Tecnica sec. Milligan MorganAndrea Favara

Chirurgia Generale laparoscopica e mininvasivaUCP SICCR

Ospedale S.Antonio Abate Cantu' ASST Lariana Como

Una malattia nota dai tempi antichi

Trattata chirurgicamente con tecniche piu’ o meno ‘aggressive’

Tecnica sec. Milligan Morgan

Milligan ETC, Morgan CN, Jones LE, Officer R

Surgical anatomy of the anal canal, and the operative treatment of haemorrhoids.

Lancet 1937;233:1119-1124

Emorroidectomia: tecnica

APERTA(Milligan-Morgan, 1937)

A partire dalla metà degli anni cinquanta diverse varianti tecniche sono state proposte al fine di ridurre il discomfort postoperatorio. Per lo stesso scopo, in anni più recenti, sono stati ideati dispositivi per la dissezione chirurgica sempre più sofisticati (Harmonic ScalpelTM, laser, LigasureTM, ecc.).

SOTTOMUCOSA (Parks, 1956)

CHIUSA(Ferguson, 1959)

DIATERMICA(Loder-Phillips, 1993)

diathermy excision without ligation open

tecnique

excision-ligation

open technique

La chirurgia della malattia emorroidaria

appare quindi codificata fino a quando da un lato la

prolassectomia e dall’altro le tecniche ambulatoriali o mininvasive

riaprono la discussione per condurre alla cosiddetta ‘tailored

surgery’ di oggi

L'intervento di Milligan Morgan è morto?

Complicanze: la letteraturaAutore Ritenz.

Urinaria

Fistola

Stenosi

Sang. Tromb Ragade

Incontin

Mucorrea

SoilingMehigan BJ 5% - - 5% 2,1% 1,1% 15% 10%

Ho YK 0% - 8,1% 16,1% 0 1,3% 1,6% 8%

Carriero A 30% - - 5% - - 0 15%

*Sieleznef I 16,4% 1,2% 2,9% 7,6% 2,5% 0,5% 0,04% 19

Dodi G - - 1% 1-2% - - 0-2% -

Holzheimer - - - - - - 30-50% -

Senagore AJ

13,1% 2,5% - 32% - 1,3% 5,1% 18%- Mehigan B J. Lancet 2000; Vol.335- March 4

- Ho YK et al. DCR 2000; Vol.43-12

- Sieleznef I et al. J.Chir.Paris 1997 nov 134(5-6):243-47 (su 1134 Milligan-Morgan)

- Carriero A. Tech Coloproctol (2001); 5- 1

- Dodi G. Colonproctologia Amublatoriale 1986

- Senagore AJ et al. - DCR 2004; 47:1824-1836 (Ferguson)

- Holzheimer RG. Eur J Med Res. 2004 Jan 26;9(1):18-36

Necrotizing fasciitis and streptococcal toxic shock syndrome after hemorrhoidectomyCozar Ibañez A, del Olmo Escribano M, Jiménez Armenteros F, Moreno Montesinos JM

Rev Esp Enferm Dig 2003;95:68-70

Emorroidectomia: complicanze life-threatening

Dis Colon Rectum 1999;42:1644-48

Dis Colon Rectum 1994;37:185–9

“Sepsis after conservative or operative treatment is uncommon, but it may be catastrophic… Both established and newer techniques should be taught and mastered diligently, and unnecessary treatment avoided.”

Br J Surg 2003;90:147–156

Emorroidectomia: più complicanze ma meno recidive

HAL: meno complicanze ma piu' recidive

Stapler: poche complicanze e poche recidive

Emorroidectomia con radiofrequenza\ultrasuoni: meno dolore

tuttavia:

The ultimate choice of procedure however is determined by surgeon preference, as individual surgeons may not have either the expertise or equipment required to perform all

hemorroidectomy procedures

Linee guida a confronto

I grado Terapia medica Terapia medica National UK auditProcedure for PPH is a safe and

effective procedure for symptomatic haemorrhoids with good short-term outcomes. Long-term follow up is

required perhaps through a compulsory national register

II grado Terapia medica Terapia ambulatoriale (legatura elastica)

III grado Terapia ambulatoriale (legatura elastica)

oppureTerapia chirurgica (emorroidectomia)

“Stapled hemorrhoidectopexy is a new alternative available for individuals with significant

hemorrhoidal prolapse”

Terapia chirurgica (emorroidopessi/emorroidectomia)

IV grado Terapia chirurgica(emorroidectomia)

Terapia chirurgica(emorroidectomia)

Dis Colon Rectum 2005;48:189-194Tech Coloproctol 2006;10:181-186

Colorectal Disease 2008;10:440–445

Authors’ conclusionsStapled hemorrhoidopexy is associated with a higher long-term risk of hemorrhoid recurrence and the symptom of prolapse. It is alsoassociated with a higher likelihood of long-term symptom recurrence and the need for additional operations compared to conventional excisional hemorrhoid surgeries. Patients should be informed of these risks when being offered the stapled hemorrhoidopexy as surgical therapy. If hemorrhoid recurrence and prolapse are themost important clinical outcomes, then conventional excisional surgery remains the “gold standard” in the surgical treatment of internal hemorrhoids.

Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids

Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy

for haemorrhoids

E noi a Cantù cosa facciamo?

Nostra esperienza

indicazioni

●III e IV grado●Prolasso non circonferenziale●Problema del rapporti anali●Scelta del paziente (decorso postoperatorio\recidiva)

Nostra esperienza●Anestesia locale●Dimissione in giornata●Radiofrequenze o monopolare

Nostra esperienza

La nostra tecnica di scelta nel III e IV grado resta la prolassectomia.Quando riteniamo indicata una emorroidectomia abbiamo voluto mantenere la radicalità dell’atto chirurgico riducendo però la morbilità legata all’anestesia, migliorare il decorso con le nuove energie ed i costi ed il disagio per il paziente riducendo la degenza senza perdere d’occhio la sicurezza.

Grazie