P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)

Pasquale Longobardi Centro Iperbarico Ravenna

Centro Cura Ferite Difficili Ausl RavennaScuola Superiore S. Anna (Pisa)

direzione@iperbaricoravenna.it  

Ossigeno Terapia Iperbarica (OTI) e ulcere cutanee

piede diabetico arteriopatico

40 anni (figlia 13 anni),

diabete ID (Hb glicata 9,6%), malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI)

diabetologiaCentro x piede diabetico

rivascolarizzazione ripetuta 6 volte in un anno

prevista disarticolazione dell’anca destra

F. Mascoli, FE 2010

ulcera traumatica

maschio, 34 anni

fumatore (> 50 pacchetti/anno)

emoglobina 8,9 g/dl (x 1,35 ml O2) = 12 ml O2/ 100g tessuto/ minuto

pulizia chirurgicasintesi ossea

rivascolarizzazioneterapia antibiotica

proposto x amputazione

P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)

ossigenoterapia iperbarica

# REQUISITI

1 Funzionalmente collegato con Università, Ospedale, Sanità Militare

2 Almeno un medico “esperto” in medicina iperbarica (livello 3 ECHM)

3 Abilitato a trattare pazienti critici

4 Camere iperbariche multiposto

5 Rispetto “European Code of Good Practice for Hyperbaric Oxygen Therapy”

Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa)

100% O2 a 2,8 bar 100% O2 a 2,8 bar

L-NAME(inibitore NOS)

THOM, 2006

guanilato ciclasi

NOS

NO

NO sangue

cellula endoteliale

cellula muscolo liscio

Brubbak A.O.

Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa)

β2 integrina

Thom S. e al., J Appl Physiol 110:340-351, 22 feb 2011.

0,1 -1 μ >1 μ

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vasogenesimidollo spinale

sangue

OTI (NO)

VEGF, SDF-1

mobilizzazionecellule staminali

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LATTATO

ipossia

infiammazione

diabete

esercizio

neoplasia

O2

lattato + ossigeno angiogenesi + sintesi di collagene

acetoacetato

evidenza di livello 1 per animali e livello 2 per uomo

Consensus Conference ECHM-ETRS, Ravenna 2006

VEGFangiogenesiglucosio glicolisi piruvato HIF1

{lattato} nelle ferite 5-20 mM/l

(v.n. < 1), è indipendente

dalla ppO2

collagene

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F. Mascoli, FE 2010

OTI riduce re-stenosi

OTI

(n=24)

controllo

(n=37)

significatività

morte, IMA, angina 1 13 0,001

PTA entro 8 mesi

0 8 <0,003

Sharifi M. Am J cardiol 93:1533-1535 (2004)

9 sedute di OTI

P. Longobardi10 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

indicazioni appropriate per l’OTI Regione Emilia Romagna

• Infezione necrosante progressiva tessuti molli

ulcere ischemiche

piede diabetico

• Ulcere da trauma:

Ischemia traumatica acuta (fratture esposte)

Ostemielite refrattaria cronica

• Ulcere da agenti fisici (radiolesioni) e chimici

•Lembi cutanei e innesti compromessi

www.simsi.org

P PERFUSIONE

E ESTENSIONE

D PROFONDITA’

I INFEZIONE

S SENSIBILITA’

Piede diabetico ischemicodiagnosi di primo livello

ptcO2 OTI 2,5 bar > 200 mmHg

successo 94% casi(Valore Predittivo Positivo 40-58%,

accuratezza 75%)

Toe Brachial Index (> 0,2)

Iperemia post-occlusiva (x NO)

Test riscaldamento ( ↑ ≥ 50 u. perfusione)

Riflesso posturale – VAR ( ↓ ≥ 50 u. perfusione)

Chirurgia Vascolare

pTcO2 < 20 mmHgLDF: TBI < 0,2; test iperemia ↓ NOtermico > 50 u.p.; VAR < 50 u.p.

piede vascolare

Piede diabetico: percorso ambulatoriale

NHS Diabetes Foot Guide: http://www.diabetes.nhs.uk/downloads/NDST_Diabetic_Foot_Guide.pdf

Diabetologia

Piede diabetico

OrtopediaPiede di Charcot

ambulatorio vulnologico

piede neuropatico

pTcO2 > 20 mmHgLDF: TBI > 0,2; test iperemia neg.

termico < 50 u.p.; VAR assente diabetologo

fisiatratecnico ortopedico

podologo

guarigione4 settimane

SI

OTINO

fattoricompromissione,pz non operabile

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amputazione

- 50% media

regionale

2005-2007

L’amputazione maggiore costa 43% in più rispetto amputazione minore (nel primo anno 12.186 € vs 6871 €)

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ulcera traumatica

OTI (azione sistemica): riduce livello amputazione

TPN (azione locale): accelera la riparazione

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periodo costo (€) numero pazienti

giorni di terapia (totale)

degenza media per

pz (gg)

terapia convenzionale (03/2006 - 02/2007)

292,042 642 6488 10,10

OTI + TPN(03/2007 - 02/2008)

279,868 719 (+11%)

6435 (-5%)

8,95 (-11,6%)

Schweyer MA, Murdock B, Davis HA “Negative pressure wound therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital based comprehensive wound care

center” UHMS Annual Meeting, Salt Lake (USA) June 2008.

OTI + terapia pressione negativa

percorso riparazione ulcere Centro Cura Ferite Difficili Ausl Ravenna

dopo 4 settimane

innesti a isola di Wagenstein

PRP

ossigenoterapia iperbarica (# 8)

terapia pressione negativa (PICO S&N)

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www.iperbaricoravennablog.it