Laboratorio psicoeducativo

Miti e realtà dell’intervento psicoeducativo

Sassuolo, 3/11/2007

Enrico Micheli

Laboratorio psicoeducativo

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Con questa relazione vorrei…

• Ragionare con voi per riassumere lo “stato dell’arte” di un argomento complesso

• Tracciare una mappa dell’intervento che ne deriva

• Affrontare aspetti organizzativi che possono renderlo possibile

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Cosa sappiamo?

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Consolidamento di conoscenze

• Le classificazioni condivise: DSM IV, ICD10

• Disturbi Pervasivi dello Sviluppo: Lo “Spettro Autistico”

• La diagnosi precoce

• Conoscenze biologiche, genetiche, neurologiche, psicologiche

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Miti superati

• Disturbo gravissimo e incurabile

• Totale isolamento, stereotipie, peggioramento e regressione, autolesionismo

• A eziologia psicologica, relazionale

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variabilità

• 50% non sviluppa linguaggio (25%?15%?10%)

• 70% ha un QI inferiore a 70• Disarmonie nello sviluppo cognitivo

– buona memoria meccanica– abilità visuospaziali– percezione– deficit di teoria della mente, di funzione

esecutiva e coerenza centrale

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Il trattamento: l’educazione del bambino

• Insegnare abilità per ridurre la disabilità

• Insegnare abilità per migliorare la qualità della vita

• Modificare l’ambiente per aiutare la persona disabile a viverci

• Insegnare “coping strategies”

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Le prime interazioni sociali al centro

• Orientamento al nome

• Attenzione congiunta

• Intenzione congiunta

• Emozione congiunta

• Imitazione

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Miti e realtà dell’intervento

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Vecchi e nuovi miti

• Miti sull’origine e illusioni di terapia: il periodo psicodinamico

• Miti che nascono in ambito scientifico (conoscenze o aspetti reali) e poi si distaccano dalla realtà– Delacato, CF, diete

• Miti all’interno dell’approccio psicoeducativo che forzano le conoscenze in nome della scienza– Il marketing ABA

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La questione dell’efficacia

• Distinzione tra strumenti , tecniche, strategie / filosofia e organizzazione

• Il primo livello si confronterà con l’efficacia specifica , acquisizione di abilità o specifici progressi

• Il secondo livello si confronterà sull’efficacia generale: miglioramento della qualità della vita

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fattori che contribuiscono all’efficacia del trattamento

• Precocità e intensità del trattamento. • Strutturazione dell’intervento educativo

(definizione chiara degli obiettivi e dei criteri)• Applicazione all’intervento educativo delle

conoscenze sulle caratteristiche dell’autismo in modo da adattare ad esse le attività educative (visualizzazione, prevenzione dei problemi di comportamento con un adattamento dell’ambiente, ecc)

• Coinvolgimento attivo dei genitori nel trattamento

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Stato dell’arte

• Anni 70: Rivoluzione scientifica: un Disturbo dello Sviluppo. Abbandono teorie e terapie psicodinamiche.

• Lavoro di grandi maestri: Eric Schopler, Michael Rutter, Lorna Wing, Ivar Lovaas

• Conoscenza dell’autismo

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• Applicazione alla terapia dell’autismo di interventi educativi costruiti su: – psicologia dell’apprendimento e del

comportamento; – psicologia dello sviluppo; – psicologia cognitiva; – conoscenze sulla comunicazione, il linguaggio

e l’interazione sociale

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Sviluppo e applicazione di tecniche e strumenti

• Applicazione di tecniche di insegnamento già presenti

• Scoperta di strategie derivate dalla conoscenza empirica dei disturbi dello spettro autistico

• Strategie e tecniche per l’interazione sociale • Strategie e tecniche per la comunicazione,

sia verbale sia non verbale

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Integrare necesse est

• L’esperienza delle “scuole” ha costruito numerosi strumenti

• Ogni bambino è diverso• Ogni famiglia è diversaQuindi l’operatore esperto avrà una ricca cassetta

degli attrezziL’uso di questi attrezzi avrà il suo razionale: nella

valutazione del singolo bambinoNell’organizzazione generale dell’intervento

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Approccio dimensionale e non categoriale

• Una ricca “cassetta degli attrezzi”

• Che permetta scelte non tra categorie mutualmente escludentisi (Lovaas/TEACCH/Denver/Vattelapesca)

• Sviluppo/funzionale ; direttivo/interattivo ; naturale/artificiale;

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Cosa insegnare/come insegnare

• Apprendimento cumulativo o gerarchico?

• Programmazione funzionale o di sviluppo?

• Il come insegnare è indipendente dal cosa insegnare?

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Come insegnare

• Normale mediazione • Organizzazione facilitante dell’ambiente

– Routine– Visualizzazioni– Strutturazione spazi, materiali, compiti, tempi

• Insegnamento naturalistico e incidentale• Insegnamento altamente strutturato

(Discrete trial )

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Cosa insegnare

• Conoscenze sullo sviluppo tipico della socialità, della comunicazione, del linguaggio, del funzionamento intellettivo, dlel abilità sociali

• Conoscenze sullo sviluppo e funzionamento autistico

Sviluppo di un solido filone “cognitivo”

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Aree variamente compromesse con cui “fare i conti”

• Prime abilità di nterazionesociale reciproca: l’intersoggettività

• Comnicazione• Funzione esecutiva• Coerenza centrale• Intelligenza• Linguaggio• Flessibilità

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Lo sviluppo e il ciclo di vita

• Dall’attenzione congiunta alle abilità sociali• Dalla comunicazione al linguaggio• Dall’orientamento all’autonomia• Le tappe dello sviluppo dell’intelligenza• Prevenzione e gestione delle rigidità

Complesso intreccio e continue scelte tra interventi riabilitativi dominio specifici e interventi “protesici”

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Cognitivo-comportamentale

• non solo deficit ma sviluppo, funzionamento diverso che permane

• Repertorio/sviluppo (Sviluppo/funzionale)

• Percorso cumulativo / percorso gerarchico (si può insegnare tutto?)

• Evoluzione della specie / evoluzione dell’individuo

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La valutazione come chiave per un intervento cognitivo-

comportamentale• Uso flessibile e orientato all’intervento di

strumenti di valutazione

• Valutare non solo per definire un punto nel curriculum, ma per conoscere

• L’individuazione dell’area prossimale di sviluppo permette l’insegnamento più naturale possibile

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Interventi dominio specifici

• Interventi sulla interazione sociale reciproca

• Interventi sulla comunicazione

Interazione tra cosa insegnare e come insegnare

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l’autismo non è causato dalle emozioni, esso

causa emozioni

•Psicologia clinica : attenzione ai sistemi, alla famiglia, ai bisogni emotivi: alla salute mentale.

•Sane organizzazioni, cura del benessere famigliare, cura delle relazioni tra operatori e genitori

•Strategie e tecniche in questo ambito

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Una traccia: un bambino….

Vede presto riconosciute le sue difficoltà; riceve non solo una etichetta diagnostica ma una accurata valutazione dimensionale

I suoi genitori vengono ascoltati e accompagnati con cura nel percorso i valutazione e vengono a far parte della squadra

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Emerge il programma: mete, obiettivi. Il programma è strutturato

Attivo intervento educativo intensivo (standard per un bambino piccolo: 20 ore)

Personale educativo dedicato guidato da esperti, genitori (con rispetto dei diversi bisogni e possibilità)

Parent training “moderno”: insegnamenti specifici (da formatori esperti) e cura degli aspetti generali: empowerment

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Interazione sociale e comunicazione sono al centro del programma; insieme, conoscenza e uso degli oggetti, linguaggio

Il piacere nel gioco e nell’interazione sociale; la naturalezza degli ambienti e dell’uso degli strumenti tecnici

Naturalezza nella scelta degli obiettivi, importanza di lavorare sugli obiettivi emergenti

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La squadra sceglierà caso per caso e obiettivo per obiettivo strategie, tecniche e strumenti

Sceglierà ciò che, efficace, sarà più naturale possibile

Attenzione sarà data alla qualità dell’interazione e della comunicazione

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La sicura guida verso il successo (scelta di emergenti e uso di tecniche efficaci);

non inutili e dannose forzature; non sensibilizzazioni che provocano ansia ed evitamento

Rispettare e utilizzare il modo di funzionare e le motivazioni già presenti nel repertorio del bambino

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Anche la strutturazione di ambienti, routine , l’uso dei supporti visivi sarà decisa rispettando la regola del meno intrusivo e più naturale; sarà inserita a seconda delle necessità, e l’evoluzione del bambino indicherà se diminuire o se incrementare la quantità di supporti

Idem per i mezzi di comunicazione aumentativa

Il curriculum via via si allargherà verso l’autonomia , abilità scolastiche, vita con i coetanei.

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Questo è necessario e sufficiente per l’ottenimento dei migliori

risultati possibili• Pochi progrediranno fino a raggiungere il confine

con la normalità• Molti avranno risultati insperati verso

comunicazione, autonomia, autorealizzazione• La maggioranza avrà bisogno di aiuto e struttura

per vivere in ambienti attivi ma protetti• Alcuni, ma sempre meno, avranno bisogno ancora

di umana, dignitosa assistenza.

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scegliere tra “il TEACCH” e “l’ABA” è un dilemma assurdo

• La maggioranza dei bambini non riceve alcun intervento educativo intensivo

• Ricevono “ore di terapia”. Acqua fresca!

• Le ore di nido e /o scuola materna non sono adeguatamente indirizzate all’appropriato intervento educativo

Questo è il problema!

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E’ questo il problema da risolvere. Se no…

• Scarsi e pessimi interventi

• Spreco di risorse

• Inutili bagarre e conflitti finalizzati a conservare un sistema inadeguato

• Discuteremo dell’ultima sottigliezza senza avvicinarci di un passo al “gold standard”

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Perché siamo a questo punto? Una ipotesi

• L’organizzazione dei servizi sociosanitari che ha mantenuto un modello inadeguato tradizionale ( gerarchie, percorsi, figure professionali, terapie) da qui inefficacia e attese

• L’organizzazione della scuola che spreca le numerose ore di permanenza del bambino

• L’uso di abbondanti risorse del sistema sociosanitario a stampella di questo tipo di organizzazione scolastica.

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Da qui insoddisfazione e confusione

• Bambini che crescono male, peggio di come potrebbero: ciò ingigantisce il problema

• Genitori : più sono informati, più sono insoddisfatti

• Ma il problema organizzativo non viene visto e viene interpretato da tutti come un confronto tra metodi

• E quindi speco di soldi ed energie nella bagarre tra i metodi

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Qualche idea

• Diagnosi e trattamento insieme• Intervento educativo precoce: uso razionale

di risorse educative dirette per tutti i bambini a rischio

• Formazione genitori• Nidi, scuole materne; educatori, assistenti

(unificare le forze)• Scuole pilota

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Ancora qualche idea

• Un lavoro non accademico ma rigoroso per una “manualizzazione” dell’intervento cognitivo comportamentale

• Un lavoro non succube a regole arbitrarie di verità scientifica ma ugualmente rigoroso per la documentazione dei risultati

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Che fare

• Immettere nel sistema elementi correttivi: concentrarsi sull’offerta di un intervento psicoeducativo moderno, intensivo e precoce, che riempia la giornata del bambino, non il suo “tempo libero”

• Creando strutture organizzate, con intreccio sanitario ed educativo; gruppi di lavoro, non interventi a pioggia; luoghi, capi, gregari, seniores, juniores, ecc.

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• Privilegiare questo obiettivo : i soldi per la ricerca su quale metodo è migliore se vorrete li potrete investire quando i servizi saranno garantiti.

• Quindi i “centri autismo” che stanno nascendo nelle strutture sanitarie saranno dotati di una moderna organizzazione di intervento, non solo di diagnosi

• Quindi dovunque le risorse saranno indirizzate verso scuole pilota che accettano di innovare l’organizzazione.

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Non litighiamo sugli strumenti ma chiediamoci come migliorare

l’organizzazione per la nostra maratona

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Rischi

• “ABA” applicato con un modello organizzativo tipo franchising con una catena dal supervisore all’esecutore , a casa, o organizzazioni che applicano curricula e strategie creando gruppi di lavoro, dotati di un centro?

• “TEACCH” come filosofia e strategie che informano l’intero procedere di un gruppo di lavoro, o come immagini e scatole ?

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Chiedo alle associazioni

• Di studiare più attentamente la storia degli interventi sull’autismo e le complessità implicite

• Di diffidare da chi presenta il suo metodo come un metodo di cura e come un metodo che o si fa quello o niente

• Di far crescere la cultura degli iscritti in modo che posano difendesi dalla pubblicità e dal marketing

• Di chiedere sia al pubblico sia al privato di organizzare servizi ; non chiedere il pagamento di terapie fai da te ma di usare risorse per migliorare i servizi

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• Mille fiori nasceranno, si confronteranno tra loro, ma intanto offriranno concreti servizi. Avremo persone esperte, non soltanto “sapute” . I giovani saranno guidati e avranno modelli, non saranno sbattuti con due libri, un programma.

• Certo ci sarà conflitto , ma leale e utile: saranno i risultati che parleranno, senza più l’alibi dell’inefficace organizzazione