Post on 07-Aug-2020
Lineeguidaperiltrattamentodella
chetoacidosi diabetica
Prof.GiovanniFedericoSez.diDiabetologiapediatricaU.OPediatriaUniversitaria
DipartimentoMaterno– InfantileAziendaOspedaliero-UniversitariaPisana
Chetoacidosidiabetica(DKA)Definizione
Condizione dismetabolica causata da riduzione deilivelli circolanti di insulina, associata ad aumento diquelli di alcuni ormoni controinsulari, conalterazione del metabolismo glicidico, lipidico eproteico che conduce a:
• Iperglicemia (>200 mg/dl), glicosuria;• Acidosi (pH <7.30, bicarbonati < 15 mmol/l);• Chetosi (b-OH-butirrato ≥3 mmol/l), chetonuria.
Wolfsdorf J, et al. Pediatric Diabetes 15:154–179; 2014
Records (𝑛𝑛 = 2453) of children with newly diagnosed diabetes were collectedfrom 68/77 centers (87%), 39 of which are tertiary referral centers, themajority of whom (𝑛𝑛 = 1536, 89.4%) were diagnosed in the tertiary referralcenters. DKA was observed in 38.5% and severe DKA in 10.3%. Consideringpreschool children, DKA was observed in 72%, and severe DKA in 16.7%.Cerebral edema following DKA treatment was observed in 5 (0.5%). DKAtreatment according to ISPAD guidelines was adopted in 68% of the centers.
DKASintomatologia
• Disidratazione
• Acidosimetabolica
• Iperosmolarità
•PoliuriaeNicturia(88%)• Sete,polidipsia(84%)•Cuteseccae“plicabile”• Tachicardia• Ipotensionesistolica•Oligo-anuria
• Tachipnea compensatoria conrespiro profondo (Kussmaul)(6%)
• Ipotensione (da vasodilata-zione)
• Alito acetonemico (fruttamarcia)
• Dolori addominali, nausea evomito (iperchetonemia) (14%)
Compromissionedelsensorio(6%)
• Accurata valutazione clinica e dei parametri vitali (FR,FC, PA) (ricercare evidenza d’infezione; se episodiricorrenti possibile omissione nella somministrazioned’insulina o malfunzionamento dell’erogatore).
• Pesare il paziente (il trattamento deve essere calcolatosul peso attuale!).
• Stima della severità della disidratazione.
SIEDP– SIMEUP:RaccomandazioniperlagestionedellaDKAinetàpediatrica.Valutazionedelpaziente
Acta Biomed. - Vol. 86 - Quad. 1 - Gennaio 2015
• Accurata valutazione clinica e dei parametri vitali (FR, FC, PA) (ricercareevidenza d’infezione; se episodi ricorrenti possibile omissione nellasomministrazione d’insulina o malfunzionamento dell’erogatore).
• Pesare il paziente (il trattamento deve essere calcolato sul peso attuale!).• Stima della severità della disidratazione.• Poiché la stima clinica del deficit di liquidi è soggettiva ed inaccurata, in
caso di DKA moderata si considera un deficit del 5-7% e del 7-10% in casodi DKA severa.
• Valutazione del livello di coscienza (Glasgow Coma Scale e PediatricGlasgow coma scale applicabile a bambini di età inferiore a 36 mesi).
SIEDP– SIMEUP:RaccomandazioniperlagestionedellaDKAinetàpediatrica.Valutazionedelpaziente
Acta Biomed. - Vol. 86 - Quad. 1 - Gennaio 2015
• Accurata valutazione clinica e dei parametri vitali (FR, FC, PA) (ricercareevidenza d’infezione; se episodi ricorrenti possibile omissione nellasomministrazione d’insulina o malfunzionamento dell’erogatore).
• Pesare il paziente (il trattamento deve essere calcolato sul peso attuale!).• Stima della severità della disidratazione.• Poiché la stima clinica del deficit di liquidi è soggettiva ed inaccurata, in
caso di DKA moderata si considera un deficit del 5-7% e del 7-10% in casodi DKA severa.
• Valutazione del livello di coscienza (Glasgow Coma Scale e PediatricGlasgow coma scale applicabile a bambini di età inferiore a 36 mesi).
SIEDP– SIMEUP:RaccomandazioniperlagestionedellaDKAinetàpediatrica.Valutazionedelpaziente
Acta Biomed. - Vol. 86 - Quad. 1 - Gennaio 2015
SIEDP– SIMEUP:RaccomandazioniperlagestionedellaDKAinetàpediatrica.Esamidilaboratorio
• Accesso venoso e campione di sangue per la valutazione di:– Glicemia e b-OH-butirrato– EGA su sangue venoso (arterioso per valutazione scambio gassoso)– Elettroliti (Na, K, Ca, Cl, Mg, P)– Azotemia, creatininemia– Osmolarità plasmatica– Emocromo (un’elevazione del n. dei GB in risposta allo stress è usuale)– HbA1c (procrastinabile, non utile in questa fase)
• Esame urine• Nel sospetto di un processo infettivo prelevare un campione per
emocoltura, urinocoltura, tampone faringeo• ECG (valutazione indiretta del K+ tissutale)
Acta Biomed. - Vol. 86 - Quad. 1 - Gennaio 2015
DKAGradidiseverità
Severità pH venosoBicarbonato(mmol/L)
Lieve<7,30>7,20
<15>10
Moderata<7,20>7,10
<10>5
Grave <7,10 <5
Dunger D,etal.,Pediatrics 2005
Acidosiadelevato“anion gap”(20-30mmol/L;vn:12+2mmol/L)LapresenzadelrespirodiKussmaul suggerisceunpH <7.1
bb-OH-butirrato:5.4mmol/L
DKA: obiettividellaterapiaObiettivi:
– graduale correzione della disidratazione, conripristino della quota idrica intra e extra cellullare, edegli squilibri idroelettrolitici;
– graduale correzione della chetosi e dell’acidosi;– graduale correzione dell’iperglicemia, con rientroentro limiti accettabili;
– Evitare le possibili complicanze della terapia;– Identificare e trattare eventuali cause scatenanti.
SIEDP– SIMEUP:RaccomandazioniperlagestionedellaDKAinetàpediatrica(2015)
Disidratazione senza shock:soluzione salina 0.9%, 5 - 10 ml/kg durante la 1a – 2a ora.
DKA:principiditerapiaidratante
11%
2%
30%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
1st 2nd 3rdhour
P<0.006
pH
(%)
Mean fall <7.33 7.3 -7.15 <7.15
La reidratazione da sola, oltre le prime 2 ore, non comporta apprezzabili diminuzioni della glicemia, la cuiriduzione è tanto maggiore quanto più il pH è vicino alla normalità. VanelliM,etal.,ActaBiomed.2003
Interventi:
ü Ossigeno 100% tramite maschera facciale*.
üSoluzione salina 0.9%, 20 ml/kg in bolo (nel piùbreve tempo possibile), ripetibile se necessario **.
üSondino naso-gastrico se vomito.
DKA:incasodishock(raro)(disidratazionegrave,ipotensione,iperventilazione,depressionedellostatodicoscienza)
(*) Evitare, se possibile, l’intubazione (l’improvviso aumento della CO2 puòridurre il pH del CSF aggravando l’edema cerebrale)
(**) accurata rivalutazione dopo ogni boloWolfsdorf J, et al. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 154–179
Idratazione dopo le prime due ore:nelle ore successive, somministrare liquidi per ilmantenimento dell’apporto idrico e il ripristino del deficit,in 24 h se 5%, in 48 h se 10%, sottraendo il volume infusonelle prime due ore.
DKA:principiditerapiaidratante
Wolfsdorf J, et al. Pediatric Diabetes 15:154–179; 2014
Es. 6 aa.; 20 Kg, disidratazione 10%:Mantenimento: 60 ml x 20 Kg= 1200 (24/h);Deficit: 2000 ml (10% del peso, 20 kg) dainfondere in 48 h;Deficit + mantenimento (48 h): 2000 ml +2400 ml= 4400 ml;Liquidi nelle prime 2 ore: 400 ml (10ml/kg/h)Tot.: 4400-400= 4000 ml/48 ore (83 ml/h)
SIEDP – SIMEUP: Raccomandazioni per la gestione della DKA in età pediatrica; 2015Wolfsdorf J, et al. Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood, 2013
DKA:example ofvolumes ofmaintenance +10%deficit,tobegiven evenly over48hours
Wolfsdorf J, et al. Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood, 2013
As the severity of dehydration may be difficult to determine and frequently is under oroverestimated, infuse fluid each day at a rate rarely in excess of 1.5-2 times the usual dailymaintenance requirement based on age, weight, or body surface area.
DKA:protocolloterapeutico
Sez.DiabetologiaPediatricaU.O.PediatriaUniversitaria
Az.Ospedaliero-UniversitariaPisana
1. Se Na sierico corretto >150 mEq/l, usare fisiologica 0.45% (Na corretto= Na sierico (mEq/l) + 2 x [(glicemia in mg/dl-100)/100]
2. Aggiungere K+ (se il paziente non è anurico) e infondere a 0.1-0.2 mEq/Kg/h (non superare 0.5 mEq/Kg/h). Dosesuddivisa in 50% K-fosfato e 50% K-cloruro (aspartato o acetato se acidosi ipercloremica).
1a - 2aoraSoloreidratazionee.v.
(fisiologica0.9%)5– 10ml/Kg/ora(seshock20ml/kginbolo)
Dalla2a orainpoiCompletarelaterapiae.v.(reidratazione+insulina)
ReidratazioneFisiologica0.9%(1)+K+ (2)Max.2.5-3L/m2/24h(3)
Insulinarapida- Glicemia>250mg/dl0.1- 0.05IU/Kg/h(4)
- Glicemia<250mg/dl0.05-0.025IU/Kg/h
3. Calcolo del volume di liquidi da infondere in 24-48 ore secondo il peso e il livello di disidratazione (5 – 10%):Kg 4-9: 6 ml/Kg/h; Kg 20-39: 4 ml/Kg/h; Kg 60-80: 3 ml/Kg/h.Kg 10-19: 5 ml/Kg/h; Kg 40-59: 3.5 ml/Kg/h;
4. Se il pH >7.25 infondere 0.075 – 0.05 IU/Kg/h5. Continuare le due infusioni fino alla normalizzazione dei livelli di b-idrossibutirrato o dell’EGA. Aggiustare la velocità
delle due infusioni per mantenere la glicemia tra 150 – 180 mg/dl (1 UI/h e.v. metabolizza 4 – 6 g/h di glucosio e.v.).
Glicemia<250mg/dlSoluzioneglucosata5%- 10%(5)+
K+ (2)+NaCl 0.45%- 0.9%
(19.2mlsoluzioneNaCl n.7in500mlglucosata=0.45%)
DKA:terapiainsulinicaOsservazioneclinicaemonitoraggio
• Ogni ora:übilancio idrico;üparametri vitali, ECG, valutazione neurologica(GCS).
• Ogni 2 - 4 ore:üglicemia, K, Na, Cl, fosfatemia, azotemia;üEGA, creatininemia;üb-OH-butirrato. Wolfsdorf J, et al. Pediatric Diabetes 15:154–179; 2014
• La somministrazione di bicarbonato nella correzione della DKA non èraccomandata, poiché può causare effetti collaterali.
Chua etal.Annals ofIntensiveCare2011;Dunger DBetal.Pediatrics 2004;
Glaser N.etal.N Eng J Med,2001;Dunger DBetal.N Eng J Mrd,2001;
Edge JA.Diabetes Metab ResRev 2000;Ennis EDetal.Appleton&Lange,1997;
Kitabchi AEetal.Med Clin NorthAm,1995;DeFronzo RAetal.Diabetes Revf 1994;Kitabchi AEetal.Lea&Febiger,1994;
Barnes HVetal.Year BookMedical,1988;Morris LRetal.Ann Intern Med 1986;
Kitabchi AEetal.Williams&Wilkins,1994;Lever Eetal.Am J Med 1983;
Morris LRetal.Ann Intern Med 1986.
• Inoltre, la sua utilizzazione nella correzione della DKA prolungal’ospedalizzazione.
DKA:ildilemmadell’alcaliterapia
• Nei casi con acidosi grave (pH<6.9), stato di shock,con secondaria compromissione emodinamica(riduzione della contrattilità cardiaca e del tonovascolare), non responsiva a farmaci inotropi;
• In caso di grave iper-potassiemia.• Dose: 1-2 mEq/Kg da infondere lentamente inalmeno 60 -120 minuti, sospendendo l’infusionequando il pH raggiunge 7.1 e/o i bicarbonati sono>10 mmol/l.
DKA:aqualipazientiriservarel’alcaliterapia
SIEDP – SIMEUP: Raccomandazioni per la gestione della DKA in età pediatrica; 2015
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• ComplicanzadellaterapiadellaDKA.Siverificaincircal’1%deicasiedèassociatoconunamortalitàdel40-90%.
• E’responsabiledel50-60%dellemortiperdiabetemellitoditipo1.
Fattoridirischio:ü Etàpiùgiovane,DMall’esordio,maggioreduratadeisintomiü Maggioreipocapniadopoaggiustamentoperillivellodiacidosiü Livellipiùelevatidiazotemiaü Gravitàdell’acidosiü Somministrazionedibicarbonatoü Eccessivaeprecoceriduzionedell’osmolalità plasmaticaü Ridottoincrementodeilivellidisodiemia oprecoceriduzionedellasodiemia
correttaperlaglicemiadurantelaterapiaü Eccessivovolumediliquidisomministratinelleprime4oreü Somministrazioned’insulinanellaprimaoraditerapia
DKA:edemacerebrale
DKA:clinical diagnosis ofcerebral edemabased onbedside evaluation ofneurological state
One diagnostic ctiterion, twomajor criteria, or one major andtwo minor criteria have asensitivity of 92% and a falsepositive rate of 4%. Signs thatoccur before treatment shouldnot be considered in thediagnosis of cerebral edema.
Muir Ab, et al. Diabetes Care 2004;27:1541
DKA:trattamentodell’edemacerebraleInterventi:– Iniziare immediatamente il trattamento;– Ridurre la velocità di infusione di ⅓ – ½.– Infusione immediata i.v. di mannitolo 0.5 – 1 g/Kg in 10 - 15 min. Ripeterein caso di mancata risposta in 30 – 120 minuti.
– Soluzione salina ipertonica (3%) 2.5 - 5 ml/kg in 10-15 minuti in alternativaal mannitolo, soprattutto in caso di mancata risposta.
– Elevare la testa del paziente dal letto.– L’intubazione può essere necessaria per i pazienti che sono a rischiod’insufficienza respiratoria (un’iperventilazione troppo aggressiva, pCO2<22 mmHg, o 2.9 kPa, si associa a maggiore frequenza di complicanze).
– Una volta iniziata la terapia, TAC encefalo per escludere altre possibilicause intracraniche (circa 10% dei casi), in particolare trombosi oemorragie che richiedano terapia specifica.
– Trasferire in terapia intensiva.
SIEDP– SIMEUP:RaccomandazioniperlagestionedellaDKAinetàpediatrica;2015
PunticardinedellagestionedellaDKA
Non avere fretta nel correggere!
Un ringraziamento a:Dr.ssa A. BoniDr.ssa E. RandazzoDr.ssa N. TyutyushevaDr. M. BottiInf. pediatrica C. Di Donato