Bandierine rosse in chirurgia pediatrica

Marcello Cimador

Fabiana Farina

U.O. Chirurgia ed Urologia Pediatrica A.U.O.Policlinico Palermo

• Il pediatra di famiglia viene considerato figura centrale nell’ambito delle

cure primarie

• Regola interazione tra paziente pediatrico- famiglia- ambulatorio

specialistico-ospedale

• Garantisce l’ ottimizzazione dei servizi ai vari livelli dell’assistenza al fine

di raggiungere risultati di buona salute.

• Necessaria comprensione di indicatori di rischio al fine di “modulare” gli

accessi ai PS pediatrici

• Gli accessi al PS pediatrico che frequentemente richiedono una

consulenza chirurgica:

– addome acuto, nelle diverse fasce di età e nelle diverse presentazioni cliniche

– scroto acuto.

Addome acuto – Sede

• Localizzato/diffuso

– Irradiazione

– Qualità

• Somatico/viscerale

– Severità

– Esordio/timing

– Fattori allevianti

• Farmaci

• Posizioni corporea

• Movimenti

– Fattori aggravanti

• Movimenti

• Posizione del corpo

• Relazione con i pasti

Condizioni generali: • Disidratazione • Stato settico • Shock

Valutazione di tutti gli apparati esplorabili

DOLORE

NEONATI - LATTANTI

• Occlusione intestinale (atresie intestinali, volvolo, megacolon agangliare, etc., SIP)

• Ernia inguino-scrotale • Trauma perinatale • Peritonite (NEC e/o

perforazione intestinale)

ETA’ < 2 A

• Stipsi (Hirschsprung !) • Gastroenterite acuta • Ernia strozzata • Malrotazione e Volvolo • Invaginazione • Ingestione di sostanze

tossiche o corpi estranei • Trauma • Polmonite basale

ETA’ 2-12 A

• Appendicite acuta • Diverticolo e diverticolite di

Meckel • Gastroenterite acuta • Stipsi (funzionale o organica) • Malrotazione e Volvolo • MICI • Colecistiti e pancreatiti • Trauma • Porpora di Henoch-Schnolein

ETA’ 12-18 A

• Trauma • Menarca e Dismenorrea • PID • Torsione ovarica • Intossicazione • Gravidanza ectopica • Gastroenterite

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IPOCONDRIO DX Colelitiasi/Colecistite

Epatite acuta/Ascesso epatico

Pleurite/BPN dx

EPIGASTRIO Pancreatite

RGE/esofagite Ulcera gastrica/gastrite

IPOCONDRIO SN Splenomegalia Infarto splenico Pleurite/BPN sn

FIANCO DX Patologia urinaria

Idronefrosi

MESOGASTRIO Stipsi

Appendice acuta MICI

FIANCO SN Splenomegalia Infarto splenico

FID Appendicite acuta

Ascesso appendicolare Torsione cisti ovarica

IPOGASTRIO Ematometrocolpo

Urolitiasi IVU

Globo vescicale

FIS Torsione cisti ovarica

RCU

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“Red flags” in alcune patologie

Stenosi ipertrofica del piloro Clinica

– Rigurgito o vomito ricorrente, non biliare

– Feci “da fame”

– Ittero da iperbilirubinemia indiretta

– Secchezza di cute e mucose

– FA depressa

– Pz non reattivo e sonnolento

Diagnosi

– EGA: alcalosi metabolica

– Ecografia addome

• Spessore della parete muscolare del piloro (> 3mm)

• Lunghezza del canale pilorico (>17 mm)

• Spessore globale del piloro

– Diretta addome (nei casi dubbi)

• Gastrectasia

• Rallentato svuotamento gastrico

SIP

• Perdita di peso, ritardo di crescita, disidratazione

(precoci!) ( segni del mancato assorbimento)

• Rigurgito frequente

! • Vomito (tardivo !) (segno dello scompenso gastrico)

• Pianto inconsolabile (segno del digiuno protratto)

Invaginazione intestinale

età < 5 aa

Clinica

– Dolore addominale diffuso, intermittente

– Pianto insistente

– Posizione antalgica

– Vomito

– Normale aspetto tra una crisi dolorosa e l’altra

– Feci a “gelatina di lampone”

Diagnosi.

– Laboratorio: disidratazione, squilibrio idroelettrolitico

– Ecografia addome (immagine “ a bersaglio”)

– Diretta addome (dilatazione piccolo intestino, mancata gassificazione colica)

– Clisma opaco in assenza di segni di perforazione intestinale ( terapeutioo)

INVAGINAZIONE

• Dolore colico intermittente (alternanza tra fasi di

sonno tranquillo - risveglio improvviso)

• Feci sanguinolente

• Alvo chiuso

• Distensione addominale

!

Malrotazione e Volvolo

Clinica

– Dolore acuto ed improvviso

– Vomito biliare ad esordio improvviso

– Distensione addominale

– EDAR: feci assenti o ematiche

Diagnosi

– Studio contrastografico

MALROTAZIONE

• Crisi subocclusive ricorrenti

• Vomito protratto

…..comparsa nei due mesi precedenti di vomito ricorrente a contenuto gastrico che si presentava a crisi (da 1 a 10 episodi/die), mai biliare, non associato ai pasti, anche notturno e non accompagnato da dolore addominale, da nausea o da alterazioni dell’alvo (riferita tuttavia stipsi cronica, insorta dallo svezzamento) …..

VOLVOLO INTESTINALE

• Dolore acuto improvviso

• Addome intrattabile

• Compromissione stato generale

• Alvo chiuso

• Vomito biliare

!

Appendicite acuta Clinica

• Dolore addominale progressivo ed ingravescente

– Spontaneo: periomeblicale -> FID

– Evocato:

» Al punto di Mc Burney

» Segno di Blumberg: palpazione profonda in FID seguita da rapida retrazione

» Segno di Rosving: palpazione dei quadranti addominali controlaterali

» Segno dell’ ileopsoas: dolore in FID dopo flessione coscia destra contro resistenza

» Vomito alimentare e poi biliare

• Alvo chiuso a feci e gas

• TC 38° C; TC > 39° C in caso di peritonite

Diagnosi

Esami di laboratorio: leucocitosi neutrofila

Ecografia addome

Appendice visibile e tumefatta con diametro > ai 6 mm

Ispessimento di parete >2mm

Rigida non comprimibile e ripiena di liquidi o coproliti

TULAA (trans-umbilical laparo-assisted appendectomy)

APPENDICITE

Diverticolo di Meckel

• Ematochezia (ulcerazione mucosa eterotopica)

• Occlusione intestinale (invaginazione o volvolo del diverticolo)

• Diverticolite (infiammazione locale e/o perforazione)

DIVERTICOLO NON COMPLICATO

• Sangue nelle feci

• Dolore ricorrente

!

• Anamnesi di dolore ricorrente con emissione

sporadica di feci ematiche

• S0vrapponibile al quadro clinico dell’appendicite

acuta (ma l’appendice non è visualizzabile)

!

DIVERTICOLO DI MECKEL COMPLICATO (INFIAMMAZIONE , PERFORAZIONE)

Torsione ovarica Clinica

– Dolore improvviso e severo

– A volte dolore intermittente (torsione/detorsione)

– Localizzato alla pelvi o ai QAI (monolaterale)

– Nausea/vomito

– Sintomi urinari

Diagnosi

Test di gravidanza

Ecocolordoppler

Laparoscopia diagnostico/terapeutica

GYNAECOLOGICAL CAUSES OF ABDOMINAL PAIN >10 YRS OF AGE

Mittelschmerz is one-sided, lower abdominal pain associated with ovulation

*

*

TORSIONE OVARICA O TUBARICA

• Dolore addominale urente

• Apiressia iniziale

• Formula leucocitaria indifferente !

Scroto acuto

Seconda causa di accesso al PS chirurgico pediatrico, dopo l’ addome

acuto.

Solo una piccola parte riconosce una causa chirurgica.

• Etiologia

Torsione del funicolo spermatico

Torsione di appendici di didimo e/o epididimo

Ernia inguino-scrotale

Tumori

Ascessi, traumi, spermatocele, ematomi

Epididimite/orchite

Edema scrotale idiopatico (dermatite, punture di insetto)

Cellulite

Porpora di Henoch-Shönlein

Scroto acuto

• Obiettività

– Aspetto scrotale (edema, iperemia, eritema)

– Dolore (spontaneo, evocato)

– Modalità insorgenza del dolore ( improvviso, ingravescente)

– Riflesso cremasterico (assente/presente)

– Sintomi di accompagnamento: pianto inconsolabile, febbre,

nausea/vomito, linfodenopatia locoregionale.

– Anamnesi di puntura d’insetto o infezioni pregresse

Torsione del funicolo

• Esordio improvviso

• Bambino sofferente

• Dolore intenso

• Scroto edematoso ed iperemico

• Dolorabilità spiccata

• Assenza del riflesso cremasterico

• Retrazione del testicolo

Derotazione manuale

TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO

• Fissità del testicolo all’apice dello scroto

• Dolore addominale

• Vomito riflesso

!

• Grado 1: sanguinamento presente al taglio del parenchima. • Grado 2: sanguinamento assente all’incisione,ma comparso entro 10 min. • Grado 3: assenza di sanguinamento

Materiali e metodi

1999-2001: 15 casi, età media 8,3 anni (range 1-13)

• Timing dell’esordio dei sintomi • Eco-color-Doppler pre-operatorio • Bleeding-sign test intra-operatorio

Comparsa di sanguinamento sulla superficie di taglio dell’albuginea entro 10 minuti dall’incisione

10 ore

Valutazione del flusso testicolare

• Follow-up a 1,3,6,12 mesi

Bambini con evidenza clinica di torsione testicolare e flusso ridotto o assente al color-Doppler

Comparsa di sanguinamento sulla superficie di taglio dell’albuginea entro 10 minuti dall’incisione

Epicrisi

1. Se l’esordio dei sintomi è >10 ore sono ridotte le possibilità di reperire un testicolo ancora vitale

2. Entro 10 ore dall’esordio, le probabilità che il testicolo sia ancora vitale sono dell’90% ovvero il rischio di necrosi è pari al 10 %

3. In presenza di un flusso al color-doppler esiste una probabilità pari all’85.7% che il testicolo sia vitale, mentre l’assenza di flusso non esclude che il testicolo possa essere salvato (25%)

4. L’assenza di sanguinamento al bleeding sign test è patogno-monico di necrosi testicolare, mentre la sua presenza, positivamente predittiva per il 77,7%, non esclude la possibilità di una successiva atrofia (22,3%)

Torsione di appendice testicolare

• Dolore ad esordio graduale

• Dolore intenso ma localizzato

• Scroto modicamente edematoso

• Iperemia diffusa dello scroto

• Segno del “punto blu” (blue-dot sign)

• Possibile presenza di idrocele reattivo

• Possibile palpazione dell’ appendice testicolare (se scroto poco dolente)

• Riflesso cremasterico conservato

!

Ernia inguino-scrotale strozzata

Frequente in epoca neonatale (pretermine e SGA)

Pervietà del dotto perioneo-vaginale

Clinica

Pianto inconsolabile

Vomito, rifiuto del cibo

Dolore addominale, inguinale e scrotale

Scroto arrossato, teso, edematoso

ERNIA INGUINALE STROZZATA

• Tumefazione inguinale o inguino-scrotale

NON riducibile manualmente

• Alterazione del colorito cutaneo inguino-

scrotale

!

Take home messages

• Visitare sempre l’addome del bambino

• Creare un link diretto tra il cervello e la mano

esaminatrice

• Non dimenticare di scoprire ed esaminare i

genitali