LO STUDIO DELLA PLACENTA NELLA

CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA ___________________________

Azienda Ospedaliero-Universitaria S. AnnaFerrara

LO STUDIO DELLA PLACENTA NELLA VALUTAZIONE EZIOPATOGENETICA DELLA

ENCEFALOPATIA NEONATALE

P. Garutti, S. Mercati, C. Bedoni, E. Marra, C. Borghi, A. Patella.

ENCEFALOPATIA NEONATALE

Sindrome clinica caratterizzata da:

alterata funzione neurologica nei primi giorni di vita nel

neonato a termine

difficoltà ad iniziare e mantenere l'attività respiratoriadifficoltà ad iniziare e mantenere l'attività respiratoria

alterazione del tono e dei riflessi

ridotto livello di coscienza

convulsioni.

INCIDENZA : tra 2,5 e il 3,5 per 1.000 nati vivi.

PARALISI CEREBRALE

L’ENCEFALOPATIA NEONATALE ESITA IN PARALISI

CEREBRALE:

allo stadio III nel 78%

allo stadio II nel 24%

allo stadio I rischio minimo di morte o disabilità;

DEFINIZIONE

gruppo eterogeneo di disturbi permanenti della postura e/o delmovimento

non progressivo

variabile per tipo e gravità

INCIDENZA : 1,5-2,5 per 1.000 nati vivi.

Stanley FJ. Acta Obstet Gynecol Scand 1994

sistema proinfiammatorio e citochine

IPOTESI EZIOPATOGENETICHE

asfissia intrapartum

infarto fetale

coagulopatie

genetica

Nelson e Grether, 2001

CRITERI ESSENZIALIACIDOSI METABOLICA:

EB >= 12 nmol/l

pH (<7)

EN GRADO MODERATO O SEVERO

CRITERI DI DIAGNOSI DELL’ENCEFALOPATIA NEONATALE DI ORGINE IPOSSICO ISCHEMICA

“International Cerebral Palsy Task Force”. 2003.

EN GRADO MODERATO O SEVERO

PARALISI CEREBRALE :

spastica di tipo quadriplegico o discinetico

tetraparesi spastica

ESCLUSIONE DI ALTRE CAUSE:

traumi

disordini delle coagulazione

infezioni

anomalie genetiche.

EVENTI SENTINELLA:rottura d’utero

distacco di placenta

prolasso di funicolo

embolia da liquido amniotico

arresto cardiopolmonare materno

rottura di un vaso previo

ALTERAZIONI DEL CTGbradicardia fetale improvvisa e prolungata

CRITERI AGGIUNTIVI

bradicardia fetale improvvisa e prolungata

variabilità assente

decelerazioni persistenti tardive o variabili, di solito dopo un evento sentinella quando il

tracciato carditocografico è stato precedentemente normale.

PUNTEGGIO APGAR < 3 oltre il 5° minuto

COINVOLGIMENTO MULTIORGANO entro 72 ore

IMMAGINI NEURO-DIAGNOSTICHE CHE MOSTRANO SEGNI DIPATOLOGIE CEREBRALI ACUTE.

TIMING DELL’INSULTO

Periodo antepartum Periodo intrapartum Outcome neonatale

Insulto

Insulto Insulto

1

2

(10%) Encefalopatia

(20%) Encefalopatia

Badawi e coll. Contemp Ob Gyn Arch, 2001

Insulto Insulto

Insulto

2

3

(20%) Encefalopatia

(70%) Encefalopatia

PREVENZIONE E DIAGNOSI ENCEFALOPATIA NEONATALE

Ecografia ostetrica

DURANTE LA GRAVIDANZA E IL

TRAVAGLIO DI PARTO

POST-NATALE

Il quadro clinicoEcografia ostetrica

Monitoraggio

carditocografico fetale

Elettrocardiogramma fetale

Metodi di monitoraggio del

pH fetale

Il quadro clinico

L’indice di Apgar

L’emogasanalisi

L’elettroencefalogramma

La tomografia assiale

computerizzata (TAC)

La risonanza magnetica

Il dosaggio degli eritroblasti in

circolo

IL RUOLO DELL’ESAME DELLA DELLA

PLACENTA

LE LESIONI PLACENTARI CORRELATE CON L’ENCEFALOPATIA NEONATALE

Immaturità dei villi distali e ipercinesia placentare

Corionamniosite acuta

Le lesioni placentari maggiormente correlate e danno neurologico

neonatale sono:

Corionamniosite acuta

Forma necrotizzante

Villite cronica

Depositi massivi di fibrinoide

Vasculopatia trombotica fetale

Mionecrosi da meconio

Emorragia intervillosa

Risultati dell’esame istologico della placenta e i relativi timing

Compromissione cronica in utero(>48 ore,solitamente settimane)

Compromissione subacuta in utero (tra le

18 e le 48 ore)

Compromissione acuta in utero (<18 ore)

Infarto del piatto Corangiosi villare Meconio nel cordone

IL TIMING DELLE LESIONI

maternoCorangiosi villare (ipercapillarizzazione) ombelicale e / o

mionecrosi meconio

Vasculopatia deciduale Corionamniosite acuta Emorragia intravillare

Villite cronica

Vasculopatia trombotica fetale

Drucilla J. Roberts, MD. Arch Pathol Lab Med,2008.

SCOPO DELLO STUDIO

Scopo dello studio è stato di valutare

l’utilità dell’esame anatomo-

patologico della placenta nei casi di patologico della placenta nei casi di

encefalopatia neonatale di grado

moderato o severo al fine di chiarirne

l’eziopatogenesi.

MATERIALI E METODI

PERIODO: 2002-2010

POPOLAZIONE RECLUTATA:

neonati a termine oltre la 37° settimana di età gestazionale;

Apgar alla nascita al 5 minuto inferiore a 7;

diagnosi di encefalopatia ipossico-ischemica (HIE) moderata o grave;

ESAME ISTOPATOLOGICO DELLA PLACENTA :

Genova : Istituto di Anatomia Patologica, Ospedale S. Martino

Ferrara : Istituito di Anatomia Patologica o Medicina Legale, Ospedale

S.Anna

DEFINIZIONE DI ENCEFALOPATIA NEONATALE

I criteri clinici secondo Sarnat e Sarnat modificati secondo Shalak LF et al,

Paediatrics 2003:

Sarnat 1: Iperallerta, tono e motilità normali, Moro normale oSarnat 1: Iperallerta, tono e motilità normali, Moro normale o

esagerato, pupille normali e normoreagenti

Sarnat 2: Letargia, ridotta motilità, ipotonia, riflessi primitivi ridotti (es.

prensione, suzione) miosi, bradicardia, respiro periodico

Sarnat 3: Stupor o coma, postura decerebrata, ipertono estensorio degli

arti, motilità spontanea assente, flaccidità, riflessi assenti, midriasi o

areattività pupillare, apnea

RISULTATI

Caso numero

Nome

Età

Età gestazionale

Fattori di rischio

CTG Modalità travaglio e parto

Apgar Diagnosi Follow-up

1 R.A.

31aa

41+0 Ipertensione peripartum

Patologico INDUZIONE

TC

2/4/4 HIE 3 PC

2 M.M.

30aa

40+0 Tachicardia fetale

Patologico INDUZIONE

PS

3/6/7 HIE 2 Negativo

3

T.G.

30aa

39+1

/

Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

2/6/7 HIE 3

Trasfusione feto

materna.

PC

4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.

38aa

42+0 / Patologico INDUZIONE TRAVAGLIO

TC

3/6/6 HIE 2 Negativo

5

L.I.

34aa

41+1

/

Sospetto TRAVAGLIO SPONTANEO

PE

4/6 HIE 2 Negativo

6

G.S.

33aa

40+0 lue Normale IN TRAVAGLIO

TC

2/7 HIE 2 Negativo

7

A.S.

28aa

39+1 Ventricolo megalia borderline

Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

1/7 HIE 3 EN con epilessia

8

A.E.

30aa

39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

2/7/9 HIE 2 In corso

Caso clinico 1

Apgar 2/4/4 HIE 3 PC

Caso numero

Nome

Età

Età gestazionale

Fattori di rischio

CTG Modalità travaglio e parto

Apgar Diagnosi Follow-up

1 R.A.

31aa

41+0 Ipertensione peripartum

Patologico INDUZIONE

TC

2/4/4 HIE 3 PC

2 M.M.

30aa

40+0 Tachicardia fetale

Patologico INDUZIONE

PS

3/6/7 HIE 2 Negativo

3

T.G.

30aa

39+1

/

Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

2/6/7 HIE 3

Trasfusione feto

materna.

PC

4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.

38aa

42+0 / Patologico INDUZIONE TRAVAGLIO

TC

3/6/6 HIE 2 Negativo

5

L.I.

34aa

41+1

/

Sospetto TRAVAGLIO SPONTANEO

PE

4/6 HIE 2 Negativo

6

G.S.

33aa

40+0 lue Normale IN TRAVAGLIO

TC

2/7 HIE 2 Negativo

7

A.S.

28aa

39+1 Ventricolo megalia borderline

Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

1/7 HIE 3 EN con epilessia

8

A.E.

30aa

39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

2/7/9 HIE 2 In corso

Caso clinico 2

Apgar 3/6/7 HIE 2 NEGATIVO

Caso numero

Nome

Età

Età gestazionale

Fattori di rischio

CTG Modalità travaglio e parto

Apgar Diagnosi Follow-up

1 R.A.

31aa

41+0 Ipertensione peripartum

Patologico INDUZIONE

TC

2/4/4 HIE 3 PC

2 M.M.

30aa

40+0 Tachicardia fetale

Patologico INDUZIONE

PS

3/6/7 HIE 2 Negativo

3

T.G.

30aa

39+1

/

Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

2/6/7 HIE 3

Trasfusione feto

materna.

PC

4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.

38aa

42+0 / Patologico INDUZIONE TRAVAGLIO

TC

3/6/6 HIE 2 Negativo

5

L.I.

34aa

41+1

/

Sospetto TRAVAGLIO SPONTANEO

PE

4/6 HIE 2 Negativo

6

G.S.

33aa

40+0 lue Normale IN TRAVAGLIO

TC

2/7 HIE 2 Negativo

7

A.S.

28aa

39+1 Ventricolo megalia borderline

Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

1/7 HIE 3 EN con epilessia

8

A.E.

30aa

39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

2/7/9 HIE 2 In corso

Caso clinico 3

Apgar 2/6/7 HIE 3 PC

Caso numero

Nome

Età

Età gestazionale

Fattori di rischio

CTG Modalità travaglio e parto

Apgar Diagnosi Follow-up

1 R.A.

31aa

41+0 Ipertensione

peripartum

Patologico INDUZIONE

TC

2/4/4 HIE 3 PC

2 M.M.

30aa

40+0 Tachicardia

fetale

Patologico INDUZIONE

PS

3/6/7 HIE 2 Negativo

3

T.G.

30aa

39+1

/

Patologico FUORI

TRAVAGLIO

TC

2/6/7 HIE 3

Trasfusione

feto

materna.

PC

4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.

38aa

42+0 / Patologico INDUZIONE

TRAVAGLIO

TC

3/6/6 HIE 2 Negativo

5

L.I.

34aa

41+1

/

Sospetto TRAVAGLIO

SPONTANEO

PE

4/6 HIE 2 Negativo

6

G.S.

33aa

40+0 lue Normale IN

TRAVAGLIO

TC

2/7 HIE 2 Negativo

7

A.S.

28aa

39+1 Ventricolo

megalia

borderline

Patologico FUORI

TRAVAGLIO

TC

1/7 HIE 3 EN con

epilessia

8

A.E.

30aa

39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI

TRAVAGLIO

TC

2/7/9 HIE 2 In corso

Caso clinico 4

Apgar 3/6/6 HIE 2 NEGATIVO

Caso numero

Nome

Età

Età gestazionale

Fattori di rischio

CTG Modalità travaglio e parto

Apgar Diagnosi Follow-up

1 R.A.

31aa

41+0 Ipertensione peripartum

Patologico INDUZIONE

TC

2/4/4 HIE 3 PC

2 M.M.

30aa

40+0 Tachicardia fetale

Patologico INDUZIONE

PS

3/6/7 HIE 2 Negativo

3

T.G.

30aa

39+1

/

Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

2/6/7 HIE 3

Trasfusione feto

materna.

PC

4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.

38aa

42+0 / Patologico INDUZIONE TRAVAGLIO

TC

3/6/6 HIE 2 Negativo

5

L.I.

34aa

41+1

/

Sospetto TRAVAGLIO SPONTANEO

PE

4/6 HIE 2 Negativo

6

G.S.

33aa

40+0 lue Normale IN TRAVAGLIO

TC

2/7 HIE 2 Negativo

7

A.S.

28aa

39+1 Ventricolo megalia borderline

Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

1/7 HIE 3 EN con epilessia

8

A.E.

30aa

39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

2/7/9 HIE 2 In corso

Caso clinico 5

Apgar 4/6 HIE 2 NEGATIVO

Caso numero

Nome

Età

Età gestazionale

Fattori di rischio

CTG Modalità travaglio e parto

Apgar Diagnosi Follow-up

1 R.A.

31aa

41+0 Ipertensione

peripartum

Patologico INDUZIONE

TC

2/4/4 HIE 3 PC

2 M.M.

30aa

40+0 Tachicardia

fetale

Patologico INDUZIONE

PS

3/6/7 HIE 2 Negativo

3

T.G.

30aa

39+1

/

Patologico FUORI

TRAVAGLIO

TC

2/6/7 HIE 3

Trasfusione

feto

materna.

PC

4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.

38aa

42+0 / Patologico INDUZIONE

TRAVAGLIO

TC

3/6/6 HIE 2 Negativo

5

L.I.

34aa

41+1

/

Sospetto TRAVAGLIO

SPONTANEO

PE

4/6 HIE 2 Negativo

6

G.S.

33aa

40+0 lue Normale IN

TRAVAGLIO

TC

2/7 HIE 2 Negativo

7

A.S.

28aa

39+1 Ventricolo

megalia

borderline

Patologico FUORI

TRAVAGLIO

TC

1/7 HIE 3 EN con

epilessia

8

A.E.

30aa

39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI

TRAVAGLIO

TC

2/7/9 HIE 2 In corso

Caso clinico 6

Apgar 2/7 HIE 2 NEGATIVO

Caso numero

Nome

Età

Età gestazionale

Fattori di rischio

CTG Modalità travaglio e parto

Apgar Diagnosi Follow-up

1 R.A.

31aa

41+0 Ipertensione peripartum

Patologico INDUZIONE

TC

2/4/4 HIE 3 PC

2 M.M.

30aa

40+0 Tachicardia fetale Patologico INDUZIONE

PS

3/6/7 HIE 2 Negativo

3

T.G.

30aa

39+1

/

Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

2/6/7 HIE 3

Trasfusione feto

materna.

PC

4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.

38aa

42+0 / Patologico INDUZIONE TRAVAGLIO

TC

3/6/6 HIE 2 Negativo

5

L.I.

34aa

41+1

/

Sospetto TRAVAGLIO SPONTANEO

PE

4/6 HIE 2 Negativo

6

G.S.

33aa

40+0 lue Normale IN TRAVAGLIO

TC

2/7 HIE 2 Negativo

7

A.S.

28aa

39+1 Ventricolo megalia borderline

Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

1/7 HIE 3 EN con epilessia

8

A.E.

30aa

39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

2/7/9 HIE 2 In corso

Caso clinico 7

Apgar 1/7 HIE 3 EN con EPILESSIA

Caso numero

Nome

Età

Età gestazionale

Fattori di rischio

CTG Modalità travaglio e parto

Apgar Diagnosi Follow-up

1 R.A.

31aa

41+0 Ipertensione peripartum

Patologico INDUZIONE

TC

2/4/4 HIE 3 PC

2 M.M.

30aa

40+0 Tachicardia fetale

Patologico INDUZIONE

PS

3/6/7 HIE 2 Negativo

3

T.G.

30aa

39+1

/

Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

2/6/7 HIE 3

Trasfusione feto

materna.

PC

4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.

38aa

42+0 / Patologico INDUZIONE

TRAVAGLIO

TC

3/6/6 HIE 2 Negativo

5

L.I.

34aa

41+1

/

Sospetto TRAVAGLIO SPONTANEO

PE

4/6 HIE 2 Negativo

6

G.S.

33aa

40+0 lue Normale IN TRAVAGLIO

TC

2/7 HIE 2 Negativo

7

A.S.

28aa

39+1 Ventricolo megalia borderline

Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

1/7 HIE 3 EN con epilessia

8

A.E.

30aa

39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI TRAVAGLIO

TC

2/7/9 HIE 2 In corso

Caso clinico 8

Apgar 2/7/9 HIE 2 IN CORSO

ESAME ANATOMOPATOLOGICO DELLA PLACENTA

Insulto cronico(>48 ore,solitamente settimane)

Insulto subacuto

(tra le 18 e le 48 ore)

Insulto acuto

(<18 ore)

Caso clinico

Infarti Villite

cronica

Depositi

massivi

di fibrinoide

VTF Corionamniosite

(acuta)

Corangiosi

villare

Mionecrosi

da meconio

Ematomi

intervillari

Ematoma

retroplacentare

1 + + + + +2 + + +3 + + +

7 giorni,

trasfusione trasfusione

feto

materna

4 + + + Grado 1 + +5 + + Grado 2 + +6 + +

luetica

+ Grado 2 +

7 + +intervillite

+ Grado 2 +

8 + +

Caso clinico

Diagnosi neonatale Timing del danno

secondo l’esame della placenta

Ipotesi eziopatogenetica alla luce dell’esame della

placentare

1 HIE 3 > 48 ore Antepartum

2 HIE 2 > 48 ore Antepartum

3 HIE 3 > 48 ore Antepartum

E INTRAPARTUM?E INTRAPARTUM?

4 HIE 2 >48 ore Antepartum

5 HIE 2 > 18 ore Antepartum

6 HIE 2 > 48 ore Antepartum

7 HIE 3 > 48 ore Antepartum

8 HIE 2 > 48 ore Antepartum

E INTRAPARTUM?E INTRAPARTUM?

E INTRAPARTUM?E INTRAPARTUM?

Fino ad oggi le tecnologie disponibili sia in gravidanza che al parto e nella fase

postnatale(ecografia, CTG, pH fetale, ossimetria, RM, EEG, TAC, ecc.) portano

ancora ad attribuire il danno neurologico connatale all’asfissia intrapartum,

risentendo di pregiudizi e limiti nelle conoscenze, determinando un aumento della

medicina difensiva (TC).

CONCLUSIONE

INVECE L’ESAME ISTOLOGICO DELLA PLACENTA PUÒ RAPPRESENTARE IN MANI ESPERTE UN VALIDO STRUMENTO PER UN INQUADRAMENTO PIÙ CORRETTO DEL DANNO NEUROLOGICO CONNATALE.

Grazie per l’attenzionel’attenzione