Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze

I° trimestre 2012

Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi

AREA CHIRURGICA

Dott. Simone Ambretti – U.O.Microbiologia – simone.ambretti@aosp.bo.it

Come interpretare i dati2 TIPI DI TABELLE

1. TABELLA CHE DEFINISCE I 10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU’ DI FREQUENTE NEI MATERIALI PATOLOGICI

Ad ogni rielaborazione vengono generati 7 report di questa tipologia:• Totale microrganismi isolati• Isolati da Emocolture da sangue periferico• Isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale• Isolati dalle basse vie respiratorie (espettorati, ABR, BRL, BAL)• Isolati da pus ed essudati• Isolati dalle vie urinarie (urine e urine da catetere)

2. TABELLA CHE VALUTA IL TREND DELLE RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI DI UN MICRORGANISMO

I patogeni considerati sono quelli più importanti dal punto di vista della prevalenza di isolamento e del profilo di antibiotico-resistenza:

• Staphylococcus aureus• Enterococchi (Enterococcus faecalis e faecium)• Pseudomonas aeruginosa• Escherichia coli• Klebsiella pneumoniae

10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU’ FREQUENTEMENTE IN

MATERIALI PATOLOGICI

- Il patogeno numericamente prevalente in AREA CHIRURGICA anche nel 1°trimestre 2012 si è riconfermato Escherichia coli.

- Seguono altri 2 patogeni gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae.

- Tra i gram-positivi, gli organismi isolati con maggiore frequenza sono risultati Staphylococcus spp. edEnterococcus faecalis.ALTRI 23% 22%

Tabella 1 - Microrganismi isolati da campioni patolo gici di pazienti ricoverati in AREA CHIRURGICA

ALTRI 16% 30%

Tabella 2 – Microrganismi isolati da emocolture da sangue periferico

Non considerando i probabili contaminanti, i microrganismi isolati con maggiore frequenza da emocolture da sangue periferico in AREA CHIRURGICA nel 1°trimestre 2012 risultano essere i principali enterobatteri patogeni Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae.

Tabella 3 - Totale emocolture da sangue periferico eseguite e valutazione probabili contaminazioni

TOTALE FLACONI 758 453

TOTALE PROBABILI CONTAM. 20 7

% CONTAM. EMOCOLTURE 2.6% 1.5%

- Il numero di emocolture eseguite in AREA CHIRURGICA nel 1°trimestre 2012 rispetto all’analogo periodo del 2011 è diminutio in modo significativo (-40%!!!!), a conferma del preoccupante trend già evidenziato nel trimestre precedente.

- Il numero complessivo di probabili contaminanti isolati (Staphylococcus epidermidis group + Coagulase negative Staphylococcus + Propionibacterium acnes + Corynebacterium species) èdiminuito portando la % di contaminazione all’1.5%. Peraltro rimane assolutamente necessario ribadire l’importanza di 2 punti:

1. IL RISPETTO DELLE CORRETTE MODALITA’ DI PRELIEVO PER EMOCOLTURA

2. LA NECESSITA’ DA PARTE DEL CLINICO DI VALUTARE CRITICAMENTE LE POSITIVITA’ IN EMOCOLTURA DA SANGUE PERIFERICO DA PROBABILI CONTAMINANTI

- Gli isolati da sangue venoso centrale e da cateteri vascolari sono rappresentati solitamente da microrganismi normalmente presenti come commensali della cute: anche nel 1° trimestre 2012 infatti Staphylococcus epidermidis si èconfermato in AREA CHIRURGICA il patogeno batterico di più frequente riscontro .

- Seguono per numero di isolamenti, pur sottolineando i numeri limitati, Pseudomonas aeruginosa e Candida albicans.

ALTRI 10% 0%

Tabella 4 – Microrganismi isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale

- Questo raggruppamento di materiali risulta di particolare significato per l’area chirurgica in quanto comprende gli isolamenti da infezioni del sito chirurgico (ISC).

- I patogeni di più frequente riscontro nel 1° trimestre 2012 sono risultati Escherichia coli, in grande aumento rispetto all’analogo trimestre del 2011,Staphylococcus aureus ed Enterococcus faecalis.

ALTRI 41% 26%

Tabella 5 – Microrganismi isolati da pus ed essudati

- Il numero di isolamenti da colturali delle basse vie respiratorie in area chirurgica risulta estremamente limitato.

Tabella 6 – Microrganismi isolati dalle basse vie respiratorie

- Nel 1° trimestre 2012 il numero di isolamenti urinari è risultato in forte riduzione rispetto all’analogo trimestre 2011.

- Il patogeno urinario prevalente in AREA CHIRURGICA risulta essere Escherichia coli, con una percentuale superiore al 30%.

- Seguono Enterococcus faecalis,Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae.

ALTRI 5% 13%

Tabella 7 – Microrganismi isolati dall’ apparato urinario

MRSA = Staphylococcus aureus meticillino-resistente

MRSA 23.1% 36.4%

Tabella 8 – Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus

Anche nel 1° trimestre 2012, così come nel trimestre precedente, si osserva in AREA CHIRURGICA una percentuale di ceppi meticillino-resistenti (MRSA) molto più elevata (+13%) rispetto all’analogo trimestre 2011 .

Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus

*ATTENZIONE: Per rifampicina il breakpoint di sensibi lità definito da EUCAST è ad un livello di MIC troppo basso per essere valutato con il saggio di s ensibilità ai farmaci antimicrobici utilizzato di routine, pertanto l’antibiotico viene refertato unic amente quando la MIC indica una franca resistenza

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CEFOTAXIME-R 9% 33%

CIPROFLOXACINA-R/I 28% 52%

Tabella 9 – Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli

Rispetto all’analogo trimestre 2011, nel 1° trimestre 2012, gli isolati di Escherichia coli in AREA CHIRURGICA hanno fatto registrare un aumento molto evidente delle resistenze alle cefalosporine di III generazione(cefotaxime e ceftazidime) e ai fluorochinoloni.

Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli

- In AREA CHIRURGICA il trend delle resistenze in K. pneumoniaeevidenzia la presenza ormai endemica dei ceppi produttori di KPC caratterizzati da un fenotipo di resistenza estrema .

- Considerando l’ertapenem come marker più sensibile, circa il 29% dei ceppi isolati nel trimestre mostra ridotta sensibilità ai carbapenemi, percentuale peraltro molto più limitata rispetto all’analogo trimestre 2011 e anche al precedente trimestre.

Tabella 10 – Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae

Ridotta sensibilità ai carbapenemi = 29%

Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae

*ATTENZIONE: Per gli antibiotici segnalati dall’ast erisco la % di resistenza si riferisce ai soli ceppi per i quali l’antibiotico è stato refertato (ce ppi MDR): la percentuale complessiva di ridotta sensibilità ai carbapenemi dedotta dall’ertapenem ris ulta superiore al 70%nel trimestre in esame.

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- Nel 1° trimestre 2012, rispetto all’analogo trimestre del 2011, i ceppi di Pseudomonas aeruginosaisolati in AREA CHIRURGICA evidenziano livelli di resistenza più elevati per buona parte dei farmaci anti-pseudomonas: cefepime(+24%), ceftazidime (+13%), piperacillina/tazobactam(+36%).

Tabella 11 – Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa

Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa

Tabella 12 – Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi

- Gli isolati di Enterococcusfaecalis nell’ultimo trimestre, rispetto all’analogo trimestre del 2011, hanno evidenziato in AREA CHIRURGICA livelli di resistenza stabili e molto limitati.

- Nel 1° trimestre 2012 il numero di isolamenti di Enterococcus faecium èrisultato molto limitato e, a differenza del 1°trimestre 2011, non sono stati rilevati casi di VRE (Enterococchi vancomicino resistenti).

Sensibilità agli antibiotici di Enterococcus faecalis

• Eseguire gli esami colturali prima di impostare l’antibioticoterapiaempirica in modo da avere più possibilità di ottenere un risultato positivo del colturale che permetta l’identificazione dell’agente eziologico ed una terapia mirata

• Impostare la terapia antibiotica empirica tenendo conto dei dati locali di sorveglianza microbiologica

• Trattare l’infezione e non la colonizzazione (es. non trattare la batteriuria asintomatica fatta eccezione per le poche condizioni che richiedono la terapia antibiotica)

SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA

• Effettuare la de-escalation della terapia sulla base dei risultati colturali

• A 72 ore rivalutare comunque il trattamento antibiotico, nell’ambito di una rivalutazione clinica e microbiologica

• Sospendere il trattamento antibiotico appena possibile

• Seguire le linee guida aziendali per l’antibioticoprofilassi perioperatoriain chirurgia: nella maggior parte dei casi è indicata un’unica somministrazione di antibiotico (entro 30-60 minuti dall’incisione della cute). La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore del post-operatorio non è giustificata.Di norma l’antibiotico indicato per la profilassi è una cefalosporina di I (cefazolina) o di II generazione (cefuroxime)

SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA

Fluorochinoloni

� Sono forti induttori di antibiotico-resistenza

� Il loro uso elevato è associato all’aumento di:

- Bacilli gram-negativi resistenti ai chinoloni - Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA)- Patogeni nosocomiali multiresistenti (Pseudomonas, Acinetobacter)

� Il livello di resistenza alla Ciprofloxacina di Escherichia coli, il principale patogeno isolato nel Policlinico, ha ormai superato il 50%

� L’UTILIZZO DEI FLUOROCHINOLONI NELLA TERAPIA EMPIRICA DELLE INFEZIONI URINARIE E’ DA SCONSIGLIARE CONSIDERANDO L’ELEVATA RESISTENZA DI ESCHERICHIA COLI

SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA

Cefalosporine di III generazione

� Sono tra gli antibiotici che più facilmente inducono antibiotico-resistenza

� Il loro uso elevato è associato all’aumento di: - ceppi produttori di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL)

- Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA)- Colite da Clostridium difficile

� Possono essere sostituite dalle associazioni di penicilline e inibitori delle beta lattamasi che risultano essere efficaci e sono minori induttori di resistenza

� NON SONO INDICATE PER LA PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA

SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA

SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA

Carbapenemici

� Sono potenti induttori di resistenze

� Il loro utilizzo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni da patogeni nosocomiali multiresistenti, tra i quali Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia e soprattutto Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi KPC

� Di norma non andrebbero utilizzati in terapia empirica ma unicamente per la terapia mirata di infezioni accertate da Gram-negativi multiresistenti

� Possono essere sostituiti da Piperacillina-Tazobactam (buona efficacia anche nei confronti dei batteri anaerobi e degli stafilococchi meticillino sensibili)

Glicopeptidi

� Un loro uso inappropriato è potenzialmente legato all’emergenza di ceppi con ridotta sensibilità alla vancomicina

� Il loro utilizzo andrebbe limitato al trattamento di gram-positivi resistenti ai comuni chemioantibiotici, in particolare Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), Staphylococcus epidermidis meticillino-resistente (MRSE), Enterococchi resistenti alla penicillina

� Se lo Staphylococcus aureus isolato dal materiale patologico risulta essere meticillino sensibile (MSSA) è consigliabile sostituire il glicopeptide, anche se già in corso di terapia, con l’oxacillina , battericida in tempi più rapidi ed estremamente efficace, essendo una penicillina mirata esclusivamente agli stafilococchi

SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA