Che cos’é l’ECG?

L’elettrocardiogramma è la rappresentazione degli eventi elettrici del ciclo cardiaco.

Ciascun evento produce una distinta onda,deflessione, legata alla differenza di potenziale fra due punti del campo elettrico (isoelettrica, deflessione positiva e negativa)

P,T,U: + o -.QRS:onda positiva “R” onde negative “Q o S”

Linee sottili,a 1 mm di distanza, A: 1 mm2 ;Linee spesse a 5 mm di distanza, A: 25 mm2 ,quindi 1 quadrato “grande” (Q) = 25 quadrati “piccoli” (q);Velocità di scorrimento tradizionale 25 mm/sec 1 sec = 5 Q=25 q 1Q= 0,2 sec (200 msec) 1q= 0,04 sec (40 msec) sull’asse orizzontale; Voltaggio: 1 mm = 0.1 mV tra q sull’asse verticale

Carta dell’elettrocardiografo

Derivazioni ECG:

L’ECG standard ha 12 derivazioni:

Ciascuna derivazione misura la pot. tra due punti del campo elettrico.

PERIFERICHE BIPOLARI: “Tringolo di Einthoven” I: pot . tra il braccio sn (+) e dx (-);II: pot. tra gamba sn (+) e braccio dx (-);III: pot. tra gamba sn (+) e braccio sn (-).

PERIFERICHE UNIPOLARI:Central terminal :elettrodo di riferimento a potenziale zeroaVR : elettrodo esplorante al braccio dx;aVL: elettrodo esplorante al braccio sn;aVF :elettrodo esplorante alla gamba sn.

PRECORDIALI o TORACICHE:V1: 4° sp. int. marginosternale dxV2: 4° sp. int. marginosternale snV3: tra V2 e V4V4: 5° sp. int. emiclaveare snV5: 5° sp. int. ascellare ant. snV6: 5° sp. int. ascellare media sn

V7: 5° sp. int. ascellare post.snV8:5° sp. int. angolare scapola snV9:5° sp. int. parav.snV3R,V4R,V5R,V6R: derivazioni precordiali destre addizionali,sedi speculari nell’emitorace destro a quelle delle corrispondenti der. tradizionali

Direzione dei vettori

cardiaci

• ONDE ECG: ESPRESSIONE DI FORZE ELETTRICHE GENERATE DAL CUORE A CUI CORRISPONDONO VETTORI CON DETERMINATE CARATTERISTICHE DI DIREZIONE,VERSO E MODULO (AMPIEZZA).

• GLI ELETTRODI MISURANTI SONO VARIAMENTE ORIENTATI NELLO SPAZIO SECONDO ASSI STANDARDIZZATI, LE DERIVAZIONI.

1

Quando la corrente si muove verso il polo positivo, sull’ecg si osserva una deflessione positiva più o meno marcata a seconda che la corrente abbia la stessa direzione o si muova in direzione obliqua rispetto all’asse della derivazione

Se la corrente ha direzione perpendicolare non si osservano deflessioni.

2

3Quando la corrente è diretta verso il polo negativo, avrò deflessioni più o

meno negative in relazione alla direzione della corrente rispetto all’asse della derivazione.

Le 12 derivazioni esplorano 2 piani ndello spazio.

PERIFERICHE: pianofrontale

PRECORDIALI: piano trasverso

Settali

Anteriori

Laterali

Inferiori

Rappresentazione completa

VIA DI CONDUZIONE DELL’IMPULSO CARDIACO:Nodo SA -> Muscolo atriale -> Nodo AV -> Fascio di His-> Branche sn e dx del

fascio di His-> Muscolo ventricolare

Onda P: depolarizzazione atrialeQRS: depolarizzazione ventricolareOnda T: ripolarizzazione ventricolare

ECG NORMALE

ONDA P: Depolarizzazione del muscolo atriale;Basso voltaggio (2-3mm in ampiezza)Durata <0,11 sec (0,05-0,11), < 3 q

INTERVALLO PR :

Dall’ inizio onda P all’inizio del QRS;

Durata = 0.12-0.2 sec (120-200 ms) (3-4 q);

Rappresenta il tempo di conduzione dagli atri ai ventricoli (attraverso il nodo AV)

ONDA T : Esprime la ripolarizzazione ventricolareL’intervallo tra l’inizio del QRS e l’apice dell’onda T corrisponde al periodo refrattario assoluto

INTERVALLO QT:Dall’inizio del QRS al termine ondaDi norma ha una durata di ca 0.40 secL’intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca

COMPLESSO QRS:

Depolarizzazione ventricolareDurata = 0.08-0.12 secondiCaratteristiche (durata, ampiezza e morfologia) sono utili nella diagnosi di aritmie, ipertrofia ventricolare, IMA etc.Onda Q> 1/3 h onda R, e > 0,04 sec indicativa di necrosi

SEGMENTO ST:Dal termine del complesso QRS all’inizio onda TDurata 0.08-0.12 sec (80-120 msec)

Vettori elettrici del cuore• Vettore 1 – depolarizzazione dell’atrio(onda P)• Vettore 2 – setto ventricolare (prima deflessione del QRS)• Vettore 3 – Muscolatura ventricolare• Vettore 4 – Ripolarizzazione della muscolaturaventricolare

L’ÂP normale : 0°-+90°= ritmo atriale

origina nel nodo del seno. Fronte d’onda

dalla parte alta dell’atrio destro (nodo

del seno),si dirige in basso e a sinistra

Segnapassi nella parte bassa atrio

sinistro

Assenormale

Deviazioneassiale sinistra

Deviazioneassiale destra

Estrema deviazione

assiale destra

L’ÂQRS normale : 0°-+90. ÂQRS nel quadrante sup. sn costituisce la deviazione assiale sinistra. ÂQRS

nei quadranti destri determina la deviazione assiale destra. Deviazione assiale destra estrema:

ÂQRS a destra e in alto.

La direzione di ÂT riproduce quella di ÂQRS. L’angolo tra i due vettori è stretto.

L’ ÂT diverge dall’ ÂQRS nelle anomalie della ripolarizzazione:

Primarie - ischemiche Secondarie (ipertofia, BB,“da memoria”,cardiomiopatie, pericardite,embolia polmonare,farmaci,alterazioni non specifiche)

Blocco fascicolare ant

•Fisiologico nel neonato e bambino;•Ipertofia ventricolare destra

L’asse elettrico cardiaco

DEVIAZIONE DELL’ASSE SUL PIANO FRONTALE ROTAZIONE DELL’ASSE ÂQRS SULL’ASSE TRASVERSO

ATTIVAZIONE ATRIALE:Nodo SA -> Muscolo atriale

AD

AS

In ritmo sinusale si attiva prima l’atrio destro e poi l’atrio sn,il quale inizia a depolarizzarsi dopo il destro e termina la sua attivazione quando quella dell’atrio dx è già cessata

INGRANDIMENTO ATRIALE DESTRO:P POLMONARE

a.Onde P alte e appuntite nelle derivazioni inf. (II,III, aVF), voltaggio >0,25 mVb.Deviazione vs dx ÂP oltre i 60° fino a 90°c.Durata normale < 0,11 secd.Onde P positive in V1 e V2, con aspetto appuntito, voltaggio >0,2 mV.

ANOMALIE DELL’ONDA P

INGRANDIMENTO ATRIALE SINISTRO: P MITRALE

a.Onde P bifide “ a gobba di cammello” in II, a volte anche in I e aVL (l’intervallo tra i picchi supera anche 0,04 sec)b.Durata P >/= o,11 sec (3q)c.Onde p difasiche ± o interamente neg. In V1,con componente terminale negativa > 0,04 sec ( durata x voltaggio = 0,04sec x 1mm)d.Ritardo di conduzione interatriale.

ATTIVAZIONE VENTRICOLARE

• 1a deflessione negativa = onda Q• 1a deflessione positiva = onda R • Deflessione negativa dopo l’onda R = onda S • Deflessione positiva dopo l’onda R = R Prima R’• Deflessione negativa dopo l’onda S = S Prima S’

In base all’ampiezza onde,voltaggio: Q,q;

R,r;S,s.

IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA

1. Aumento di voltaggio QRS2. Alterazioni secondarie della

ripolarizzazione

3. Scomparsa q settali4. Aumento durata QRS5. Rotazione antioraria sull’asse

longitudinale6. Deviazione assiale sinistra 7. Ingrandimento atriale sinistro

L’incremento della massa e delle dimensioni dei ventricoli comporta alterazioni dei processi L’incremento della massa e delle dimensioni dei ventricoli comporta alterazioni dei processi di depolarizzazione e ripolarizzazione delle cellule miocardiche con conseguenti anomalie di depolarizzazione e ripolarizzazione delle cellule miocardiche con conseguenti anomalie del QRS (asse e ampiezza) e alterazioni del tratto ST e della onda T.del QRS (asse e ampiezza) e alterazioni del tratto ST e della onda T.

1. Aumento di voltaggio QRS:L’aumento di ampiezza soprattutto a

carico del vettore parietale.Indice di Sokolow-Lyon:S V1 + R (V5 o V6) > 3,5 mV (35 mm)

2. Alterazioni secondarie della ripolarizzazione:

ST sottoslivellato(asimmetrico)T negativa

Soprattuttonelle der. con QRS positivo

IPERTOFIA VENTRICOLARE DESTRA• Sovvertimento dei rapporto fra le forze elettriche dei 2 ventricoli, i vettori VD raggiungono o

sopravanzano quelli del VS.• L’ipertrofia ventricolare destra viene meglio osservata nelle derivazioni che fronteggiano il

ventricolo destro (specialmente V1). Poiché il ventricolo sinistro non mantiene il suo usuale effetto dominante sulla morfologia del complesso QRS, esso diviene positivo nelle derivazioni dx (cioè l’altezza dell’onda R supera la profondità dell’onda S).

R alta in V1 e S profonda in V6

1. Deviazione assiale destra2. Onde R alte (R/S>1) in V1

3) Alterazioni secondarie della ripolarizzazione

4) Rotazione oraria sull’asse longitudinale

5) Ingrandimento atriale destro

1. Deviazione assiale dx (oltre+90°)

fisiologica nel neonato e nel bambino, nell’adulto testimonia quasi sempre IVD, soprattutto se l’AQRS è a +120° o oltre.

2. Onde R alte (R/S>1) in V1 L’ampiezza del vettore dx aumenta

tanto da soverchiare quella del sn, R alte in V1 con R/S >1 (R/S V1 è normalmente <1).

Forze elettriche si allontanano dal precordio sn (spostamento a dx e in avanti dei vettori del QRS) determinando onde R di voltaggio ridotto in V5 e V6 fino a r o QR.

BLOCCHI DI BRANCA

• BLOCCO DI BRANCA DXSi verifica quando la progressione dell’impulso

sopraventricolare è interrotta o rallentata nella branca dx del sistema di conduzione atrio-ventricolare. Da ciò dipende un ritardo nell’attivazione elettrica della parete libera e delle zone basali nel ventricolo destro rispetto alla normale depolarizzazione del ventricolo sinistro e del setto interventricolare.

• BLOCCO DI BRANCA SXSi riscontra in seguito ad un blocco o ritardo di

conduzione elettrica lungo la branca sx del sistema di conduzione atrio-ventricolare. In questo caso la depolarizzazione ventricolare coinvolge dapprima ventricolo destro e versante destro del setto interventricolare, solo successivamente sarà attivato anche il ventricolo sinistro.

BLOCCO DI BRANCA DESTRA (BBD)• Nel BBD l’attivazione iniziale dipende dalla Branca sx per cui,a livello settale, si genera un

vettore diretto verso l’avanti e da sx verso dx (1)• Successivamente il processo di depolarizzazione raggiunge la parete libera del ventricolo sx e

genera il vettore parietale, diretto indietro e a sinistra (2)• Infine, nell’ultima fase, si verifica l’attivazione della parete libera e delle zone basali del

ventricolo dx con la generazione di un vettore rivolto verso destra e in avanti (3).

BBD- CRITERI ECGIn seguito alla generazione di vettori secondari all’anomala attivazione

elettrica dei ventricoli e del setto,all’ECG si potrà osservare la comparsa di:• COMPLESSI rSR‘ (o anche rR’, rsR’, rSr’ ecc) in V1, associato ad alterazioni secondarie del

tratto ST e dell’onda T;• ONDE S LARGHE E RALLENTATE IN DI, V6 e spesso anche in V5 o V4, Avl, DII;• ONDA R LARGA TERMINALE IN Avr;• AQRS NORMALE O CON LIEVE DEVIAZIONE ASSIALE DESTRA (entro +120);• DURATA AUMENTATA DEL QRS che delinea un BLOCCO INCOMPLETO se compresa tra 0,09 e

0,11 sec; un BLOCCO COMPLETO se la durata del QRS >0,12 sec.

BLOCCO DI BRANCA SINISTRA (BBS)• Nel BBS l’attivazione iniziale dipende dalla Branca dx per cui,a livello settale, si

genera un vettore diretto verso l’avanti, a sinistra e in alto o in basso (1)• Successivamente sia il vettore parietale sia quello basale sono diretti a sinistra,

indietro e in alto o in basso (2). Pertanto, tutti i vettori sono rivolti verso sinistra, ovvero verso la parte anatomica la cui branca è alterata. Poiché l’attivazione procede molto lentamente, in gran parte attraverso il miocardio comune, il tempo necessario per depolarizzare il ventricolo è aumentato.

BBS- CRITERI ECGIn conseguenza al processo alterato di depolarizzazione appena descritto, i segni ECG

che riscontreremo nel BBS sono i seguenti:• COMPLESSI A “M” O R CON PLATEAU, senza onda q , in DI e V6, associato ad alterazioni secondarie del

tratto ST e dell’onda T (ST sottoslivellato a convessità superiore, T negativa asimmetrica);• COMPLESSI rS o QS in V1 con sopraslivellamento del punto J e del tratto ST; l’onda T è positiva e la sua

branca prossimale presenta concavità superiore;• AQRS NORMALE O CON DEVIAZIONE A SINISTRA SUL PIANO FRONTALE;• DURATA QRS AUMENTATA (BBS incompleto:compresa tra 0,9 e 0,11 sec; BBS completo: QRS>0,12 sec)

INFARTO MIOCARDICO ACUTO

L’infarto miocardico acuto consiste nella necrosi del tessuto muscolare cardiaco (e quindi della sua funzione elettrica e contrattile) in seguito a discrepanza tra apporto e necessità di Ossigeno. Si distinguono 32tipi di IMA, con segni ECG

differenti:

• IMA TRANSMURALE (IMA-Q o STEMI): determina necrosi a tutto spessore nella parete miocardica, dal subendocardio al subepicardio, in seguito ad interruzione di flusso in uno o più dei principali vasi coronarici.

• IMA SUBENDOCARDICO (IMA-NON Q o NSTEMI): caratterizzato da necrosi della sola porzione subendocardica della parete e, pertanto, causata da brusca riduzione del flusso in uno o più dei rami distali dell’albero coronarico.

IMA-Q: CRITERI ECG

• E’ un tipico infarto transmurale, caratterizzato all’ECG da:

1. SOPRASLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST IN FASE ACUTA nelle derivazioni che esplorano l’area colpita, associata ad un aumento di voltaggio dell’onda R

2. Dopo alcune ore (al termine della fase acuta) il sopraslivellamento del tratto ST diminuisce, mantenendosi inizialmente a concavità superiore e poi a convessità superiore mentre si riduce anche il voltaggio dell’onda R

3. Sempre in questa fase si assiste invece alla comparsa dell’ONDA Q di necrosi (durata maggiore di 0,04 secondi e/o una profondità maggiore di un quarto dell'ampiezza dell'onda R corrispondente) e,successivamente, inizia a negativizzarsi la parte terminale dell’ONDA T. Nei giorni successivi tali alterazioni tendono a divenire sempre più marcate fino a quadri ECG di tipo QS, Qr o qR associati ad onda T negativa di tipo simmetrico nelle derivazioni interessate (mentre il sopraslivellamento ST diminuisce progressivamente fino a scomparire):

IMA-NON Q:CRITERI ECG• L’IMA NON Q (o NSTEMI) è dovuto ad una necrosi circoscritta solo alla porzione

subendocardica della parete miocardica. Per cui all’ECG riscontreremo:1. SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST in fase acuta, che può persistere per ore

o giorni;2. L’evoluzione consiste, in questo caso, in una riduzione del sottoslivellamento ST

fino alla normalizzazione e, talora, possibile comparsa di ONDE T NEGATIVE. A distanza di mesi non permane nessuna alterazione ECG del pregresso infarto:

DIAGNOSI ECG DELLA SEDE DELL’IMA

• PARETE ANTERO- SETTALE: Derivazioni precordiali da V1 a V4

• PARETE ANTERO-LATERALE: Derivazioni precordiali da V3 a V6

• SETTO INTERVENTRICOLARE: Derivazioni precordiali V1-V2

• PARETE INFERIORE: Derivazioni periferiche DII-DIII e aVF

• PARETE LATERALE ALTA: Derivazioni periferiche DI, aVL e precordiali V5-V6