Introduzione alla Evidence-based Introduzione alla Evidence-based MedicineMedicine

Fabrizio Faggiano

Sul bisogno di EBMSul bisogno di EBM

1. Lo scarso utilizzo delle prove di efficacia nella scelta di interventi medici

– % di interventi dotati di prove di efficacia (dal 10% al 50%)

2. Il decadimento delle conoscenze dopo il diploma “slippery slope” (ipertensione)

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Es.: variabilità nel trattamento Es.: variabilità nel trattamento dell’ipertensionedell’ipertensione

Determinants of the clinical decision to treat some, but not other, hypertensives:

• Level of blood pressure.• Patient’s age.• The physician’s year of graduation from medical The physician’s year of graduation from medical

school.school.• The amount of target-organ damage.

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Sul bisogno di EBM (II)Sul bisogno di EBM (II)

3. Presa di coscienza della limitatezza delle risorse per la sanità

4. Il ritardo nel trasferimento dei risultati della ricerca nella pratica

a. per i trattamenti inefficaci• Il caso della profilassi antiaritmica dell’infarto (Teo)

• Il caso dell’albumina (The Albumin Reviewers)

• Il caso del ß-carotene (ß-carotene)

a. per i trattamenti efficaci• Il caso della terapia trombolitica per l’infarto (Antman)

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Il caso dell’albumina (II)Il caso dell’albumina (II)

Il caso dell’albumina (III)Il caso dell’albumina (III)

Il caso dell’albumina (IV)Il caso dell’albumina (IV)

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Il caso del ß-caroteneIl caso del ß-carotene

• Nel 1981 Science pubblica il seguente articolo:Peto R, Doll R et al. Can dietary beta-carotene materially reduce human

cancer rates? Science 1981;290:201-8.

• Gli autori ipotizzano, a partire da una rassegna di studi, che gli alimenti contenenti retinolo e beta-carotene proteggano contro il cancro

• RR=3.0 per i bassi consumi

• Gli autori suggeriscono di studiare l’efficacia degli integratori dietetici a base di beta- carotene.

Il caso del ß-carotene (II)Il caso del ß-carotene (II)

La teoria dell’effetto protettivo era supportata da studi e esperimenti:

– con elevata concordanza– RR=5.3 per i livelli più bassi di retinolo ematico– provata capacità di reprimere colture cellulari malignizzate in

vitro– potente azione antiossidante

… … dai primi anni novanta il ß-carotene è presente in molti dai primi anni novanta il ß-carotene è presente in molti integratori vitaminici integratori vitaminici

Il caso del ß-carotene (III)Il caso del ß-carotene (III)

Studio ATBC - FinlandiaStudio ATBC - Finlandia• nel 1986: 29 133 fumatori maschi 50-69, randomizzati in 4

gruppi (combinazioni di ß-carotene e -tocoferolo) e seguiti per 5-8 anni

Studio CARET - USAStudio CARET - USA• nel 1992: 18 314 soggetti, fumatori o esposti ad asbesto,

randomizzati in 4 gruppi e seguiti fino al 1997

Il caso del ß-carotene (IV)Il caso del ß-carotene (IV)

Il caso del ß-carotene (V)Il caso del ß-carotene (V)

Il caso del ß-carotene cont’dIl caso del ß-carotene cont’d

(AT

BC

Study G

rou p, JAM

A, 2003)

(AT

BC

Study G

roup, JAM

A, 2003)

Il caso del ß-carotene cont’dIl caso del ß-carotene cont’d

(AT

BC

Study G

rou p, JAM

A, 2003)

(AT

BC

Study G

roup, JAM

A, 2003)

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IpotesiIpotesi

• Beta carotene come acceleratore dei tumori latenti • Beta carotene come promotore della carcinogenesi

Other examples of confoundingOther examples of confounding

Vit C and cardiovascular diseases

• EPIC study (Khaw; Lancet 2001): – Eating fruits -> blood Vit C level -> RR M=0.63; F=0.72

• RCT 2002 (Hearth protection study; Lancet 2002):– Supplements of Vit C -> RR 1.06

Other examples of confoundingOther examples of confounding

Hormone replacement therapy

• 1991 – Metanalysis of observational studies (Stampler; Prev Med 1991)– RR CHD 0.50 (0.43-0.56)

• 2002 – RCT (Beral; Lancet 2002)– RR CHD 1.11 (0.96-1.30)

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Terapia trombolitica per IMATerapia trombolitica per IMA

Profilassi antiaritmica nell’IMAProfilassi antiaritmica nell’IMA

Farmaco Gruppo sperimentale

n/N

Gruppo controllo

n/N

OR IC95%

Classe 1A Chinidina, procainamide, disopiramide, imipramina,

moricizna

243/3292

217/3290

1.19

0.99-1.44

Classe 1B Lidocaina, tocainnide, fenitoina, mexiletina

306/7068

275/6945

1.06

0.89-1.26

Classe 1C Aprindina, encainide, flecainide

97/1303

74/1235

1.31

0.95-1.79

Classe 1A, 1B, 1C

660/11712

571/11517

1.14

1.01-1.28

-bloccanti

1464/26973

1727/26295

0.81

0.75-0.87

Teo, 1993

Profilassi antiaritmica nell’IMAProfilassi antiaritmica nell’IMA

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Il primato della teoriaIl primato della teoria• Albumina

– l’albumina viene usata sulla base di una teoria eziopatogenetica solida e condivisa

– ma evidentemente sbagliata

• Vit C, Beta carotene, Terapia ormonale– A volte gli studi osservazionali confermano teorie sbagliate

• Antiaritmici– nelle prime fasi dell’IMA la mortalità per aritmia ventricolare è elevata– i farmaci antiaritmici riducono le aritmie ventricolari in IMA (del 36%

secondo Yusuf, 1988)– la profilassi antiaritmica è un trattamento di scelta negli IMA

• Trombolitici– Trattamento una volta “rivoluzionario” – Oggi non più, infatti l’angioplastica va rapidamente rimpiazzando la

trombolisi

Angioplastica vs trombolisiAngioplastica vs trombolisi

What evidence-based medicine is:What evidence-based medicine is:

• Evidence-based medicine is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.

What evidence-based medicine is:What evidence-based medicine is:

• Individual clinical expertise: the increasing proficiency and judgement that individual clinicians acquire through clinical experience and clinical practice. – reflected especially in more effective and efficient

diagnosisdiagnosis, and – in the more thoughtful identification and

compassionate utilisation of individual patient’s patient’s predicaments, rights, and preferencespredicaments, rights, and preferences in making clinical decisions about their care.

What evidence-based medicine is:What evidence-based medicine is:

• Best available external clinical evidence:

– clinically relevant research, especially patient-centred, into:

• the accuracy and precision of diagnostic tests;

• the power of prognostic markers;

• the efficacy efficacy and safetysafety of therapeutic, rehabilitative, and preventive regimens.

La pratica della La pratica della Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine::

1. Translation to an answerable questionanswerable question (patient/manoeuvre/outcome).

2. Efficient track-down of the best evidencetrack-down of the best evidence – secondary (pre-appraised) sources e.g.,

Cochrane; E-B Journals

– primary literature

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Quesito clinicoQuesito clinico

• E’ utile per:– ordinare il ragionamento– identificare le carenze di informazione– ricercare dati utili a colmare le carenze (p.e in basi dati)

• Formato generale– paziente (diagnosi, gravità, patologie concomitanti, sesso, età…)– intervento (diagnostico, farmacologico, chirurgico, riabilitatico…)– esito (sintomi, recidive, sopravvivenza, qualità della vita…)

• P.e. quale trattamento è efficace per ridurre la disfagia nel paziente con tumore dell’esofago?

• P.e. è utile l’albumina umana per ridurre la mortalità nei pazienti critici con ipoalbuminemia

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3.3. Critical appraisal of the evidenceCritical appraisal of the evidence for its validity and clinical applicability generation of a 1-page summary.

4.4. IntegrationIntegration of that critical appraisal with clinical with clinical expertiseexpertise and the patient’s unique biology and beliefs action.

5. Evaluation of one’s performance.

La pratica della La pratica della Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine::

Three solutionsThree solutions

Clinical performance can keep up to date:1 by learning how to practice evidence-based

medicine ourselves. (carrello)2 by seeking and applying evidence-based medical

summaries generated by others. (RS)3 by accepting evidence-based practice protocols

developed by our colleagues.

(EBM center - Oxford, 1998)

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…il carrello di David Sackett…

Contents of the Dave’s Cart:Contents of the Dave’s Cart:

• Physical diagnosis text book and reprints (JAMA Rational Clinical Exam).

• Notebook computer, computer projector, and pop-out screen.

• Rapid printer. • 125 summaries (1-3 pp) of evidence previously appraised

and summarised• CD of Best Evidence• CD of WinSPIRS (Medline)• CD of the Cochrane Library

Il caso della radioterapia nel trattamento Il caso della radioterapia nel trattamento del tumore della mammelladel tumore della mammella

Ipotesi di partenzaIpotesi di partenza

• La recidiva locale riduce del 50% la sopravvivenza a 5 anni (Fortin 1999)

• La radioterapia dopo la chirurgia potrebbe aumentare il controllo locale della malattia

RCT e altri studiRCT e altri studi

Autore Tipo Risultati

Van de Steene 2000

Revisione di RCT

RT post-operatoria riduce il rischio di ripresa locale in chirurgia conservativa

Bartelink 2001 RCT Il sovradosaggio riduce del 40% le recidive locali

Recht 1991 COO Il trattamento RT precendente la 16° riduce di 2/3 le recidive locali La RT riduce di 2/3 il rischio di morte dopo mastectomia nelle pazienti a richio

Revisione CochraneRevisione CochraneEarly Breast Cancer Trialists' Collaborative GroupEarly Breast Cancer Trialists' Collaborative Group 2003 2003

SIGN: Breast cancer in women - 1998SIGN: Breast cancer in women - 1998

SIGN: Breast cancer in women - 1998SIGN: Breast cancer in women - 1998

LG Piemontesi: raccomandazioni ALG Piemontesi: raccomandazioni A

• Le donne con tumori infiltranti sottoposte a chirurgia conservativa devono essere sottoposte ad un trattamento radiante sul tesuto mammario residuo

• Il sovradosaggio del sito chirurgico è raccomandato

• Nel caso di associazione con terapie sistemiche, è preferibile iniziare la RT ntro 4 mesi dall’intervento chirurgico, compatibilmente con i tempi previsti per la chemioterapia quando questa comprenda antracicline

• Dopo mastectomia la RT sulla parete toracica deve essere programmata nelle pazienti ad alto rischio di recidiva locale

NHS= National Health SystemSQTM= Scheda computerizzata sulla Qualità del trattamento del Tumore della Mammella Tipol= P=processo; S=struttura; R=risultato

Frequenza dei percorsi di trattamento delle pazienti trattate chirurgicamente Frequenza dei percorsi di trattamento delle pazienti trattate chirurgicamente per tumore della mammella per caratteristiche individuali e strutturali. per tumore della mammella per caratteristiche individuali e strutturali.

Piemonte, 2001 Piemonte, 2001

Frequenza dei percorsi di trattamento delle pazienti trattate chirurgicamente Frequenza dei percorsi di trattamento delle pazienti trattate chirurgicamente per tumore della mammella per caratteristiche individuali e strutturali. per tumore della mammella per caratteristiche individuali e strutturali.

Piemonte, 2001 Piemonte, 2001

ALTRE TERAPIE : NESSUNA TERAPIA RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA RADIO +

CHEMIOTERAPIA TOTALE

N % N % N % N % N %

ETA’: <70anni 229 23,0 344 34,6 161 16,2 260 26,2 994 100

70 anni 305 63,3 124 25,7 33 6,8 20 4,1 482 100

DISEASE STAGING: N0 M0 480 37,9 410 32,4 152 12 225 17,8 1267 100 N+ o M+ 54 25,8 58 27,8 42 20,1 55 26,3 209 100

TIPO INTERVENTO: Conservativo 272 27,1 444 44,3 51 5,1 236 23,5 1003 100 Mastectomia 262 55,4 24 5,1 143 30,2 44 9,3 473 100

N° CASI/ANNO:

100 95 23,3 162 39,7 36 8,8 115 28,2 408 100 50-99 131 40,2 101 31,0 40 12,3 54 16,6 326 100 <=50 308 41,5 205 27,6 118 15,9 111 15,0 742 100

Sette alternative alla EBM:Sette alternative alla EBM:

Isaacs D et al