Quale isolamento per quale germe:l’importante è sapere con “chi” si

deve combattere

Bruna Crivelli

Coordinatrice U.O. Malattie infettive

ASST Valle Olona

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Colonizzazione: presenza di un microrganismo in

un ospite senza concomitanti manifestazioni cliniche.

Infezione: presenza di un microrganismo in un

ospite che presenta manifestazioni cliniche.

Un ospite colonizzato (portatore) può

rappresentare una sorgente di infezione.

Alcune definizioni

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La disseminazione di un agente infettivo dipende da :

Patogenicità ( intesa come capacità del microrganismo di danneggiare l’ospite)

Dose infettante

Disponibilità di un adeguato veicolo o vettore di trasmissione

Capacità del microrganismo di entrare nell’ospite attraverso una o più porte d’ingresso

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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI ASSOCIATE ALL’ASSITENZA SANITARIA (ICA)

AO Busto Arsizio: 19 dicembre 2013Protocollo CIO – Indicazioni per l’isolamento in ospedale

In ambito ospedaliero, nel panorama dei potenziali rischi per la sicurezza delpaziente, attribuibili all’assistenza sanitaria, il problema delle complicanzeinfettive assume particolare rilevanza, perché sono frequenti, con rilevanteimpatto clinico ed economico e in parte evitabili con l’assunzione di misurepreventive.

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GESTIONE DEI PERCORSI CLINICO-ASSISTENZIALI

Vi sono due livelli nell’utilizzo delle precauzioni :

1. Nel 1996 C.D.C. di Atlanta ha raggruppato e identificato le precauzioni destinateall’assistenza di tutti i pazienti in ospedale o “Precauzioni standard”. Esserappresentano la prima strategia per il controllo delle infezioni.

2. Alle precauzioni standard si aggiungono quelle destinate all’assistenza dispecifici pazienti ovvero “Precauzioni basate sulla modalità di trasmissione”:

Trasmissione per via aerea

Trasmissione attraverso goccioline (droplets)

Trasmissione da contatto

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Fra mito (???)

……. e realtà

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Chi diffonde?

Il personale sanitario

In che modo?

Principalmente con le mani

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Trasmissione

Può avvenire attraverso una o più differenti modalità:

a partire da un’unica fonte (ad es. oggetto contaminato)

da un serbatoio ambientale

da persona a persona attraverso una trasmissione

da contattoattraverso dropletvia aerea

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La conoscenza della via di trasmissione di una malattia

è fondamentale per interrompere la diffusione

adottando opportune misure di controllo

In ogni caso………

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Le “Precauzioni standard” (S) riguardano:

1. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE

2. STRUMENTI/OGGETTI TAGLIENTI

3. DECONTAMINAZIONE DELLO STRUMENTARIO RIUTILIZZABILE

4. MANIPOLAZIONE DELLA BIANCHERIA

5. PULIZIA E DISINFEZIONE AMBIENTALE, SMALTIMENTO DEI RIFIUTI

6. COLLOCAZIONE DEL PAZIENTE12

UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Le “Precauzioni standard” (S) riguardano:

1. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (DPI): lavaggio delle mani, utilizzo di guanti, maschere occhiali protettivi, camici monouso.

O.M.S: sicurezza del paziente come uno degli obiettivi principali di attivitàpromuovendo l’obiettivo “Cure pulite sono cure più sicure” (Clean Care is SaferCare), che focalizza l’attenzione sull’igiene delle mani come la misura piùimportante ed efficace per prevenire la trasmissione delle infezioni. Può essererealizzata attraverso: lavaggio semplice con acqua e sapone, lavaggio condetergenti antisettici, frizionamento con un prodotto alcolico, il lavaggiochirurgico con antisettici. Le linee guida dei C.D.C. identificano come metodopreferenziale il frizionamento alcolico, in assenza di sporco visibile o materialeorganico.

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

I DPI devono essere indossati nel seguente ordine:

1. Camice

2. Maschera o facciale filtrante

3. Occhiali protettivi o schermo

4. Igiene mani

5. Guanti

I DPI devono essere rimossi nel seguente ordine:

1. Guanti

2. Camice

3. Igiene mani

4. Occhiali protettivi o schermo

5. Maschera o facciale filtrante

6. Igiene mani

Linee guida di prevenzione della trasmissione delle infezioni nell’ambito sanitario predisposte dal CDC di Atlanta

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health CareFirst Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer CareWorld Health Organization 2009

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Le “Precauzioni standard” (S) riguardano:

2. STRUMENTI/OGGETTI TAGLIENTI:

non re-incappucciare gli aghi o rimuoverli manualmente dalle siringhe, nonindirizzare la punta di aghi o di altri oggetti taglienti verso parti del corpo, nonraccogliere strumenti taglienti o appuntiti mentre stanno cadendo, non piegareo rompere lame, aghi e altri oggetti taglienti;

utilizzare gli aghi e i dispositivi provvisti sistema di sicurezza;

eliminare sempre aghi ed altri oggetti taglienti nell’apposito contenitore perprevenire l’esposizione accidentale.

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Le “Precauzioni standard” (S) riguardano:

3. DECONTAMINAZIONE DELLO STRUMENTARIO RIUTILIZZABILE:

tutto il materiale riutilizzabile, venuto a contatto con sangue o altri liquidipotenzialmente infetti deve essere immerso, subito dopo l’uso e prima dellapulizia, in soluzione disinfettante.

La pulizia dello strumentario va effettuata usando mascherina con visiera eguanti.

I presidi medico-chirurgici contaminati vanno sterilizzati o disinfettati in baseallo strumento e al suo uso specifico.

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Le “Precauzioni standard” (S) riguardano:

4. BIANCHERIA:

tutta la biancheria, soprattutto quella venuta a contatto con sangue o materialebiologico potenzialmente infetto, deve essere posta negli appositi sacchi,manipolata con cautela e con guanti di protezione;

materassi e coprimaterassi, in caso di contaminazione, vanno raccolti in sacchiimpermeabili ed inviati in lavanderia per il lavaggio e la disinfezione.

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Le “Precauzioni standard” (S) riguardano:

5. PULIZIA E DISINFEZIONE AMBIENTALE:

assicurare pulizia e disinfezione della stanza, focalizzando l’attenzione sullesuperfici più toccate.

è’ importante ricordare, che le sponde del letto e le maniglie delle porte sonostate identificate come le superfici tra le più contaminate negli ambienti didegenza.

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Le “Precauzioni standard” (S) riguardano:

6. COLLOCAZIONE DEL PAZIENTE:

la collocazione del paziente in stanza singola può diventare necessaria per lemalattie a trasmissione aerea o da contatto, soprattutto se non collaborante, secontamina l’ambiente (bambini o pazienti con stato mentale alterato);

quando non è possibile isolare il paziente infetto in stanza singola, ricoverarlonella stessa stanza di un altro paziente con infezione attiva provocata dallostesso agente patogeno e non affetto da altre infezioni (sistemazionecohorting).

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Le “Precauzioni basate sulla modalità di trasmissione” :

Sono destinate a pazienti riconosciuti o sospetti di essere infetti con patogenialtamente trasmissibili o epidemiologicamente importanti, diffusi per via aerea,con goccioline (droplets) o attraverso il contatto con la cute o con superficicontaminate.

Sono tutte precauzioni da aggiungere a quelle standard.

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Le “Precauzioni basate sulla modalità di trasmissione” :

TRASMISSIONE AEREA

Precauzioni utilizzate per le operazioni di assistenza, a pazienti noti o sospetti, perinfezione da patogeni trasmessi da nuclei di goccioline aerodiffuse di dimensioniuguali o inferiori a 5 micron, che possono rimanere sospesi e diffusi dallecorrenti d’aria all’interno della stanza o del reparto (es. TBC, morbillo, varicella).

Collocazione del degente

In camera singola con servizi igienici oppure sistemazione cohorting. Preferibilistanze con opportuno ricambio d’aria. La porta della camera deve rimanerechiusa e il paziente deve rimanere nella stanza. Il trasporto del paziente deveessere limitato , avvisando il personale interessato e facendogli indossare unamascherina chirurgica.

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Le “Precauzioni basate sulla modalità di trasmissione” : TRASMISSIONE AEREA

Particolare attenzione viene posta ai pazienti affetti da TBC, per i quali è indicato l’utilizzo di una mascherina facciale filtrante tipo FFP2 per lo svolgimento di normali procedure assistenziali, e tipo FFP3 durante le procedure che inducono tosse o generano aerosol, oltre ai casi di germi MDR o XDR.

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Contatto diretto

Implica contatto cute contro cute come avviene quando il personalesposta i pazienti, fa loro il bagno o esegue altre attività assistenzialiche richiedono un contatto fisico.La trasmissione per contatto diretto può avvenire anche tra duepazienti (p.e., per contatto attraverso le mani), con uno che funge dasorgente e l’altro da ospite suscettibile.

Contato indiretto

Include il contatto di un ospite suscettibile con un oggetto,usualmente inanimato, contaminato nell’ambiente del paziente.

Trasmissione da contatto

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Le “Precauzioni basate sulla modalità di trasmissione” : TRASMISSIONE DA CONTATTOPrecauzioni utilizzate per le operazioni di assistenza, a pazienti noti o sospetti, per

infezione da patogeni epidemiologicamente importanti che possono esseretrasmessi attraverso il contatto diretto delle mani con la cute o il trattogastroenterico. Esempio: ascessi, lesioni ampie e infette della cute, scabbia,pediculosi, salmonellosi.

Rientrano in questa categoria le infezioni da: Acinetobacter Baumanii, Clostridiumdifficile, Enterobatteri produttori di carbapenemasi tipo Klebsiella KPC.

Guanti e mascherina di protezione

Indossare guanti e camice protettivo quando si entra nella stanza. Cambiare spessoi guanti durante le manovre. Togliersi guanti e camice prima di lasciarel’ambiente del paziente. Lavarsi le mani.

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Le “Precauzioni basate sulla modalità di trasmissione” : TRASMISSIONE ATTRAVERSO GOCCIOLINE (DROPLETS)

Precauzioni utilizzate per l’assistenza a pazienti noti o sospetti per infezione dapatogeni trasmessi da goccioline, di dimensioni maggiori a 5 micron, generaticon starnuto, tosse, conversazione o con alcune manovre diagnostico-terapeutiche. La diffusione di tali sospensioni è limitata nello spazio.

Esempio: malattia da N. Meningitis, difterite faringea, H. Influenza, rosolia,pertosse, SARS.

Valgono le stesse indicazioni della trasmissione aereaa differenza della mascherina: è sufficiente utilizzarequella chirurgica.

In questa tipologia rientrano anche tutti quei pazientiposti in isolamento protettivo (deplezione immunitaria).

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Le “Precauzioni basate sulla modalità di trasmissione” : TRASMISSIONE DA CONTATTO

Attrezzature per l’assistenza al paziente

Privilegiare l’utilizzo di materiale monouso quando disponibile.

Utilizzare, per quanto possibile, strumenti ad uso dedicato quali:fonendoscopio, bracciale sfigmomanometro, glucometro, ossimetro, lacciemostatici, materiale occorrente per il posizionamento di accessi venosi(cerotto, medicazioni…), copri‐cavi per monitor, padelle e pappagalli.

Qualora alcuni strumenti non possano essere personalizzati decontaminare glistessi tra un paziente e l’altro.

Lasciare all’interno della camera i dispositivi strettamente necessari.

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Le “Precauzioni basate sulla modalità di trasmissione” : TRASMISSIONE DA CONTATTO

Enterobatteri produttori di carbapenemasi tipo Klebsiella KPC

28 marzo 2013 – AO Busto Arsizio: redatto il protocollo Sorveglianza perenterobatteri produttori di carbapenemasi e gestione del pazienteinfetto/colonizzato con l’obiettivo di fornire indicazioni pratiche per la diagnosi,la sorveglianza e il controllo della trasmissione degli enterobatteri produttori dicarbapenemasi.

Gli interventi proposti mirano a: interrompere la catena di trasmissione dei microrganismi in questione; descrivere le modalità di attuazione del sistema di sorveglianza per Klebsiella

KPC al fine di: monitorare la colonizzazione e le infezioni dei pazienti; applicaretempestivamente le misure di isolamento.

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Le “Precauzioni basate sulla modalità di trasmissione” : TRASMISSIONE DA CONTATTO

Enterobatteri produttori di carbapenemasi e Klebsiella KPC

Tali misure vengono sospese quando:

il paziente (colonizzato/infetto) risulta negativo allo screening effettuato per tre settimane consecutive. Si ripristinano nel caso in cui 1 tampone risulti nuovamente positivo.

Qualora dopo 3 tamponi rettali negativi, il sito di isolamento (urine, escreato, ferita chirurgica ecc.) fosse ancora positivo le misure di isolamento vanno mantenute sino al riscontro di campione negativo eseguito a distanza di 3 giorni dalla sospensione della terapia antibiotica.

Le misure di isolamento devono essere instaurate anche per i pazienti che, al momento del ricovero, riferiscono una precedente colonizzazione alla quale nonha fatto seguito il riscontro di 3 tamponi negativi.

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Le “Precauzioni basate sulla modalità di trasmissione” : TRASMISSIONE DA CONTATTO

Acinetobacter baumannii

Importante distinzione va fatta tra paziente colonizzato e paziente infetto. Esperienze in singoli ospedali hanno dimostrato come si possa contenere

fortemente la diffusione di questo germe attraverso interventi aggressivi dicontrollo delle infezioni in ambito sanitario: comunicazione, isolamento, igienedelle mani, pulizia e decontaminazione ambientale, mirati ad identificaretempestivamente sia casi di infezioni clinicamente manifeste che dicolonizzazione.

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

Le “Precauzioni basate sulla modalità di trasmissione” : TRASMISSIONE DA CONTATTO

Attrezzature per l’assistenza al paziente

Alla dimissione/trasferimento del paziente i dispositivi pluriuso dovranno esserericondizionati, quelli monouso dovranno essere smaltiti.

I carrelli ad uso specifico, (es. visita, terapia, biancheria), devono essere tenutifuori dalla stanza per evitare la contaminazione.

Ridurre la diffusione con un efficace potenziamento dell’igiene ambientale.

Informare i visitatori delle precauzioni da attuare durante la visita.

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UTILIZZO DELLE PRECAUZIONI E ISOLAMENTI

PER CONCLUDERE:

è più facile vincere la guerra se si conosce il nemico;

tutti, ma proprio tutti, devono conoscere il problema per

diventare strumento di prevenzione e non “untori”;

i protocolli non sono carta straccia ma fonte di informazione;

i dubbi vanno dissipati e non strutturati :chiedere, chiedere

e ancora chiedere per agire al meglio delle nostre possibilità;

ricordiamoci SEMPRE che la prima regola da rispettare

nell’assistere i nostri pazienti e quella di non NUOCERE.

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