La Riabilitazione della frattura di femore

nell’anzianoDott. Angelo Briganti

RIABILITAZIONE INTENSIVA OSPEDALE di CORREGGIO

RIABILITAZIONE:

• Reintegrazione di una persona, ritorno restituzione a una normale attività, efficienza (Zingarelli)

• Branca della medicina che comprende tutte le manovre terapeutiche che mirano alla prevenzione e alla riduzione degli esiti invalidanti delle malattie, con il fine di migliorare la qualità della vita della persona in relazione al suo ambiente e si propone

diagnosi, valutazione della disabilità, trattamento precoce adeguato e correlato con i

farmaci

(Encyclopedie Medico Chirurgicale)

Cause di frattura di femore

• Osteoporosi Instabilità posturale

• Cadute accidentali: Condizioni morbose

Debolezza muscolare

Deficit di cammino

Deficit di equilibrio

Riduzione del visus

Gravi sieroartropatie

Pat. Neurologiche

Pat. del piede

Ipotensione ortostatica

Psicofarmaci, farmaci

Osteoporosi

• Prevenzione Primaria Dieta ricca di Ca e Vit. D (prodotti lattiero-caseari, uova e

pesce) Esposizione al sole Regolare attività fisica nell’età giovane adulta

• Prevenzione secondaria Esercizio fisico e corretta igiene posturale

Farmacologica: supplementi di Ca e Vit D +

Terapia sostitutiva estrogenica

Bisfosfonati

Ranelato di Stronzio

SERM: raloxifene

Osteoporosi ed esercizio fisico

L’esercizio è in grado di prevenire 1% della perdita di massa ossea e deve fornire una stimolazione moderata, in senso compressivo, intermittente e prolungata nel tempo

Tipi di Esercizio: Esercizi sito specifici della Dott.ssa Sinaki Attività aerobica a carico naturale (camminata, ballo, salire

le scale) Esercizi di resistenza con pesi o elastici

Da evitare assolutamente esercizi che comportino flessione o torsione eccessive del rachide, movimenti improvvisi ed esplosivi !

Esercizi Dott.ssa Sinaki

Riabilitazione della instabilità posturale

• L’equilibrio si mantiene attraverso lo spostamento ripetuto dei segmenti corporei originato da continue azioni involontarie e coordinate di contrazione e rilassamento muscolare tale da correggere continuamente la posizione del baricentro affinchè questo non esca dalla base di appoggio

• L’equilibrio è regolato da: - sensibilità propriocettiva - sistema visivo - sistema vestibolare - sistema cerebellare - sistema muscolare

Riabilitazione dell’instabilità posturale

• Esercizi propriocettivi• Esercizi di potenziamento muscolare• Esercizi di mobilità articolare passivi ed attivi• Esercizi di correzione della postura ipercifotica - potenziamento muscolatura estensori del

tronco - stretching della catena muscolare posteriore - respiratori con educazione diaframmatica e

costale

Ginnastica propriocettiva

• Consente di riprogrammare i normali schemi motori di movimento, di rieducare i riflessi propriocettivi al fine di ottenere un ottimale controllo articolare attraverso un perfetto gioco muscolare,

• La propriocezione intesa come percezione della posizione articolare e del movimento articolare può essere stimolata con opportuni esercizi :

- Tracking e stretching - Tavolette propriocettive di Freeman - Pedana Stabilometrica

Ginnastica propriocettiva

• La tavoletta di Freeman con base a mezza luna con un solo asse di movimento consente esercizi di flesso-estensione, prono-supinazione, inversione-eversione poi si passa alla tavoletta a base sferica che permette movimenti combinati di circonduzione

Ginnastica propriocettiva

Ginnastica propriocettiva

• La Pedana Stabilometrica tramite un software fornisce un feedback visivo e consente di regolare la distribuzione dei carichi, di disegnare dei tracciati, di seguire percorsi costringendo il sistema neuromuscolare ad un lavoro di continua correzione per mantenere il corpo in equilibrio, verificando in tempo reale la precisione o gli errori commessi

Caratteristiche dell’esercizio fisico per l’anziano

• Personalizzato in relazione a: - Età - Struttura fisica - Condizioni cliniche generali - Stile di vita - Grado di osteoporosi - Abitudine all’esercizio fisico

• Costante e regolare: il paziente deve essere addestrato ad eseguire esercizi al domicilio

• Ripetitivo: per acquisire sicurezza, rapidità e precisione del gesto

Ausili

In singoli casi è necessaria la prescrizione di:• Ausili per la deambulazione (bastoni, girelli)• Comoda• Maniglioni nel bagno per i trasferimenti• Calzature adeguate con suola antiscivolo e predisposte per plantari• Corsetto dorso-lombare per coadiuvare il mantenimento della

postura corretta, evitare movimenti scorretti, ridurre il dolore, migliorare la propriocezione, ridurre o prevenire la ipercifosi dorso-lombare

• Ortesi d’anca (Hip-protector) per attenuare l’impatto delle cadute

Frattura di femore

• Frattura pertrocanterica (laterale) trattata con intervento conservativo di osteosintesi con bloccaggio dei frammenti fratturati con mezzi di sintesi (placche e/o viti e/o chiodi)

Frattura di femore

• Frattura del collo (mediale) trattata con: - intervento di sostituzione della porzione prossimale

del femore con una protesi metallica (endoprotesi) fissata in genere con cemento acrilico

- nel soggetto con coxartrosi precedente o con buona aspettativa di vita viene sostituito anche il cotile acetabolare (artroprotesi totale)

Obiettivi del trattamento riabilitativo

• Mobilizzazione precoce per prevenire le complicanze dell’allettamento

- TVP - Infezioni respiratorie e urinarie - Lesioni da decubito - Decondizionamento muscolare con aggravamento della

ipotrofia e perdita dello schema motorio del cammino • Contenimento della sintomatologia dolorosa• Contenimento della disabilità cercando di ripristinare la

precedente autonomia, vincendo la frequente paura del pz di ricadere

• Ridurre il rischio di ri-cadute attraverso l’inizio precoce di ginnastica propriocettiva che consenta di ricostruire una sensibilità profonda con l’aiuto delle strutture recettoriali rimaste indenni e con l’utilizzo di altri sistemi come la vista

• Reinserimento il più precoce possibile del paziente nel suo ambiente di vita

Protocollo riabilitativo dei pazienti sottoposti ad intervento

di osteosintesi o endoprotesi

Dal 1° giorno iniziare compatibilmente con le condizioni generali del pz la mobilizzazione al letto e il posizionamento seduto in carrozzina

• Occorre preparare una serie ben precisa di esercizi che il pz deve eseguire con la collaborazione dei familiari

• Ogni esercizio va spiegato e ne va mostrata l’esecuzione

Dal 2° giorno aumentare gradualmente l’indipendenza del paziente concedendo una maggiore mobilità (insegnare verbalmente piuttosto che aiutare fisicamente)

• Iniziare la deambulazione con il girello aumentando gradualmente il carico e la lunghezza dei tragitti evitando il dolore

Protocollo riabilitativo dei pazienti sottoposti ad intervento

di osteosintesi o endoprotesi

Dalla 4°- 5°giornata se il pz è in grado di caricare può iniziare esercizi propriocettivi di variazione del baricentro e esercizi di stretching dei flessori d’anca

• Il pz deve diventare il più indipendente possibile nella esecuzione degli esercizi

• Continuare a deambulare almeno due volte al giorno con assistenza

• Quando ha acquistato un buon equilibrio con l’uso di 2 bastoni si esercita a salire le scale portando avanti l’arto sano e a scendere portando avanti l’arto operato

• Fino a quando il pz presenta instabilità di bacino o dolore utilizzare 2 bastoni quindi abbandonare il bastone omolaterale

• Abbandonare il secondo bastone più tardivamente soprattutto nei casi in cui il pz tende ad avere una deambulazione viziata

• Dopo questa tappa la rieducazione mira a correggere eventuali difetti di marcia

Protocollo riabilitativo dei pazienti sottoposti ad intervento

di artroprotesi totale

• Iniziare posizionamento seduto in carrozzina 3°-4° giornata

• Verticalizzazione con girello e carico sfiorante in 4°-5° giornata • Deambulazione con deambulatore o 2 bastoni per 1 mese

• Abbandonare il bastone controlaterale in genere dopo un altro mese quando comunque il pz non avverte più dolore ed è in grado di deambulare senza basculare il bacino

Esercizi propriocettivi

Criteri di dimissione

• Essere autonomo nei passaggi posturali dal letto

• Essere in grado di deambulare con ausili per ameno 15 metri

• Essere in grado di usare eventualmente con ausili i servizi

• Se tali criteri non sono soddisfatti o il paziente vive solo o sono presenti al domicilio barriere architettoniche tali da limitare la sua autonomia, è necessario proseguire il trattamento riabilitativo non in regime ambulatoriale ma di degenza (lungodegenza, RSA)

Esercizi e consigli per il domicilio

Esercizi e consigli per il domicilio

Esercizi e consigli per il domicilio

Regole da seguire scrupolosamente dopo intervento

di endoprotesi o artroprotesi totale

• Utilizzare inizialmente un cuscino per mantenere l’abduzione d’anca, evitando l’adduzione, la flessione superiore ai 90° e l’intrarotazione

• La cyclette è possibile effettuarla dalla 20° giornata• Non ruotare all’interno l’arto inferiore operato per almeno

2 mesi• Non sedersi accavallando le gambe per 2 mesi• Usare l’alza-water per 2 mesi cercando di fissarlo bene• Mettere un cuscino sulla sedia per almeno 1 mese• Nel sedersi, alzarsi, le ginocchia vanno sempre tenute

leggermente aperte• Salire e scendere dal letto verso il lato operato• Salire le scale con sequenza:stampella-gamba sana-gamba

operata

Regole da seguire scrupolosamente dopo intervento

di endoprotesi o artroprotesi totale

• Scendere le scale con la sequenza: stampella-gamba operata-gamba sana

• All’uscita dall’Ospedale procurarsi sedie con braccioli che utilizzerà per i primi 2 mesi dopo l’intervento

• Evitare per i primi 2 mesi di camminare su terreni accidentati e di sollevare oggetti pesanti

• Evitare aumento del peso corporeo• Per sedersi in macchina, disporsi in modo che l’arto sano

sia verso la vettura, sedersi lasciando le gambe fuori dalla vettura e successivamente metterne dentro una per volta

Ausili e ortesi

Il loro utilizzo consente di recuperare la deambulazione e una maggiore autonomia nelle ADL precocemente anche quando il suo livello di abilità o il tipo di trattamento chirurgico non lo consentirebbero e comprendono:

Ausili per la la terapia e addestramento: Standing, Parallele Ausili per la mobilità personale: Deambulatore, Quadripode,

Tripode, Stampelle con appoggio ascellare, Bastone canadese, Bastone

Ausili per la cura e protezione personale: Alza WC, Maniglioni, Sedia per doccia Infilacalze, Infilascarpe, Pinze afferaoggetti

Ortesi per la deambulazione: Tutore bacino-coscia rigido, Tutore gamba-piede, Plantari anatomici, Rialzo

Ausili

Conclusioni

La prevenzione primaria e secondaria della frattura di femore nasce pertanto da interventi multidisciplinari in cui geriatri, fisiatri, ortopedici, fisioterapisti cooperano assieme con azioni multifattoriali finalizzate a ridurre i tassi di caduta e di lesione da caduta comprendenti:

valutazione e adeguamento della terapia farmacologica

istruzioni comportamentali al pz e ai familiari modificazioni ambientali programmi di attività di fisica per migliorare la

deambulazione, l’equilibrio e la forza muscolare