L’ECG nel paziente con sincope V. Guarnaccia · ECG patologico Cardiopatia assente ECG normale...

Corso AcEMC - GIMSI di Elettrocardiografia

L’ECGnelpazienteconsincopeV.Guarnaccia

Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope

Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della SincopeEGSYS 2006

Cause di sincopeDati da 3 “Syncope Units” (Alboni 2001)

Cardiopatia e/o ECG patologico

Cardiopatia assenteECG normale

Neuromediata

Cardiaca

Inspiegata

1360 ms44 bpm

Onda P sinusale: positiva in D1, asse elettrico + 60

PR 280 ms

1640 ms34 bpm

Anamnesi, esame obiettivo, PA ortostatismo, ECG

DIAGNOSI

Classe Criteri diagnostici Livello di evidenza

Sincope aritmica: quando all’ECG (incluso ilmonitoraggio continuo) si documenta:-Bradicardia sinusale < 40 bpm (nelle ore di veglia) oblocchi seno atriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec-Blocco AV II grado Mobitz 2 o blocco AV III grado-Blocco di branca alternante-Tachicardia parossistica sopraventricolare oventricolare rapide

-Malfunzione di pacemaker o AICD con pause

1080 ms

P P P P? P

2160 ms

P P? P? P? P P P P

4320 ms

DIAGNOSI

Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope PR corto

Onda delta

PR = 0.20” PR = 0.20”

DIAGNOSI

PR = 0.28” PR = 0.20”

BAV IIMobitz 2

BAV II Mobitz 1

BAV 2°Mobitz 2

24 ore dopo !

P P P P P

Atropina

P P P P

Atropina

Casoclinico• Paziente♀ di74aa,intrattamentoconACEinibitoreediuretico

tiazidicoperipertensionearteriosa,fibrillazioneatrialepermanente

trattatacondigitale,sindromedepressivatrattatacondue

antidepressivinontriciclici

• Perditadicoscienzadibreveduratainposizionesupina,non

movimentiinvolontarinèdeficitneurologicifocali

• All’eononrepertidirilievo

• AgliesamiematochimiciKaliemia2,1mEq/l

QT = 600 msQTc = 537 ms

SindromidelQTlungo

• Congenito• Acquisito

– Farmaci– Alterazionielettrolitiche

(ipokalemia,ipomagnesemia)

– Bradicardia

InaccurateelectrocardiographicinterpretatiomoflongQT(Viskin2005)

• CorrectidentificationofQTc(902MDs)

– 96% QTexperts

– 62% Arrhythmiaexperts

– 22% Cardiologists

– 21% Noncardiologists

Come misurare l’intervallo QT• Si utilizzano le derivazioni D2 o V5-V6• Si deve misurare in 3-5 battiti consecutivi

considerando il valore medio • Onde U ampie (> 1 mm) fuse con l’onda T

devono essere comprese nella misurazione• Onde U piccole separate dall’onda T non

devono essere comprese nelle misurazione• Per definire la fine dell’onda T si utilizza il

metodo della intersezione della massima pendenza della onda T con la linea isoelettrica

Onda U o T bifida?

Onda U solo in V2-V5

1-15 years (msec)

Adult Male (msec)

Adult Female (msec)

Normal <440 <430 <450

Borderline 440-460 430-450 450-460

Prolonged >460 >450 >460

SuggestedBazett-CorrectedQTcValuesforDiagnosingQTProlongation

CriteridiagnosticidisindromedelQTcorto

• QTc≤330ms• QTc<360msinpresenzadiunoopiùdeiseguentielementi:– Mutazionepatogenetica– StoriafamiliaredisindromedelQTcorto– Storiafamiliaredimorteimprovvisa≤40aa– TVoFVinassenzadicardiopatia

Il QTc dovrebbe venir misurato evitando un ritmo tachicardico o bradicardico in quanto la formula di Bazett può causare sovrastima o sottostima dei valori di QTc

Onde P (dissociazione AV)Battiti di fusione

> 100 ms

Notch onda S

DIAGNOSI

Il medesimo paziente in ritmo sinusale

T negativa in V1-V6

Onde epsilon

T negativa in V1- V4 e prolungamento della attivazione terminale del QRS ≥55 ms misurata dal nadir dell’onda S al termine del QRS in V1

Definizione di Sindrome di Brugada

1. Fibrillazione ventricolare documentata

2. Tachicardia ventricolare polimorfa

3. Storia familiare di morte improvvisa < 45 anni

4. ECG tipico con onda J e sopralivellamento convesso di ST in membri della famiglia

5. Inducibilità di tachicardia ventricolare con SVP

6. Sincope

7. Respiro agonico notturno

In assenza di tali manifestazioni cliniche si deve parlare solo di “quadro”, “pattern” o “fenomeno” di Brugada

Pattern tipo 1 Pattern tipo 2

Pattern ECG della sindrome di Brugada

Brugada

Punto J

Max sopralivellamento in V1

Max sopralivellamento in V2-V3

Rapida discesa ST

STEMI anteriore

Punto J

Diagnosi differenziale tra blocco di branca destro e pattern Brugada

Blocco di branca destro Pattern Brugada

DIAGNOSI

Tachicardia sinusale

Pattern S1-Q3-T3

T negative sulle precordiali destre

• 61aa♂

• Sincopeisolatadurantesforzoisometrico

• EO:soffiosistolicoeiettivo4/VIaortico

PunteggiodiRomhilt-Estes*perladiagnosidiipertrofiaventricolaresinistra

• RorSnellederivazioniperiferiche≥20mm 3• SinV1oV2≥30 mm 3• RinV5oV6≥30 mm 3• VettoreST-ToppostoalQRSsenzadigitale 3• VettoreST-ToppostoalQRScondigitale 1• Ingrandimentoatrialesinistro 3

(forzeterminaliinV1>0.04secx0,1mV)• Deviazioneassialesinistra(QRSof-30° ormore) 2• QRSduration≥0.09sec 1

• RitardatadeflessioneintrinsecoideinV5orV6(>0.05sec) 1

* Diagnostico > 5 punti, probabile 4 punti

Stenosi valvolare aortica su valvola bicuspide

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