Post on 15-Feb-2019
Relazioni con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
Il sottoscritto Dr. Roberto Fredianiai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiarache negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento
con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario.
Se vogliamo sapere qualcosa di un uomo, chiediamo: “Qual è la sua storia, la sua storia vera, intima?”, poiché ciascuno di noi è una biografia, una storia. Ognuno di noi è un racconto peculiare, costruito di continuo,inconsciamente da noi, in noi e attraverso di noi , attraverso le nostre percezioni, i nostri sentimenti, i nostri pensieri, le nostre azioni; e, non ultimo, il nostro discorso, i nostri racconti orali.
Da un punto di vista biologico, fisiologico, noi non differiamo molto l’uno dall’altro; storicamente, come racconti, ognuno di noi è UNICO
Si inizia a fare i medici convinti che sia tutta una questione di acume diagnostico, di bravura tecnica e di una qualche capacità di simpatizzare con la gente.
ma non è così
Il mondo è caotico, disorganizzato, fastidioso, e la medicina non fa eccezione
Atul Gawande
mentre la medicina sembra offrire possibilità infinite, la realtà invece è governata da limiti
o limite ragionevolezza (non sempre esiste una risposta per ogni bisogno di salute)
o limite di efficacia clinicao limite di senso (dimensione etica dell’agire
dell’uomo)
Kevin Wildes
Noi oggi siamo convinti che la medicina ci guarisca da tutto, ma non è così.
o L’illusione di poter guarire sempre
o L’illusione che il medico ti possa guarire sempre
ecco allora la ricerca degli stregoni, dei guaritori, dei curatori, di quelli che portano la cura che non esiste, l’autocura con internet
Complessità, incertezza, opacità, scarsa misurabilità,
variabilità delle decisioni, asimmetria informativa,
conflitti d’interesse, sono le caratteristiche dei sistemi
sanitari … una scatola nera difficilmente controllabile …
Malato cronico affetto da patologie incidenti che presenta un fenotipo clinico influenzato non solo da fattori biologici (malattia specifici) ma anche da determinanti non biologici (status socio-familiare, economico, ambientale, stili di vita e di alimentazione) che interagiscono tra di loro e con i fattori malattia-specifici in maniera dinamica.
nella medicina della complessita’ occorre valutare le persone, NON la singola malattia o il singolo organo
“ Il malato COMPLESSO “
Il progresso scientifico ha permesso di sviluppare un sistema di approccio standardizzato alla malattia e alle scelte diagnostiche e terapeutiche
Nasce la Evidence Based Medicine- nel 1997 prima edizione del manuale -
D. L. Sackett
La EBM non è un cappello vecchio !
Non è l’esclusiva applicazione di trial controllati e randomizzati.
La EBM va oltre il critical appraisal perchè integra le migliori evidenze della ricerca con l’esperienza del medico e con valori, aspettative e preferenze del paziente
Allora il medico :• deve essere scrupoloso• deve fare la cosa giusta• deve saper pensare in modo
nuovo
ma soprattutto deve costruire una relazione con il paziente
Atul Gawande
• I pazienti sono esperti della propria salute perché hanno
una personale esperienza circa la malattia, le circostanze
sociali, le abitudini, i comportamenti, le attitudini di rischio, i
valori, le preferenze
• Gli operatori sanitari sono esperti delle tecniche
diagnostiche, delle cause della malattia, della prognosi,
delle opzioni terapeutiche e delle strategie preventive
Una Alleanza per la valorizzazione e integrazione dei ruoli
F. Perino, 2002
Definire la Patient-Centered Medicine
Patient-centered care è definita come un approccio alla cura rispettoso delle preferenze, dei bisogni e dei valori del singolo paziente, assicurando che questi
aspetti guidino le decisioni cliniche
Committee on Quality of Health Care in America: Institute of Medicine.
Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21° Century
Washington DC, The National Academic Press, 2001
Il termine viene attribuito allo psicanalista britannico Enid Balint (1969), e coniato in contrapposizione a “illness-oriented care”
Il medico che intrappende un percorso di lunga durata, di diagnosi e cura con un paziente, come avviene nella cronicità, immerso nella storia del paziente, cambia anche lui, perchè deve adattare gli interventi e i comportamenti ai bisogni del paziente, che cambiano nel tempo
EMPOWERMENT
processo attraverso il quale le persone acquisiscono un maggiore controllo sulle decisioni e le azioni che interessano la loro salute
è un percorso che medico e paziente percorrono insieme e che porta a prendere una decisione condivisa rispetto alla gestione di un disturbo o di una malattia
DECISION AIDS
Centralità del paziente , ma ancor di più centralità del ruolo di consapevolezza del paziente.Una consapevolezza dinamica che accompagna
l’itinerario della cura.La relazione di cura nasce proprio dalla ricerca del
difficile equilibrio nell’ambito delle decisioni tra il punto di vista del medico, che accerta la condizione oggettiva del malato e il punto di vista del paziente che esprime le condizioni soggettive del vissuto.CONFINE fra le cure inappropriate e non
proporzionate (preferibile ad accanimento terapeutico) e le cure appropriate
... La malattia : ospite sgradito dentro di te, ma un fatto, una presenza.
..... feci scorrere le immagini della Tc, la diagnosi era chiara; negli ultimi anni avevo esaminato decine di immagini analoghe, ma questa era diversa, era la mia !!
La scienza potrà anche essere il modo più efficace per organizzare i dati empirici e riproducibili, ma questo suo potere scaturisce dall’incapacità di cogliere gli aspetti fondamentali della vita umana: speranza, paura, amore, odio, bellezza, invidia, onore, debolezza, impegno, sofferenza, virtù.
è sufficiente che i medici lascino da parte l’ambizione di voler imporre ai pazienti il miglior trattamento e imparino ad ascoltare gli ammalati
... L’esperienza di una malattia cambia la percezione del proprio corpo, la prospettiva della propria vita, il concetto di benessere e malattia, cambiano le abitudini consolidate e i rapporti con le persone più vicine, si viene travolti dall’angoscia e dalla vulnerabilità. E questo stato d’animo , di disagio si scontra con la logica del medico che vuole oggettivare ed incasellare la mia malattia in una definizione diagnostica.
... Ho la sensazione di non intessargli molto, parla poco e mi ascolta meno.... Ho la netta sensazione di non riuscire a raccontare la mia storia.
La cura ha due aspetti :
l’aspetto osservazionale, descrittivo
l’aspetto relazionale
la relazione è un sistema complesso, non può essere descritta, ma narrata
Una medicina scientificamente competente da sola non basta per aiutare il paziente a far fronte all’esperienza della perdita della salute e a trovare un significato alla sofferenza.
Insieme all’abilità scientifica, i medici necessitano della capacità di ascoltare le storie dei pazienti, cogliere e onorare i loro significati e agire mettendosi dalla parte del paziente
Medicina Narrativa
La Medicina Narrativa si basa su due tipi di competenza:
- Le capacità comunicative ( “comunication skills”)-Le capacità di leggere, di scrivere, di narrare se stessi, di interpretare le narrazioni degli altri, di costruire storie
la capacità di narrare storie nuove insieme al paziente è possibile solo quando esiste una relazione di cura
Deve sempre essere chiaro che
la malattia intesa come problema non coincide con il malato, ma è una struttura complessa che può essere affrontata del tutto o in parte dal malato stesso INSIEME al medico e ai familiari.
La narrazione è lo strumento che permette di esternalizzare la malattia
emerge la necessità di personalizzare le cure,di passare dalla cura della
DISEASE la malattia biologica del paziente
alla
ILLNESS il vissuto, l’esperienza soggettiva di sofferenza del paziente, che riguarda anche le dimensioni psicosociali della malattia
“conoscere la malattia non soltanto in senso biomedico, ma anche comprendere come il paziente la percepisce e il vissuto che comporta”
EBM ( Evidence Based Medicine )
indaga su ciò che rende simili gli esseri umani
NBM ( Narrative Based Medicine )
indaga gli aspetti particolari dell’esistenza di ogni persona
comprendere la storia di malattia significa comprendere meglio la persona che si ha di fronte.
ASCOLTARE per CAPIRE
costruire una relazione
La CURA è una relazione
la sola competenza tecnica non è sufficiente perchè la cura diventi una relazione
la conoscenza di una persona in una relazione di cura mette in gioco abilità molteplici: cliniche, comunicative, etiche, filosofiche, pedagogiche, antropologiche, sociologiche, economiche, psicologiche, narrative, retoriche, artistiche, emozionali
la CURA esprime l’atteggiamento di preoccupazione, di premura, di vigilanza, di attenzione empatica nei confronti della persona malata e sofferente.
il medico deve esercitare entrambe le funzioni :
o quella tecnico, diagnostica, terapeutica
e
o quella di cura umanistica e relazionale
TERAPIA
definisce gli interventi e gli strumenti messi in atto per combattere la malattia o per alleviarne i sintomi
CURA
definisce la capacità di stabilire col paziente un particolare tipo di relazione ........ la relazione di cura
la malattia intesa non solo come somma di sintomi e segni clinici, ma anche come fenomeno esistenziale
quando è confinato nel linguaggio medico la parola CURARE viene spesso intesa come sinonimo di GUARIRE, però, mentre esistono malattie inguaribili, NON ci sono malattie incurabili.
il medico, anche se non può garantire la guarigione, non può sottrarsi al compito di cura
le Neuroscienze hanno dimostrato come una valida relazione di cura possa avere anche un valore terapeutico
il placebo produce modificazioni biochimiche in precise aree cerebrali
Il tempo della comunicazione è tempo di cura
MEDICARE ha riconosciuto i colloqui tra medico e paziente come parte della cura, in modo particolare in tema di fine vita
MA le Scuole di Medicina in Italia oggi preparano guerrieri per lottare contro le malattie, il tema della morte e del morire è assente nel percorso formativo per chi dovrà diventare un medico
TEMPO della CURA
la parola tempo ha diversi significati, nell’antica Grecia era :
o CHRONOS è il tempo sequenziale (uguale per tutti)
o KAIROS è il tempo opportuno, il tempo giusto
ogni relazione di cura ha bisogno del suo KAIROS ... del suo tempo giusto
Congresso Nazionale Fadoi, Torino maggio 2015
L’azione della cura deve riguardare tutta la persona, “personne totale”.Non deve essere all’opera solo la competenza scientifica del medico, ma anche la sua capacità di essere una persona accanto a un’altra persona.
“ determinante non solo ciò che i medici sanno fare, ma ciò che sanno essere”
Se curi una malattia puoi vincere o perdere, ma se curi una persona vinci sempre…