LA CALCOLOSI URINARIA

GENESI DELLA CALCOLOSI DELLE VIE URINARIE

URINA E’ SOLUZIONE IN CUI VI E’ UN EQUILIBRIO DINAMICO TRA:

SOLVENTESOLUTI IN ESSA CONTENUTIPH DELLA SOLUZIONE SOSTANZE INIBENTI LA CRISTALLIZZAZIONE

VARIAZIONE DI UNO DEI FATTORI PRECIPITAZIONE DEI SOLUTI

FORMAZIONE DI MICROCALCOLO ELIMINAZIONE

ALTERAZIONE DELLA DINAMICA DELLA VIA ESCRETRICE

PROGRESSIVO ACCRESCIMENTO

CHE COSA È IL CALCOLO?

IL CALCOLO È UNA MASSA SOLIDA FORMATA DALLA AGGREGAZIONE DI CRISTALLI CHE POSSONO ESSERE PRESENTI NELLE URINE.

I CRISTALLI, AGGREGANDOSI, CRESCONO DI DIMENSIONI FORMANDO I CALCOLI CHE POSSONO ESSERE DI GRANDEZZA MOLTO VARIABILE, DA UN GRANELLO DI SABBIA AD UNA PALLINA DA GOLF.

INCIDENZA NEL MONDO

Nord-America

Arabia Saudita

EuropaAsia

Altro

CALCOLOSI URINARIA IN ITALIA

INCIDENZA:

3000 NUOVI CASI / 1.000.000 ABITANTI / ANNO

RAPPORTO MASCHIO / FEMMINA = 4 / 3

MASSIMA INCIDENZA NELLA QUARTA DECADE

REGIONI A PIU’ ALTA INCIDENZA: PUGLIA – MARCHE - ABRUZZO - LAZIO

Napoli ≈ 30.000Campania ≈ 150.000Italia ≈ 1.650.000

02468

1012

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Età, anni

%

CALCOLOSI URINARIA = MALATTIA DEL BENESSERE

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960

Anno

% a

utop

sie

con

nefr

oliti

asi

Sovrappeso

Inci

denz

a nu

ovi c

asi

5 ITALIANI SU 100 POSSONO AVERE UNA COLICA RENALE NEL CORSO DELLA VITA

SUCCESSIVAMENTE IL 20% AVRA’ UNA RECIDIVA

FATTORI EZIOLOGICI

ALIMENTAZIONE E DIETA(AUMENTO APPORTO CALORICO E PROTEICO – AUMENTO ESCREZIONE PURINE)

(APPORTO DI LIQUIDI (<2 L) - CONSUMO DI CARNE - CONSUMO DI SALE - CONSUMO DI LATTICINI IN GENERE - CONSUMO DI CIBI RICCHI IN OSSALATO)

IPERTENSIONE, OBESITÀ, DIATESI URATICA, DISLIPIDEMIE

CONDIZIONI AMBIENTALI(AUMENTO IN REGIONI A CLIMA MITE – MAGGIORE DISIDRADAZIONE – ESPOSIZIONE SOLARE DETERMINA MAGGIOR PRODUZIONE DI VIT. D)

ANOMALIE METABOLICHE e DEL PH URINARIO

IPERCALCIURIA > 250 MG/DIE ♀ E >300 MG/DIE ♂IPEROSSALURIA > 45 MG/DIEIPOCITRATURIA < 600 MG/DIE ♀ E <400 MG/DIE ♂IPOMAGNESURIA < 75 MG/DIE IPERURICURIA [AC. URICO LIBERO] TRA 100 E 300 MG/L ZONA METASTABILE

>300 MG/L SOVRASATURAZIONE

CRISTALLURIA

APPORTO IDRICO

DIETA

OCCUPAZIONE

DISTURBI METABOLICI e GENETICI

ETA’

SESSO

CLASSE SOCIALE

VOLUME

CALCIO

OSSALATI

PH

INIBITORI

PROMOTORI

????

DISFUNZIONE CELL TUBULARI RENALI

- DANNO

- PROLIFERAZIONE

RITENZIONE CRISTALLI

FORMAZIONE DEL CALCOLO

I CRISTALLI SI FORMANO AL LIVELLO DEI TUBULI RENALI E VENGONO ELIMINATI CON IL FLUSSO LIBERO DELLE URINE

ETIOPATOGENESI MULTIFATTORIALE

VARIAZIONE GRADO DI SATURAZIONE URINARIA

VARIAZIONE PH URINARIO

CONCENTRAZIONE INIBITORI CRISTALLIZZAZIONE

PASSAGGIO DI ALCUNI COMPOSTI DELL’ URINA DA

UNA FASE DI SOLUZIONE AD UNA SOLIDA CRISTALLINA

FASE DELLA NUCLEAZIONE

PROGRESSIVO ACCRESCIMENTO

ETIOPATOGENESI MULTIFATTORIALE

NUCLEAZIONE OMOLOGA:AGGREGAZIONE DI PIU’ MOLECOLE TRA LORO IN UN RETICOLO CRISTALLINO

NUCLEAZIONE ETEROLOGA:MOLECOLE SI AGGREGANO ATTORNO AD UN NUCLEO – SOSTANZA ESTRANEA (ERITROCITI – BATTERI etc)

SEDE DELLA NUCLEAZIONE : DOTTI COLLETTORI

CRISTALLI

ESPULSI ACCRESCIMENTO PER AGGREGAZIONE CON LE URINE (MICROCALCOLI)

ALTERAZIONE DINAMICA DELLA VIA ESCRETRICE

AUMENTO DIMENSIONI E MANIFESTAZIONE CLINICA

STORIA NATURALE

Storia naturale

88.6%espulsione

11.4%calcolo

nonespulso

Storia naturale

88.6%espulsione

11.4%calcolo

nonespulso

89.8%senza

ricovero

10.2%ricovero

CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIASEGMENTO DELL’APPARATO URINARIO COINVOLTO:

RENALE 50%

URETERALE 35-40%

VESCICALE 5-9%

URETRALE <1%

CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIACOSTITUZIONE CHIMICA DEL CALCOLO:

CALCOLOSI CALCICA 75%(OSSALATO, FOSFATO, CARBONATO DI CALCIO)

CALCOLOSI URATICA 5%

CALCOLOSI CISTINICA 2%

CALCOLOSI XANTINICA <0,5%

CALCOLOSI DA INFEZIONE 20%(FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO)

SOVRASATURAZIONE URINARIA

ECCESSO PROMOTORI CRISTALLIZZAZIONECALCIOOSSALATOAC. URICOINFEZIONI UREASI-PRODUTTORICISTINA

DEFICIT INIBITORI CRISTALLIZZAZIONEVOLUME URINARIOCITRATO

CALCOLI URINARI – COMPOSIZIONE E CAUSE

calcio-ossalatoe/o calcio-fosfato

70-75%

urico10-15%

struvite10-15%cistina 1%

CALCOLOSI DA SALI DI CALCIO

CALCIURIA (>4 mg/Kg PESO CORPOREO / 24h)

PRESENTE NEL 50% DEI PAZIENTI CON CALCOLOSI CALCICA

DA PRIMITIVO IPERASSORBIMENTO INTESTINALE DI CALCIO

DA PRIMITIVA PERDITA RENALE DI CALCIO

ACIDOSI TUBULARE DISTALE

RARA ASSOCIAZIONE DI CALCIURIA CON IPERCALCEMIA

IPERPARATIROIDISMO – NEOPLASIE MIELOPROLIFERATIVE

SARCOIDOSI – SINDROME CUSHING – TERAPIE CON STEROIDI

CALCOLOSI DA SALI DI OSSALATO

OSSALURIA

DA DEFICIT ENZIMATICO CONGENITO

DA IPERASSORBIMENTO INTESTINALE DI OSSALATI PER MALASSORBIMENTO INTESTINALE

IN PRESENZA DI DIETE A RIDOTTO CONTENUTO DI CALCIO - IPERASSORBIMENTO DI OSSALATI-MAGNESIO

CALCOLOSI DA SALI DI ACIDO URICO

URICURIA AUMENTATA ELIMINAZIONE ACIDO URICO NELLE URINE

AUMENTO ACIDITA’ URINARIA FAVORISCE LA PRECIPITAZIONE DEI SALI

DIETA AD ELEVATO CONTENUTO DI PURINE

FARMACI URICOSURICI (PROBENECID)

MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE - LEUCEMIE

CALCOLOSI DA SALI DI CISTINA e XANTINA

CISTINURIAAUMENTATA ELIMINAZIONE CISTINA NELLE URINE

AUMENTO ACIDITA’ URINARIA

CISTINOSI – AUMENTO SINTESI ENDOGENA CISTINA

DIFETTO CONGENITO RIASSORBIMENTO TUBULARE RENALE DI CISTINA

XANTINURIA

DIFETTO DELL’ ENZIMA XANTINA - OSSIDASI

CALCOLOSI DA INFEZIONE

PRINCIPALE AGENTE INFETTIVO : PROTEUS

AZIONE DI BATTERI PRODUCENTI UREASI CON EFFETTO DI ALCALINIZZARE LE URINE

FORMAZIONE DI CALCOLI DI FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO e CARBONATO DI CALCIO

I.V.U. DA GERMI PRODUTTORI DI UREASI (Proteus, Klebsiella)PH>7

MODIFICAZIONE CARATTERISTICHE FISICO CHIMICHE DELL’URINA

URINA SOPRASSATURA PER TRIPLOFOSFATO AMMONIO – CALCIO E MAGNESIO (STRUVITE)

IN SOGGETTI PREDISPOSTI (“LITIASI DI ORGANISMO”)

FORMAZIONE CALCOLI FINO A LITIASI A STAMPO

CALCOLOSI A STAMPO

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

UROPATIA OSTRUTTIVA

MALFORMAZIONI APPARATO URINARIO

STATI PATOLOGICI DELL’APPARATO URINARIO CHE FAVORISCONOLA CALCOLOSI

CALCOLOSI

STASIINFEZIONE

CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIASULLA BASE DELLA SEDE DEL MECCANISMO PATOGENETICO

CALCOLOSI PRE – RENALEDISTURBO METABOLICO GENERALE DETERMINA ELEVAZIONE DEI LIVELLI EMATICI DI UNA DETERMINATA SOSTANZA ED UN’ AUMENTO DELL’ ELIMINAZIONE RENALE

CALCOLOSI RENALEALTERAZIONE RENALE CHE COMPORTA AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE URINARIA PER UNO SPECIFICO SOLUTO

CALCOLOSI POST – RENALEOSTRUZIONE AL DEFLUSSO DELLE URINE CON CONSEGUENTE STASI URINARIA INFEZIONE DA GERMI UREASI PRODUTTORI

CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIAVALUTAZIONE RADIOLOGICA DEL CALCOLO:

CALCOLOSI CALCICA OPACO(OSSALATO, FOSFATO, CARBONATO DI CALCIO)

CALCOLOSI CISTINICA DEBOLMENTE OPACA

CALCOLOSI DA INFEZIONE DEBOLMENTE OPACA(FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO)

CALCOLOSI URATICA TRASPARENTE

CALCOLOSI XANTINICA TRASPARENTE

SINTOMATOLOGIA:

ASINTOMATICA

DOLORE A TIPO COLICA RENALE (50%)(IMPEGNO DEL CALCOLO IN URETERE E DILATAZIONE DELLA VIA ESCRETRICE SUPERIORE)

INSORGE IN SEDE LOMBARE OMOLATERALEIRRADIAZIONE ANTERIORMENTE E VERSO IL BASSO ALLA REGIONE INGUINALE

ASSOCIATO AD AGITAZIONE FISICA - RICERCA DI UNA POSIZIONE ANTALGICAASSOCIAZIONE CON SINTOMI GASTROINTESTINALI – NAUSEA e VOMITO

SINTOMATOLOGIA:

RELAZIONE TRA SINTOMI E SEDE DELLA LITIASI

RENE DOLORE FIANCO – EMATURIA

URETERE PROSSIMALE COLICA RENALE – DOLORE AL FIANCO E REGIONE ADDOMINALE SUPERIORE

URETERE MEDIO COLICA RENALE – DOLORE FIANCO ED ADDOMINALE

URETERE DISTALE COLICA RENALE – DISTURBI URINARI DOLORE AL FIANCO ED ADDOMINALE ANTERIORE

SINTOMATOLOGIA:

DOLENZIA E PESO NELLA REGIONE LOMBARE

EMATURIA MACRO-MICROSCOPICA

INFEZIONE E FEBBRE

DISTURBI URINARI (LITIASI A SEDE IUXTAVESCICALE o VESCICO-URETRALE)

ANURIA ESCRETORIA IN MONORENI

LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE VA POSTA SIA IN RELAZIONE AD ALTRE PATOLOGIE RENALI CHE DI ALTRI ORGANI DELLA CAVITÀ ADDOMINALE E DELL’APPARATO OSTEOARTICOLARE

COLICA RENALE

INFARTO RENALEDOLORE CONTINUO DI TIPO GRAVATIVOANAMNESI POSITIVA PER STENOSI VALVOLARE O PER UNA FIBRILLAZIONE ATRIALELDH ELEVATA

PIELONEFRITE FEBBRE ELEVATA CON BRIVIDI

APPENDICITE ACUTAREAZIONE PERITONEALE CON BLUMBERG POSITIVO DOLORABILITÀ DEL PERITONEO PELVICO ALL’ESPLORAZIONE RETTALELEUCOCITOSI NEUTROFILA

COLICA BILIAREDOLORE LOCALIZZATO A LIVELLO DELL’IPOCONDRIO DI DESTRA CON MURPHY POSITIVO CON IRRADIAZIONE ALLA REGIONE SCAPOLARE ED ALLA SPALLADESTRA O A SEDE TORACO-BASALEITTERO ED IPERPIRESSIA

PANCREATITE ACUTA

ANAMNESI POSITIVA PER ALCOLISMO, CIRROSI O IPERTENSIONEDOLORE IMPROVVISO ED ATROCE, SOPRATTUTTO NEL PERIODO INTERDIGESTIVO, A SBARRA VOMITO ALIMENTARE QUINDI BILIAREAMILASI AUMENTATE

DIVERTICOLITE ACUTA DEL SIGMA

ALTRE CAUSE DI DOLORE SIMIL COLICA RENALE

FEBBRE , IRREGOLARITÀ DELL’ALVO, REAZIONE DI DIFESA DELLA PARETE ADDOMINALEANAMNESI PER DIVERTICOLOSI DEL COLON

GRAVIDANZAEXTRAUTERINA

DOLORE A PUGNALATA NEI QUADRANTI INFERIORI DELL’ADDOME ASSOCIATO A DISTURBI MINZIONALIANAMNESI POSITIVA PER DISTURBI MESTRUALI NEI MESI PRECEDENTI

SALPINGITE ACUTAIRREGOLARITÀ DEL CICLO MESTRUALEDOLORABILITÀ PERITONEALE A LIVELLO DEL DOUGLAS ALL’ESPLORAZIONE VAGINALEEMISSIONE DI MATERIALE PURULENTO PER VIA VAGINALE

LOMBALGIE ACUTEDOLORE CONTINUO CHE SI ACCENTUA CON I MOVIMENTI E SI ACCOMPAGNA ARIGIDITÀ LOCALEASSOCIATO AD ANOMALIE O PATOLOGIE DEGENERATIVE DEL RACHIDE

EVOLUZIONE:

PIELONEFRITE ACUTA E CRONICA

IDRONEFROSI

PIONEFROSI

INSUFFICIENZA RENALE

DIAGNOSI

ANAMNESI

FAMILIARITA’ LITIASICA

RACCOLTA ABITUDINI DIETETICHE e LAVORATIVE

PATOLOGIE ed INTERVENTI CHIRURGICI PREDISPONENTI

TERAPIE FARMACOLOGICHE (corticosteroidi – antineoplastici)

DIAGNOSI

ESAME OBIETTIVO

ELICITAZIONE DEL DOLORE MEDIANTE:

MANOVRA DI GIORDANO

PALPAZIONE PUNTI URETERALI

DIAGNOSI

ESAME URINE

MICROEMATURIA

PRESENZA CRISTALLI NELLE URINE

ALTERAZIONI DEL PH

SEGNI DI INFEZIONI (LEUCOCITOSI - PRESENZA NITRITI)

NELLA LITIASI DA INFEZIONE E’ INDICATA L’ URINOCOLTURA

DIAGNOSI STRUMENTALE

ECOGRAFIA ADDOMINALE e SOVRAPUBICA

INDAGINE DI MAGGIORE IMPIEGO

DETERMNARE NUMERO – DIMENSIONI - SEDE DELLA LITIASI

IMMAGINE IPERECOGENA CON CONO D’ OMBRA POSTERIORE

CONSEGUENZE SULL’ APPARATO URINARIO A MONTE – PRESENZA DI EVENTUALE OSTRUZIONE

DIAGNOSI

VANTAGGI DELL’ ECOGRAFIA RENALE

LARGAMENTE DISPONIBILE, POCO COSTOSA, DI RAPIDA ESECUZIONE, POCO INVASIVA

PERMETTE DI EVIDENZIARE SIA I CALCOLI RADIOPACHI CHE RADIOTRASPARENTI

FORNISCE INFORMAZIONI SULLE DIMENSIONI DEL CALCOLO, SULLA QUOTA DEL PARENCHIMA RESIDUO SU EVENTUALI ANOMALIE MORFOLOGICHE E SULL’ EVENTUALE PRESENZA DI URINOMI E/O ASCESSI PERIRENALI

RAPPRESENTA L’ ESAME DI PRIMA SCELTA NEI SOGGETTI CON ALLERGIA AI MDC, CON IRC, NELLE DONNE GRAVIDE

VALUTAZIONE ECOGRAFICA DELL’ INDICE CORTICO – MIDOLLARE DEL RENE

VALUTAZIONE DELLO SPESSORE DEL PARENCHIMA QUALE INDICE PREDITTIVO

DI FUNZIONALITA’ DEL RENE

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA:

IDRONEFROSI

DANNO RENALE IRREVERSIBILE DA ATROFIA ED ASSOTTIGLIAMENTO DEL PARENCHIMA RENALE PER MARCATA E SOSTENUTA DILATAZIONE DELLA PELVI E DEI CALICI RENALI DA OSTACOLO AL DEFLUSSO DELL’ URINA

PIELOCALICECTASIA

DILATAZIONE DELLA VIA ESCRETRICE DETERMINATA DA UN’ OSTRUZIONE AL DEFLUSSO DELLE URINE NON SOSTENUTA NEL TEMPO – CON REVERSIBILITA’ ALLA RISOLUZIONE DELL’ OSTRUZIONE E SENZA DANNO RENALE

DIAGNOSI

DIFFICOLTÀ PER LA SCARSA PREPARAZIONE INTESTINALE E/O PER L’HABITUS DEL PAZIENTE

LA CAPACITÀ NELL’INDIVIDUARE UNA DILATAZIONE NON È SEMPRE ACCOMPAGNATA DALL’ IDENTIFICAZIONE DELLA CAUSA (UTILE ASSOCIAZIONE CON RX DIRETTA RENI-VESCICA)

RISCONTRO DI FALSI POSITIVI (VOLUMINOSA PELVI EXTRARENALE, MEGAPOLICALICOSI, CISTI PARAPIELICA)

DIPENDENZA DELLA METODICA DALL’ OPERATORE

SVANTAGGI DELL ‘ECOGRAFIA

DIAGNOSI

RX DIRETTA ADDOME

NECESSARIA DIETA POVERA DI SCORIE PRIMA DELL’ESAME PER EVITARE SOVRAPPOSIZIONE FECI E GAS

INTEGRAZIONE CON ESAME STRATIGRAFICO

VISUALIZZAZIONE DEL PROFILO DELLE OMBRE RENALI

VISUALIZZAZIONE CALCOLI RADIOPACHI LUNGO IL DECORSO DELLE VIE URINARIE

DIAGNOSI

RX DIRETTA ADDOME

INTEGRA LE INFORMAZIONI DESUNTE DALL’ ECOGRAFIA

VANTAGGIRAPIDITA’ , BASSO COSTO E SCARSA MORBIDITA’

SVANTAGGIIMPOSSIBILITÀ DI EVIDENZIARE CALCOLI RADIOTRASPARENTI

ASSENZA DI DATI FUNZIONALI SULL’APPARATO URINARIO

CALCOLI PIÙ PICCOLI SONO SPESSO MISCONOSCIUTI QUALORA SI PROIETTINO A LIVELLO DELLE COSTE, SUI PROCESSI TRASVERSI , SUL SACRO O IN CONSEGUENZA DEL SOVRAPPORSI DI METEORISMO INTESTINALE O FECI

ALTRE IMMAGINI CALCIFICHE DI VARIA NATURA (COSTALI, LINFOGHIANDOLARI, VASCOLARI, BILIARI) POSSONO SIMULARE DEI CALCOLI RENO-URETERALI

DIAGNOSI

UROGRAFIA

VISUALIZZAZIONE DI CALCOLI RADIOTRASPARENTI

DIMOSTRAZIONE DI MALFORMAZIONI PREDISPONENTI ALLA FORMAZIONE DI UN CALCOLO

STATO DELLA VIA ESCRETRICE - RUOLO NELLA PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA

CALCOLOSI SECONDARIA A SINDROME DEL GPU

CALCOLOSI PIELICA DESTRA RADIOPACAe CALCOLOSI MOLLE RADIOTRASPARENTE

DIAGNOSI

RX UROGRAFIA

CONSENTE:

UNA CORRETTA LOCALIZZAZIONE SIA DELLE FORMAZIONI RADIOPACHE CHERADIOTRASPARENTI COME DIFETTO DI RIEMPIMENTO

VALUTANDO IL RITARDO/ASSENZA DI ELIMINAZIONE DEL MDC FORNISCE UNA VALUTAZIONE FUNZIONALE DELL’APPARATO EMUNTORIO

DI ESEGUIRE UNO STUDIO MORFOLOGICO DELL’APPARATO URINARIO EVIDENZIANDO EVENTUALI ANOMALIE

LIMITI:

NECESSITÀ DI PREPARAZIONE, LUNGA DURATA, COSTI ELEVATI

DIFFICOLTÀ NELLA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DEI DIFETTI DI RIEMPIMENTO

RISCHIO PER REAZIONI DA MDC

DIAGNOSI

TC SPIRALE SENZA M.D.C.

ELEVATA ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (CALCOLI DIAMETRO 1-2 mm) RICOSTRUZIONE 3DVELOCITÀ E SEMPLICITÀ DI INDAGINE (TEMPO MEDIO 5’)

RILIEVO DI PATOLOGIA URINARIA NON LITIASICA O EXTRAURINARIA (DILATAZIONE DA CAUSE ESTRINSECHE) DETERMINANTE COLICA RENALE

RILIEVO DI PATOLOGIA EXTRAURINARIA DETERMINANTE L’EVENTO DOLOROSO A TIPO COLICA RENALE (DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON APPENDICOPATIA)

CALCOLOSI E TAC SPIRALE

CALCOLOSI E TAC SPIRALE

DIAGNOSI

TC SPIRALE SENZA M.D.C.

LA TC PUÒ ESSERE UTILIZZATA:

IN SOSTITUZIONE DELL’ UROGRAFIA QUANDO ECOGRAFIA E RX DIRETTA ADDOME NON SONO CONCLUSIVI :

MAGGIORE ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (VISIBILITÀ DI MICROCALCOLI)

IDENTIFICAZIONE DI CONDIZIONI NON VISIBILI CON L’ UROGRAFIA (EMORRAGIA SOTTOCAPSULARE, ECC.)

RISCONTRO DI PATOLOGIA EXTRAURINARIA RESPONSABILE DEL DOLORE

MINORE DISAGIO PER IL PAZIENTE - METODICA “LOW-DOSE”

LIMITI: DISPONIBILITA’ E COSTI

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

0%

10%

20%

30%40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

SENSIBILITA' SPECIFICITA'

ECOGRAFIA

RX DIRETTAADDOMEUROGRAFIA

TC SPIRALE

SENSIBILITA' SPECIFICITA'

ECOGRAFIA 19% 97%

RX DIR. ADDOME 55% 75%

UROGRAFIA 75% 92%

TC SPIRALE 96% 96%

DIAGNOSI

SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE

ESAME DELLA FUNZIONALITA’ RENALE MEDIANTE IMPIEGO DI SOSTANZE RADIOMARCATE

ASSOCIAZIONE CON DIURETICO NELLA VALUTAZIONE DELL’ OSTRUZIONE VIE URINARIE

DIAGNOSI STRUMENTALE

URETEROSCOPIA

INDAGINI NON DIRIMENTI IL QUADRO CLINICO

POSSIBILITA’ DI UN CONTESTUALE INTERVENTO TERAPEUTICO CON FRANTUMAZIONE DEL CALCOLO

ALGORITMO DIAGNOSTICO DELLA COLICA RENALE

ECOGRAFIA - RX DIRETTA APP. URINARIO

UROGRAFIA

TC SPIRALE

SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE

URETEROSCOPIA

SEDE

DIMENSIONE LITIASI

STATO DEL RENE

STATO DELLA VIA ESCRETRICE

VALUTAZIONE DI UNA SERIE DI PARAMETRI ANTROPOMETRICI, EMATICI, URINARI.

TALI DATI SONO VALUTATI IN RELAZIONE AI PRINCIPI ALIMENTARI INTRODOTTI CON LA DIETA, PER OTTENERE UN BILANCIO TRA ENTRATE ALIMENTARI (CALCOLATE MEDIANTE DIARIO DIETETICO) ED USCITE URINARIE.

DALLA CORRELAZIONE TRA I VARI DATI -ANCHE INCROCIATA- SI POSSONO DESUMERE I PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO IMPLICATI NELLAGENESI DELLA CALCOLOSI URINARIA PER OGNI SINGOLO PAZIENTE.

VALUTAZIONE METABOLICA

PAZIENTI STONE FORMERS

STUDIO METABOLICO

DOSAGGI EMATOCHIMICI:PROTEINE TOTALI – FOSFATASI ALCALINA – CREATININEMIA-GLICEMIA-CALCIO-FOSFORO-ACIDO URICO- MAGNESIO-SODIO-POTASSIO-CLORO

ESAME URINE E URINOCULTURA

DOSAGGI URINE 24HCALCIO-FOSFORO-MAGNESIO-SODIO-POTASSIO-ACIDO OSSALICO-ACIDO URICO-TEST DI BRANDT-IDROSSIPROLINA-PH AL MATTINO E DOPO CARICO ACIDO

ESAME DEL CALCOLO

POSITIVITA’ DELLO SCREENING DI BASE

INDICI FUNZIONALI:CLEARANCE CREATININA-CLEARANCE FOSFATI- CLEARANCE URATI-TM PO4/VFG-CREATININEMIA E CALCEMIA A DIGIUNO

DOSAGGI RIA:

P.T.H. – CALCITONINA – VIT. D – AMP CICLICO URINARIO

INDICAZIONE : PAZIENTI GIOVANI < 40 ANNI RECIDIVANTI

TERAPIA

TRATTAMENTO DELLA COLICA RENALE

USO DI :ANALGESICI

ANTIINFIAMMATORIANTISPASTICI DATI PER VIA PARENTERALE

CESSATA LA COLICA, SE VIENE DIMOSTRATA LA PRESENZA DI UN CALCOLO DI PICCOLE DIMENSIONI Ø < 5 MM E QUINDI PASSIBILE DI ESPULSIONE SPONTANEA E’ INDICATA LA TERAPIA IDROPINICA + FARMACI ANTISPASTICI ED ANTIINFIAMMATORI

QUANDO NON E’ IPOTIZZABILE L’ESPULSIONE DEL CALCOLO E’ ALLORA NECESSARIO RICORRERE A MANOVRE STRUMENTALI O, NEI CASI DI CALCOLOSI DA ACIDO URICO, AD UNA TERAPIA LITICA ALCALINIZZANTE LE URINE SOMMINISTRATA PER VIA ORALE

TERAPIA:

TERAPIA ECBOLICA – IDROPINICA

LITOTRISSIA EXTRACORPOREA (ESWL)

LITOLAPASSI PERCUTANEA (PCN)

URETERO-LITOTRISSIA (URS)

CHIRURGIA DELLA CALCOLOSI

TERAPIA ECBOLICA - IDROPINICA

ANALGESICI - MIORILASSANTI

ANTIEDEMIGENI

CORTISONICI - CALCIOANTAGONISTI - ALFALITICI

CARICO IDRICO SU BREVE PERIODO

BAGNO CALDO

DIETA SPECIFICA

MODIFICAZIONE DEL PH URINARIO

PROBABILITA’ DI ESPULSIONE DEL CALCOLO IN URETERE (%)

URETERE PROSSIMALE LITIASI > 5 mm 0URETERE PROSSIMALE LITIASI 5 mm 60URETERE PROSSIMALE LITIASI < 5 mm 55

URETERE MEDIO LITIASI > 5 mm 0URETERE MEDIO LITIASI 5 mm 20URETERE MEDIO LITIASI < 5 mm 40

URETERE DISTALE LITIASI > 5 mm 25URETERE DISTALE LITIASI 5 mm 45URETERE DISTALE LITIASI < 5 mm 75

APPOSIZIONE DI STENT URETERALE

DRENAGGIO DELLE URINE

RISOLUZIONE DI OSTRUZIONE

FACILITAZIONE ESPULSIONE FRAMMENTI CALCOLO

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA EXTRACORPOREA

SCHEMA DI LITOTRISSIA EXTRACORPOREA

INDICAZIONI

CALCOLOSI RENALE Ø < 3 cm

CALCOLOSI URETERALE(NECESSITA ‘ DELLO STENT ?!)

BEN TOLLERATA

RIDOTTO RISCHIO DI EMATOMA

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA EXTRACORPOREA

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA PERCUTANEA

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA PERCUTANEA

INDICAZIONI

CALCOLOSI RENALE Ø > 3 cm

CALCOLOSI A STAMPO

TRATTAMENTO DI PATOLOGIA DEL GIUNTO PIELOURETERALE

GOLD STANDARD NELLA TERAPIA DELLA CALCOLOSI A STAMPO

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA PERCUTANEA

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO -LITOTRISSIA RIGIDA o FLESSIBILE

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO –LITOTRISSIA RIGIDA

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO –LITOTRISSIA FLESSIBILE

INDICAZIONI

CALCOLOSI URETERALE

RUOLO STENTING URETERALE ?!

L’APPOSIZIONE POST URETEROSCOPIA DELLO STENT CONSENTE UNA RIDUZIONE SIGNIFICATIVA DELLE COMPLICANZE A BREVE TERMINE ( FEBBRE, DOLORE).

RIDUZIONE INCIDENZA DELLA STENOSI DELL’URETERE DISTALE

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO -LITOTRISSIA

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE CHIRURGIA A CIELO APERTO

RUOLO MOLTO LIMITATO - CALCOLOSI A STAMPO DI ELEVATO VOLUME – MALFORMAZIONI RENALI

Terapie per ridurre calciuria- dieta

ipocalorica se sovrappesocon poco sale (4-5 g/dì)moderatamente ipoproteica (0.8 g/kg)

- diuretici tiazidiciLaerum et al, 1984studio doppio cieco di profilassi

CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”TERAPIE PER CALCOLI DI CALCIO/CALCIURIA

Terapia per dissolvere calcolo nessuna

Terapie per ridurre ossaluria

- dieta ipocalorica se sovrappeso

- supplementi di piridossina (vit. B6)calcioresine

- curare malassorbimento

Terapia per dissolvere calcolo nessuna

CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”TERAPIE PER CALCOLI DI OSSALATO/OSSALURIA

TERAPIA MEDICA DELLA CALCOLOSI URATICA

RADIOLUCENTI- GIALLO VERDOGNOLO

CRISTALLI PRECIPITANO A PH ACIDO

ALCALINIZZARE LE URINE

CITRATO K PIPERAZINA

PH > 6

DISSOLUZIONE CALCOLO ACIDO

URICO

RIDURRE ESCREZIONE DI ACIDO URICO

ALLOPURINOLO

RISCHIO DI INFEZIONE E

PRECIPITAZIONE DI FOSFATI DI

CALCIO

A PH ALCALINO

TERAPIA MEDICA DELLA CALCOLOSI CISTINICA

DEBOLMENTE RADIOPACHI- GIALLO ROSSASTRI E DURI -

CRISTALLI PRECIPITANO A PH ACIDO

Positività al test di Brantd – (Cianuro e Nitroprussiato)

ALCALINIZZARE LE URINE

CITRATO K PIPERAZINA

PH > 7

DISSOLUZIONE CALCOLO ACIDO

URICO

SOMMINISTRAZIONE SOSTANZE LEGANTI LA

CISTEINA

D-PENNICILLAMMINA

αMERCAPTO -PROPIONILGLICINA

COMPOSTI PIU’ SOLUBILI DELLA CISTINA

RISCHIO DI INFEZIONE E

PRECIPITAZIONE DI FOSFATI DI

CALCIO

A PH ALCALINO

Terapia per ridurre uricuria

- dieta ipocalorica

- allopurinolo

- uricasi di sintesi (in chemioterapia)

Terapia per dissolvere calcolo alcali per os(bicarbonato,citrato, ecc.)

CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”TERAPIE PER CALCOLI DI ACIDO URICO/URICURIA

Struvite- fosfato ammonio magnesiaco (spesso misti)- infezioni urinarie con batteri ureasi produttori- pH urinario 7.5-8- crescita a stampo- recidive infezioni per batteri incorporati nel calcolo

Terapia - antibiotici o disinfettanti urinari a lungo termine- restaurazione normale pH acido- riduce/arresta crescita del calcolo e può favorirne

la dissoluzione

CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”TERAPIE PER CALCOLI DI STRUVITE

- Menaham et al, 1966due città israeliane, programma educativo a beredopo 3 anni, differenza 32% in volume urinariodifferenza 3 volte in calcolosi (0.28% vs 0.85%)

- Curhan et al, 1993 e 1998136.792 uomini e donne, incidenza calcolosi 30% più bassa se introito liquidi 2,5 litri vs 1,3 litri

- Strauss et al, 1982basso volume urinario predice recidiva

- Borghi et al, 1996dopo primo episodio, intervento su introito liquidi recidive a 5 anni: 12% vs 27%

CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”TERAPIE PER RIDOTTO VOLUME URINARIO

- alcali per os di qualsiasi tipo (bicarbonato, citrato, ecc.) aumentano citraturia

- sali sodici innalzano calciuria

- bicarbonato meno tollerato del citrato

- citrati di potassio e/o magnesio(effetti collaterali gastrointestinali)

- succhi di agrumi

CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”TERAPIE PER IPOCITRATURIA

Quale terapia medica in paziente con pregressoepisodio di calcolosi ?

- un solo episodiointroito liquidi diuresi > 2 L (giorno/notte)dieta ipocalorica se sovrappesodieta iposalina, moderatamente ipoproteicae ricca in frutta

- più episoditiazidi se ipercalciuriacitrati se ipocitraturia/iperuricuriadisinfettanti/antibiotici se struvite

CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”RIEPILOGO DI TERAPIA

CONCLUSIONI

EPIDEMIOLOGIAELEVATA FREQUENZA – PICCO INCIDENZA QUARTA DECADE DI ETA’

EZIOLOGIADIETA – FATTORI AMBIENTALI – MALATTIE METABOLICHE – IPERTENSIONE – OBESITA’ - DISLIPIDEMIE

SINTOMATOLOGIAASINTOMATICO – COLICA RENALE – SINTOMI GASTROINTESTINALIEMATURIA – DISTURBI URINARI – FEBBRE – DOLORE LOMBARE

EVOLUZIONEPIELONEFRITE – IDRONEFROSI – PIONEFROSI – INSUFFICIENZA RENALE

DIAGNOSIESAME URINE – ECOGRAFIA ed RX DIRETTA ADDOMEUROGRAFIA – TC SPIRALE – SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE

TERAPIATERAPIA IDROPINICA ed ECBOLICA : LITIASI URETERE DISTALE DIAMETRO 5 mmLITOTRISSIA EXTRACOPRPOREA AD ONDE D’ URTO LITOTRISSIA PERCUTANEALITOTRISSIA URETEROSCOPICACHIRURGIA A CIELO APERTO oppure LAPAROSCOPICA