Istituto Patologia Chirurgica

Pneumotorace

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Pneumotorace

Definizione : presenza di aria nel cavo pleurico con collasso di entità variabile del polmone.

• Pneumotorace spontaneo (60%)

• Pneumotorace traumatico (34%)

• Pneumotorace iatrogeno (6%)

Inquadramento

• Pneumotorace iperteso (1-3% di tutti gli episodi)

(Da D.Weissberg et al. , Pneumothorax, CHEST 2000; 117:1279 - 1285)

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Pneumotorace

Pneumotorace spontaneo

• Idiopatico o primarioIn assenza di concomitanti patologie polmonari.

• SecondarioInstauratosi su preesistenti patologie polmonari (COPD, tubercolosi, sarcoidosi, neoplasie).

(Da D.Weissberg et al. , Pneumothorax, CHEST 2000; 117:1279 - 1285)

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Pneumotorace

Sintomatologia

• Dolore toracico (85%)

• Dispnea (25%)

• Tosse (3%)

• Enfisema sottocutaneo

• Tachicardia

• Cianosi

• Ipotensione

(Da M.H. Baumann et al., The clinician’s perspective on pneumothorax management. CHEST 1997; 112: 822 - 828)

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Pneumotorace

Diagnosi

• Clinica

• Radiografia del torace (50-70% di sensibilità)

• Tomografia computerizzata

• Ultrasuoni (95% di sensibilità)

(Da S.Dulchawsky et al., Prospective evaluation of thoracic ultrasound in detection of pneumothorax. J. TRAUMA 2001; 50: 201 - 205)

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Pneumotorace

Pneumotorace spontaneo primario

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Pneumotorace

Pneumotorace post FNAB

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Pneumotorace

Pneumotorace completo

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Pneumotorace

Trattamento

• Osservazione (9-10% dei casi)

• Aspirazione con ago (6-10% dei casi)

• Pleurocateteri di diametro compreso tra 8 e 14 Fr (20-30% dei casi)

• Drenaggio toracico (50-60% dei casi)

• Intervento chirurgico (8-10% dei casi)

(Da J.M. Vernejoux et al., Spontaneous pneumothorax : pragmatic management and long term outcome. RESPIRATORY MEDICINE 2001; 95: 857 - 862)

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Pneumotorace

Osservazione (20-100% di successo)

• Paziente asintomatico

• Pneumotorace piccolo

• Pneumotorace spontaneo primario

Rischi e controindicazioni :

• Sviluppo di pneumotorace iperteso

(Da J.M. Vernejoux et al., Spontaneous pneumothorax : pragmatic management and long term outcome. RESPIRATORY MEDICINE 2001; 95: 857 - 862)

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Pneumotorace

Aspirazione con ago (70-100% di successo)

• Pneumotorace piccolo ma progressivo a successivi controlli Rx.

Rischi e controindicazioni :

• Descritte numerose recidive

(Da J.M. Vernejoux et al., Spontaneous pneumothorax : pragmatic management and long term outcome. RESPIRATORY MEDICINE 2001; 95: 857 - 862)

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Pneumotorace

Pleurocateteri (70% di successo)

• Pneumotorace spontaneo primario di piccola/media entità

Rischi e controindicazioni :

• Emorragie durante il posizionamento

(Da J.M. Vernejoux et al., Spontaneous pneumothorax : pragmatic management and long term outcome. RESPIRATORY MEDICINE 2001; 95: 857 - 862)

• Paziente sintomatico

• Puntura del parenchima polmonare

• Maggior frequenza di recidive rispetto al drenaggio toracico (33% Vs 6%)

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Pneumotorace

Pleurocatetere 14 Fr

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Pneumotorace

Tecnica di Seldinger I

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Pneumotorace

Tecnica di Seldinger II

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Pneumotorace

Tecnica di Seldinger III

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Pneumotorace

Tecnica di Seldinger IV

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Pneumotorace

Tecnica di Seldinger V

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Pneumotorace

Tecnica di Seldinger VI

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Pneumotorace

Tecnica di Seldinger VII

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Pneumotorace

Drenaggio toracico (70-100% di successo)

• Paziente sintomatico

Rischi e controindicazioni :

• Lesioni degli organi interni (fegato, milza, polmoni …)

(Da J.M. Vernejoux et al., Spontaneous pneumothorax : pragmatic management and long term outcome. RESPIRATORY MEDICINE 2001; 95: 857 - 862)

• Pneumotorace spontaneo secondario

• Lesioni dei vasi intercostali

• Pneumotorace di qualsiasi tipo ed entità in pazienti che debbano essere sottoposti ad anestesia generale e/o ventilazione meccanica

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Pneumotorace

Note di tecnica

• Scegliere e localizzare punto di inserzione (II/III spazio intercostale sulla linea emiclaveare o V/VI spazio sulla linea ascellare media).

• Anestesia locale penetrando con l’ago nel cavo pleurico per anestetizzare la pleura e al tempo stesso controllare la presenza di aria.

• Incisione cutanea e dissezione per via smussa sul bordo superiore della costola inferiore fino ai muscoli intercostali.

• Posizionamento tubo mandrinato e suo collegamento con valvola ad acqua.

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Pneumotorace

Accesso ascellare

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Pneumotorace

Accesso ascellare

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Pneumotorace

Accesso emiclaveare

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Pneumotorace

Accesso emiclaveare

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Pneumotorace

Drenaggio toracico

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Pneumotorace

Intervento chirurgico (95-100% di successo)

Videotoracoscopia operativa (VATS)

Rischi e controindicazioni :

• Pazienti in condizioni scadute o con prognosi (pnx spontaneo secondario) infausta per la malattia di base

(Da J.M. Vernejoux et al., Spontaneous pneumothorax : pragmatic management and long term outcome. RESPIRATORY MEDICINE 2001; 95: 857 - 862)

• Pneumotorace recidivo (II/III Episodio)

• ARDS da talcaggio

• A scopo profilattico in pazienti a rischio di recidive che svolgano lavori particolari (sub, piloti di aerei ...)

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Pneumotorace

Management of spontaneous pneumothoraxCHEST 119/2 February, 2001

Somministrazione ad esperti del settore di un questionario relativo al trattamento dello pneumotorace con casi clinici ed estrapolazione di linee guida dall’analisi delle risposte

Caratteristiche dello studio

• Grandezza dello pneumotoraceSmall (<3 cm di distanza apice-cupola)

Large (>3 cm di distanza apice-cupola)

• Condizioni cliniche

Stabile (FR < 24/min, 120 bpm> FC >60 bpm SO2 > 90% , non dispnea)

Instabile (pazienti che non soddisfano i criteri sopra elencati)

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Consensus Conference

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Pneumotorace

Pneumotorace spontaneo primario

1) Paziente stabile con piccolo pnx

• Osservazione (3-6 hr)Dimissione se Rx esclude progressione

Terapia se progressione

2) Paziente stabile con grande pnx

• Drenaggio ( max 22 Fr)Dimissione se polmone a parete

Ospedalizzazione

3) Paziente instabile

• Drenaggio - fino a 28 Fr se si prevedono grosse perdite aeree o se il paziente richiede anestesia generale o ventilazione meccanica.

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Pneumotorace

Pneumotorace spontaneo primario

• Persistenza dello pnx

• Recidive dello pnx

• TAC

Attesa di 4 gg e successiva indicazione ad intervento chirurgico (se controindicato si usi la pleurodesi chimica transtubo).

L’ 85% degli esperti aspetta la II recidiva, il 15% propone subito l’intervento.

Non utile nel pneumotorace spontaneo primario, non c’è consenso sul suo utilizzo nei casi di persistenza, recidive o per stabilire le indicazioni all’intervento chirurgico

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Pneumotorace

Rimozione drenaggio pleurico

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Pneumotorace

Rimozione drenaggio pleurico

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Pneumotorace

Rimozione drenaggio pleurico

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Pneumotorace

Sistema di drenaggio a due vasi

Al paziente

All’aspiratore

Valvola ad acqua

Regolatore intensità aspirazione