ECG e Pratica Clinica Infermieristica - LEZIONE

Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi

Ivan Rubbi RN, MSN, Ivan Rubbi RN, MSN, [email protected]@ausl.ra.it

ECG e pratica clinica per ECG e pratica clinica per infermieriinfermieri

Corso di Laurea in InfermieristicaCorso di Laurea in InfermieristicaCampus di RavennaCampus di RavennaSezione Formativa di FaenzaSezione Formativa di Faenza


Obiettivi del corso:Obiettivi del corso:

Migliorare la capacitMigliorare la capacit di interpretazione di interpretazione dell' ECG per facilitare il riconoscimento didell' ECG per facilitare il riconoscimento di

tracciati critici per i quali tracciati critici per i quali richiesto un richiesto un immediato intervento.immediato intervento.

11


Obiettivi del corso:Obiettivi del corso:

22

Garantire un approccio sistemico attraverso unaGarantire un approccio sistemico attraverso unametodologia di valutazione e intervento metodologia di valutazione e intervento

immediato e coordinatoimmediato e coordinato


Contenuti generali:Contenuti generali:Elementi pratici dellElementi pratici dellelettrocardiografia;elettrocardiografia;Richiami funzionali di anatomia e fisiologia;Richiami funzionali di anatomia e fisiologia;Il ciclo cardiaco nellIl ciclo cardiaco nellelettrocardiografia;elettrocardiografia;Metodologia di valutazione dei segni Metodologia di valutazione dei segni elettrocardiograficielettrocardiografici;;Riconoscimento dei principali ritmi patologici che Riconoscimento dei principali ritmi patologici che richiedono un rapido intervento;richiedono un rapido intervento;Sindrome Sindrome coronaricacoronarica acuta e segni acuta e segni elettrocardiograficielettrocardiograficidella della tradetrade delldellIMA;IMA;

Metodologia di valutazione del paziente Metodologia di valutazione del paziente internisticointernistico;;Metodologia di valutazione e azione sul paziente critico.Metodologia di valutazione e azione sul paziente critico.


Metodologia didattica:Metodologia didattica:

1)1) Lezione frontale interattiva;Lezione frontale interattiva;2)2) Esercitazione e simulazione;Esercitazione e simulazione;3)3) Analisi e discussione di casi.Analisi e discussione di casi.


Elementi di baseElementi di base


EcgEcg e/o monitoraggio cardiacoe/o monitoraggio cardiaco

Monitoraggio dei pazienti a rischio:Monitoraggio dei pazienti a rischio:

1. dolore toracico;2. episodi lipotimici;3. sincope;4. palpitazioni;5. stato di shock.

1.1.


Dolore Dolore -- FastidioFastidio11

PERMETTE DI INIZIARE IL TRATTAMENTO PERMETTE DI INIZIARE IL TRATTAMENTO PIUPIUAPPROPRIATOAPPROPRIATO


Patogenesi del dolore Patogenesi del dolore radicolare riferito al radicolare riferito al dermatomerodermatomero T1T1 nellnellangina angina pectorispectoris

Usuale localizzazione delUsuale localizzazione deldolore dolore miocardicomiocardico ischemicoischemico

Sedi meno frequenti del dolore Sedi meno frequenti del dolore miocardicomiocardico ischemicoischemico

Lato destroLato destro

MascellaMascella

EpigastrioEpigastrio DorsoDorso


La traccia di ECG con una sola derivazione La traccia di ECG con una sola derivazione serve solo per stabilire il ritmoserve solo per stabilire il ritmo

Sistema di monitoraggio:Sistema di monitoraggio:--un sistema per acquisire il segnale un sistema per acquisire il segnale

elettrico (elettrodi);elettrico (elettrodi);--un monitor che mostra la traccia un monitor che mostra la traccia

elettrocardiograficaelettrocardiografica;;--sistema di registrazione su carta o sistema di registrazione su carta o

memoria digitale.memoria digitale.


Posizioni degli elettrodi per il Posizioni degli elettrodi per il monitoraggiomonitoraggio

Convenzionalmente il colore degli elettrodi esprime la Convenzionalmente il colore degli elettrodi esprime la posizione in cui deve essere applicato:posizione in cui deve essere applicato:

ROSSO ROSSO = Red to the Right (RR)= Red to the Right (RR)GIALLOGIALLO = = yeLLowyeLLow to the Left (LL)to the Left (LL)VERDEVERDE = Green = Green forfor Spleen (in basso a livello della milza) (GS) Spleen (in basso a livello della milza) (GS)


1. A riposo: POLARIZZATA1. A riposo: POLARIZZATA

2. La fibra cardiaca 2. La fibra cardiaca eccitata nel punto Aeccitata nel punto A

4. Fibra interamente DEPOLARIZZATA4. Fibra interamente DEPOLARIZZATA

5. Processo di RIPOLARIZZAZIONE5. Processo di RIPOLARIZZAZIONE

6. Processo di RIPOLARIZZAZIONE 6. Processo di RIPOLARIZZAZIONE invertitainvertita


LLattivazione cardiacaattivazione cardiacaa) Attivazione a) Attivazione atrialeatriale

NS = nodo NS = nodo sinusalesinusaleNAV = nodo atrio ventricolareNAV = nodo atrio ventricolare

Non esistono vie di trasmissione Non esistono vie di trasmissione con una struttura istologica con una struttura istologica specifica.specifica.

Pace Pace -- makermaker

La propagazione dal NS avviene a La propagazione dal NS avviene a macchia dmacchia dolioolio

AD = AD = depolarizzadepolarizza per primaper prima


degli atri sono degli atri sono depolarizzatidepolarizzati1 Attivazione AD;1 Attivazione AD;

2 Attivazione setto;2 Attivazione setto;

3 Attivazione AS.3 Attivazione AS.

Direzione dei 3 vettoriDirezione dei 3 vettori-- dalldallalto verso il basso;alto verso il basso;-- da destra a sinistra.da destra a sinistra.

Quindi:Quindi:1 NS = pace 1 NS = pace maker;maker;2 AD = primo a 2 AD = primo a depolarizzarsidepolarizzarsi;;3 AS = attivazione dopo depolarizzazione3 AS = attivazione dopo depolarizzazione

AD. La sua depolarizzazioneAD. La sua depolarizzazionesegna lsegna lattivazione attivazione atrialeatriale globale.globale.

Tempo = dieci centesimi di secondoTempo = dieci centesimi di secondo


LLattivazione cardiacaattivazione cardiacaa)a) Attivazione Attivazione atrialeatriale

Conseguenze nellConseguenze nellECGECG

Fine attivazione AD;Fine attivazione AD;

Inizio attivazione AS + setto.Inizio attivazione AS + setto.

Attivazione ASAttivazione AS


VETTOREVETTORERiunisce le Riunisce le

tre tre attivazioniattivazioni

= ELETTRODO= ELETTRODO


Blocco seno Blocco seno -- atrialeatriale

Blocco atrio Blocco atrio -- ventricolareventricolare

Ipertrofia ADIpertrofia AD

< 0,12 sec. < 0,12 sec.


LLattivazione cardiacaattivazione cardiacab) Attivazione atrio b) Attivazione atrio -- ventricolareventricolare

ELEMENTI DI ANATOMIAELEMENTI DI ANATOMIANAV:NAV: situato nella parte bassa AD;situato nella parte bassa AD;HIS:HIS: il fascio si prolunga in avanti per 1 cmil fascio si prolunga in avanti per 1 cm

si divide in 2 branche: Destra (BD)si divide in 2 branche: Destra (BD)Sinistra (BS)Sinistra (BS)

BRANCHE:BRANCHE: BDBD discende lungo il lato DX discende lungo il lato DX del setto interventricolare, pilastro del setto interventricolare, pilastro anteriore tricuspide e termina in anteriore tricuspide e termina in basso ventricolo DX.basso ventricolo DX.

BSBS discende lungo il lato SX del setto discende lungo il lato SX del setto interventricolare.interventricolare.

Morfologia BS: si divide in 2 semi Morfologia BS: si divide in 2 semi branche ( posteriore branche ( posteriore BPBP, anteriore , anteriore BABA))


b) Attivazione atrio b) Attivazione atrio -- ventricolareventricolareMeccanismo della conduzioneMeccanismo della conduzione

Attivazione Attivazione atrialeatriale

Conduzione atrio ventricolareConduzione atrio ventricolare

NAV: RallentaNAV: Rallenta

Tempo:Tempo:da NSA a fine fascio HISda NSA a fine fascio HIS12 12 20 centesimi sec.20 centesimi sec.


LLattivazione cardiacaattivazione cardiacac) Attivazione ventricolarec) Attivazione ventricolare

Anatomia e FisiologiaAnatomia e FisiologiaBDBD:: lunga lunga termina nella punta VDtermina nella punta VD

BSBS:: corta corta termina parte mediana del settotermina parte mediana del settoConduzioneConduzione

1 attivazione: setto interventricolare;1 attivazione: setto interventricolare;

2 BS interviene per prima ed inizia ad 2 BS interviene per prima ed inizia ad attivare il lato SX del setto;attivare il lato SX del setto;

3 avviene come se il setto I.V. fosse 3 avviene come se il setto I.V. fosse

depolarizzatodepolarizzato dalla sola BS.dalla sola BS.


c) Attivazione ventricolarec) Attivazione ventricolare

Anatomia e FisiologiaAnatomia e FisiologiaSpessore delle pareti ventricolariSpessore delle pareti ventricolari

VS:VS: pipi spessa;spessa;VD:VD: meno spessa.meno spessa.ONDA QRS:ONDA QRS: llampiezza QRS ampiezza QRS direttamente direttamente

proporzionale allo spessore proporzionale allo spessore della parete ventricolare.della parete ventricolare.

REGISTRAZIONE ONDA QRS:REGISTRAZIONE ONDA QRS:* in positivo, di fronte al VS;* in positivo, di fronte al VS;* in negativo, di fronte al VD.* in negativo, di fronte al VD.


A:A: parete parete pipi spessa;spessa;(VS)(VS)

B:B: parete parete meno spessa.meno spessa.(Setto I.V.)(Setto I.V.)

Ampiezza onda direttamente Ampiezza onda direttamente proporzionale allo spessore proporzionale allo spessore della parete.della parete.

+ +- -

+

-

+

-

C:C: negativo = (negativo = ( la somma delle attivazioni delle 2 pareti nel la somma delle attivazioni delle 2 pareti nel momento in cui si allontanano dalla cavimomento in cui si allontanano dalla cavitt))


Ordine di attivazioneOrdine di attivazionec1 Attivazione del setto;c1 Attivazione del setto;c2 Attivazione delle pareti;c2 Attivazione delle pareti;c3 Attivazione postero basali.c3 Attivazione postero basali.

c1) Attivazione settalec1) Attivazione settale

Attivazione settale:Attivazione settale:-- inizia nella parete media del lato SX;inizia nella parete media del lato SX;-- raggiunge la profonditraggiunge la profondit del setto SX;del setto SX;-- si dirige da SX a DX.si dirige da SX a DX.

Le due onde spariscono:Le due onde spariscono:1. Disfunzione del setto: IMA settale;1. Disfunzione del setto: IMA settale;2. Blocco di Branca Sinistra (BBS).2. Blocco di Branca Sinistra (BBS).

(L(Lattivazione settale attivazione settale invertita: invertita: attivazione prima della BD anzichattivazione prima della BD anzich BS)BS)


c2) Attivazione parietalec2) Attivazione parietale Ordine di attivazioneOrdine di attivazionec1 Attivazione del setto;c1 Attivazione del setto;c2 Attivazione delle pareti;c2 Attivazione delle pareti;c3 Attivazione postero basali.c3 Attivazione postero basali.

LLattivazione si attua tramite la rete di attivazione si attua tramite la rete di PurkinjePurkinje-- attivazione settale negli strati sub attivazione settale negli strati sub endocardiciendocardici

negli strati profondi del VS;negli strati profondi del VS;-- propagazione negli strati propagazione negli strati epicardiciepicardici..

Il VS ha la sua attivazione anticipata rispetto il Il VS ha la sua attivazione anticipata rispetto il VD.VD.

-- llattivazione ha raggiunto la punta del VS;attivazione ha raggiunto la punta del VS;-- prosegue negli strati profondi puntando verso prosegue negli strati profondi puntando verso SX.SX.



-- lo stimolo prosegue alllo stimolo prosegue allindietro e raggiunge laindietro e raggiunge lasuperficie della parte anteriore del VS;superficie della parte anteriore del VS;

-- llattivazione raggiunge quasi tutta la parete attivazione raggiunge quasi tutta la parete del VS e prosegue indietro;del VS e prosegue indietro;

-- il vettore punta decisamente a SX e da una + il vettore punta decisamente a SX e da una + pipi ampia;ampia;

--al contrario il VD da una iniziale + si ha una al contrario il VD da una iniziale + si ha una spiccata negativitspiccata negativit..



c3) Attivazione postero basalic3) Attivazione postero basali

-- il setto, la parete del VS e del VD sono quasi del il setto, la parete del VS e del VD sono quasi del tutto tutto depolarizzatedepolarizzate..

LLattivitattivit parietale SX predomina sempre e il vettore parietale SX predomina sempre e il vettore orientato a sinistra.orientato a sinistra.

Attivazione zone posteriori dei ventricoli e del setto.Attivazione zone posteriori dei ventricoli e del setto.-- elettrodi a DX: elettrodi a DX: lieve onda positivitlieve onda positivit;;-- elettrodi a SX: elettrodi a SX: onda negativa;onda negativa;-- elettrodi di fronte al VS: elettrodi di fronte al VS: onda negativa chiamata onda negativa chiamata

onda S.onda S.


IN SINTESIIN SINTESI

C1. ATTIVAZIONE SETTALEC1. ATTIVAZIONE SETTALE

C2. ATTIVAZIONE PARIETALEC2. ATTIVAZIONE PARIETALE

C3. ATTIVAZIONE BASALEC3. ATTIVAZIONE BASALE


c) Attivazione ventricolarec) Attivazione ventricolareConseguenze Conseguenze elettrocardiograficheelettrocardiografiche

Elettrodo di fronte al VS:Elettrodo di fronte al VS:Q: Q: elettronegativitelettronegativit iniziale = iniziale = attivazione settaleattivazione settale;;R: R: grande onda positiva = grande onda positiva = attivazione parete VSattivazione parete VS;;

S:S: onda negativa terminale = onda negativa terminale = attivazione basaleattivazione basale..

Elettrodo di fronte al VD:Elettrodo di fronte al VD:

R: R: debole ampiezza = debole ampiezza = attivazione settale inizialeattivazione settale iniziale;;

S: S: onda ampia negativa = onda ampia negativa = attivazione parete VS;attivazione parete VS;

LLattivazione della parete VD non si registra a attivazione della parete VD non si registra a causa della preponderanza elettrica causa della preponderanza elettrica

(anatomica) del VS.(anatomica) del VS.


NodoNodo senoatrialesenoatriale

FrequenzaFrequenza 60 60 -- 70 per 70 per minmin

NodoNodoatrioventricolareatrioventricolare

ritardoritardo

ZonaZona delladella giunzionegiunzioneatrioventricoloreatrioventricolore

FrequenzaFrequenza 4040--50 per 50 per min min -- QRS a QRS a

complessocomplesso strettostretto

Fibre HisFibre His--Purkinje Purkinje FrequenzaFrequenza 0 0 -- 30 per min 30 per min -- QRS QRS a a complessicomplessi larghilarghi

FrequenzaFrequenza


ASSE ELETTRICOASSE ELETTRICO


Quando unQuando unonda di onda di stimolazione stimolazione

(depolarizzazione) si diffonde (depolarizzazione) si diffonde in direzione di un elettrodo in direzione di un elettrodo

positivo cutaneo, sullpositivo cutaneo, sullECG si ECG si determina unadetermina una

deflessione positivadeflessione positiva;;

quando la stessa onda si quando la stessa onda si allontana dellallontana dellelettrodo elettrodo

positivo cutaneo si positivo cutaneo si determina unadetermina una

deflessionedeflessione negativanegativa;;

quando passa in mezzoquando passa in mezzodeflessione deflessione bifasicabifasica


La La ripolarizzazioneripolarizzazioneFig.Fig. 4 4

Se il recupero segue lo stesso Se il recupero segue lo stesso senso della depolarizzazione da A senso della depolarizzazione da A

verso Bverso B llonda onda negativanegativaFig.Fig. 55

Nel senso inverso Nel senso inverso

llonda onda positivapositiva


DERIVAZIONI PERIFERICHE : DERIVAZIONI PERIFERICHE : bipolari artibipolari arti

DI DI DII DII DIIIDIII


DERIVAZIONI PERIFERICHE : DERIVAZIONI PERIFERICHE : unipolariunipolari artiarti

aVR aVR aVL aVL aVFaVF


Posizione degli elettrodiPosizione degli elettrodi


Selezionare la derivazione in cui:Selezionare la derivazione in cui:

--llonda P onda P meglio rappresentata (sempre se meglio rappresentata (sempre se presente unpresente unattivitattivit atrialeatriale););--Il QRS Il QRS ben visibileben visibile

aVRaVR aVLaVL

aVFaVF

D1D1

D2D2D3D3

D2 soddisfa queste esigenzeD2 soddisfa queste esigenze

Piano Piano

frontalefrontale


Precauzioni:Precauzioni:1. per ridurre artefatti posizionare gli elettrodi su prominenze1. per ridurre artefatti posizionare gli elettrodi su prominenze ossee ossee anzichanzich sui muscoli,sui muscoli,

2.non mettere elettrodi al centro del torace (sede massag2.non mettere elettrodi al centro del torace (sede massaggio gio cardiaco);cardiaco);

3. la cute dove vanno gli elettrodi deve essere rasata e s3. la cute dove vanno gli elettrodi deve essere rasata e sgrassata;grassata;

4. se il 4. se il pzpz collaborante, gli artefatti muscolari possono essere collaborante, gli artefatti muscolari possono essere ridotti mantenendo lridotti mantenendo lutente al caldo e tranquillizzandolo.utente al caldo e tranquillizzandolo.

NEL MONITORAGGIO NEL MONITORAGGIO DDEMERGENZA EMERGENZA


D1,D1,aVLaVL, V5 e V6, V5 e V6 = = esplorano il ventricolo esplorano il ventricolo sinistrosinistro

D3, D3, aVFaVF e D2e D2 = = esplorano la parete esplorano la parete diaframmaticadiaframmatica

V1 e V2V1 e V2 = = esplorano il ventricolo destroesplorano il ventricolo destroV1, V2, V3 e V4V1, V2, V3 e V4 = = esplorano anche il settoesplorano anche il settoV4V4 = = esplora la punta del cuoreesplora la punta del cuore

Esplorazione su due piani: frontale ed Esplorazione su due piani: frontale ed orizzontale nello spazioorizzontale nello spazio


Modificazioni progressive del tracciatoModificazioni progressive del tracciatopassando da passando da V1V1 a a V6V6

Progressiva positivitProgressiva positivit QRSQRS

VDVDESPLORAZIONE ANCHE SETTOESPLORAZIONE ANCHE SETTO

VSVS

PUNTA DEL CUOREPUNTA DEL CUORE


Monitoraggio dMonitoraggio demergenzaemergenzaIn caso di arresto cardiacoIn caso di arresto cardiaco

Monitorare il ritmo cardiaco appena possibile!!!Monitorare il ritmo cardiaco appena possibile!!!

1.1. QUICK LOOK un rapido sguardo alla traccia ECG con le QUICK LOOK un rapido sguardo alla traccia ECG con le piastrepiastre;;

2.2. Togli le piastre e metti gli elettrodi adesivi.Togli le piastre e metti gli elettrodi adesivi.

PerchPerch togliere le piastre dopo un rapido sguardo alltogliere le piastre dopo un rapido sguardo allECG:ECG:

1.1. impedirebbe un massaggio cardiaco efficace;impedirebbe un massaggio cardiaco efficace;2.2. dopo ldopo lerogazione di uno shock pu comportare erogazione di uno shock pu comportare ununasistoliaasistolia

SPURIASPURIA al monitoral monitor (artefatto dovuto alla polarizzazione delle (artefatto dovuto alla polarizzazione delle piastre e del gel piastre e del gel padspads).).


QUANDO SI UTILIZZA IL DAEQUANDO SI UTILIZZA IL DAEposizionare le piastre autoadesiveposizionare le piastre autoadesive

Premessa: Premessa: se le condizioni del paziente e il tempo lo se le condizioni del paziente e il tempo lo permettono, bisogna permettono, bisogna sempre eseguire un ECG standard a 12 derivazioni.sempre eseguire un ECG standard a 12 derivazioni.

LLelettrocardiogramma tradizionale studia lelettrocardiogramma tradizionale studia lattivitattivit elettrica su tre dimensioni diverse.elettrica su tre dimensioni diverse.


LaLa velocitvelocit standard standard didi scorrimentoscorrimento 25 mm/sec (0,04 25 mm/sec (0,04 sec/mm) sec/mm)

La La cartacarta millimetratamillimetrata suddivisasuddivisa in:in:

Quadretti piccoli (1 mm) =Quadretti piccoli (1 mm) =0,04 sec0,04 sec

Quadretti larghi (5 mm) =Quadretti larghi (5 mm) = 0,20 sec0,20 sec5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec

Il tempo viene misurato sullIl tempo viene misurato sullasse asse orrizontaleorrizontale


La La standardizzazionestandardizzazioneelettrocardiograficaelettrocardiografica essenziale al fine di essenziale al fine di

valutare correttamente valutare correttamente llampiezza delle ampiezza delle

deflessionideflessioni

LLampiezza della deflessione viene misurato ampiezza della deflessione viene misurato sullsullasse verticaleasse verticale

1122

4433

6655

7788

101099


OndaOnda PP = = duratadurata < 0,12 sec< 0,12 sec(< 3 (< 3 quadratiniquadratini))

ampiezzaampiezza < 2,5 mm < 2,5 mm (0,25 mV)(0,25 mV)

(< 2,5 (< 2,5 quadratiniquadratini))

IntervalloIntervallo PRPR = = duratadurata 0,120,12--0,20 sec 0,20 sec ((dada 3 a 5 3 a 5 quadratiniquadratini))

ComplCompl. QRS. QRS = = duratadurata < 0,12 < 0,12 sec sec (< 3 (< 3 quadratiniquadratini))

IntervalloIntervallo QTcQTc = = duratadurata < 0,44 < 0,44 sec sec (< 10 (< 10 -- 11 11 quadratiniquadratini))


Punto JPunto J

Rappresenta il momento Rappresenta il momento in cui il QRS termina e in cui il QRS termina e

inizia il tratto STinizia il tratto ST

Nella patologia Nella patologia coronaricacoronarica, , importante importante

sapere se il punto J sapere se il punto J sopra o sotto il livello sopra o sotto il livello della linea isoelettrica. della linea isoelettrica.

Il tratto di tracciato dal Il tratto di tracciato dal punto J allpunto J allinizio inizio

delldellonda T onda T chiamato chiamato tratto ST.tratto ST.


Elettrodi precordialiElettrodi precordialiV1: estremitV1: estremit interna 4interna 4 spazio intercostale spazio intercostale dxdx;;

V2: estremitV2: estremit interna 4interna 4 spazio intercostale spazio intercostale sxsx;;

V4: nel 5V4: nel 5 spazio intercostale spazio intercostale sxsx, sulla linea , sulla linea verticale verticale mediomedio--clavicolareclavicolare;;

V3: ad uguale distanza tra V2 e V4; V3: ad uguale distanza tra V2 e V4;

V5: 5V5: 5 spazio intercostale spazio intercostale sxsx allallincrocio della incrocio della linea verticale ascellare anteriorelinea verticale ascellare anteriore;;

V6: 5V6: 5 spazio intercostale spazio intercostale sxsx allallincrocio della incrocio della linea verticale ascellare medialinea verticale ascellare media..


ECGECGECG

Ritmo Ritmo sinusalesinusale


LLonda Ponda P rappresenta lrappresenta lattivitattivit elettrica elettrica legata alla contrazione degli atrilegata alla contrazione degli atri


LLimpulso quindi raggiunge il impulso quindi raggiunge il nodo AVnodo AV dove avviene dove avviene una breve pausa consentendo al sangue di riversarsi nei una breve pausa consentendo al sangue di riversarsi nei

ventricoliventricoli


Lo stimolo elettrico si propaga alle cellule miocardiche Lo stimolo elettrico si propaga alle cellule miocardiche ventricolari producendone la loro depolarizzazioneventricolari producendone la loro depolarizzazione


Londa T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, fenomeno che ne permette una nuova e successiva

stimolazione

LLonda Tonda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, fenomeno che ne permette una nuova e successiva fenomeno che ne permette una nuova e successiva

stimolazionestimolazione

Tratto STTratto ST Onda TOnda T


Ciclo cardiacoCiclo cardiaco


METODOLOGIAMETODOLOGIAAPPLICATAAPPLICATA


VALUTAZIONE DEL RITMO VALUTAZIONE DEL RITMO

1.1. EE presente una qualche attivitpresente una qualche attivit elettrica?elettrica?

2.2. Qual Qual la frequenza ventricolare (QRS)?la frequenza ventricolare (QRS)?

3.3. Il ritmo (successione dei QRS) come Il ritmo (successione dei QRS) come ??

4.4. Il complesso QRS Il complesso QRS largo o stretto?largo o stretto?

5.5. EE identificabile lidentificabile lattivitattivit atrialeatriale??

6.6. Qual Qual la relazione tra lla relazione tra lattivitattivit atrialeatriale e e quella ventricolare?quella ventricolare?

FrequenzaFrequenza

RitmoRitmo

Complessi QRSComplessi QRS

Onde POnde P

Intervallo PRIntervallo PR

Approccio metodologicoApproccio metodologico


1. E1. E presente una qualche attivitpresente una qualche attivit elettrica?elettrica?

VALUTARE:VALUTARE:

1.controlla il paziente;1.controlla il paziente;2.verificare che gli elettrodi e i cavi siano ben collegati 2.verificare che gli elettrodi e i cavi siano ben collegati al paziente (al paziente (EsEs: un onda completamente piatta deve far : un onda completamente piatta deve far sospettare un elettrodo staccato);sospettare un elettrodo staccato);3. che sia stata selezionata la derivazione giusta 3. che sia stata selezionata la derivazione giusta (controllare l(controllare lECG con una diversa posizione degli ECG con una diversa posizione degli elettrodi) elettrodi)

Ricorda: Ricorda: cura il paziente non il monitorcura il paziente non il monitor

Asistolia con e senza onde P


QUANDO EQUANDO E PRESENTE ATTIVITAPRESENTE ATTIVITA ELETTRICA, QUARDA ELETTRICA, QUARDA SE ESE E PRESENTE IL COMPLESSO QRS:PRESENTE IL COMPLESSO QRS:

Fibrillazione ventricolare ampia

Fibrillazione ventricolare fine

Fibrillazione ventricolare ampiaFibrillazione ventricolare ampia

Fibrillazione ventricolare fineFibrillazione ventricolare fine

DEFIBRILLAREDEFIBRILLARE

RCPRCP


2. Qual 2. Qual la frequenza ventricolare?la frequenza ventricolare?< 60 < 60 bpmbpm = BRADICARDIA= BRADICARDIA

> 100 > 100 bpmbpm = TACHICARDIA= TACHICARDIA

Scorrimento carta: Scorrimento carta: 25 mm sec.25 mm sec.

5 quadrati grandi (25 quadrati piccoli) = 1 secondo5 quadrati grandi (25 quadrati piccoli) = 1 secondo

Metodo per determinare la frequenza:Metodo per determinare la frequenza:a) Se il ritmo a) Se il ritmo regolare:regolare: 300 / n. quadrati compresi fra 2 complessi QRS300 / n. quadrati compresi fra 2 complessi QRS

b) Se il ritmo b) Se il ritmo irregolare:irregolare: n. complessi QRS in un intervallo definito in n. complessi QRS in un intervallo definito in secondi e quindi moltiplicare per ottenere la secondi e quindi moltiplicare per ottenere la frequenza al minutofrequenza al minuto

EsEs: 20 complessi QRS in un intervallo di 50 quadrati grandi (10 se: 20 complessi QRS in un intervallo di 50 quadrati grandi (10 secondi):condi):

20 X 6 = 120 20 X 6 = 120 bpmbpm


3. 3. Il ritmo Il ritmo regolare o irregolare?regolare o irregolare?Metodo semplice ma efficace:Metodo semplice ma efficace:

Trascrivere lTrascrivere lintervallo Rintervallo R--R, con due linee, su un foglio da far scorrere R, con due linee, su un foglio da far scorrere per confrontarlo con successivi intervalli.per confrontarlo con successivi intervalli.

Se il ritmo Se il ritmo regolare le due linee coincideranno sempre con lregolare le due linee coincideranno sempre con lapice apice delle onde R.delle onde R.

FOGLIO DI CARTA


4. 4. Il complesso QRS Il complesso QRS largo o stretto?largo o stretto?Complesso QRS normale

< 0,12 s(3 quadrati piccoli)

Il ritmo origina sicuramente al di sopra del fascio di HIS,

cio dal NSAo comunque mai dal miocardio

ventricolare

> > 0,12 s = la sede d0,12 s = la sede dorigine pu essere ventricolare origine pu essere ventricolare

oo anche sopraventricolare con conduzione anche sopraventricolare con conduzione

aberrante. (aberrante. (Es.Es. blocco di branca).blocco di branca).


Blocco della conduzione elettricaBlocco della conduzione elettricaBBDBBD


Blocco della conduzione elettricaBlocco della conduzione elettricaBBSBBS


5. 5. EE presente attivitpresente attivit atrialeatriale??

In relazioneIn relazione11. al tipo di aritmia;. al tipo di aritmia;22. alla derivazione scelta;. alla derivazione scelta;

la onde P possono essere:la onde P possono essere:--positive;positive;--negative;negative;--bifasichebifasiche..

V1 e DII: sono le derivazioni che V1 e DII: sono le derivazioni che meglio evidenzianomeglio evidenziano llonda P.onda P.

La La frequenzafrequenza e la e la regolaritregolarit delle delle onde P possono essere determinate onde P possono essere determinate nello stesso modo utilizzato per i nello stesso modo utilizzato per i complessi QRScomplessi QRS..

Fibrillazione Fibrillazione atrialeatriale:: gli atri si gli atri si depolarizzanodepolarizzano in modo caotico ad una in modo caotico ad una frequenza compresa fra 350 e 600 frequenza compresa fra 350 e 600 bpmbpm..Non si identifica chiaramente lNon si identifica chiaramente londa Ponda P

Nella fibrillazione Nella fibrillazione atrialeatriale sembra esserci una dissociazione atrio sembra esserci una dissociazione atrio ventricolare,ventricolare,in realtin realt sempre la depolarizzazione sempre la depolarizzazione atrialeatriale a governare quella ventricolare.a governare quella ventricolare.


6. Qual 6. Qual la relazione tra attivitla relazione tra attivit atrialeatriale e e ventricolare?ventricolare?

Intervallo PR:Intervallo PR: tempo tempo compreso tra lcompreso tra linizio inizio delldellonda Ponda P e le linizio inizio del complesso QRS.del complesso QRS.Intervallo PR =Intervallo PR = compreso compreso

fra 0,12 s e 0,20 s fra 0,12 s e 0,20 s NORMALENORMALE

BAV I grado

Quando si vuole valutare questo punto, in caso di Quando si vuole valutare questo punto, in caso di dubbio fare una striscia ECG lunga.dubbio fare una striscia ECG lunga.


RICONOSCIMENTO DEIRICONOSCIMENTO DEIRITMIRITMI


RICONOSCIMENTO DEI RITMIRICONOSCIMENTO DEI RITMIA) I RITMI DELLA) I RITMI DELLARRESTO CARDIACOARRESTO CARDIACO

Fibrillazione Fibrillazione ventricolareventricolare

AsistoliaAsistolia

TachicardiaTachicardia

Tachicardia ventricolareTachicardia ventricolare evolve rapidamente in FV.evolve rapidamente in FV.

Tachicardia ventricolare senza polsoTachicardia ventricolare senza polso va trattata come una fibrillazione va trattata come una fibrillazione ventricolare.ventricolare.


ALGORITMO ALSALGORITMO ALS

Privo di coscienza?Privo di coscienza?

Aprire le vie aereeAprire le vie aereeRicercare segni vitaliRicercare segni vitali

RCP 30:2RCP 30:2fino a che un defibrillatore connessofino a che un defibrillatore connesso

Valutare il ritmoValutare il ritmo

MonitorMonitor

Durante la RCPDurante la RCP

Correggere le cause reversibili;Correggere le cause reversibili;--Controllare cavi e piastre monitor;Controllare cavi e piastre monitor;

-- Accesso venoso e via aerea definitiva;Accesso venoso e via aerea definitiva;-- Adrenalina ogni 3.5 min.;Adrenalina ogni 3.5 min.;

--Considerare: Considerare: amiodaroneamiodarone, atropina,, atropina,magnesio.magnesio.

Cause potenzialmente reversibiliCause potenzialmente reversibili

FV/TVFV/TV (senza polso)(senza polso)

1 shock1 shock150 150 360 J 360 J bifasicobifasicoo 360 J o 360 J monofasicomonofasico

Riprendere subitoRiprendere subito

RCP 30:2 per 2 min.RCP 30:2 per 2 min.

NON DEFIBRILLABILENON DEFIBRILLABILE

Riprendere subitoRiprendere subitoRCP 30:2 per 2 min.RCP 30:2 per 2 min.

Allertare il team di emergenza

ALSALS, 2006, 2006


B)B) I RITMI DELLA FASE PERI I RITMI DELLA FASE PERI -- ARRESTO CARDIACOARRESTO CARDIACO

Bradicardia Bradicardia sinusalesinusale

Bradicardia < 60 Bradicardia < 60 bpmbpm

Bradicardia fisiologica = persone ben allenateBradicardia fisiologica = persone ben allenateBradicardia indotta = farmaci Bradicardia indotta = farmaci --bloccantibloccantiBradicardia patologica = a) mal funzionamento del NSABradicardia patologica = a) mal funzionamento del NSA

b) blocchi atrio ventricolari b) blocchi atrio ventricolari Onde POnde P= = normalinormali

IntervalloIntervallo PR= PR= normalenormale

ComplessiComplessi QRS= QRS= normalinormaliBradicardia estrema = < 40 Bradicardia estrema = < 40 bpmbpm Pu precedere un arresto cardiacoPu precedere un arresto cardiaco

Bradicardia Bradicardia gravegrave = = BAV completoBAV completo


BloccoBlocco AV AV didi primo primo gradogrado (non (non rientrarientra tratra I I ritmiritmi delladella fasefase didi periperi--arrestoarresto))

RitmoRitmo: : regolareregolare

Frequenza:Frequenza: normalenormale

Onde P: Onde P: normalinormali

InternalloInternallo PR: SI PROTRAE OLTRE 0,2s di solito PR: SI PROTRAE OLTRE 0,2s di solito rimamerimame costante ma pu anche variare.costante ma pu anche variare.

Complessi QRS: Complessi QRS: normalinormali

Ritardo Ritardo AVAV

Complicanza: Complicanza: pu essere segno premonitore di un pu essere segno premonitore di un BAV di grado piBAV di grado pi elevato.elevato.

Trattamento infermieristico: Trattamento infermieristico: osservazione prevenzione delle complicanzeosservazione prevenzione delle complicanze


BloccoBlocco AV AV didi secondosecondo gradogrado MOBITZ IMOBITZ I??

QRSQRS??

QRSQRS

Ritmo: Ritmo: atrialeatriale (onda P) regolare, ritmo ventricolare irregolare per le (onda P) regolare, ritmo ventricolare irregolare per le pause in corrispondenza dei battiti non condotti;pause in corrispondenza dei battiti non condotti;

Frequenza: Frequenza: atrialeatriale normale, ventricolare normale o diminuita;normale, ventricolare normale o diminuita;

Onde P: Onde P: normali; ogni 3normali; ogni 3--5 onde P manca il complesso QRS;5 onde P manca il complesso QRS;LLintervallo PR: intervallo PR: si allunga progressivamente sino al a che lsi allunga progressivamente sino al a che limpulso impulso atrialeatriale viene bloccato e lviene bloccato e londa P non viene seguita dal complesso QRS;onda P non viene seguita dal complesso QRS;Complessi QRS: Complessi QRS: normali;normali;Descrizione:Descrizione: il meno grave dei BAV II transitorio e reversibile pu il meno grave dei BAV II transitorio e reversibile pu evolvere verso un blocco completo.evolvere verso un blocco completo.

Interventi assist.:Interventi assist.: osservazione se la osservazione se la frequenza frequenza > 60> 60/min. e la portata mantiene valori /min. e la portata mantiene valori normalinormali. Se la . Se la frequenza frequenza < 60< 60/min. o ipotensione, vasocostrizione, confusione o coma/min. o ipotensione, vasocostrizione, confusione o coma

seguire algoritmo per il trattamento delle seguire algoritmo per il trattamento delle bradiaritmiebradiaritmie..

BLOCCO

RITARDO


BloccoBlocco AV AV didi secondosecondo gradogrado MOBITZ IIMOBITZ II

Ritmo: Ritmo: atrialeatriale regolare; ritmo ventricolare regolare o irregolare;regolare; ritmo ventricolare regolare o irregolare;

Frequenza: Frequenza: atrialeatriale normale, frequenza ventricolare normale o normale, frequenza ventricolare normale o diminuita;diminuita;

Onde P: Onde P: normali, ma non tutte sono seguite dal QRS;normali, ma non tutte sono seguite dal QRS;Intervallo PR: Intervallo PR: appare normale e costante.appare normale e costante.

Complessi QRS: Complessi QRS: normali, ciascuno preceduto da onda P. Con blocco normali, ciascuno preceduto da onda P. Con blocco di branca il QRS di branca il QRS allargato.allargato.Descrizione: Descrizione: aritmia pericolosa segno di IMA evoluzione verso BAV aritmia pericolosa segno di IMA evoluzione verso BAV completo. Se si associa a una frequenza ventricolare ridotta si completo. Se si associa a una frequenza ventricolare ridotta si ha un ha un deficit di pompa.deficit di pompa.

Interventi assist.:Interventi assist.: osservazione se la osservazione se la frequenza frequenza > 60> 60/min. e la portata mantiene valori /min. e la portata mantiene valori normalinormali. La sua comparsa richiede quanto meno la predisposizione di uno. La sua comparsa richiede quanto meno la predisposizione di uno stimolatore stimolatore

elettrico allelettrico alluso. Algoritmo trattamento delle uso. Algoritmo trattamento delle bradiaritmiebradiaritmie in caso complicanze.in caso complicanze.

BLOCCO


Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei

due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato

leggermente in ritardo leggermente in ritardo leggermente in ritardo leggermente in ritardo

rispetto allrispetto allrispetto allrispetto allaltro provocando altro provocando altro provocando altro provocando

un QRS slargato e un QRS slargato e un QRS slargato e un QRS slargato e

presentando due onde R presentando due onde R presentando due onde R presentando due onde R

denominate denominate denominate denominate R R R R ed ed ed ed RRRR

Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei

due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato

leggermente in ritardo leggermente in ritardo leggermente in ritardo leggermente in ritardo

rispetto allrispetto allrispetto allrispetto allaltro provocando altro provocando altro provocando altro provocando

un QRS slargato e un QRS slargato e un QRS slargato e un QRS slargato e

presentando due onde R presentando due onde R presentando due onde R presentando due onde R

denominate denominate denominate denominate R R R R ed ed ed ed RRRR

Nel Nel Nel Nel BBSBBSBBSBBS il ventricolo sinistro il ventricolo sinistro il ventricolo sinistro il ventricolo sinistro si attiva in ritardo e nel si attiva in ritardo e nel si attiva in ritardo e nel si attiva in ritardo e nel

BBDBBDBBDBBD il ventricolo destro il ventricolo destro il ventricolo destro il ventricolo destro ad essere attivato in ritardoad essere attivato in ritardoad essere attivato in ritardoad essere attivato in ritardo


BloccoBlocco AV AV didi secondosecondo gradogrado MOBITZ IIMOBITZ II

BAV di II grado Mobitz tipo 2 conduzione 2:1

1 2 1 2 2 21 1

Conduzione 2:1 = Conduzione 2:1 = ogni due ode P, una ogni due ode P, una condotta;condotta;

Conduzione 3:1 Conduzione 3:1 == ogni tre onde P, una ogni tre onde P, una condotta;condotta;


Blocco AV di terzo grado o completoBlocco AV di terzo grado o completo

Ritmo: Ritmo: regolare;regolare;

Frequenza: Frequenza: atrialeatriale regolare, frequenza ventricolare 30regolare, frequenza ventricolare 30--40/min.;40/min.;

Onde P: Onde P: -- normali senza ALCUN RAPPORTO con i complessi QRS;normali senza ALCUN RAPPORTO con i complessi QRS;-- la la depolarizzazione depolarizzazione atrialeatriale e quella ventricolare sono e quella ventricolare sono

indipendenti;indipendenti;

-- la sede del pacemaker la sede del pacemaker sita nei ventricoli (sita nei ventricoli (freqfreq. 40. 40--50 50 bpmbpm););-- se la sede del pacemaker se la sede del pacemaker sita nelle fibre di sita nelle fibre di PurkinjePurkinje

(frequenza 30(frequenza 30--40 40 bpmbpm););Intervallo PR: Intervallo PR: non esiste, in quanto non vi non esiste, in quanto non vi rapporto fra P e QRS;rapporto fra P e QRS;Complessi QRS: Complessi QRS: solitamente ampi e bizzarri, ma possono essere normali solitamente ampi e bizzarri, ma possono essere normali se il segna passi ventricolare di trova nel nodo AV o nel fasciose il segna passi ventricolare di trova nel nodo AV o nel fascio di HIS. di HIS.

BLOCCO

?? ?? ????


Blocco AV di terzo grado o completoBlocco AV di terzo grado o completo

Descrizione: Descrizione: caratterizzato da una lenta frequenza di 30caratterizzato da una lenta frequenza di 30--

40 battiti/minuto.40 battiti/minuto.

Riduzione della portata cardiaca: Riduzione della portata cardiaca: mancata sincronizzazionemancata sincronizzazione

atri e ventricoli portano una riduzione duratri e ventricoli portano una riduzione durante ante

la diastole di riempimento ventricolare.la diastole di riempimento ventricolare.

Frequenza: Frequenza: se molto bassa la gittata cardiaca diventa se molto bassa la gittata cardiaca diventa

insufficiente a mantenere uno stato di coscieinsufficiente a mantenere uno stato di coscienza,nza,

ci pu portare anche a insufficienza cardiacci pu portare anche a insufficienza cardiaca a

congestiziacongestizia, angina , angina pectorispectoris, TV e FV. , TV e FV.

Trattamento: Trattamento: segni di segni di perfusioneperfusione inadeguata algoritmo inadeguata algoritmo bradiaritmiebradiaritmie

Evoluzione: Evoluzione: asistoliaasistolia BLS, ALS.BLS, ALS.

Trattamento definitivo:Trattamento definitivo: pacemaker permanentepacemaker permanente


Ritmo agonicoRitmo agonico

Definizione di ritmo agonico:Definizione di ritmo agonico: caratterizzato dalla presenza di un ritmocaratterizzato dalla presenza di un ritmolento e irregolare a complesso QRSlento e irregolare a complesso QRS largolargodi morfologia variabile.di morfologia variabile.

Significato: Significato: di solito di solito visibile nelle fasi terminali divisibile nelle fasi terminali diuna rianimazione inefficace.una rianimazione inefficace.

EvoluzioneEvoluzione:: i complessi rallentano, i complessi QRS si allargano i complessi rallentano, i complessi QRS si allargano progressivamente, fino allprogressivamente, fino allassenza di attivitassenza di attivit cardiaca.cardiaca.


Tachicardia sopraventricolareTachicardia sopraventricolare

STIMOLO STIMOLO DI ORIGINE DI ORIGINE

SOPRA IL SOPRA IL FASCIO DI FASCIO DI

HISHIS

Ritmo: Ritmo: regolare. regolare. Frequenza: Frequenza: 140140--220/min.220/min.

Onda P: Onda P: difficili da identificare o anomale.difficili da identificare o anomale.

Intervallo PR: Intervallo PR: pu essere assente, dipende dalla distanza tra pu essere assente, dipende dalla distanza tra focusfocusectopicoectopico e giunzione AV;e giunzione AV;

Complessi QRS: Complessi QRS: di solito normali a meno che non vi sia blocco di di solito normali a meno che non vi sia blocco di branca;branca;

Descrizione: Descrizione: solitamente la prognosi solitamente la prognosi relativamente favorevole.relativamente favorevole.Nel cardiopatico pu evolvere in uno Nel cardiopatico pu evolvere in uno scompenso cardiaco.scompenso cardiaco.

Trattamento assist.: Trattamento assist.: intervenire immediatamente in presenza di dolore toracico, intervenire immediatamente in presenza di dolore toracico, ipotensione, insufficienza cardiaca o infarto del miocardio. ipotensione, insufficienza cardiaca o infarto del miocardio.

Algoritmo delle Algoritmo delle tachiaritmietachiaritmie a complessi strettia complessi stretti


Fibrillazione Fibrillazione atrialeatriale

Ritmo: Ritmo: irregolarmente irregolare, lo si percepisce anche dalla sempliceirregolarmente irregolare, lo si percepisce anche dalla semplicepalpazione del polso;palpazione del polso;

Frequenza: Frequenza: -- atrialeatriale 350350--600/min. non misurabile;600/min. non misurabile;

-- ventricolare 100ventricolare 100--160/min. 160/min. < se < se digitalizzatodigitalizzato;;

Onde P: Onde P: assenti; assenti; Intervallo PR: Intervallo PR: non misurabile; non misurabile; Complessi QRS: Complessi QRS: normali;normali;Descrizione: Descrizione: la fibrillazione la fibrillazione atrialeatriale di solito di solito associata a patologieassociata a patologie

miocardichemiocardiche sottostanti.sottostanti.

Non Non una aritmia pericolosa salvo quando una aritmia pericolosa salvo quando associata a associata a

frequenza ventricolare elevata.frequenza ventricolare elevata.

Trattamento assist.:Trattamento assist.: monitoraggio parametri vitalimonitoraggio parametri vitali


FlutterFlutter atrialeatrialeDefinizione:Definizione:Tachicardia Tachicardia atrialeatriale da da rientro dovuta ad un rientro dovuta ad un macrocircuito il pimacrocircuito il pi delle delle volte localizzato in atrio volte localizzato in atrio destro.destro.


ASIMMETRICOASIMMETRICO SIMMETRICOSIMMETRICO


FlutterFlutter atrialeatriale

Ritmo: Ritmo: atrialeatriale regolare; regolare;

Frequenza: Frequenza: atrialeatriale 240240--360/min., ventricolare 140360/min., ventricolare 140--160/min. irregolare160/min. irregolare

Onde P: Onde P: non si osservano, vi sono invece onde di non si osservano, vi sono invece onde di flutterflutter che danno un che danno un aspetto quasi sempre a dente di sega (onde F).aspetto quasi sempre a dente di sega (onde F).Intervallo PR:Intervallo PR: non misurabile, i complessi QRS normali seguono di non misurabile, i complessi QRS normali seguono di solito dopo 2solito dopo 2--33--4 onde di 4 onde di flutterflutter atrialiatriali..

Trattamento: Trattamento: se il se il pzpz asintomaticoasintomatico nessun trattamento, se presenta ipotensione, nessun trattamento, se presenta ipotensione, vasocostrizione, confusione o coma, assistenza alla vasocostrizione, confusione o coma, assistenza alla cardioversionecardioversione..


Insufficienza Insufficienza coronaricacoronarica

Larea infartuata, privata di sangue, diviene elettricamente morta producendo una lacuna elettrica nel miocardio del ventricolo sinistro

Larea infartuata, privata di sangue, diviene elettricamente morta producendo una lacuna elettrica nel miocardio del ventricolo sinistro


Insufficienza Insufficienza coronaricacoronaricaTriade dellTriade dellinfarto del miocardioinfarto del miocardio


Insufficienza Insufficienza coronaricacoronaricaIschemiaIschemia

Ischemia letteralmente significa riduzione del sangue; londa T pu variare da modestamente

appiattita ad una profonda inversione

IschemiaIschemia letteralmente significa letteralmente significa riduzione del riduzione del sanguesangue; l; londa T pu variare da modestamente onda T pu variare da modestamente

appiattita ad una profonda inversioneappiattita ad una profonda inversione


IschemiaIschemia

LLonda T onda T di superficie di superficie resta positiva, ma resta positiva, ma

diventa pidiventa pi ampia e ampia e simmetrica.simmetrica.


IschemiaIschemia lateralelaterale

--sub sub epicardicaepicardica: : T piatta, T piatta, bifasicabifasica o invertitao invertita--sub sub endocardicaendocardica: : T piatta, appuntita, simmetricaT piatta, appuntita, simmetrica

(Derivazione: (Derivazione: D1D1, , aVLaVL, , V5V5 e e V6V6))

IschemiaIschemia inferiore o inferiore o diaframmaticadiaframmaticaModificazione onda TModificazione onda T

(Derivazione: (Derivazione: D2D2, , D3D3 e e aVFaVF))

IschemiaIschemia anteroantero settalesettaleModificazione onda TModificazione onda T

(Derivazione: (Derivazione: V1V1, , V2V2, , V3V3 e e V4V4))Le altre derivazioni non vengono modificate.Le altre derivazioni non vengono modificate.


Insufficienza Insufficienza coronaricacoronaricaLesioneLesione

La La lesionelesione indica la fase indica la fase acuta di un infarto ed acuta di un infarto ed

documentata da una elevazione documentata da una elevazione ((slivellamentoslivellamento in alto) del tratto STin alto) del tratto ST

Una lesione sub-endocardica (ovvero una lesione che non interessa

lintero spessore del miocardio) provoca uno

slivellamento verso il basso del tratto ST

Una Una lesione lesione subsub--endocardicaendocardica (ovvero una (ovvero una lesione che non interessa lesione che non interessa

llintero spessore del intero spessore del miocardio) provoca uno miocardio) provoca uno

slivellamento verso il slivellamento verso il basso del tratto STbasso del tratto ST


Insufficienza Insufficienza coronaricacoronaricaLesioneLesione

SlivellaSlivella il tratto ST verso il BASSOil tratto ST verso il BASSO in quanto in quanto interessa solo gli strati profondi. Ha un grado di interessa solo gli strati profondi. Ha un grado di sofferenza sofferenza miocardicamiocardica pipi accentuato rispetto accentuato rispetto

allallischemiaischemia..

SlivellaSlivella il tratto ST verso lil tratto ST verso lALTOALTO, in quanto , in quanto interessa solo gli strati superficiali, ha un grado interessa solo gli strati superficiali, ha un grado di sofferenza di sofferenza miocardicamiocardica uguale a quello della uguale a quello della

lesione lesione subsub--endocardicaendocardica..

Lesione Lesione transmuraletransmurale, , ciocio quando la lesione quando la lesione interessa tutta la parete, lo interessa tutta la parete, lo slivellamentoslivellamento del del

tratto ST tratto ST il medesimo ma piil medesimo ma pi marcato.marcato.


Lesione lateraleLesione laterale

--sub sub epicardicaepicardica: : sopraslivellamentosopraslivellamento STST--sub sub endocardicaendocardica: : sottoslivellamentosottoslivellamento STST

(Derivazione: (Derivazione: D1D1, , aVLaVL, , V5V5 e e V6V6))

Lesione inferiore o Lesione inferiore o diaframmaticadiaframmaticaSotto e Sotto e sopraslivellamentosopraslivellamento STST(Derivazione: (Derivazione: D2D2, , D3D3 e e aVFaVF))

Lesione Lesione anteroantero settalesettaleSotto e Sotto e sopraslivellamentosopraslivellamento STST

(Derivazione: (Derivazione: V1V1, , V2V2, , V3V3))A volte anche su V4A volte anche su V4


Insufficienza Insufficienza coronaricacoronaricaNecrosiNecrosi

Londa Q Q Q Q

depone per una

diagnosi di

INFARTO

Londa Q Q Q Q

depone per una

diagnosi di

INFARTO

Onde Q con valore Onde Q con valore patologicopatologico

1 mm di ampiezza1 mm di ampiezza( >30 ( >30 msms )) 1/3 in altezza del QRS1/3 in altezza del QRS


Insufficienza Insufficienza coronaricacoronaricaNecrosiNecrosi1. Infarto 1. Infarto subsub--endocardicoendocardico ed infarto ed infarto intramuraleintramurale

rudimentale: QRS normale o diminuzione di voltaggio;rudimentale: QRS normale o diminuzione di voltaggio;2. Infarto 2. Infarto subsub--endocardicoendocardico: all: allinizio del QRS un onda inizio del QRS un onda

negativa poco profonda detta onda q. La restante parte negativa poco profonda detta onda q. La restante parte sana registra una positivitsana registra una positivit R.R.

3. Necrosi che interessa i 2/3 interni: l3. Necrosi che interessa i 2/3 interni: londa Q onda Q pipiprofonda dellprofonda dellonda r residua che segue. Nellonda r residua che segue. Nellinsieme insieme

quadro quadro QrQr..4. Necrosi 4. Necrosi transmuraletransmurale: nessuna zona sana della parete, e : nessuna zona sana della parete, e

quindi nessuna positivitquindi nessuna positivit residua, si ha solo residua, si ha solo ununelettronegativitelettronegativit profonda ed esclusiva. profonda ed esclusiva.

NellNellinsieme: aspetto QS.insieme: aspetto QS.

--Onda Q:Onda Q: manifesta la necrosi, la profondita dellonda Q rivela lo spessore della necrosi anatomica.

-- Onda R:Onda R: lampiezza dellonda R residua esprime la restante parte sana.


Necrosi lateraleNecrosi lateraleAspetto QR o Aspetto QR o qRqR, raro QS, raro QS

(q di necrosi non (q di necrosi non profonda, quindi profonda, quindi difficile difficile affermare laffermare lesistenza di IMA)esistenza di IMA)

(Derivazione: (Derivazione: V5V5, , V6V6, , D1 D1 e e aVLaVL))

QRQR

QSQS

Necrosi anteriore estesaNecrosi anteriore estesaAssociazione di infarto: settale, apicale e Associazione di infarto: settale, apicale e

laterale.laterale.

Aspetto QR o QSAspetto QR o QS(Derivazione: (Derivazione: V1V1, , V2V2, , V3V3, , V4, V5V4, V5,, V6V6))


Necrosi Necrosi anteroantero settalesettaleAspetto QS anzichAspetto QS anzich rSrS normalenormale

SopressioneSopressione onda r iniziale che rappresentaonda r iniziale che rappresentallattivazione settale iniziale da SX a DXattivazione settale iniziale da SX a DX

(Derivazione: (Derivazione: V1V1, , V3V3, a volte in , a volte in V4V4))

Necrosi apicaleNecrosi apicaleAspetto QS = necrosi Aspetto QS = necrosi trasmuraletrasmurale

Aspetto QR o Aspetto QR o qRqR = necrosi = necrosi intramuraleintramuralenecrosi sub necrosi sub endocardicaendocardica

(Derivazione: (Derivazione: V3V3, , V4V4, a volte solo in , a volte solo in V4V4))


Insufficienza Insufficienza coronaricacoronaricaAssociazioni: Associazioni: ischemiaischemia, lesione, necrosi, lesione, necrosi


SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI EVOLUZIONEEVOLUZIONE

11. . IschemiaIschemia:: pu essere cronico e duraturo pu essere cronico e duraturo labile e fugacelabile e fugace

2. 2. Lesione:Lesione: sporadica ed anche fugacesporadica ed anche fugaceSegni e Sintomi: Segni e Sintomi: -- sub sub endocardicaendocardica: crisi di : crisi di angorangor;;-- sub sub epicardicaepicardica: forma speciale di : forma speciale di angorangor::

(crisi notturna, spontanea, importante (crisi notturna, spontanea, importante sopraslivellamentosopraslivellamento tratto ST, ma tratto ST, ma

spontaneamente reversibile)spontaneamente reversibile)3. 3. Necrosi:Necrosi: irreversibile.irreversibile.

Nelle prime ore di IMA:Nelle prime ore di IMA:-- non compare subito;non compare subito;-- sempre associata ad una sempre associata ad una ischemiaischemia lesionelesione



1. 1. IschemiaIschemia sub sub endocardicaendocardica;;2. 2. LesioneLesione sopraslivellamentosopraslivellamento ST;ST;3. 3. NecrosiNecrosi, onda q poi Q verso , onda q poi Q verso

la 4 la 4 6;6;

4. 4. Necrosi Necrosi Q associata allQ associata allestensione estensione della della lesionelesione ST fino al punto di ST fino al punto di rendere invisibile lrendere invisibile londa T.onda T.

1. 1. QQ inalterata linalterata l ST si abbassa;ST si abbassa;2. L2. LSTST si abbassa rapidamente si abbassa rapidamente

fino a raggiungere lfino a raggiungere lisoelettrica,isoelettrica,llonda T di onda T di ischemiaischemia sub sub epicardicaepicardica negativa si fa pinegativa si fa pinetta.netta.

11 22 33 44

11 22


ECG entro 10 ECG entro 10 minmin

7070--90%90%

La metLa met di tutti i pazienti che risulteranno essere affetti di tutti i pazienti che risulteranno essere affetti da IMA presenta un ECG allda IMA presenta un ECG allingresso non diagnosticoingresso non diagnostico

ST ST nuovo BBnuovo BB

ST ST Alterazioni onda TAlterazioni onda T

ECG normale/ECG normale/Non diagnosticoNon diagnostico

Monitor/segni vitaliMonitor/segni vitaliAccesso venosoAccesso venosoOssigenoOssigenoAnamnesi/EOAnamnesi/EO


ACLSACLS


MARKERS DI MIONECROSIMARKERS DI MIONECROSI

Il fattore Il fattore tempo tempo un un elemento elemento

IMPORTANTEIMPORTANTE


MARKERS DI MIONECROSIMARKERS DI MIONECROSI


Metodologia di valutazioneMetodologia di valutazione

1. VALUTAZIONE AMBIENTALE1. VALUTAZIONE AMBIENTALE-- Sicurezza della scenaSicurezza della scena-- Prima impressione sul pazientePrima impressione sul paziente-- Uso dei DPIUso dei DPI

MetodoMetodoValutazione ambientaleValutazione ambientale

Valutazione inizialeValutazione iniziale

Anamnesi ed esame Anamnesi ed esame obob..

RivalutazioneRivalutazione


SuoniSuoni / / RumoriRumori ((attenzioneattenzione aiai rumorirumori didi fondofondo!)!) OdoriOdori VaporiVapori visibilivisibili SituazioniSituazioni cheche non non sembranosembrano avereavere sensosenso

CosaCosa notinoti guardandoguardando ililpazientepaziente??

Le Le intuizioniintuizioni sonosono importantissimeimportantissime!!((tuttotutto sembrasembra a a postoposto, ma , ma qualcosaqualcosa cici dice dice cheche non non coscos!)!)

Se qualcosa non ti convince indaga (quando Se qualcosa non ti convince indaga (quando possibile) possibile) oppure oppure accelleraaccellera per un intervento per un intervento multidisciplinaremultidisciplinare..










2. VALUTAZIONE INIZIALE2. VALUTAZIONE INIZIALE

ValutaValuta

AgisciAgisci

MantieniMantieni

StepStep byby stepstep





RivalutazioneRivalutazioneValuta la criticitValuta la criticit

Critico o non critico?Critico o non critico?

Valutazione neurologicaValutazione neurologicaAVPUAVPU

FilmatoFilmato

2.12.1

2.22.2


AVPUAVPU

FILMATO


Vie aereeVie aeree(A)(A)





ValutazioneValutazione

AzioneAzione

2.32.3

-- Rumori respiratoriRumori respiratori-- Ostruzioni fisiche Ostruzioni fisiche

e/o solidee/o solide






RespiroRespiro(B)(B)


AzioneAzione

2.42.4

ApneaApneaAtti respiratori Atti respiratori < 8< 8 > 30> 30

Suoni respiratori diminuiti o Suoni respiratori diminuiti o assentiassenti

Movimento aereo diminuitoMovimento aereo diminuitoUso dei muscoli Uso dei muscoli respresp. Assessori. Assessori

RetrazioniRetrazioni intercostaliintercostali OO22






CircoloCircolo(C)(C)2.52.5


AzioneAzione

Polsi assenti, deboli o irregolariPolsi assenti, deboli o irregolariPolso Polso < 60< 60 o > 100o > 100

Colorito cutaneo alteratoColorito cutaneo alteratoDiaforesiDiaforesi

Cute freddaCute freddaStick glicemicoStick glicemico

Strumenti:Strumenti:SaturimetroSaturimetroMonitor Monitor defibrillatoredefibrillatoreGlucometerGlucometer


3. ANAMNESI ED E.O. MIRATI3. ANAMNESI ED E.O. MIRATI

3.1 3.1 FaiFai llanamnesianamnesi..

3.2 3.2 FaiFai un un esameesame obiettivoobiettivo..

3.3 3.3 RaccogliRaccogli i i segnisegni vitalivitali didi base.base.

Cosciente

1. Anamnesi

2. 2. EsameEsame ObiettivoObiettivo miratomirato

3. Segni Vitali di base

Alterato / Incosciente

1. 1. EsameEsame ClinicoClinico rapidorapido

2. Segni Vitali di base

3. Anamnesi

LL AVPU AVPU stabiliscestabilisce llordineordine::






3.1 Anamnesi3.1 Anamnesi

SS = sintomo= sintomo

AA = allergie= allergie

MM = farmaci= farmaci

PP = pregresse patologie = pregresse patologie

LL = ultimo pasto = ultimo pasto

EE = condizioni = condizioni prima dellprima delleventoevento

OO= Insorgenza;= Insorgenza;PP= = PalliationPalliation//provocationprovocation

QQ= Qualit= QualitRR= Irradiazione= Irradiazione

SS= Severit= SeveritTT= Tempo= Tempo


OPQRSTOPQRSTOO nset = EsordioEsordio improvvisoimprovviso o o gradualegradualeP P all./provocation all./provocation = = CosaCosa miglioramigliora ilil doloredolore o o

CosaCosa lo lo peggiorapeggiora

QQ ualityuality = Come Come descrittodescritto daldal pazientepaziente??RR egionegion/Radiation/Radiation = Dove Dove sisi localizzalocalizza ilil doloredolore??

Dove Dove sisi irradiairradia??

SS everityeverity = = QuantoQuanto forte forte ilil doloredolore??TT imeime = = QuandoQuando iniziatoiniziato ilil doloredolore??


3.2 Esame obiettivo3.2 Esame obiettivoRapidoRapido

3.2 Esame obiettivo3.2 Esame obiettivoMiratoMirato

Sul sintomo principaleSul sintomo principale = = GCS,GCS, Ispezione, Palpazione, Auscultazione, PercussioneIspezione, Palpazione, Auscultazione, Percussione

Paziente Incosciente Paziente Incosciente

o o

Alterato stato MentaleAlterato stato Mentale

Paziente CoscientePaziente Cosciente

FilmatoFilmatoFILMATO


3.3 Parametri vitali3.3 Parametri vitali

-- Respiro;Respiro;-- Pressione arteriosa;Pressione arteriosa;

-- Polso;Polso;

-- Pupille;Pupille;-- Cute;Cute;-- ECG a 12 derivazioni.ECG a 12 derivazioni.

ORGANIZZAZIONE INTERVENTO ORGANIZZAZIONE INTERVENTO COLLABORATIVOCOLLABORATIVO






BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA1) TESTO1) TESTO

TITOLO:TITOLO: AMLS Advanced Medical Life SupportAMLS Advanced Medical Life SupportAUTORI: Alice L. Dalton, Daniel AUTORI: Alice L. Dalton, Daniel LimmerLimmer, Joseph J. , Joseph J.

MistovichMistovich, Howard A. , Howard A. WermanWerman

EDITRICE: Centro Scientifico EditoreEDITRICE: Centro Scientifico EditoreANNO: 2005ANNO: 2005pppp: 552: 552

2) TESTO2) TESTOTITOLO: TITOLO: ALS ALS AdvancedAdvanced Life Life SupportSupport: manuale di rianimazione: manuale di rianimazione

cardiololmonarecardiololmonare avanzata. 2A Edizioneavanzata. 2A Edizione

EDITORE: EDITORE: MassonMasson ItaliaItaliaANNO: 2006ANNO: 2006pppp: 185: 185


3) TESTO3) TESTOTITOLO:TITOLO: CapireCapire llECGECGAUTORE: J. AUTORE: J. HertaultHertault

EDITRICE: EDITRICE: EdilernerEdilerner InternationalInternationalANNO: 2004ANNO: 2004pppp: 160: 160

4) TESTO4) TESTOTITOLO: TITOLO: Guida Illustrata delle emergenze 2E B/CDGuida Illustrata delle emergenze 2E B/CDAUTORE: M. AUTORE: M. ChiarandaChiarandaEDITORE: LTU Libri Scientifici e UniversitariEDITORE: LTU Libri Scientifici e UniversitariANNO: 1999ANNO: 1999pppp: 350: 350


5) TESTO5) TESTOTITOLO: TITOLO: Recent Advances in Cardiology 14 (Recent Advances Series)Recent Advances in Cardiology 14 (Recent Advances Series)AUTORE: Derek J. AUTORE: Derek J. RowlandsRowlands

EDITRICE: EDITRICE: MedicalMedical TexbookTexbookANNO: 2007ANNO: 2007ISBN: 1853157155ISBN: 1853157155

ECG e Pratica Clinica Infermieristica - LEZIONE

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