La Sindrome di Fournier

Dott. Leoluca VasapolloChirurgia Generale 1

Ospedale Sandro Pertini

La Sindrome di FournierE’ una infezionebatterica acuta acarattere espansivo enecrotico delle partimolli del perineo,dello scroto e dellaparte inferiore deltronco.

La Sindrome di FournierNel 1883 il DermatologoAlfred Fournier descrisseuna necrosi del pene , inpazienti diabetici,caratterizzata da necrosiprogressiva del tessutocutaneo, sottocutaneo edaponeurotico dellaregione anogenitale, adandamento fulminante, edeziologia indeterminata.

Epidemiologia

• L’incidenza è stata stimata tra lo 0,1% e lo0,4% per 100,000 abitanti

• ampio range nell’età di insorgenza, daineonati ai soggetti molto anziani, conun’età media tra 40-50 anni

• rapporto M:F è comunque 10:1• Il tasso medio di mortalità è del 30% (9-

75%)

Patogenesi

La Gangrena di Fournier è dovuta alla trombosi dei piccoli vasi del tessuto sottocutaneo, causata da

endoarteriti obliteranti, determinate da microrganismi, che esita in una necrosi del tessuto

cutaneo, sottocutaneo e della fascia.

PatogenesiLa patogenesi della S.F. è legata adun’interazione tra diversi fattori:

• L’insulto iniziale ( patologiatraumatica cutanea, urogenitale ointestinale)

• L’immunità del soggetto• I microrganismi presenti nel sito

interessato dall’insulto stesso

Patogenesi• I microrganismi raggiungono il tessuto

sottocutaneo per progressione da un'infezionecontigua o per un trauma.Il trauma, spesso lieve, può essere di naturatermica, chimica o meccanica, incluse leprocedure chirurgiche.

• L'interessamento del perineo, la seconda sedeper frequenza, è di solito una complicanza diinterventi chirurgici precedenti, di ascessiperianali o perirettali, di infezioni delle ghiandoleperiuretrali o di infezioni retroperitoneali davisceri addominali perforati.

Agenti eziologici

Gli agenti microbici maggiormenteimplicati nell’eziologia della Gangrena diFournier sono più spesso componentidella flora batterica aerobica eanaerobica, del perineo, del trattourogenitale, e del tratto gastrointestinale,spesso riscontrati in associazione tra loro.

Agenti eziologici

Nella metà dei casi infezione polimicrobica

Agenti eziologici• Bacteroidis fragilis 87%• Peptostreptococcus and Streptococcus

75%• Clostridia, Escherichia coli,

Enterobacter and Pseudomonas 62%• Klebsiella 50%• Staphylococcus 37%• Proteus 12%

Agenti eziologici• L’azione sinergica tra aerobi e anaerobi si basa sulla

produzione di proteine ed enzimi che hanno un ruolofondamentale nei meccanismi patogenetici che portanoalla Gangrena di Fournier: i batteri aerobi sono in grado difissare il complemento e attivano l’aggregazionepiastrinica, gli anaerobi producono heparinase, perciòentrambi tendono a favorire la coagulazione intravasale,quindi la trombosi vascolare, e la gangrena.

• Lo stato immunitario, già deficitario nella maggior partedei soggetti, è ulteriormente compromesso dallaproduzione da parte dei batteri di enzimi quale lacoagulasi, come nel caso degli stafilococchi, che, oltre afavorire la coagulazione, altera i meccanismi difensividella fagocitosi.

La combinazione di ischemia,edema e infiammazione deltessuto sottocutaneo provoca unadiminuzione della Po2,consentendo la crescita dianaerobi obbligati (p. es,Bacteroides) e promuovendo ilmetabolismo anaerobico inmicrorganismi facoltativi (p. es., E.coli). Questo metabolismoanaerobico produce spessoidrogeno e azoto, gasrelativamente insolubili, chepossono accumularsi nei tessutisottocutanei e provocare crepitioo sacche di gas nel sottocute.

Fonti di infezione

• Le principali fonti di infezione sono:

• Cute 24%• Colon-retto 21%• Tratto genito-urinario 19%• Eziologia sconosciuta 36%

Vie di diffusione dell’infezione

• Dalle ghiandole periuretrali, l'infezione puòdiffondersi ad interessare la tunica albuginea ela fascia di Buck e da qui verso lo scroto lungo ilDartos.

• Se l'infezione parte dallo spazio perirettale, si puòavere infezione della fascia di Colles e da quidiffusione verso il pene e lo scroto.

• Dal retroperitoneo, infine, il processo infettivopuò raggiungere lo scroto attraverso la guainadei vasi testicolari o lungo il legamentoperitoneo-vaginale.

Lesioni dell’apparato urinario associate alla Sindrome di Fournier

• Stenosi uretrale• Cateterizzazione traumatica• Calcoli uretrali• Massaggio prostatico• Biopsia prostatica transrettale• Ascessi scrotali• Ascessi renali• Circoncisione • Impianto di protesi peniena• Vasectomia

Lesioni intestinali associate alla Sindrome di Fournier

• Ascessi ischiorettali• Ascessi perianali e intersfinteriali• Fistole anali• Perforazione rettale da corpo estraneo• Prolasso mucoso del retto• Legatura elastica emorroidaria• Biopsia rettale• Dilatazione anale • Appendicite• Diverticolite• Carcinoma del sigma e del retto• Ernia inguinale strozzata• Malattia di Crohn

Fattori predisponentiSono tutte quelle patologie e condizioni che comportanouna immunodeficienza del soggetto:

• Diabete mellito (associato alla S. di Fournier con unapercentuale che oscilla in letteraturea tra il 10 ed il 60% deicasi)

• Insufficienza renale• Emodialisi • Leucemia• Infezione da HIV• Trattamento con sterodi a lungo termine• Paraplegia• LES• Cardiopatia • BPCO • Alcolismo

Fattori predisponentiDiabete mellito

I pazienti con diabete mellito sembranopredisposti a questo tipo di infezioni.Le possibili spiegazioni di questo fenomenocomprendono: la microangiopatia, cheprovoca ipossia tissutale e pertanto promuove ilmetabolismo batterico anaerobico; unainsufficiente funzione leucocitaria ed un elevatolivello del glucosio tissutale, che forniscenutrimento abbondante per la crescitabatterica.

Esordio clinico

• Generalmente il primo e piùspecifico segno è il dolore acuto,che contrasta con l’aspetto localecaratterizzato da cute pallida, tesa,lucida, edematosa.

• A volte non sono presenti segni fisici.

Esordio clinicoLa gangrena inizia comeun’area ristretta di infezioneadiacente al puntocostituente la via d’accessoper l’organismo microbico;l’infezione quindi progrediscefino a coinvolgere i piani piùprofondi e la fascia.Inizialmente si ha unaproliferazione deimicrorganismi anaerobifavorita dalla bassa tensionedi ossigeno nel tessutonecrotico.

Evoluzione clinica• Da un punto di vista clinico la patologia si presenta con eritema,

dolore, gonfiore e necrosi perianale, se la sede iniziale è la zonaano-rettale, testicolare o scrotale, associata o meno a ritenzioneurinaria, se l’infezione ha invece origine dal tratto urogenitale.

• A volte si avverte una sensazione di crepitio al tatto, determinatadalla produzione da parte di organismi anaerobi di idrogeno eazoto, che si accumulano nel tessuto sottocutaneo.

• Il dolore compare molto precocemente, ma progressivamentetende a diminuire fino a scomparire per la compromissione deinervi cutanei.

• Cianosi, formazione di vescicole e indurimento della cute sono comunque segni di infezione profonda, che evolvono rapidamente in gangrena del derma e necrosi cutanea.

• Spesso questi pazienti presentano un quadro clinico localeinizialmente sfumato, rendendo particolarmente difficile ladiagnosi, che rimane tuttora prettamente clinica.

Evoluzione clinicaFase di stato

La gangrena si presentacome una “ viscosa,fetida massa”,maleodorante.L’estensione della lesioneè variabile, potendointeressare una piccolazona cutanea scrotale,l’intero scroto, il pene, laregione perianale, laparete addominale, lecosce, fino ad interessarein rari casi anche la paretetoracica e l’ascella.

Lesioni genitaliL’interessamento testicolare èmolto raro, sia per via dellatunica albuginea cheavvolge e protegge i testicoli,sia perché lavascolarizzazione del testicolodipende dall’arteriatesticolare, ramo dell’aorta,mentre l’ afflusso di sangueallo scroto dipende dallearterie pudende, ramidell’arteria femorale; quandopresente è quindi daimputare ad una sorgente diinfezione in sederetroperitoneale ointraddominale.

Sintomi sistemici

• Febbre (T>38°)• Tachicardia• Ipotensione (sistolica ≤80)• Confusione mentale

Diagnosi di laboratorio

• Leucocitosi (GB>15000) (tranne che nei soggetti immunodepressi)

• Alterazione dell’equilibrio idroelettrolitico e acido-base

• Disordini della coagulazione• Riduzione delle piastrine• Ipocalcemia• Ipoalbuminemia• Anemia• Aumento dell’azotemia e della creatininemia.

Diagnosi batteriologica• Prelievo degli essudati o

di tessuto necrotico percoltura

• L’antibiogrammanecessita per adattarela terapia antibiotica

• La negatività degliesami batteriologici nondeve determinareritardo nell’inizio deltrattamento terapeutico

Diagnostica per immagini• RX addome: evidenzia bolle o raccolte

gassose nel sottocute• TAC o RMN: permettono di valutare

l’estensione in profondità delle lesioni.

• La diagnosi di infezione è comunque inprimo luogo clinica, quindi la diagnosticaper immagini, ha il solo scopo di stabilirel’estensione e la gravità delle lesioni, manon deve in alcun modo generare ritardinel trattamento.

Fattori prognostici

• Durata dei sintomi• Condizioni generali del paziente• Estensione della lesione• Fonte dell’infezione• Numero di sbrigliamenti

Fattori prognostici

Insufficienza renale e presenza di streptococco

sono fattori prognostici

negativi

Trattamento della Gangrena di Fournier

Il trattamento della Gangrena di Fournier siarticola in diversi livelli:

1 Stabilizzazione emodinamica2 Ristabilire l’equilibrio idroelettrolitico e acido-

base3 Somministrazione, endovenosa, di una terapia

antibiotica ad ampio spettro (penicillina,metronidazolo, cefalosporine di terzagenerazione)

4 Nutrizione enterale o parenterale, quandonecessario

5 Trattamento chirurgico

Trattamento chirurgicoUn tempestivo ed aggressivo trattamentochirurgico è tuttora considerato nella letteraturainternazionale il gold-standard nella gestione ditali pazienti.

Trattamento chirurgico• La terapia chirurgica consiste nello

sbrigliamento del tessuto necrotico, finoal raggiungimento del tessuto sano.

• Il primo intervento non deve esseremutilante di principio, ma limitarsi allarimozione dei tessuti chiaramentenecrotici.

• In alcuni casi più gravi, può esserenecessario effettuare più sbrigliamenti.

Trattamento chirurgico• Incisione ampia e drenaggio• Apertura di concamerazioni e

sbrigliamento digitale• Escissione di tessuti necrotici con tagliente• Lavaggio abbondante con:

-Acqua ossigenata

-Soluzione fisiologica-Soluzione di betadine o di Clorexidina

• Drenaggio

Trattamento chirurgico Estensione del Debridement

L'area coinvolta risulta generalmentemaggiore di quanto sia apparsainizialmente, pertanto l'incisione deveessere estesa fino al punto in cui unostrumento o il polpastrello non possanopiù separare la cute e il tessutosottocutaneo dalla fascia profonda.

Trattamento chirurgicoEstensione del Debridement

Il minimal debridementpresenta minore morbidità edurata di ospedalizzazionerispetto ad un debridement piùestensivo.

Frezza EE,Atlas I. Am Surg. 1999 Nov;65(11):1031-4. Minimal debridement in the treatment of Fournier's gangrene.

Minimal debridement

Minimal debridement

Minimal debridement

Trattamento chirurgicoRicostruzione con lembi

Trattamento chirurgicoInterventi complementari

• L’estensione del tessuto necrotico raramente interessa itesticoli, per via della loro indipendente vascolarizzazionee della presenza della tonaca albuginea, ma quando ciòsi verifica si può rendere necessaria un’ orchiectomia.

• Nei casi in cui, invece, i testicoli restano scoperti a seguitodello sbrigliamento, questi possono esseretemporaneamente localizzati in tasche sottocutaneericavate sulla faccia mediale delle cosce, per poiprogrammare un intervento di plastica ricostruttiva in unsecondo momento.

• Nel caso di fistole perianali, può rendersi necessarial’esecuzione di una fistulotomia o del posizionamento diun setone di drenaggio.

• Se è presente una lesione intestinale può rendersinecessario confezionare una stomia.

Trattamento chirurgicoDerivazione urinaria

• E’ sempre indicata, ed in genere sufficiente, lacateterizzazione dei pazienti con catetere diFoley, per monitorare la diuresi, proteggere leferite dallo stravaso urinario, e prevenire lestenosi dell’uretra in caso di coinvolgimento deitessuti circostanti.

• In rari casi, caratterizzati da abbondantestravaso urinario, o infiammazione periuretraletaluni autori ritengono necessaria unacistostomia sovrapubica.

Trattamento chirurgicoDerivazione intestinale

• Una colostomia si può renderenecessaria qualora la sorgentedell’infezione sia localizzata alivello dell’ano-retto e lo sfintereanale sia interessato dalla necrosi,al fine di evitare lacontaminazione fecale.

• Colostomia laterale su bacchetta.• Raramente colostomia terminale

con affondamento del monconerettale, se esiste coinvolgimentodel retto-sigma.

Trattamento chirurgicoGestione delle ferite

La gestione della ferita chirurgica prevedemedicazioni ravvicinate (anche ogni 6-8 orenelle prime fasi) fino alla comparsa del tessuto digranulazione, avvenuta la quale si può deciderese attendere la chiusura della ferita per secondaintenzione o programmare un interventoricostruttivo tramite rotazione di lembi cutanei, oinnesti.

Trattamento chirurgicoGestione delle ferite

Raccomandazioni per i pazienti chevengono sottoposti a terapia Iperbarica

• Lavare l’Acqua ossigenata iniettata nelle cavità, con soluzione fisiologica(Rischio di embolia gassosa)

• Non usare garze grasse(Rischio di incendio o esplosione)

Trattamento chirurgicoGestione delle ferite

Alginato di Calcio

Trattamento chirurgicoGestione delle ferite

Poliuretano espanso

Trattamento chirurgicoGestione delle ferite

VAC Terapy (Vacuum Assisted Closure)

Trattamento chirurgicoGestione delle ferite

Un nuovo approccio terapeutico, di tipoconservativo, si basa sull’utilizzo topico dimiele grezzo (non raffinato). Talemetodica è stata utilizzata con successoin alcuni studi, mostrando unmiglioramento delle lesioni già dopo unasettimana di applicazioni. Il miele, oltre acontenere enzimi in grado di digerire itessuti necrotici e possedere la capacitàdi stimolare la rigenerazione epiteliale diquesti, sembra abbia proprietàantimicrobiche e sterilizzanti nei confrontidi alcuni microrganismi batterici, chehanno un ruolo fondamentale nellapatogenesi della gangrena di Fournier.

Nicholas N. Honey in the management of infections. Surg. Infect. 2003; 4: 219-26

Terapia medica• La scelta dell'antibiotico da somministrare

va fatta in seguito a una colorazione diGram del materiale prelevato. Poiché ingenere sono presenti sia aerobi cheanaerobi, nell'attesa dei risultati dellecolture è opportuno somministraregentamicina combinata conclindamicina o cefoxitina o imipenem inmonoterapia.

• Per rimpiazzare le perdite di liquidi daitessuti può essere necessario introdurregrosse quantità di liquidi EV.

Antibioticoterapia

• Clindamicina+Gentamicina (eventualmente associare Vancomicina)

• Ampicillina+Gentamicina+Metronidazolo

• Imipenem cilastina+Metronidazolo• Levofloxacina+ Metronidazolo

Ossigenoterapia iperbaricaLa terapia iperbarica post-operatoria sembraessere indicata in quanto incrementa la tensionedell’ossigeno nei tessuti, fino ad inibire educcidere i batteri anaerobi, ed elimina lealfatossine prodotte dai clostridium; agisceinoltre riducendo l’estensione della necrosi edemarcando così la gangrena stessa,favorendo la fagocitosi e la crescita deifibroblasti

Ossigenoterapia iperbaricaL’iperossia indotta dall’ossigenoterapiaiperbarica determina:

• Sintesi di un collageno stabile perl’idrossilazione della prolina e della lisina.

• Proliferazione dei fibroblasti.• Vasocotrizione periferica che non produce

ipossia tissutale in quanto bilanciatadall’aumento del trasporto di ossigeno insoluzione nel plasma. Quest’ultimo effetto èdesiderabile in tutte le situazioni in cuil’edema rappresenta una complicanza cherallenta la diffusione dell’ossigeno in quantoaumenta la distanza che deve percorrereper raggiungere le zone ipossiche.

• Infine, l’ipossia inibisce la funzione citoliticadei leucociti polimorfonucleati mentrel’iperossia la stimola favorendo laproduzione di sostanze antimicrobiche.

Caso clinico 1• Maschio aa 61• Comparsa dei

sintomi < 24 ore• Tumefazione

perianale• Voluminoso edema

dello scroto• Non dolore• Non febbre

IV giornata postoperatoria

Caso clinico 2• Uomo 77 aa• Comparsa dei sintomi

72 ore• Dolore acuto

perianale• Edema dello scroto• Shock settico

– Febbre– Tachicardia– ipotensione– Confusione mentale– Leucocitosi

VII giornata postoperatoria

II Debridement dopo20 giorni

V giornata postoperatoria

X giornata postoperatoria

XXX giornata postoperatoriaDimissione

Dopo 15 giorni

Dopo 1 mese

Dopo 2 mesi

• Ciclo di riabilitazione anorettale ambulatoriale• Esercizi sfinteriali domiciliari• Manometria Anorettale: modesta ipotonia

sfinteriale• Riconversione della sigmoidostomia

• Buona continenza sfinteriale

ConclusioniLa diagnosi della Sindrome di Fournier èprettamente clinica ed un prontoriconoscimento della patologia el’instaurazione di una terapia aggressiva,con stabilizzazione delle condizionigenerali, l’uso di antibiotici appropriati,ed il tempestivo trattamento chirurgico,sono fondamentali nella prognosi dellapatologia stessa, che presentacomunque un’alta mortalità.