Morfo-eziologia dell’ipertensione nel rene

( cenni su cuore e vasi)

DOTT. Giacomo Dell’AntonioU.O.Anatomia Patologica20 aprile 2009

Note anatomiche sul rene

• Ogni rene pesa circa 125-170 g e misura 11,5 +/- 1cm

• Nei 2 reni va circa il 20-25% di ogni gittata di cui il 90% nella corticale.

• Arterie interlobari-arcuate-arciformi-afferenti-GLOMERULO-efferenti-vasa recta arteriosi

• 150 litri di pre-urina si concentrano in 1 litro di urina

•L’arteria renale riceve circa 1/5della gettata sistolica•Il 95% irrora la corticale, il 5% la midollare

IPERTENSIONE DANNO CORTICALEIPOTENSIONE DANNO MIDOLLARE

Considereremo:

•Principi fisiologia renale•Determinanti della normale pressione e ruolo del rene•Ipertensione e rene •Patologia dell’ipertensione

•Patogenesi dell’pertensione essenziale•Patogenesi dell’ipertensione secondaria

•Target fisiologici nella gestione dell’ ipertensione•Danno miocardico•Danno vascolare

Aspetti macro rene normale

La regola del “4” nel renemacro

• Glomeruli: filtrazione

• Tubuli:riassorbimento

• Vasi: nutrimento

• Interstizio: supporto, chemochine

La regola del 4 nel glomerulomicro

1

2

3

4

Aspetti istologici

Aspetti istologici

IPERTENSIONE: ORGANI BERSAGLIO

Cuore malattia coronaria ipertrofia del ventricolo sinistroOcchi retinopatiaEncefalo malattia cerebrovasculare

di piccoli/grandi vasiReni nefrosclerosi

danno renale cronico

Vasi Aterosclerosi

Corrispondenza biunivoca tra rene che e’ causa ma anche bersaglio dell’ipertensione!

Quindi circolo vizioso:Ipertensione aumenta danno renale Danno renale aumenta l’ ipertensione

Relazione ipertensione e danno renale ( nefroangioclesclori)

Danno RenaleIpertensione

feed-back loop

DEFINIZIONE DI NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE IPERTENSIVA

Complesso delle alterazioni funzionali ed anatomiche del letto vascolare renale dovute

all’ipertensione arteriosa, sia essa essenziale che secondaria

CAUSA D’ INGRESSO IN DIALISI:USA: 34% Europa: 12 %Francia: 21%

Italia: 27%

(Data from European Dialysis and Transplant Association (EDTA) registry)

Presione e rene.....rene e pressione

Come controllarne l’equilibrio?Una semplice formula emodinamica per la pressione arteriosa e’

BP = CO x TPR

Blood pressure = cardiac output x total peripheral resistance

Il rene ha numerosi sistemi di controllo della pressione arteriosa

2principali fattori strettamente correlati con rene-pressione:

1) volume dei fluidi extracellulari (ECF)2) grado di vasocostrizione

T ito lo d iag ra m m a

Filtrato g lom erulare stabileo lenta riduzione

Pressione capillare norm ale

N orm ale

G lom erulosclerosifocale

Pressione capillare eflusso em atico g lom erulare

elevati

Inadeguata

Sclerosi g lom erulareglobale

Atrofia tubulare

Ischem iaglom erulare

Eccessiva

Autoregolazione arterio la afferente g lom erulare

Ipertensione sistem ica

SISTEMI DI COMPENSO

Esamineremo quindi:

1 Ipertensione PER CAUSAA> essenziale B> secondaria 2 Danno renale di tipo ipertensivo PER EFFETTO SULL’ORGANO a> benigna b> maligna…questo e’ quello che vediamo noi al microscopio

Nota: spesso clinicamente il paziente si presenta con quadro clinico avanzato in cui e’ difficile stabilire causa o effetto degli organi colpiti RICORDATE PERO’ CHE UN DANNO RENALE PUO’ DARE IPERTENSIONE!!!!!!!!!!

1A) Ipertensione essenziale 90-95%

Non vi e’ una causa specifica

nessuna patologia identificabile nei vari organiNessun modello preciso di patogenesi

Principalmente possiamo differenziarle in 3 gruppi

Genetici e/o familiariAbitudini alimentariMedicazioni

Patogenesi:

Esempio: afro-americani geneticamente selezionati per un ambiente di vita in cui rappresenta un vantaggio il basso fabbisogno di acqua e sale (acqua e sodio-ritentori)

Ipertensione essenziale volume-dipendente in razze sodio ritentrici

gene mutato dell’

adducina

1-6% delle ipertensioni arteriose essenziali

Più frequente nel maschioEtà di comparsa verso 50 anni ( razza)EZIOPATOGENESI POSSIBILIEZIOPATOGENESI POSSIBILI

- idiopatica?- evoluzione di una nefrangiosclerosi benigna non curata- sclerodermia (crisi sclerodermica)

- alterazioni della coagulazione ( causa o effetto?)

Da incremento di ritenzione misconosciuta

Patogenesi ipertensione essenziale

Possibili cause:

Cambiamenti nell’espressione, attivita’ o livelli dei canali, trasporto o bilancio ionico (genetico)

Eccessiva assunzione sale, alcol, liquirizia

Alterazioni equilibrio renina/angiotensina o della regolazione dell’ aldosterone

Incremento delle restistenze periferiche per incremento tono vascolare ( fumo/farmaci)

DUE MECCANISMI RENALI PRINCIPALI

Attivazione del sistema renina-angiotensina nell’ischemia renale per patologia renovascolare (controllo della perfusione renale)

Meccanismi non renina-dipendenti in patologie del parenchima renale

1B) Ipertensione secondaria (5-10%)CAUSE:Renale (endocrina,vascolare,neurogena)

Relazione ipertensione e danno renale

Danno RenalePRIMITIVO Ipertensione

SECONDARIA

•Ipertensione crea danno renale sia diretto che indiretto

•Danno renale/patologie renali producono ipertensione

feed-back loop

IPERTENSIONE NEFROVASCOLARERENE COME CAUSA

Quadro di ipertensione sisto-diastolica, conseguente alla riduzione del flusso ematico renale nell’arteria renale o nei suoi rami principali. Rappresenta il 3-5% dei quadri ipertensivi.

DEFINIZIONE:DEFINIZIONE:

EZIOLOGIA:EZIOLOGIA:

55% Aterosclerosi (maschi > 50 anni, 1/3 55% Aterosclerosi (maschi > 50 anni, 1/3 prossimale dell’arteria renale).prossimale dell’arteria renale). 40% Displasia fibromuscolare (donne 15-50 40% Displasia fibromuscolare (donne 15-50 anni, 2/3 distale dell’arteria renale, aspetto a anni, 2/3 distale dell’arteria renale, aspetto a collana di perle).collana di perle).

1. Renina - angiotensinastenosi arteria renale aumento secrezione renina ( rene con stenosi)

aumento angiotensina II aumento pressione per aumento

vasocostrizione ed aumento volumi ECF per incremento della ritenzione NaCl 2. Danno parenchima renale

Plurima eziologia per ipertensione in danno interstiziale renale: riduzione vasodilatatori prodotti tessuto renale con vasocostrizione sistemica Vasocostrizione secondaria da incremento dei volumi ECF per riduzione GFR

Patogenesi ipertensione renina-angiotensina

GFR

Renina da JGA

Angiotensina II

Vasocostrizione Resistenze perifer

Ritenzione sodicaVolume ematico

Aldosterone

IPERTENSIONE

RICORDARSI CHE RENE E’ CAUSA D’IPERTENSIONE

ANCHE IN NEFRITI

NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE BENIGNA

NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA

2) DANNO RENALE IPERTENSIVOSUL RENE (BERSAGLIO)

Ipertensione Ipertensione arteriosaarteriosada > 5 anni :da > 5 anni :

Lieve proteinuriaLieve proteinuriaFRP molto ridottoFRP molto ridottoClearance renale Clearance renale ridottaridottaAzotemia elevataAzotemia elevataCreatininemia elevataCreatininemia elevata

NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNALENTA PROGRESSIONE

Ipertensione arteriosa da < 5 anni : Microalbuminuria Microalbuminuria FRP ridottoFRP ridottoClearance renale nei Clearance renale nei limitilimiti

Interessa le arteriole (sclero-ilainosi arteriolare)inspessimento parietale

per accumulo medio-intimale di materiale

sclero-ialino, omogeneo ed eosinofilo.

Restringimento luminale

glomeruli dapprima esangui, poi sclerotici;

tubuli dapprima sofferenti, poi atrofici;progressiva sclerosi

interstiziale

NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA

IPERTENSIONE

lesioni retiniche

(I: rigidità vasale,

II: tortuosità ed incroci A-V, III: emorragie ed essudati, IV: edema papillare)

lesioni cardiache

(ipertrofia concentrica, aumento massa ventricolare sx, scompenso, edema polmonare)

lesioni cerebrali

(encefalopatia ipertensiva, ictus)

anomalie urinarie (micro-ematuria, con o senza lieve proteinuria) e lento, ma progressivo, deterioramento funzionale renale (IRC)

Aumento della pressione Aumento della pressione intraluminaleintraluminale

DannoDanno endoteliale endoteliale

Esposizione del connettivo subendotelialeEsposizione del connettivo subendoteliale

Deposito di lipidi e materiale Deposito di lipidi e materiale plasmaticoplasmatico

Attivazione piastrinicaAttivazione piastrinica

Rilascio in situ di fattori ad attività Rilascio in situ di fattori ad attività mitogenamitogena

(PDGF, TGF, ENDOTELINE,ETC.)(PDGF, TGF, ENDOTELINE,ETC.)Proliferazione cellulareProliferazione cellulare

Inspessimento della parete arteriolare con scleroialinosiInspessimento della parete arteriolare con scleroialinosi

Sofferenza ischemica glomerulare ed interstizialeSofferenza ischemica glomerulare ed interstiziale

INSUFFICIENZA RENALE CRONICAINSUFFICIENZA RENALE CRONICA

NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNAPatogene

si

Nefrosclerosi benigna:

Granularita’ da minute Granularita’ da minute cicatricicicatrici

Prognosi…

Relativamente buona. La funzionalità renale Relativamente buona. La funzionalità renale rimane discretamente conservata per molti anni rimane discretamente conservata per molti anni (15-20) dall’inizio della malattia ipertensiva (15-20) dall’inizio della malattia ipertensiva nell’ 85% dei pazienti.nell’ 85% dei pazienti.

La normalizzazione dei valori pressori è l’unico La normalizzazione dei valori pressori è l’unico modo per evitare la progressione verso modo per evitare la progressione verso l’insufficienza renale cronica. Infatti, ciò l’insufficienza renale cronica. Infatti, ciò provoca la regressione dell’iperplasia provoca la regressione dell’iperplasia arteriolare e il conseguente miglioramento arteriolare e il conseguente miglioramento dell’ emo-dinamica renale.dell’ emo-dinamica renale.

NEFROANGIOSCLEROSI BENIGNA

Terapia

NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA

Modalità di Insorgenza e Caratteristiche Cliniche:

Rapido incremento dei valori pressori (> 130 (> 130 mm HG) mm HG) in soggetti con ipertensione essenziale.

Comparsa in soggetti con vascoliti renali. Comparsa improvvisa in normotesi. Interessamento di altri organi ed apparati

(cuore, occhio, sist. nervoso centrale).RAPIDO DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONE RAPIDO DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONE

RENALE.RENALE.

NEFROANGIOSCLEROSI ARTERIOLARE MALIGNA

CLINICA

Cefalea grave associata a nausea, vomito e stato confusionale (Encefalopatia Ipertensiva)

Alterazioni visive Calo ponderale Pressione diastolica > 130 mmHg Alterazioni renali Anomalie urinarie Rapido deterioramento della funzione

renale fino all’insufficienza renale cronica

NEFROANGIOSCLEROSI IPERTENSIVA MALIGNA

QUADRO ISTOLOGICO:

Necrosi fibrinoide della parete arteriolare (arteriole

efferenti ed intralobulari.

Endoarterite obliterante (arterie interlobulari): Ipertrofia ed iperplasia lamellare, a strati

concentrici (bulbo di cipolla) dell’endotelio, associata a

frammentazione o scomparsa della lamina elastica interna e stenosi completa del lume.

ASPETTI MORFOLOGICI I.MALIGNA

Ricordando l’anatomia -arteriola afferente-glomerulo-arteriola efferente-parenchima renale

Danno sia glomerulo che fibrosi parenchimarenale

Esempio di arteriole renali “a bulbo di cipolla” tipiche dell’ ipertensione maligna, dovute alla proliferazione di cellule muscolari lisce e alla ampia deposizione di collagene nell’intima dei vasi.

PROGNOSI: Se non trattata, conduce a morte il

90 % dei pazienti, entro il primo anno per accidenti cerebrovascolari, cause cardiache e renali. Un adeguato controllo dei valori pressori attraverso l’associazione di diversi farmaci antipertensivi ha ridotto questa percentuale al 10-15%.

NEFROANGIOSCLEROSI IPERTENSIVA MALIGNA

TERAPIA:

Farmaci vasodilatatoriAce-inibitoriInibitori del recettore dell’angiotensina IICalcio-antagonisti

NEI CASI RESISTENTI : NEFRECTOMIA BILATERALE

Septum.

Hypertrophy in all the layers in every whereConcentric hypertrophy. •Commonest cause is long standing systemic hypertension. Pressure over-load in the aortic valve stenosis or regurgitation that will end up in dilatation & heart failure.

Very thick fibers.

There are fibrosis (wavy fibers) & inflammation.

Atrial hypertrophy.

Patogenesi del danno vascolare in ipertensione maligna.

•Arteriolosclerosi•Sfiancamento•Aneurisma•Rottura

Vasi di grosso calibro

Dopo interventiendovascolari

Trombosi colesterolosica renale

VASI ARTERIOSI PICCOLO CALIBRO

Cambiamenti nella struttura vascolare sono fattori importanti nello sviluppo dell’ipertensione:l’ipertrofia delle fibre muscolari, l’ispessimento della parete e la

perdita di elasticita’ portano a

RESTRINGIMENTO CONCENTRICO DEL LUME

INCREMENTO DELLE RESISTENZE PERIFERICHE

TAKE HOME MESSAGGES

•Il rene e’ sia causa che effeto dell’ipertensione (FEED BACK LOOP)

•L’insufficienza renale nella malattia ipertensiva è molto più frequente di quanto comunemente si pensi

•dellantonio.giacomo@hsr.it