ECG Facile (ITA)

ECGFACILE

Traduzione della 5 edizione inglese di: The ECG made easy

John R. HamptonProfessore di cardiologiaUniversità di Nottingham, Nottingham, UK

Versione italiana a cura [email protected]

Edizioni HACKMED.ORGPpppppppeeeeeeerrrrrrrrrrrrrrlllrrrrruuuuulul uuggugggiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiia

mailto:[email protected]

[email protected] John Hampton - CAPITOLO 1 http://www.hackmed.org

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INTRODUZIONE

ECG facile è stato pubblicato per la prima volta nel 1973: da allora sono state vendute piùdi 250 000 copie in tutto il mondo. Il libro è stato tradotto in tedesco, in francese, inspagnolo, in italiano, in portoghese, in indonesiano ed in giapponese.Non abbiamo voluto scrivere un manuale completo di elettrofisiologia né un manuale diinterpretazione elettrocardiografica, ma una introduzione all'ECG destinata agli studenti inmedicina, agli infermieri specializzati ed al personale paramedico. In oltre, l'ECG facile,costituirà un'occasione di ripasso per tutti coloro i quali hanno dimenticato quanto appresoda studenti.L'ECG non dovrebbe essere un argomento preoccupante: come la maggior parte dellepersone può guidare la macchina senza avere conoscenze avanzate in meccanica, così lamaggior parte delle persone può interpretare un ECG senza addentrarsi troppo nelle suecomplessità.Questo libro incoraggia il lettore ad accettare l'idea che l'ECG è veramente facile dacapire, e che il suo utilizzo è parte naturale dell'esame obiettivo.L'ECG facile, dovrebbe aiutare gli studenti a prepararsi agli esami: ma per acquisirecompetenze cliniche e fiducia in se stessi, niente può rimpiazzare la lettura di un grannumero di tracciati ECG.Il titolo "ECG facile" ci è stato suggerito 25 anni fa da Tony Mitchell, Professore dimedicina all'università di Nottingham, a Nottingham in Inghilterra. Cogliamo questaoccasione per esprime la nostra sincera gratitudine a lui ed alle molte altre persone che cihanno permesso di migliorare l'opera lungo il corso degli anni, in particolar modo ai moltistudenti che, con le loro critiche costruttive ed i loro utili commenti, ci hanno convinto più diprima che l'ECG è veramente facile da capire.

John HamptonNOTTINGHAM, 1997


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INDICE

CAP. 1 Che cosa è l'ECG?

CAP. 2 La conduzione ed i suoi problemi.

CAP. 3 Il ritmo cardiaco.

CAP. 4 Anomalie dell'onda P, QRS e T.


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CAPITOLO 1

CHE COSA E' L'ECG?

L'ECG è un elettrocardiogramma. Sappiate che:

Principi

Quando avrete terminato di leggere questo libro, voi sarete in grado di affermare che:

1. L'ECG è facile da capire.2. La maggior parte delle anomalie dell'ECG hanno una spiegazione razionale.

COSA POSSIAMO ASPETTARCI DALL'ECG?

La diagnosi clinica si basa essezialmente sulla storia clinica del malato ed in misuraminore sull'esame obiettivo.L'ECG può però apportare delle utili informazioni per una corretta diagnosi ed, in alcunicasi, gioca una ruolo di primo piano nella scelta del trattamento terapeutico. E' bene,dunque, considerare l'ECG come uno strumento utile nella diagnosi e non semplicementefinalizzato a se stesso.L'ECG è essenziale per la diagnosi e quindi per il trattamento dei problemi del ritmocardiaco, ci orienta nell'eziologia dei dolori toracici e nell'utilizzazione del trattamentotrombolitico dell'infarto del miocardio. Inoltre contribuisce a diagnosticare la causa diproblemi respiratori.L'interpretazione dell'ECG è basata sulla identificazione della morfologia dei tracciati:tenendo conto di qualche regola semplice, applicando dei principi base, l'ECG può essereanalizzato facilmente.Queste regole saranno presentate in questo capitolo.

ELETTRICITA' CARDIACA

La contrazione di ogni muscolo si accompagna a modificazioni elettriche chiamate"depolarizzazioni" che possono essere registrate da elettrodi fissati alla superficie delcorpo. Poichè, in questo modo, saranno messe in evidenza tutte le depolarizzazionimuscolari, le modificazioni legate alla contrazione del muscolo cardiaco saranno visibilisolo se il soggetto sarà completamente disteso e rilassato, per evitare la contrazione deimuscoli scheletrici.Nonostante il cuore abbia 4 cavità, dal punto di vista elettrico possiamo condiderarnesoltanto 2: una costituita dai 2 atri e l'altra dai 2 ventricoli.


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Schema del circuito elettrico del cuore

La depolarizzazione inizia in unaregione di tessuto specializzatodell'atrio destro detta NODO SENOATRIALE (SA) o NODO SINUSALE(Keith e Flack). L'onda didepolarizzazione si propaga, poi, allecircostanti fibre muscolari atriali.E' necessario un certo intervallo ditempo perchè l'onda di depola-rizzazione raggiunga una seconda

zona specializzata nell'atrio destro: il NODO ATRIO VENTRICOLARE (AV).Quindi l'onda di depolarizzazione si propaga lungo un tessuto di conduzione specializzato:inizialmente è una via unica, il fascio di HIS, che poi si divide a livello del settointerventricolare in una branca destra ed in una branca sinistra.Nella massa ventricolare, la conduzione dell'onda può avvenire velocemente grazie aduna altro tipo di tessuto specializzato nella conduzione, le fibre di Purkinje.

Il ritmo cardiaco

Il termine "ritmo sinusale" definisce quel ritmo cardiaco che inizia nel NODO SA, la partedel cuore che regola fisiologicamente la sequenza di attivazione elettrica cardiaca.Come vedremo in seguito, alcune volte, l'attivazione elettrica del cuore può iniziare in zonediverse dal nodo SENO ATRIALE.

MORFOLOFIA DELL'ECG

La massa muscolare degli atri è relativamente piccola e le modificazioni elettriche cheaccompagnano la loro contrazione sono deboli. Le contrazioni degli atri provocanosull'ECG un onda chiamata P; poichè la massa ventricolare è maggiore, quando i ventricolisi contraggono, si produce una deflessione di ampiezza maggiore sull'ECG: è ilcomplesso QRS. L'onda T dell'ECG è generata dal ritorno della massa ventricolare allostato elettrico di riposo (ripolarizzazione).

L'ECG normale ha questa morfologia caratteristica:

Le lettere P, Q, R, S e T sono state scelte in modo casuale. Le deflessioni P, Q, R, S e Tsono tutte chiamate onde; l'insieme formato dalla onda Q, R e S è un complesso; el'intervallo (o spazio) tra l'onda S e l'onda T e denominato "tratto ST".


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Definizioni

Le differenti parti del complesso QRS utilizzano lettere che sono state scelte a caso.

Se la prima deflessione è rivolta verso il basso, viene chiamata onda Q.

Una deflessione verso l'alto è una onda R (indipendentemente che siapreceduta o meno da una onda Q.

Una deflessione verso il basso preceduta da una onda R è un'onda S(indipendentemente che sia preceduta o meno da una onda Q).

Tempi e velocità

L'ECG viene tracciato su carta millimetrata che avanza a velocità costante e standard:questo è il principio fondamentale degli elettrocardiografi.Ogni grande quadrato corrisponde a 0,2 secondi, in modo tale che ci siano 5 grandiquadrati al secondo e 300 al minuto. Un fenomeno come il complesso QRS che si ripeteuna volta nella distanza di grande quadrato ha una frequenza di 300 bpm.Si può calcolare rapidamente la frequenza cardiaca tenendo conto che:

se l'intervallo R-R è di

1 gran quadrato, la frequenza è di 300 bpm2 gran quadrati, la frequenza è di 150 bpm3 gran quadrati, la frequenza è di 100 bpm4 gran quadrati, la frequenza è di 75 bpm5 gran quadrati, la frequenza è di 60 bpm6 gran quadrati, la frequenza è di 50 bpm


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Come la lunghezza tra le onde R, misurata in quadrati, permette di calcolare la frequenzacardiaca, così la distanza tra le differenti parti del complesso P-QRS-T è correlata altempo di conduzione tra le differenti parti del cuore.L'intervallo PR (calcolato dall'inizio dell'onda P all'inizio del complesso QRS) corrispondeal tempo impiegato dall'onda di depolarizzazione per propagarsi dal nodo SA, al muscoloatriale, quindi al nodo AV, ed al fascio di HIS.La maggior parte dell'intervallo è occupato dal tempo impiegato per giungere al nodo AV.L'intervallo PR normale è di 0,12-0,2 sec (3-5 quadratini). Se l'intervallo PR è molto corto,vuol dire che la depolarizzazione atriale è cominciata vicino al nodo AV o che esistonodelle anomalie nella conduzione tra gli atri ed i ventricoli.

La durata del complesso QRS indica il tempo che è necessario affinchè l'onda si propaghinei ventricoli: questa è normalmente 0,12 sec (3 quadratini) o poco meno: ogni anomalianella conduzione rallenta i tempi e allarga il complesso QRS.

Registrazione di un ECG

I segnali elettrici sono raccolti sulla superficie del corpo da cinque elettrodi, 4 fissati adogni arto (responsabili delle immagini in DI, DII, VL, VF, DIII,VR) ed uno fissato con 6ventose sulla faccia anteriore del torace nelle diverse posizioni: V1, V2, V3, V4, V5, V6.L'elettrocardiografo confronta i fenomeni elettrici registrati nelle diverse posizioni e litrascrive sul tracciato.Ogni derivazione guarda l'attività cardiaca da un punto di vista differente e produce,quindi, un'immagine elettrocardiografica diversa.Non è necessario ricordarsi quali elettrodi corrispondono a determinate derivazioni, ma ènecessario controllare che gli elettrodi siano posizionati correttamente.Come vedremo, l'ECG è costituito da immagini caratteristiche ed il tracciato, nel suoinsieme, non può essere correttamente interpretato se gli elettrodi non sono posizionati neipunti giusti.


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ECG a 12 derivazioni

L'interpretazione dell'ECG è facile tenendo ben presenti gli angoli dai quali le diversederivazioni guardano il cuore.Si può supporre che le sei derivazioni standard, registrate dagli elettrodi fissati agli arti,guardino il cuore su un piano sagittale, di profilo (VL, DI, DII guardano il lato sinistro delcuore; VR guarda l'atri destro; DIII, VF guardano la parete inferiore del cuore).

Cosi le derivazioni DI, DII, VL guardano la faccia laterale sinistra del cuore, DIII e VF lafaccia inferiore del cuore e VR l'atrio destro. (Da tutto ciò ne consegue che, peresempio, la localizzazione di un onda Q, espressione di un infarto, in DIII e VR suggerisceuna necrosi sulla faccia inferiore del cuore; in DI, DII e VL suggerisce invece una necrosisulla faccia laterale sinistra.)La derivazione V (precordiale) e fissata sulla parete toracica per mezzo di 6 ventose, ed èregistrata in 6 posizioni diverse situate tutte sopra il 4° o 5° spazio intercostale

.


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Le sei derivazioni guardano il cuore su un piano orizzontale (vedi disegno sotto), dallaparete anteriore fino al lato sinistro.

Così V1 e V2 esplorano il ventricolo destro, V3e V4 il setto interventricolare, V5 e V6guardano rispettivamente la parete anteriore elaterale del ventricolo sinistro: ne consegueche un'onda Q in V1 e V2 è espressione di uninfarto ventricolare destro, un onda Q in V5 eV6 è invece espressione di un infarto delventricolo sinistro.)

Come per le derivazioni degli arti, ogni derivazione precordiale mostra un'immaginedifferente caratteristica.

Realizzare un ECG

Quando si realizza un ECG:

1. Per evitare tremori muscolari il soggetto deve essere sdraiato e rilassato.2. Bisogna connettere gli elettrodi agli arti e assicurarsi che sia stati posizionati

correttamente.3. L'elettrocardiografo deve essere "calibrato" (di solito avviene automaticamente

all'accensione del elettrocardiografo).4. Per registrare le sei derivazioni standard: tre o quattro complessi sono sufficienti.


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5. Le sei derivazioni V, precordiali, devono essere registrate accuratamente.

MORFOLOGIA DEL COMPLESSO QRS

Ora dobbiamo considerare perchè l'ECG ha un aspetto diverso per ogni derivazione.

Il complesso QRS nelle derivazioni degli arti

L'elettrocardiografo è costruito in modo tale che per ogni onda di depolarizzazione che siavvicina all'elettrodo, si genera sul tracciato un onda rivolta verso l'alto, e per ogni onda didepolarizzazione che si allontana dall'elettrodo, si genera sul tracciato una onda rivoltaverso il basso.L'onda di depolarizzazione si propaga dal cuore seguendo, nello stesso tempo, diversedirezioni, ma la deflessione del complesso QRS indica la direzione media verso la qualel'onda si propaga nei ventricoli.

Se il QRS è per la maggior parte rivolto verso l'alto (cioè l'onda R è più ampiadell'onda S), l'onda di depolarizzazione si avvicinerà alla derivazione cheregistra questa onda.

Se il QRS è per la maggior parte rivolto verso il basso (cioè l'onda S più ampiadell'onda R), l'onda di depolarizzazione si allontanerà dalla derivazione cheregistra questa onda.

Quando l'onda di depolarizzazione si sposta ad angolo retto rispetto alladirezione della derivazione, le onde R ed S sono di uguale ampiezza.

Le onde Q hanno un significato particolare (generalmente infarto transmurale) che verràtrattato in un altro capitolo.

L'asse elettrico cardiaco

VR e DII guardano il cuore da direzioni perfettamenteopposte. Vista di fronte, l'onda di depolarizzazione sipropaga da ore 11 a ore 5: le deflessioni sultracciato saranno per la maggior parte negative(dirette verso il basso) in VR (infatti per questaderivazione l'onda di depolarizzazione di allontana) eper la maggior parte positive (dirette verso l'alto) perDII (infatti per questa derivazione l'onda didepolarizzazione si avvicina).


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Si chiama asse elettrico cardiaco la direzione media di propagazione dell'onda didepolarizzazione nei ventricoli. E' utile verificare la direzione di questo asse. Si puòdedurre la direzione dell'asse elettrico a partire dai complessi QRS nelle derivazioni DI, DIIe DIII.L'asse normale (ore 11 -> ore 5) traduce un'onda di depolarizzazione che si propaga versole derivazioni DI, DII e DIII e che quindi è caratterizzata da un'onda che nel tracciato ECGsarà per la maggior parte diretta verso l'alto (positiva) in DI, DII e DIII.La deflessione sarà più ampia in DII che in DI o DIII.

ASSE ELETTRICO NORMALE

Se il ventricolo destro si ipertrofizza, l'asse elettrico ruota verso destra. La deflessione inDI diventa negativa e la deflessione in DIII diventa più positiva. Questa condizione sichiama "deviazione assiale destra" ed è indice di condizioni polmonari che determinanouna sovraccarico cardiaco (cuore polmonare) o malformazioni cardiache congenite.

DEVIAZIONE ASSIALE DESTRA


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Quando il ventricolo sinistro si ipertrofizza, l'asse può spostarsi verso sinistra: il QRSdiventa in gran parte negativo in DIII, le deviazioni assiali sinistre diventano significativaquando si accompagnano ad una deflessione negativa in DII.

DEVIAZIONE ASSIALE SINISTRA

Nel caso di una deviazione assiale sinistra, il difetto è generalmente legato ad unproblema di conduzione piuttosto che ad un aumento di massa ventricolare sinistra(capitolo 2).Le deviazioni assiali destre e sinistre sono raramente significative da sole, ma la loropresenza deve spingervi alla ricerca di altri segni di ipertrofia destra e sinistra (capitolo 4).

Il QRS nelle derivazioni V precordiali

La forma del complesso QRS nelle derivazioni precordiali è determinata da 2 fattori:

1. Il setto interventricolare è depolarizzato per primo e l'onda di depolarizzazione sipropaga, nel setto, da sinistra verso destra.

2. In un cuore normale, c'è più muscolo nella parete del ventricolo sinistro e diconseguenza,la depolarizzazione del ventricolo sinistro ha più influenza nell'ECGrispetto a quella del ventricolo destro.

Le derivazioni V1 e V2 guardano l'attività elettrica del ventricolo destro. Le derivazioni V3e V4 quella del setto interventricolare e V5 e V6 quella del ventricolo sinistro.

Il complesso QRS può essere diviso in 2fasi: la prima traduce la depolarizzazionedel setto interventricolare, la seconda ladepolarizzazione della massa ventricolare(non settale).

PRIMA FASE DEL COMPLESSO QRS

In una derivazione ventricolare destra ladeflessione sarà prima verso l'alto (onda R,perchè l'onda di depolarizzazione del


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setto va da sinistra verso destra). Al contrario, in una derivazione ventricolare sinistra, ladeflessione sarà prima verso il basso (NB: l'onda Q settale ha caratteristiche diverserispetto a l'onda Q dell'infarto transmurale: la profondità dell'onda Q settale è inferiore a2mm e la sua larghezza è inferiore a 1mm).

SECONDA FASE DEL COMPLESSO QRS

La depolarizzazione della massa muscolareventricolare (non settale), in una derivazioneventricolare destra, produce una deflessioneverso il basso (onda S) mentre in una derivazioneventricolare sinistra, produce una deflessioneverso l'alto (onda R).

La depolarizzazione ventricolare sinistra è diampiezza maggiore data la notevole massamuscolare, e quindi maschera totalmente ladepolarizzazione del ventricolo di destra..

Quando tutto il miocardio è depolarizzato, l'ECG registra una linea isoelettrica.

Di conseguenza, nelle derivazioni precordiali il complesso QRS mostra una progressioneregolare da V1 (dove è maggiormente verso il basso) a V6 dove è principalmente versol'alto. Il punto di transizione dove le 2 onde si eguagliano in ampiezza indica la posizionedel setto interventricolare.


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Se il ventricolo destro è ipertrofizzato, ed occupa più spazio del normale, il punto ditransizione si sposta verso V4-V5. Questa condizione è caratteristica delle pneumopatiecroniche.

.COME DESCRIVERE UN ECG

Adesso siete in grado di presentare un ECG. La presentazione consiste in una descrizioneseguita da una interpretazione.

La descrizione segue sempre lo stesso ordine:

1. Ritmo.2. Asse elettrico cardiaco.3. Intervalli di conduzione.4. Descrizione dei complessi QRS.5. Descrizione del tratto ST e delle onde T.

NOZIONI DA RICORDARE

1. L'ECG si ottiene dalle modificazioni elettriche che accompagnano l'attivazione degli atrie poi dei ventricoli

2. L'attivazione degli atri produce l'onda P3. L'attivazione dei ventricoli produce il complesso QRS4. Quando l'onda di depolarizzazione si propaga verso una derivazione, la deflessione,

registrata in quella derivazione, sarà verso l'alto, in caso contrario verso il basso.5. Il setto interventricolare si depolarizza da sinistra verso destra.6. In un cuore normale il ventricolo sinistro esercita più influenza sull'ECG del ventricolo

destro.


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CAPITOLO 2

LA CONDUZIONE ED I SUOI PROBLEMI

Abbiamo visto precedentemente che l'attivazione elettrica comincia normalmente nel nodoseno atriale e genera un'onda di depolarizzazione che si propaga dal muscolo atrialeverso il nodo atrio ventricolare, per raggiungere poi, attraverso il fascio di His ed i suoirami, i ventricoli. La conduzione di questo fronte d'onda può essere ritardata o bloccata inqualsiasi punto.

Principi

1. L'ECG è facile da capire2. I problemi della conduzione sono semplici da analizzare, a condizione che si tenga ben

presente il circuito elettrico del cuore.

Bisogna ricordarsi che la depolarizzazione inizia sempre nel nodo seno atriale. L'analisidel ritmo cardiaco sarà effetuata sulla derivazione che permette di studiarlo al meglio:molto spesso, ma non sempre, si tratta di DII o V1.

PROBLEMI DI CONDUZIONE NEL NODO AV E NEL FASCIO DI HIS

Il tempo di percorrenza dell'onda di depolarizzazione dal nodo seno atriale fino ai fascimuscolari ventricolari è messo in evidenza nel tratto PR e non è mai superiore (incondizioni normali) a 0,2 s (dai 3 ai 5 quadratini). Un'interferenza nel processo diconduzione provoca il fenomeno elettrocardiografico chiamato blocco cardiaco.

Blocco atri ventricolare di primo grado

Se ogni onda di depolarizzazione nata nel nodo seno atriale è condotta verso il ventricolo,in ritardo rispetto al suo tempo fisiologico di percorrenza, l'intervallo PR risulta allungato equesto costituisce un blocco atrio ventricolare di primo grado.


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BLOCCO CARDIACO DI PRIMO GRADO

Nota: Un'onda P per complesso QRS Intervallo PR= 0,36 s

Un blocco di primo grado non è significativo in se per se, ma può essere espressione di undanno coronarico, di una cardite reumatica, di una intossicazione digitalica o di unosquilibrio elettrolitico.

Blocco cardiaco di secondo grado

Alcune volte, l'eccitazione non attraversa affatto il nodo atrio ventricolare o il fascio di His,Quando questo si verifica, la depolarizzazione è intermittente: si parla, dunque, di bloccoatrio ventricolare di secondo grado.

Ci sono 3 varianti di questo tipo di blocco:

a) La maggior parte dei battiti sono condotti con un intervallo PR costante, ma ogni tantoc'è una depolarizzazione atriale senza successiva depolarizzazione ventricolare.Questo è il blocco di MOBITZ tipo II.

BLOCCO DI SECONDO GRADO

Note: L'intervallo PR dei battiti trasmessi è costante. Un'onda P non è seguita da un complesso QRS: si tratta di un blocco di secondo grado

b) Ci può essere un ciclo ripetitivo, caratterizzato dall'allungamento progressivodell'intervallo PR, seguito dall'assenza della depolarizzazione ventricolare, seguita dauna nuova onda di depolarizzazione trasmessa con un intervallo PR corto. Questo è ilfenomeno di Wenckebach.


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BLOCCO DI SECONDO GRADO (Tipo Weckenbach)

Note: Allungamento progressivo dell'intervallo PR. Un battito non è trasmesso. Il successivo battito trasmesso ha un intervallo più corto.

c) Ci può essere una alternanza di battiti atriali trasmessi e non trasmessi,con il risultatoche le onde P sono più dei complessi QRS. Questo tipo di blocco definisce unaconduzione 2/1 o 3/1.

BLOCCO DI SECONDO GRADO (Tipo 2/1)

Note: Due onde P per complesso QRS. Intervallo PR normale e costante quando i battiti sono trasmessi.

A questo proposito bisogna ricordarsi che un'onda P può manifestarsi anche solo comeuna onda T deformata.

Note: Onda P su di un onda T, indentificabile solamente per la sua regolarità

Le cause del blocco di secondo grado sono le stesse di quelle del blocco di primo grado.Il blocco cardiaco di Mobitz tipo II ed il blocco 2/1 possono evolvere in un blocco cardiacocompleto o di terzo grado.

Si dice che si verifica un blocco cardiaco completo (blocco di terzo grado) quando ladepolarizzazione atriale è normale, ma nessun battito è trasmesso ai ventricoli. Quando


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questo si verifica, i ventricoli sono eccitati per un "meccanismo di fuga" lento (capitolo 3),con un centro di depolarizzazione situato nel muscolo ventricolare.

BLOCCO DI TERZO GRADO (Completo)

Note: Frequenza delle onde P: 90 bpm Frequenza dei complessi QRS: 36 bpm Assenza di relazioni tra l'onda P e il complesso QRS Complessi QRS di forma anormale a causa di una propagazione irregolare generata nel muscolo ventricolare

Un blocco completo può costituire un fenomeno acuto che si manifesta in individui colpitida infarto del miocardio oppure può essere uno stato cronico generalmente causato dauna fibrosi intorno al fascio di His. Un blocco completo può inoltre essere la conseguenzadell'interessamento contemporaneo dei 2 rami del fascio di His.

PROBLEMI DI CONDUZIONE DELLA BRANCA DESTRA E SINISTRA DEL FASCIO DIHIS: BLOCCHI DI BRANCA

Se l'onda di depolarizzazione raggiunge normalmente il setto interventricolare, l'intervallotra l'inizio dell'onda P e la prima deflessione del complesso QRS (intervallo PR) sarànormale.Se c'è una conduzione anormale lungo la branca destra o sinistra (blocco di branca) cisarà un ritardo della depolarizzazione di una parte del muscolo ventricolare. Il temposupplementare necessario per la depolarizzazione di tutto il muscolo cardiaco provoca unallargamento del complesso QRS.Nel cuore normale, il tempo impiegato dall'onda di depolarizzazione per diffondersi dalsetto fino alle parti più lontane del ventricolo non supera i 0,12 s (3 quadratini). Se ladurata della depolarizzazione è superiore, la conduzione ventricolare ha dovuto seguireuna via anomala, e di conseguenza, più lenta.Se un complesso QRS largo può indicare un blocco di branca, quando la depolarizzazioneè iniziata nel nodo seno atriale, diversa è la situazione di un allargamento del complessoQRS nel caso in cui l'onda non sia iniziata dal nodo seno atriale (capitolo 3).Il blocco della conduzione a livello delle 2 branche ha lo stesso effetto di un bloccocardiaco completo (terzo grado)Un blocco di branca destra (BBD) indica spesso l'esistenza di problemi nel cuore di destra,anche se immagini di BBD con una durata normale del complesso QRS sono moltospesso frequenti in soggetti in buona salute. Un blocco di branca sinistra (BBS) inveceindica sempre una malattia cardiaca del cuore sinistro. E' importante riconoscere lapresenza di questi blocchi di branca, perchè un BBS esclude ogni interpretazione ulterioredell'ECG mentre un BBD no.


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Blocco di branca destra

In caso di BBD, non c'è conduzione lungo la branca destra e la parete interventricolare sidepolarizza a partire dal lato sinistro. Questo comporta una onda R in derivazioneventricolare destra (V1) e una piccola onda Q in una derivazione ventricolare sinistra (V6).

L'onda si propaga, poi, al ventricolo sinistro, producendo una onda S in V1 e una onda Rin V6.


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É necessario più tempo del normale affinchè l'onda raggiunga il ventricolo destro a causadel blocco della via normale della conduzione e, di conseguenza il ventricolo destro sidepolarizza dopo il sinistro. Nel tracciato vedremo comparire, dunque, una seconda ondaR (R1) in V1 e una onda S larga e profonda in V6.

L'immagine RSR1, ma con un complesso QRS di larghezza normale (inferiore a 120 ms),è chiamata anche blocco di branca destra incompleto: spesso questa viene consideratacome una variante normale.

Blocco di branca sinistra

Se è impedita la conduzione lungo la branca sinistra, il setto viene depolarizzato dadestra a sinistra (l'opposto di quanto avviene in condizioni normali), provocando unapiccola onda Q in V1 e una onda R in V6.


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Il ventricolo destro si depolarizza prima del sinistro e per questo, malgrado la massamuscolare più piccola, c'è una onda R in V1 ed una onda S in V6.

Una depolarizzazione ritardata del ventricolo sinistro provoca una onda S in V1 e unaonda R in V6.


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Nozioni da ricordareSi osserva meglio un BBD in V1, dove c'è una immagine RSR1.

Note: Ritmo sinusale Intervallo PR normale Immagine RSR1 in V1 Onda S profonda.

Il BBS appare più netto in V6 dove si osserva un complesso largo, che assomiglia allalettera M. L'immagine classica, con un aspetto a W in V1, non è sempre visibilie.

Note: Ritmo sinusale Intervallo PR normale Allargamento del complesso QRS Aspetto ad M del complesso QRS osservato più nettamente in V4-V6


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PROBLEMI DI CONDUZIONE ALLE ESTREMITA' DELLA BRANCA SINISTRA

A questo punto, bisogna considerare un pò più in dettaglio l'anatomia delle branche delfascio di His. La branca destra non ha rami importanti, invece la branca sinistra ne ha 2: ilramo anteriore ed il ramo posteriore.Di conseguenza, l'onda di depolarizzazione si propaga nei ventricoli seguendo 3 vie:

L'asse elettrico del cuore dipende dalla direzione media dell'onda di depolarizzazione deiventricoli (capitolo 1). Poichè il ventricolo sinistro contiene più massa muscolare delventricolo destro, esso esercita più influenza sull'asse elettrico.

ASSE NORMALE

Se la conduzione del ramo anteriore della branca sinistra è difettosa, il ventricolo sinistrodeve essere depolarizzato dal ramo posteriore, l'asse elettrico ruota quindi verso l'alto.



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Una deviazione assiale sinistra risulta, di conseguenza, da un blocco del ramo anterioredella branca sinistra detto anche emiblocco anteriore sinistro.Il ramo posteriore della branca sinistra è interessato di rado, ma se questo dovesseavvenire, avremmo una deviazione assiale destra.Quando la branca assiale destra del fascio di His è bloccata, l'asse elettrico èabitualmente normale perchè il ventricolo sinistro (che influenza l'asse) si depolarizzanormalmente.

Tuttavia, se la branca destra e il ramo anteriore sinistro sono bloccati, l'ECG mostra unblocco di branca destro ed una deviazione assiale sinistra.


Questa anomalia viene detta blocco bifascicolare .Se la branca destra ed i 2 rami della branca sinistra sono bloccati, si verifica un bloccocardiaco completo: è come se il fascio di His fosse incapace di condurre l'eccitazione.


1. La depolarizzazione inizia normalmente dal nodo SA, si propaga ai ventricoli attraversoil nodo AV, il fascio di His, con la branca destra e sinistra con i suoi rami anteriore eposteriore.

2. Una anomalia della conduzione può verificarsi in qualsiasi punto.3. Un BBD si traduce con un immagine RSR1 in V1 mentre un BBS si traduce con

un'immagine a "M" in V6.4. Un blocco del ramo anteriore della branca sinistra del fascio di His provoca una

deviazione assiale sinistra.


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CAPITOLO 3

IL RITMO CARDIACO

Fino ad ora, abbiamo considerato soltanto la propagazione dell'onda di depolarizzazionegenerata dalla normale attivazione del NODO SA. Quando la depolarizzazione comincianel NODO SA si dice che si tratta di un ritmo sinusale.Tuttavia la depolarizzazione può cominciare altrove: il ritmo così generato viene definito inbase al punto in cui la sequenza di depolarizzazione inizia (es. ritmo ventricolare se iniziadal ventricolo).

Ricordare:Le anomalie del ritmo sono facili da osservare: i due elementi da considerare sono l'ondaP e la larghezza del complesso QRS.

Principi

Quando si prova ad analizzare un ritmo cardiaco, bisogna ricordare che:

a) la contrazione atriale è accompagnata da un'onda P.b) La contrazione ventricolare è accompagna da un complesso QRS.c) LA contrazione atriale precede normalmente la contrazione ventricolare, ed ogni

contrazione atriale è seguita da una contrazione ventricolare.

LA RITMICITA' INTRINSECA DEL CUORE

La maggior parte delle zone del cuore possono depolarizzarsi spontaneamente eritmicamente. La frequenza di contrazione dei ventricoli è controllata dalla zona del cuoreche ha la più elevata frequenza di depolarizzazione.Il nodo SA possiede normalmente la più elevata frequenza di depolarizzazione e, diconseguenza, la frequenza cardiaca sarà uguale alla frequenza di depolarizzazione delnodo SA.La frequenza di depolarizzazione del nodo SA è controllata dal nervo pneumogastrico (Xnervo cranico) e da riflessi nervosi che nascono a livello dei polmoni: questo è il motivoper cui, in soggetti giovani, normali, si possono osservare modificazioni della frequenzacardiaca correlate agli atti respiratori: questa è l'aritmia sinusale.


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ARTMIA SINUSALE

Note: Un'onda P per complesso QRS. Intervallo PR costante. Modificazione progressiva del''intervallo R-R da un battito all'altro.

Un ritmo sinusale lento (bradicardia sinusale) accompagna l'allenamento sportivo, glisvenimenti, le ipotermie, mixedema e lo si osserva, spesso, dopo una crisi cardiaca. Unritmo sinusale rapido (tachicardia sinusale) compare con lo sforzo fisico, la paura, ildolore, le emorragie e la tireotossicosi.Non c'è una frequenza particolare che caratterizza la tachicardia o la bradicardia. Questisono solo dei termini descrittivi.I ritmi cardiaci anormali possono prendere origine in tre punti: a livello atriale, nella regionecircostante il nodo AV (detti ritmi nodali o più esattamente giunzionali) e nel muscoloventricolare. Nello schema sottostante le stelle indicano i punti, a livello del muscolo atrialee ventricolare, da cui più frequentemente può nascere l'onda di depolarizzazione. I ritmianormali possono comunque nascere in qualsiasi punto del muscolo ventricolare o atriale.

I ritmi sinusali, atriali e giunzionali sono dei ritmi sopraventricolari.

Nei ritmi sopraventricolari, l'onda di depolarizzazione si propaga verso i ventricoliseguendo un percorso normale, attraverso il fascio di HIS e le sue branche. La morfologiadel complesso QRS è, di conseguenza, inalterata, indipendentemente dal fatto che la


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depolarizzazione abbia avuto inizio nel NODO SA, nel muscolo atriale o nella regione digiunzione.

Nei ritmi ventricolari, l'onda di depolarizzazione si propaga nei i ventricoli per una viaanomala e, di conseguenza, più lenta. Il complesso QRS risulta quindi allargato e alteratonella morfologia. Anche la ripolarizzazione è modificata, deformando l'onda T.

Nozioni da ricordare

1. I ritmi sopraventricolari hanno dei complessi QRS normali.2. I ritmi ventricolari hanno dei complessi QRS allargati.3. La sola eccezione a questa regola si ha quando al ritmo sopraventricolare si associa

una blocco di branca destra o sinistra (da soli responsabili di anomalie del complessoQRS, vedi capitolo 2)

VARIETA' DEI RITMI ANORMALI

I ritmi che nascono nel muscolo atriale, nella zona di giunzione o nel muscolo ventricolarepossono essere lenti e duraturi (le bradicardie) oppure possono apparire sotto forma dibattiti prematuri isolati (extrasistole) o ancora possono essere duraturi ma rapidi. Quandol'attivazione degli atri e dei ventricoli è completamente disorganizzata, si dice che c'è unafibrillazione.

Ritmo di fuga: le bradicardie

La capacità del cuore di poter iniziare la sequenza di attivazione in diverse parti delmuscolo cardiaco, è di notevole importanza perchè consente di avere un certo numero dimeccanismi di sicurezza che gli permettono di continuare a battere anche quando il nodoSA è incapace di depolarizzarsi o quando l'onda di depolarizzazione è bloccata. Questimeccanismi protettori sono normalmente inattivi perchè le zone secondarie hanno una


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frequenza di depolarizzazione più bassa di quella del nodo SA. Il cuore è guidato dallazonea qualsiasi essa sia, che si depolarizza più rapidamente. In condizioni normali, questazona è il nodo SA che ha una frequenza di circa 70 bpm. Se il nodo SA è difettoso, laguida è presa da un centro situato più al disotto, nel muscolo atriale, o nella regionecircondante il nodo AV (la zona giunzionale), che hanno una frequenza di scarica di 50bpm.Se queste zone sono anch'esse difettose, o se la conduzione nel fascio di HIS è bloccata(come nel blocco AV di terzo grado, capitolo 2), un il ventricolo prenderà il comando conuna frequenza ventricolare di circa 30 bpm.Questi ritmi lenti di protezione si chiamano ritmi di fuga, perchè si verificano quando icentri secondari di depolarizzazione "fuggono" dalla normale inibizione eservitata dalnodo SA che ha una frequenza maggiore di depolarizzazione.I ritmi di fuga si generano, quindi, in risposta a problemi situati a monte della via diconduzione.E' importante non tentare di fermare questi ritmi: il cuore potrebbe infatti cessare del tuttodi contrarsi.

Ritmo di fuga atriale

Se il nodo SA diminuisce la sua frequenza ed un centro secondario atriale prende ilcomando del ritmo, ci troviamo di fronte ad una fuga atriale.

FUGA ATRIALE

Note: Dopo un battito sinusale, il nodo SA non si depolarizza. Dopo un ritardo si osserva un'onda P anormale perchè l'attivazione dell'atrio è iniziata in una parte più lontana dal nodo SA.


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Fuga giunzionale

Se la zona circostante il nodo AV prende il comando, si dice che il ritmo è nodale.

FUGA NODALE

Note: Frequenza sinusale a 100 bpm; ritmo di scappamento giunzionale a 70 bpm. Assenza di onde P nei battiti giunzionali, complesso QRS normale

Fuga vetricolare

Una fuga ventricolare si ha, spesso, quando la conduzione tra gli atri ed i ventricoli siinterrompe. Il blocco completo costituisce il ritmo di fuga ventricolare più classico.

BLOCCO CARDIACO COMPLETO

Note: Onde O regolari. Onde P alla frequenza di 145 bpm. QRS regolari, ma alterati a causa di una conduzione anormale a livello ventricolare. QRS di scappamento a 15 bpm. Assenza di relazione tra onda P complessi QRS.

Il ritmo cardiaco può essere comandato da un centro ventricolare che si depolarizza conuna frequenza di scarica più elevata di quella che si osserva nel blocco completo. Questoè un ritmo idioventricolare accelerato.


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RITMO IDIOVENTRICOLARE ACCELERATO

Note: Dopo tre battiti sinusali, il nodo SA non si depolarizza. Un centro di scappamento situato nel ventricolo prende il comando. Complessi QRS allargati e onde T anormali.

Sebbene l'ECG assomigli a quello di una tachicardia ventricolare, il ritmo ventricolareaccelerato è benigno e non si deve trattare. Si diagnosticherà una tachicardia ventricolarese la frequenza è superiore a 120 bpm.

EXTRASISTOLE

Qualsiasi parte del cuore può depolarizzarsi anticipatamente e il battito cardiaco risultanteviene detto extrasistole. Si può anche utilizzare il termine ectopico per indicare che ladepolarizzazione nasce in una zona anormale.L'ECG di una extrasistole che nasce a livello atriale, nella regione giunzionale o nodale oancora nel muscolo ventricolare è lo stesso di quello di un battito di fuga corrispondente,con la sola differenza che l'extrasistole si produce precocemente mentre il battito di fuga siproduce in ritardo (quest'ultimo è infatti un meccanismo di protezione).

Le extrasistoli atriali hanno un onda P anormale mentre invece l'extrasistole giunzionalenon ha alcuna onda P. I complessi QRS delle extrasistoli atriali o giunzionali sononaturalmente identici a quelli di un ritmo sinusale (la conduzione a livello ventricolare infattiè inalterata).

EXTRASISTOLE ATRIALI E GIUNZIONALI

Note:Il tracciato mostra un ritmo sinusale con delle extrasistole giunzionali ed atriali. I battiti sinusali, giunzionali ed atrialihanno dei complessi QRS identici: la conduzione oltre il fascio di HIS è normale. Un'extrasistole giunzionale non ha ondeP. Un'extrasistole atriale ha onde P di forma anormale.


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Al contrario, le extrasistoli ventricolari hanno dei complessi QRS anormali che sonotipicamente allungati.Le extrasistoli ventricolari sono generalmente di scarsa importanza, tuttavia quandoqueste si generano troppo precocemente, sovrapponendosi ad una onda T precedente(espressione di una ripolarizzazione ventricolare), possono scatenare una fibrillazioneventricolare ed essere potenzialmente pericolose.Gli effetti delle extrasistole sopraventricolari e ventricolari sull'onda P successiva sonoillustrate nei 2 esempi successivi:- una extrasistole sopraventricolare sposta il ciclo dell'onda P successiva (pausa

compensatoria.

EXTRASISTOLE SOPRAVENTRICOLARE

Note: 3 battiti sinusali sono seguita da un'extrasistole giunzionale. Non ci sono onde P al momento previsto. Dopo lapausa compensatrice, l'onda P successiva è in ritardo.

- una extrasistole ventricolare, al contrario, non ha effetti sul nodo SA e diconseguenza la successiva onda P appare al momento previsto.

EXTRA SISTOLE VENTRICOLARE

Note: 3 battiti sinusali sono seguiti da un'extrasistole ventricolare. Non si osservano onde P dopo questo battito, mal'onda P successiva arriva al momento previsto.

LE TACHICARDIE: I RITMI RAPIDI

Dai centri situati nell'atrio, nella regione giunzionale e nei ventricoli, possono essereinviate delle scariche ripetute che provocano una tachicardia duratura. Si possonoadottare i criteri precedentemente descritti per determinare l'origine dell'aritmia e percercare di identificare l'onda P.


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a) Tachicardie sopraventricolari

1. Tachicardia atriale (centro anomalo situato nell'atrio)

Nella tachicardia atriale, l'atrio si contrae con una frequenza superiore a 160 bpm.

TACHICARDIA ATRIALE

Note: si possono osservare le onde P sovrapposte sulle onde T del battito precedente. I complessi QRS e le onde Thanno la stessa forma dei battiti sinusali.

Il nodo AV non può condurre delle frequenze atriali superiori a 200 bpm, quindi se lafrequenza atriale supera questo livello, si può produrre un blocco atrio-ventricolare: nontutte le onde P sono quindi seguite da una complesso QRS. La differenza tra questo tipodi blocco atrio-ventricolare e il blocco cardiaco di secondo grado è che nel caso di bloccoatrio-ventricolare associato ad una tachicardia, il nodo AV funziona correttamente eimpedisce l'attivazione rapida dei ventricoli (alla quale conseguirebbe un inefficientesvuotamente ventricolare). Nel caso di un blocco AV di primo, secondo e terzo grado, ilnodo AV non funziona correttamente.Se la frequenza atriale è superiore a 250 bpm, non tutte le onde P vengono trasmesse aiventricoli: si ha dunque un flutter atriale.

FLUTTER ATRIALE (4/1)

Note: Ci sono 4 onde P per complesso QRS, e l'attivazione ventricolare è perfettamente regolare a75 bpm.


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Il massaggio del seno carotideo può avere effetti terapeutici sulle tachicardie ventricolarie vale sempre la pena di provarlo. La compressione del seno carotideo scatena unriflesso che provoca la stimolazione vagale dei nodi SA e AV, determinando unadiminuzione della frequenza di scarica del nodo SA ed un aumento del tempo diconduzione nel nodo AV. Questo meccanismo è importante nella diagnosi e neltrattamento dei problemi di ritmo. La compressione del seno carotideo rallenta o bloccainfatti la frequenza ventricolare in alcune aritmie sopraventricolari, ma non ha effetto sullearitmie ventricolari (a genesi ventricolare, perchè in questo caso il nodo SA e AV non sonoimplicati nella sua genesi).

COMPRESSIONE SENO CAROTIDEO (csc)

Note: in questo caso, la compressione del seno carotideo ha aumentato il blocco tra gli atri ed i ventricoli ed ha reso piùevidente il flutter atriale.

2. Tachicardia giunzionale (nodale)

Se la zona che circonda il nodo AV si depolarizza con una frequenza elevata, le onde Ppossono apparire molto vicine al complesso QRS, o possono anche non esserci del tutto.Il complesso QRS ha una forma normale perchè, come per le altre aritmiesopraventricolari, i ventricoli sono attivati dal fascio di HIS, in maniere normale.

TACHICARDIA GIUNZIONALE

Note: nel tracciato non ci sono onde P ed i complessi QRS sono perfettamente regolari.

b) Tachicardie ventricolari

Se un centro situato nel muscolo ventricolare si depolarizza con una frequenza elevata(una sorta di extrasistoli ventricolari ripetute), si dice che si tratta di una tachicardia


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ventricolare. L'eccitazione si propaga per una via anormale nel muscolo ventricolare ed ilcomplesso QRS è allargato e anomalo. Un po' quello che succede nel blocco di branca,ma in questo ultimo caso è possibile identificare con facilità la presenza di onde P ed unafrequenza cardiaca non tachicardica.

TACHICARDIA VENTRICOLARE

Note: I complessi QRS si allargano e le onde T sono difficili da identificare. L'ultimo battito mostra il ritorno ad un unritmo regolare.

FIBRILLAZIONE

Tutte le aritmie descritte implicano la contrazione sincrona delle fibre muscolari degli atri edei ventricoli, anche se a velocità anormali. Quando le fibre muscolari individuali sicontraggono indipendentemente, si dice che queste fibrillano. La fibrillazione può prodursinel muscolo atriale così come nel muscolo ventricolare.Quando le fibre muscolari dell'atrio di contraggono indipendentemente, non ci sono ondeP sull'ECG, ma solamente un linea irregolare. Il nodo AV è bombardato continuamente daonde di depolarizzazione d'intensità variabile e la depolarizzazione si propaga a degliintervalli irregolari lungo il fascio di HiS. Il nodo AV conduce secondo la modalità "tutto oniente", in modo tale che le onde che passano nel nodo AV siano di intensità costante.Tuttavia queste onde sono irregolari per frequenza ed i ventricoli si contraggono in modoirregolare. Poichè la conduzione verso i ventricoli e nei ventricoli si effettua seguendo unpercorso normale, ogni complesso QRS è di forma normale.


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FIBRILLAZIONE ATRIALE

Note: Assenza di onde P, linea isoelettrica irregolare. Complessi QRS irregolari. QRS di forma normale.V1 ha un aspetto che assomiglia a quello di un flutter atriale, fenomeno frequente nella fibrillazione atriale.

Quando le fibre muscolari dei ventricoli si contraggono indipendentemente, i complessiQRS non sono riconoscibili e l'ECG è completamente disorganizzato.

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

Fibrillazione ventricolare

Siccome il malato avrà perso sicuramente conoscenza al momento in cui voi realizzeretel'ECG, la diagnosi sarà facile.


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1. La maggior parte delle zone del cuore sono capaci di depolarizzarsi spontaneamente.2. I ritmi anormali possono nascere nel muscolo atriale, nella regione circostante il nodo

AV e nel muscolo ventricolare.3. I ritmi di fuga sono lenti e servono da protezione.4. La depolarizzazione precoce di una qualsiasi regione provoca una extrasistole.5. Una depolarizzazione di frequenza elevata provoca una tachicardia.6. Tutti i ritmi sopraventricolari hanno dei complessi QRS normali a condizione che non ci

sia un blocco di branca (capitolo 2).7. I ritmi ventricolari producono dei complessi QRS allargati e anormali ed onde T

anormali.


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CAPITOLO 4

ANOMALIE DELL'ONDA P, QRS E T

Quando si interpreta un ECG, si analizza prima di tutto il ritmo e la frequenza. Poi bisognaporsi le seguenti domande, sempre nello stesso ordine:

1. Ci sono delle anomalie dell'onda P?2. Quale è l'asse elettrico del cuore?3. La durata del complesso QRS è normale?4. Ci sono delle altre anomalie del complesso QRS?Ci sono delle onde Q?5. Il tratto ST è sopraslivellato o sottoslivellato?6. L'onda T è normale?

Principi

1. L'ECG è facile da capire.2. L'onda P può essere: normale, inabitualmente alto, inabitualmente larga.3. Il complesso QRS può presentare tre tipi di anomalie: o troppo largo o troppo ampio o

può associarsi ad un'onda P.4. Il tratto ST può solo essere: normale, sopraslivellato o sottoslivellato.5. L'onda T può essere o diretta verso l'alto in modo normale o diretta verso il basso in

modo anormale.

ANOMALIE DELL'ONDA P

Se si escludono le anomalie della forma legate ad un problema ritmico (come nel ritmoatriale o giunzionale per esempio), ci sono solo 2 anomalie importanti:

1. Tutto ciò che è responsabile di una ipertrofia dell'atrio destro (stenosi tricuspidale oipertensione polmonare) rende l'onda P appuntita.

IPERTROFIA ATRIALE DESTRA

2. Una ipertrofia atriale sinistra (generalmente causata da una stenosi mitralica) produceun'onda P larga e bifida.


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ANOMALIE DEL COMPLESSO QRS

Il complesso QRS possiede 4 caratteristiche:

1. La sua durata non eccede i 0,12 s (3 quadratini)2. In una derivazione ventricolare destra (V1), l'onda S è più profonda dell'onda R.3. In una derivazione ventricolare sinistra (V2), l'ampiezza dell'onda R è inferiore a 25mm4. Le derivazioni ventricolari possono mostare delle onde Q legate alla depolarizzazione

settale, ma hanno caratteristiche ben precise che le differenziano dalle onde Qdell'infarto transmusale. Le onde Q settali sono inferiori ad 1mm di larghezza ed a 2mm di profondità.

1. Anomalie della larghezza del complesso QRS

I complessi QRS sono anormalmente larghi in caso di blocco di branca (capitolo 2) oquando la depolarizzazione nasce a livello ventricolare stesso (capitolo 3). In tutti casi, lamaggior lunghezza indica che l'onda di depolarizzazione si propaga attraverso ilventricolo per una via anormale e, di conseguenza, più lenta.

2. Aumento dell'ampiezza del complesso QRS

Un aumento della massa muscolare del ventricolo produce un aumento dell'attivitàelettrica e quindi dell'ampiezza del complesso QRS.

Ipertrofia ventricolare destra

L'ipertrofia ventricolare destra è meglio visibile nelle derivazione ventricolari destre (V1,V2): il ventricolo sinistro perde il suo effetto dominante sul complesso QRS ed ilcomplesso si inverte cioè l'onda R diventa più ampia dell'onda S. L'onda S sarà profondain V6.


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L'ipertrofia ventricolare destra si accompagna generalmente ad una deviazione assialedestra dell'asse elettrico cardiaco, ad una onda P appuntita (ipertrofia atriale destra) e, neicasi più severi, una inversione dell'onde T in V1 e V2.

IPERTOFIA VENTRICOLARE DESTRA

Note: Ritmo sinusale. Onda P appuntita in V1. Deviazione destra dell'asse elettrico Onda R alta in V1 e onda S profonda in V6. Inversioni dell'onda T in V1 e V6.

In caso si embolia polmonare, l'ECG può mostrare dei segni di ipertrofia ventricolaredestra associata a :

1. Un'onda R alta in V12. Onda Q in DIII3. Inversione dell'onda S in DIII


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Ipertrofia ventricolare sinistra

L'ipertrofia ventricolare sinistra determina un onda R alta (superiore a 25mm in V5 o V6)ed un'onda S profonda in V1 e V2. Inoltre la somma di R in V6 e di S in V2 è solitamentesuperiore a 35 mm. Ma è comunque difficile diagnosticare una ipertrofia ventricolaresinistra di modesta entità solo sulla base dell'ECG.

IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA

Note: Ritmo sinusale. Asse elettrico normale (le onde R e S sono uguali in DII e l'asse elettrico e dunque al limite del normale. L'altezza dell'onda R in V5 è di 35 mm. Onde S profonde in V1 e V2. Inversione delle onde T in DI, VL, V4-V6.

3. Origine delle onde Q

Le piccole onde Q (settali) nelle derivazioni del ventricolo sinistro risultano dalladepolarizzazione del setto interventricolare da sinistra verso destra (capitolo 1).Tuttavia le onde Q di più di 0,04 (un quadratino) e di più di 2 mm di profondità hanno unsignificato del tutto differente.I ventricoli si depolarizzano dall'interno verso l'esterno. Di conseguenza , un elettrodoposto all'interno della cavità ventricolare registrerà un onda Q, perchè tutte le onde didepolarizzazione si allontanano dall'ettrodo, essendo dirette dall'interno verso l'esterno. Seun infarto del miocardio provoca la morte completa del muscolo (cioè dalla superficieinterna a quella esterna), si genera una sorta di finestra elettrica, ed un elettrodo cheguarda il cuore attraverso questa finestra, registra un potenziale intracavitario, come sel'elettrodo fosse posto all'interno del ventricolo.


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Le onde Q, che superano il quadratino di lunghezza e i 2 mm di profondità, indicano quindiun infarto del miocardio, e le derivazioni nelle quali compare l'onda Q danno delleinformazioni sulla parte del cuore che è danneggiata. Così un infarto della parete anterioredel ventricolo sinistro produce un onda Q nelle derivazioni che guardano il cuore di faccia(V5 e V6).

INFARTO ANTERIORE

Note: Ritmo sinusale. Asse elettrico normale. Onda Q in V1, V2, V3 Inversione dell'onde T in V4 e V5.

Se l'infarto interessa contemporaneamente la parete anteriore e laterale del cuore, unonda Q sarà presente in V3 ed in V4 e nelle derivazioni che guardano la faccia laterale:DI, V2 e V5-V6.


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INFARTO ANTERO LATERALE

Note: Ritmo sinusale. Asse elettrico normale (ricorda che l'asse è calcolato sulle onde R e S e non sull'onda Q). Onde Q nelle derivazioni DI, DII, VL, V3-V5. Elevazione del segmento ST in V2-V6.

L'infarto della faccia inferiore del cuore produce un onda Q nelle derivazioni che guardanoquella porzione di cuore: DIII e VF.

INFARTO INFERIORE


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Note: Ritmo sinusale. Onde Q in DIII e VF. Sopraslivellamento di ST in DIII e VF. Sottoslivellamento (ischemia) in VL e V6.

ANOMALIE DEL SEGMENTO ST

IL segmento ST è situato tra il complesso QRS e l'onda T.

Il segmento ST deve essere isoelettrico, cioè deve essere allo stesso livello della lineasituata tra l'onda T e l'onda P successiva. Ma il segmento ST può essere sopraslivellato

O sottoslivellato

L'elevazione del segmento ST indica una lesione miocardica acuta, genelamente uninfarto recente od una pericardite. Ancora una volta, le derivazioni nelle quali questaimmagine appare, indicano la regione del cuore danneggiata: le lesioni anteriori sonoevidenti nelle derivazioni V e le lesioni inferiori sono evidenti in DIII ed in VF.La pericardite è generalmente diffusa e quindi il sopraslivellamento sarà visibile indifferenti derivazioni.La depressione (sottoslivellamento) del segmento ST, associato ad una onda P positiva, èsolitamente espressione di un'ischemia, non di un infarto. Questa depressione delsegmento ST può essere visibile anche solo nella prova sottosforzo spesso associata adangina pectoris.


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MODIFICAZIONI ISCHEMICHE SOTTO SFORZO

Note: Nel tracciato superiore a riposo, il tratto ST è isoelettrici. Nel tracciato inferiore il tratto ST è sottoslivellato.

Il segmento ST sottoslivellato e inclinato verso il basso sono generalmente legati altrattamento con digossina (vedere più avanti).

ANOMALIE DELL'ONDA T

L'anomalia più frequente è l'inversione dell'onda T. Questa può essere espressione di:

1. Stato normale2. Ischemia3. Ipertrofia ventricolare4. Blocco di branca5. Trattamento con digossina

Le derivazioni adiacenti a quelle che mostrano un'inversione dell'onda T, hanno, alcunevolte, una onda T bifasica.

1. NORMALITA'

L'onda può essere normalmente invertita in VR ed in V1 (anche in V2 ed in V3).

2. ISCHEMIA

Dopo un'infarto del miocardio, la prima anomalia che si osserva sull'ECG, è unaelevazione del segmento ST. In seguito compaiono le onde Q e le onde T si invertono. Ilsegmento ST ritorna alla linea isoelettrica dopo circa 24-48h. L'inversione dell'onda T èspesso permanente.


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INFARTO INFERIORE

Note: Il primo tracciato è nei limiti della norma. 6 ore dopo l'inizio dei dolori, il tratto ST è sopraslivellato in DII, DIII e VF e sottoslivellato in VL. Un'onda Q è visibile,m,m,,in DIII. 24 ore dopo, si nota una piccola onda Q in DIII. Il tratto ST è ritornato sulla linea isoelettrica, è ora visibile un'onda,m,m,,T invertita in DIII e VF.

Se un infarto non occupa tutto lo spessore della parete, non si ha la "finestra elettrica".Non si avranno pertanto le onde Q (generate dalla finestra elettrica), ma soltanto unainversione dell'onda T. Questa situazione si definisce infarto sotto-endocardico.


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INFARTO SOTTO ENDOCARDICO

3. IPERTROFIA VENTRICOLARE

Note: Ritmo sinusale. Asse elettrico normale. Complessi QRS normali. Inversioin delle onde T in DI, DII, VL, V2-V6.

L'ipertrofia ventricolare sinistra produce un'inversione delle onde T nelle derivazioni cheguardano il ventricolo sinistro (V5, V6, DII e VL).L'ipertrofia ventricolare destra, provoca una inversione dell'onda T nelle derivazioni cheguardano il ventricolo destro.


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4. BLOCCO DI BRANCA

Il percorso anomalo seguito dall'onda di depolarizzazione nel blocco di branca èassociato ad una onda di depolarizzazione anomala. Di conseguenza si possono averedelle onde T invertite che accompagnano dei complessi QRS di larghezza superiore a0,16 s.

5. TRATTAMENTO CON DIGOSSINA

La somminstrazione di digossina provoca un'inversione dell'onda T, tipicamenteaccompagnata da una depressione obliqua del segmento ST.

EFFETTO DELLA DIGOSSINA

ALTRE ANOMALIE DEL SEGMENTO ST E DELL'ONDA T

6. ANOMALIE ELETTROLITICHE

Le anomalie della concentrazione di Potassio, di calcio e di magnesio influenzano l'ECG.L'onda T e l'intervallo QT sono i più colpiti.Un tasso ridotto di potassio provoca un appiattimento dell'onda T e l'apparizione diun'onda U (dopo la T).L'aumento del potassio si manifesta con onde T appuntite, larghe con scomparsa delsegmento ST. Gli effetti del magnesio sono simili.Una bassa concentrazione di calcio allunga il tratto QT, un alta concentrazione aumenta iltratto QT.

Ricordo infine che:

L'ECG è facile da capire.La maggior parte delle anomalie hanno una spiegazione razionale.

Ottobre 2002, PerugiaCiao ragazze/i,spero che questa mia fatica sia servita a rendervi lalettura dell'ECG, davvero piu' facile. Fatemelo sapere,inviatemi i vostri commenti a [email protected]

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