OSTEOMIELITE

Processo infiammatorio da piogeni in tre momenti successivi:

1) Focolaio primario o porta d’entrata del germe .

2) Diffusione del germe con manifestazioni generali.

3) Fissazione del germe nell’osso e sviluppo focolaio osteomielitico..

Acuta: - Ematogena- Post-traumatica

Cronica: - Ascesso di Brodie - Osteomielite sclerosante di Garré

CLASSIFICAZIONE

• EMATOGENA

• CONTIGUITA’

• TRAUMATICA

• CHIRURGICA

Vie di contaminazione dell’osso

EMATOGENA

CONTIGUITA’

TRAUMATICA (ferite)

CHIRURGICA

Vie di contaminazione delle articolazioni

EMATOGENA

CONTIGUITA’

TRAUMATICA (ferite)

CHIRURGICA

Vie di contaminazione delle articolazioni

Vie di contaminazione nel rachide

Età, sesso e localizzazioni dell'osteomielite ematogena acuta.

Sede di predilezione dell’osteomielite ematogena acuta nelle varie età

OSTEOMIELITE EMATOGENA ACUTA

Circolazione ematica nelle differenti età

Osteomielite acuta ematogena

nell’osso in accrescimento

SINTOMATOLOGIA

• INIZIALMENTE•Esordio violento: febbre e compromissione stato generale

•Dolore vivo metafisario, esacerbato dalla minima pressione

•Localmente termotatto + e iperemia cutanea

• Limitazione funzionale dell’arto (posizione antalgica)

•Alterazione quadro ematologico Leucocitosi con neutrofilia

PCR +Emocoltura +VES +

• SUCCESSIVAMENTE, 15-20 GIORNI

•Remissione della sintomatologia

oppure

•Ascessualizzazione del focolaio con:•Temperatura a carattere suppurativo•Persistenza del dolore•Adenopatia satellite •Tumefazione fino al drenaggio

•Spontaneo (fistolizzazione) o•Chirurgico

DIAGNOSIClinica e di laboratorio. I reperti radiografici compaiono tardivamente.

Diagnosi Differenziale

• Sarcoma di Ewing

• Traumi ostetrici

• Flemmoni e ascessi delle parti molli.

ANATOMIA PATOLOGICA

FASE INIZIALE:

la spongiosa metafisaria presenta zone di intensa iperemia con piccoli focolai emorragici, che si alternano regolarmente con zone di iniziale suppurazione

DOPO 7-10 GIORNI DALL’INIZIO:-La metafisi è occupata da ascessi che distruggono la spongiosa, arrestandosi a livello della cartilagine di coniugazione;

-Il pus ha superato la corticale, scollando il periostio con formazione di un ascesso sottoperiosteo

DAL 15° AL 20° GIORNO DI MALATTIA:

Quadro anatomo-patologico grave

-Il processo suppurativo,erosa la cartilagine coniugale, invade la spongiosa epifisaria;

- La corticale è erosa e il pus perforato il periostio fuoriesce all’esterno attraverso uno o più fistole

- Reazione ossea periostale

DAL 15° AL 20° GIORNO DI MALATTIA:

EVOLUZIONE VERSO LA GUARIGIONE:

• Processo più rapido nei più giovani

• Progressiva scomparsa della suppurazione.

• Comparsa tessuto di granulazione che colma le cavità ascessuali

• Il sequestro è compenetrato da gettate vascolo-connettivali e lentamente riassorbito e sostituito da osso neoformato.

COMPLICANZE•Propagazione del pus all’ articolazione (artrite acuta purulenta frequente nel lattante in cui la metafisi è intra-capsulare)

• Colliquazione e lacerazione della capsula articolare. Lussazione patologica (anca)

• Distacco epifisario

• Fratture patologiche.

Frequenza e sede delle artriti secondarie, delle lussazioni e delle fratture patologiche.

•Inizialmente mancano alterazioni apprezzabili.

•Verso la terza settimana, se persiste il processo•Piccole zone di osteolisi, in corrispondenza della metafisi

•Iniziale reazione periostale.

Segni radiografici

• Successivamente, nella fase di cronicizzazione,si ha:

• Addensamento di isole (sequestri), corticali o endostali.• Ingrandimento della zona di osteolisi che circonda i sequestri• Ispessimento periostale • Ingrossamento globale del segmento scheletrico.

L’ANCA NELL’OSTEOMIELITE

C. E.,

m.

5 mesi

2 anni

OSTEOMIELITI CRONICIZZATE

-cronicizzazione clinica e radiografica delle forme acute

-Radiograficamente:- irregolare ingrossamento dell’osso- alternanza zone di osteolisi con zone di sclerosi ,sequestri- obliterazione canale midollare

-Trattamento: - resezione ampia del tessuto osseo sclerotico - toilette con apertura del canale midollare, dei tramiti fistolosi, - lavaggio antisettico previo esame colturale ed antibiogramma

OSTEOMIELITE EMATOGENA

OSTEOMIELITE EMATOGENA

• INFANZIA

• POCO FREQUENTE

• SEDE prevalentemente METAFISARIA

• SPESSO LESIVA della CARTILAGINE di ACCRESCIMENTO

• INFANZIA

• POCO FREQUENTE

• SEDE prevalentemente METAFISARIA

• SPESSO LESIVA della CARTILAGINE di ACCRESCIMENTO

OSTEOMIELITE EMATOGENA dell’ INFANZIA

OSTEOMIELITE EMATOGENA dell’ INFANZIA

• IN URGENZA PULIZIA CHIRURGICA con RISPETTO della CARTILAGINE di ACCRESCIMENTO

• LAVAGGIO CONTINUO (significato meccanico)

• ESAME COLTURALE E ANTIBIOGRAMMA

• IN URGENZA PULIZIA CHIRURGICA con RISPETTO della CARTILAGINE di ACCRESCIMENTO

• LAVAGGIO CONTINUO (significato meccanico)

• ESAME COLTURALE E ANTIBIOGRAMMA

T.M.

mesi 2, m.

T. M.

mesi 2, m. Postop.

T.M.

8 anni, m.

DANNI CARTILAGINE di ACCRESCIMENTO

IPOMETRIE

DEVIAZIONI ASSIALI

ALTERAZIONI dei CAPI ARTICOLARI

IPOMETRIE

DEVIAZIONI ASSIALI

ALTERAZIONI dei CAPI ARTICOLARI

C.E., m.

12 anni Dopo 1 mese

3 cm.

C.E., m.,

12 anni

Dopo 2 mesi

Dopo 6 mesi

6 cm.

OSTEOMIELITI dell’ADULTO“OSTEITI”

OSTEOMIELITI dell’ADULTO“OSTEITI”

• SECONDARIE a FRATTURE ESPOSTE

• INSORGENZA MENO BRUSCA DELLA FORMA EMATOGENA

• IATROGENE

• SECONDARIE a FRATTURE ESPOSTE

• INSORGENZA MENO BRUSCA DELLA FORMA EMATOGENA

• IATROGENE

OSTEOMIELITI dell’ ADULTO“OSTEITI”

OSTEOMIELITI dell’ ADULTO“OSTEITI”

• FREQUENTI

• SEDE a prevalenza DIAFISARIA

• FREQUENTI

• SEDE a prevalenza DIAFISARIA

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

ASPORTAZIONE TESSUTO INFETTO

ANTIBIOTICOTERAPIA MIRATA (6 settimane)

Stabilizzazione dopo pulizia

ASPORTAZIONE TESSUTO INFETTO

ANTIBIOTICOTERAPIA MIRATA (6 settimane)

Stabilizzazione dopo pulizia

TRATTAMENTO CHIRURGICO

TRATTAMENTO CHIRURGICO

• PAPINEAU (1973)

• ILIZAROV

• PAPINEAU (1973)

• ILIZAROV

Papineau

1° tempo

PULIZIA CHIRURGICA

RIGOROSAMENTE ONCOLOGICA

• “messa a piatto “ (Lord 1935)

• radicale come per un tumore (R.Judet)

• Se insufficiente, gli innesti di spongiosa non attecchiscono con insuccesso dell’intervento

Papineau

Il tessuto di granulazione ha un’azione batteriostatica (Prigge SK, 1946)

L’innesto di spongiosa resiste all’infezione e all’ambiente esterno

(Matti, 1936)

G.L.,m,25 a.

1° tempo

10 mesi dopo il 2° tempo

G.L.

M.G., 47a., m.

1° tempo

6 mesi

dopo il 2° tempo

3 anni dopo

M.G.

S.A., 29a., m.

1° tempo

S.A.

2° tempo 1,5 anni dopo

M.M., 16a., m.

1° tempo

2° tempo

4 anni dopo

M.M.

G.D., 15a., m.

1° tempo

6 mesi dopo il 2° tempo 5 anni dopo

G.D.

LIMITI del PAPINEAULIMITI del PAPINEAU

• DIMENSIONI della RESEZIONE ( < 5-7 cm.)

• ETA’ ( 15 - 50 anni )

• DIMENSIONI della RESEZIONE ( < 5-7 cm.)

• ETA’ ( 15 - 50 anni )

Il TRASPORTO OSSEO

UTILIZZATO SPECIALMENTE NEL TRATTAMENTO DELLE OSTEOMIELITI E PSEUDOARTROSI INFETTE

TIPOLOGIE DEI TRASPORTI

4/90 casi

9/90 casi51/90 casi

10/90 casi

Accorciamento + Allungamento

- x cm.

+ x cm.

Accorciamento + Allungamento

- x cm.

+ x cm.

TEMPI del TRATTAMENTO

1. Pulizia, ev. rimozione mezzi di s., Resezione chirurgica

2. Stabilizzazione

3. Terapia antibiotica dopo esame colturale e antibiogramma

4. Trasporto

5. Revisione chirurgica a fine trasporto

LA RESEZIONE OSSEA

• Asportazione del tessuto infetto e necrotico Diffusione antibiotici

Messa a piatto dei monconi Con sega oscillante

• Sutura del solo piano cutaneo, qualora possibile

TERAPIA ANTIBIOTICA

Pre- op.: Antibioticoterapia mirata dopo antibiogramma

Intraop.: Prelievi multipli per es. colturale e antibiogramma

Post-op.: Terapia antibiotica mirata per almeno 6 settimane. Continuazione della terapia fino a normalizzazione degli indici di laboratorio (Leucociti, PCR, V.E.S., Hb)

VELOCITA’ VELOCITA’ INIZIALEINIZIALE del TRASPORTO del TRASPORTO

Lunghezza del segmento osseo trasportato

< 6 cm. ogni 12 ore : ¼ mm.

> 6 cm. ogni 8 ore : ¼ mm. + ¼ mm. + 2/4 mm.

Ecografia

11a a ecografia (10 giorni post-op.)ecografia (10 giorni post-op.) /// 2-4 ecografie (ogni 20 gg. post-op.)2-4 ecografie (ogni 20 gg. post-op.)

Trasporti ossei

2° TEMPO : al termine del trasporto

• Revisione chirurgica del punto di contatto fra i monconi

• Asportazione dei tessuti molli interposti

• Riduzione

• Applicazione (eventuale) di innesti di osso spongioso autopl. nei punti in cui non vi è perfetto contatto

FOCOLAIO di INCONTRO e PSEUDOARTROSI

Applicazione (eventuale) di innesti di osso spongioso autoplastica nei punti in cui non vi è perfetto contatto

INCONVENIENTI

• Periodo di cura prolungato

• Necessità di controlli ripetuti

LIMITI

• Necessaria la collaborazione del paziente e/o dei suoi familiari

CONTROINDICAZIONI

• Demenza, Tossicodipendenza, Alcolismo, Depressione in persone senza supporto familiare

• Pazienti di età superiore a 50 anni, con paralisi del piede