della associazione, purchè:– Preceda la chemioterapia

– Si utilizzi il cisplatino

– La dose di radiazioni superi i 60-65 Gy

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Chemio-radioterapia nei casi avanzati-nuove tendenze

• Radioterapia concomitante a cisplatino• Radioterapia iperfrazionata concomitante a

chemioterapia• Radioterapia con nuovi chemioterapici

radiosensibilizzanti• Elevata tossicità dei trattamenti concomitanti• Punti da chiarire:

– schemi di chemioterapia– Ruolo dell’iperfrazionamento e del fr alterato

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Radiosensibilizzanti

• Cisplatino, carboplatino – inibisce la riparazione del danno subletale e

potenzialmente letale

• Doxorubicina• Taxani (riossigenazione, blocco mitotico in

G2/M)• Topotecan (inibitore della topoisomerasi I)• Camptotecina • Vinorelbina (arresto in G2/M)• Interferone beta