LEUCOCITOSI

Elisabetta Antonioli

SODc EmatologiaAOU Careggi, FI

Un INCREMENTO dei GLOBULI BIANCHI TOTALI al di sopra di DUE deviazioni

standard rispetto alla media del valore nella popolazione sana

LEUCOCITOSI

4000-10000/uL

In soggetti che hanno eseguito un esame emocromocitometrico per accertamenti in corso di una sintomatologia, specifica o generica

LEUCOCITOSI

In soggetti che hanno eseguito un controllo di routine in stato di pieno benessere

RISCONTRATA

Eosinofili(1-3%)

Basofili(0-1%)

Linfociti(20-40%)

Monociti(3-7%)

Neutrofili(45-70%)

Il tipo di sottopopolazione leucocitaria responsabile dell’incremento della conta totale rappresenta la prima indicazione per orientare il processo diagnostico

LEUCOCITOSI

LinfocitiMonociti

Neutrofili

I contatori automatici forniscono mediante tecnica citometrica, la stima delle popolazioni leucocitarie

LEUCOCITOSI

Formula leucocitaria

automatica, NON controllata al microscopio ottico

controllata al microscopio ottico

LEUCOCITOSI

Eosinofili

Basofili

LinfocitiMonociti

Neutrofili

PromielocitiMielociti Metamielociti

ProlinfocitiPlasmacellule

Blasti

Espressione di numerose cause di secondarietà, estremamente comuni, quali le infezioni, le condizioni infiammatorie croniche, alcuni farmaci, la presenza di neoplasie solide, gli stati di asplenia

NEUTROFILIA

Un incremento assoluto del numero dei granulociti neutrofili (usualmente > 10.000/uL) è un’alterazione frequente

ANAMNESI SEGNI e SINTOMI

febbre elevata tosse produttiva

diarreadisuria o stranguria

fumo di sigarettafattori di rischio per neoplasie

splenectomiaterapia steroidea prolungata

uso di fattori di crescita granulocitari

NEUTROFILIA

NEUTROFILIA

Leucocitosi benigna caratterizzata dalla presenza di cellule immature (blasti, promielociti, mielociti) nel sangue periferico.

DD Reazione leucemoide

GB 17.000/uL Hb 14,2 g/dL Plt 320.000/uL

metamielocita

Entità: solitamente lieve (11-20.000/uL); raramente sopra 40-50.000/uL

Altri parametri dell’emocromo: solitamente nella norma (lieve piastrinosi), non vi è mai basofilia

Formula

- automatica: aumento neutrofili- microscopio: “band cells” (neutrofili “giovani”), possibili forme intermedie (metamielociti, mielociti)

NEUTROFILIA

Risposta fisiologica secondaria a stimolazione della granulopoiesi secondaria a gravi infezioni, TBC miliare, reazioni infiammatorie (IMA), emolisi/emorragia

DD Reazione leucemoide

NEUTROFILIA

NEUTROFILIA

DD Screzio leucoeritroblastico

Questa condizione è caratterizzata dalla presenza nel sangue periferico di eritroblasti e di cellule immature della serie bianca. Essa è di più frequente riscontro in corso di alterazioni della architettura midollare legate ad infiltrazione midollare.

NEUTROFILIA

PruritoDisturbi micro vascolari (parestesie)CefaleaScotomi e vertiginiSenso di ingombro addominaleSintomi sistemici

Neoplasie mieloproliferative croniche

Trombocitemia Essenziale Policitemia vera Mielofibrosi

idiopaticaLeucemia

mieloide cronica

SINTOMI ES OBIETTIVO

Trombosi arteriose Trombosi venoseSplenomegalia

LEUCOCITOSI

NEUTROFILIA: NPM

Incremento Hct Policitemia vera

Piastrinosi Mielofibrosi /trombocitemia essenziale

Forme immature LMC/mielofibrosi

Altri parametri emocromo

Anemia Mielofibrosi

Striscio sangue periferico

Dacriociti/Eritroblasti Mielofibrosi

Blastosi periferica Mielofibrosi/LMC

NEUTROFILIA: NPM

FISH

Bcr/AblLMC

PVTE

PMF

Entità: spesso iperleucocitosi 50-100.000/uL

Altri parametri dell’emocromo: Hb normale o ridotta, Plt normali o aumentate

Formula

- automatica: aumento neutrofili- microscopio: blasti, forme intermedie (metamielociti, mielociti, promielociti), basofili

NEUTROFILIA-MIELEMIA

NEUTROFILIA: LMC

GB 180.000/uL

Hb 10,2 g/dL

Plt 380.000/uL mielemia

MPN Philadelphia-negative

TEPV

MF

Leucemia Acuta

NEUTROFILIA: NPM Ph neg

Neoplasie Mieloproliferative

LMC “Classiche” CNLCEL-NOS

MastocytosisMPN-u

Policitemia Vera

Trombocitemia Essenziale

Mielofibrosi

BCR-ABL1

JAK2V617F

>95%

70%

60%

JAK2 ex12

MPLW515L/K

3-8%

Reviewed in Vannucchi et al. CA Cancer J Clin. 2009; 59(3):171-91

NEUTROFILIA: NPM Ph neg Polycythemia vera a Essential thrombocythemia a Primary myelofibrosis a

Major criteria

1

Hgb >18.5 g dl-1 (men)>16.5 g dl-1 (women)orHgb or Hct >99th percentileof reference range for age,sex or altitude of residenceorHgb>17 g dl-1 (men),or>15 g dl-1 (women)if associated with a sustainedincrease of 2 g dl-1 from baselinethat cannot be attributed tocorrection of iron deficiencyorElevated red cell mass>25% above mean normalpredicted value

1 Platelet count 450 > 109 l-1 1

Megakaryocyte proliferationand atypiab accompanied by eitherreticulin and/or collagen fibrosis,orIn the absence of reticulin fibrosis,the megakaryocyte changes mustbe accompanied by increasedmarrow cellularity, granulocyticproliferation and often decreasederythropoiesis (i.e. pre-fibrotic PMF).

2 Presence of JAK2V617For similar mutation 2

Megakaryocyte proliferation withlarge and mature morphology.No or little granulocyte or erythroidProliferation.

2 Not meeting WHO criteria for CML,PV, MDS, or other myeloid neoplasm

3 Not meeting WHO criteria for CML, PV,PMF, MDS or other myeloid neoplasm 3

Demonstration of JAK2V617For other clonal markerorno evidence of reactive marrow fibrosis

4Demonstration of JAK2V617For other clonal markeror no evidence of reactive thrombocytosis

Minor criteria

1 BM trilineage myeloproliferation

1 Leukoerythroblastosis

2 Subnormal serum Epo level 2 Increased serum LDH

3 EEC growth3 Anemia

4 Palpable splenomegaly

ESAMI EMATICI

EMATOLOGIA

RADIOLOGIA- Ecoaddome con studio flussi portali- Rx torace

- Emocromo- LDH- EPO- Elettroforesi Hb- Sat O2 (arteriosa e venosa)

- Striscio periferico- Biopsia osteomidollare- Markers molecolari: JAK2, MPL, CD34+ - FISH Bcr/Abl e cariotipo

The MPN diagnostic pathway

Eosinofilia conta assoluta eosinofili 600/L

Lieve: 600-1500/LModerata: 1500-5000/LSevera: >5000/L

• Sindr. ipereosinofila (HES): conta eosinofili > 1500/uL per almeno 6 mesi

EOSINOFILIA

La lista delle sostanza che possono indurre eosinofilia è estremamente estesa e include sia farmaci prescrivibili che non prescrivibili (“da banco”) sia integratori alimentari sia rimedi di erboristeria. Di conseguenza in un soggetto con eosinofilia tutte le sostanze non essenziali dovrebbero essere sospese prima di porre diagnosi di HES

EOSINOFILIA

Escludere patologie associate a eosinofilia secondaria

Le manifestazioni cliniche della HES non sono così facilmente distinguibili da quelle associate ad una marcata eosinofilia da una causa secondaria

Malattie allergiche o atopiche Infezioni parassitarie Infezioni non parassitarieAsma/rinite allergica Trichinellosi (2) Aspergillosi (11)Aspergillosi polmonare allergica (1) Toxocariasi o larva migrans viscerale Brucellosi (12)pneumopatie professionali Tricuriasi (3) Malattia da graffio di gattoorticaria, eczema, dermatite atopica Ascaridiosi (3) Coccidioidomicosi acuta (13)allergia alle proteine del latte Anchilostomiasi (3) Monucleosireazioni allergiche da farmaci Stongiloidosi (4) Malattie da micobatteriangioedema episodico con eosinofilia Pneumocistis Carinii (10) Scarlattinasindrome di Churg-Strauss (14) Fasciolasi (5)

Paragonimiasi (5)Teniasi da T. Solium/cisticercosi (6)Echinococcosi (7)Filariasi (8)Schistosomiasi (9)

Neoplasie Affezioni della pelle Connettiviti/VasculitiCarcinomi e sarcomi Dermatite esfoliativa Periarterite nodosa (15)Linfomi di Hodgkin e non Hodgkin Dermatite erpetiforme Artrite reumatoide

Psoriasi Sarcoidosi (16)Pemfigo M. infiammatorie croniche intestinali

Lupus eritematoso sistemicoSclerodermiaFascite eosinofilaSindrome di Dressler

Malattie Autoimmuni Disordini endocrini FarmaciGVHD Insufficienza surrenalica (Addison) es. EparinaImmunodeficienze congeniteCarenza di IgA AltroSindrome di Wiskott-Aldrich Cirrosi

RadioterapiaDialisi peritonealeL-triptofano

EOSINOFILIA

ESAMI PER SCREENING EOSINOFILIE SECONDARIEEsame parassitologico delle feci su tre campioniEsame urineHIV, HBV, HCVIgM per EBVGalattomannanoElettroliti, indici di funzionalità epatica, VES, PCR, glicemiaCalcemia, aceProtidogramma e dosaggio IgA, IgG, IgM, IgECPK, aldolasiFattore reumatoide, ANCA, ENA, ANA, anti-dsDNA, ab antifosfolipidiMarkers neoplasticiProve allergiche, RIST, RAST

EOSINOFILIA

ANAMNESI PRESENTAZIONE CLINICA

• Leucemia Acuta– AML M4

• Inv(16) – ALL

• Leucemia cronica– Leucemia mieloide cronica t(9;22)– MDS– CMML

• Leucemia Eosinofilica Cronica/Sindrome ipereosinofila

• Le neoplasie linfoidi con associata eosinofilia

Cause Ematologiche di EOSINOFILIA

Variante linfoide clone linfocitario T secernente IL-5: l’analisi del riarrangiamento del TCR e l’immunofenotipo linfocitario

1. Acute myeloid leukemia2. Myelodysplastic syndromes (MDS)

3. Myeloproliferative neoplasms (MPN) 3.1 Chronic myelogenous leukemia 3.2 Polycythemia vera 3.3 Essential thrombocythemia 3.4 Primary myelofibrosis 3.5 Chronic neutrophilic leukemia 3.6 Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise categorized 3.7 Hypereosinophilic syndrome 3.8 Mast cell disease 3.9 MPNs, unclassifiable 4. MDS/MPN 4.1 Chronic myelomonocytic leukemia 4.2 Juvenile myelomonocytic leukemia 4.3 Atypical chronic myeloid leukemia 4.4 MDS/MPN, unclassifiable 5. Myeloid neoplasms associated with eosinophilia and abnormalities of PDGFRA, PDGFRB, or FGFR1 5.1 Myeloid neoplasms associated with PDGFRA rearrangement

5.2 Myeloid neoplasms associated with PDGFRB rearrangement

5.3 Myeloid neoplasms associated with FGFR1 rearrangement (8p11 myeloproliferative syndrome)

The 2008 World Health Organization classification scheme for myeloid neoplasms

Tefferi A, Vardiman JW. Leukemia 2008

HES

Ricerca riarrangiament

i

Sangue midollare

Sangue periferico

• Striscio sangue periferico• Riarrangiamento BCR/ABL su sangue periferico

• Biopsia osteomidollare• Esame del cariotipo

• FIP1L1/PDGFRα (4q12)• Gene PDGFRβ t(5;12)• Gene FGFR1 (8p11)

• Sintomi costitutivi• Alterazioni cutanee (prurito, noduli/papule, ulcere,

angioedema)• Epatosplenomegalia• Gastriti, coliti, enteriti• Sinositi, infiltrati polmonari• Colangite sclerosante• Vasculiti CNS/mal motoneurone

Manifestazioni cliniche sind ipereosinofila

• Forme secondarie: trattamento causa sottostante

• FIP1L1-PDGFRA+/PDGFRB+ : Imatinib 100mg/die

• Assenza di marcatore molecolare: Steroidi/Idrossiurea

Per la II linea di trattamento: IFN alfa CSA VCR-VP16-2Cda

Terapia sind ipereosinofila

Difficile che l’aumento isolato dei granulociti basofili determini l’aumento del numero assoluto di leucociti

BASOFILIA

CONDIZIONI PATOLOGICHE ASSOCIATE

Ipersensibilità di tipo immediato, con IgE elevate

Diabete mellito, ipotiroidismo, colite ulcerosa, AR giovanile

Sindromi mieloprolifarative: LMC (fase accelerata) mastocitosi

Aumento del numero assoluto di basofili nel sangue periferico superiore a 150/uL

MONOCITOSI

Aumento del numero assoluto dei monociti nel sangue periferico superiore a 1000/uL

CONDIZIONI NON NEOPLASTICHE ASSOCIATE

INFETTIVE

TubercolosiBrucellosiMalariaSifilide

AUTOIMMUNITA’

LESAR

MiositiColite ulcerosa, M. di Chron

Sarcoidosi

MONOCITOSI

CONDIZIONI NEOPLASTICHE ASSOCIATE

Non ematologiche (carcinomi) Ematologiche (linfoma di Hodgkin, rare forme di istiocitosi)

Neoplasie ematologiche che possono presentarsi con una associata monocitosi: - Leucemia Mieloide Cronica - Neoplasie Mieloidi con riarrangiamento del PGFR o FGFR1

Emocromo

GB 63.000/uL Hb 9,2 g/dL Plt 45.000/uL

MONOCITOSI: LAM

FL: evidenziata monocitosi

MONOCITOSI: LMMoC

Monocitosi periferica persistente >1000 monociti/uL (>10%)

Conferma della monocitosi (note di atipia e di immaturità)

Displasia in almeno una delle linee emopoietiche.

Striscio sangue periferico

Esclusione di blasti monocitoidi ( <20% diagnosi di LA)

Biopsia osteomidollare

Esclusione di blasti monocitoidi

La LMMC presenta inoltre numerose mutazioni genetiche, nessuna delle quali risulta tuttavia specifica o diagnostica

- RAS, presenti in circa il 40% dei casi - RUNX1, TET2 - IDH1, ASXL1 e CBL - JAK2V617F e cKITD816V

MONOCITOSI: LMMoC

Immunofenotipo: espressione di Ag aberranti

Esame del cariotipo: alterazioni nel 20-40% casi

FISH rivolta a ricercare le anomalie citogenetiche più ricorrenti:la trisomia del cromosoma 8, la delezione del 7 o le alterazioni strutturali del 12q

LINFOCITOSI

Malattie infettive acute- batteriche (pertosse)- virali (EBV, CMV, Herpes, epatite)

Malattie infettive croniche- Brucella- TBC- Sifilide

CONDIZIONI NON NEOPLASTICHE ASSOCIATE

Aumento del numero assoluto dei linfociti nel sangue periferico superiore a 5000/uL

Sindr Linfoproliferative ad espressione leucemica- Acute: LLA- Croniche: LLC

HCL

LINFOCITOSI

CONDIZIONI NEOPLASTICHE ASSOCIATE

Sindr Linfoproliferative linfomi leucemizzati- Derivazione a cellule B- Derivazione a cellule T

Ombre diGumprecht

LINFOCITOSI: LLC

Formula

- automatica: aumento linfociti- microscopio: linfociti per lo più di piccola taglia; ombre di Gumprecht

LINFOCITOSI ASSOLUTA (>5000/uL)

Tipiche proiezione del citoplasma

Nucleo eccentrico ovalare, generalmente è visibile un nucleolo

Citoplasma ampio, basofilo, agranulato

LINFOCITOSI: HCL

LINFOCITOSI

Inquadramento diagnostico

Esami ematochimici: LDH, protidogramma (ipogamma, comp monoclonali)beta2 microglobulina

Striscio sangue periferico

Immunofenotipo su sangue periferico

Aspirato midollare e biopsia osteomidollareImmunofenotipo su sangue midollareCariotipoRicerca Bcl1 e Bcl2

Ecografia addome: splenomegalia, linfoadenomegalia

II LIVELLO

Infezione virale indotta dal EBV; spesso adolescenti, giovani adultiDD: LLA/Linfomi

LINFOCITOSI: Mononucleosi

Entità: variabile, generalmente modesta (10-40.000/uL)

Altri parametri dell’emocromo: solitamente nella norma, raramente piastrinopenia

Formula

- automatica: aumento linfociti- microscopio: linfociti attivati, virociti

LINFOCITOSI ASSOLUTA (>5000/uL)

Altre alterazioni ematochimiche: aumento delle transaminasi, GGT, LDH, bilirubina

Quadro clinico: malessere, febbre, linfoadenomegalia, splenomegalia

Virocita

LINFOCITOSI: Mononucleosi

Infezione virale specifica dei linfociti B che provoca una violenta attivazione dei linfociti T

Cellule mononucleate di medie-grandi dimensioni, a citoplasma basofilo: linfociti T soppressori/citotossici

Nell’inquadramento del paziente con leucocitosi le caratteristiche della presentazione clinica l’anamnesi identificare le possibili cause di secondarietà

LEUCOCITOSI

In conclusione

Nell’ambito delle forme primitive ematologichel’identificazione di specifiche alterazioni molecolari la valutazione della biopsia osteomidollare