Evidence Based Medicine

Marilena Romero

Centro Studi SIFOLab. di Farmacoepidemiologia

Consorzio Mario Negri Sud

Roma Novembre 2011

Decisione clinico-terapeutica:

esperienza e conoscenza del medico

caratteristiche socio-culturali e preferenze del paziente

evoluzione dei sistemi sanitari vs disponibilità, accessibilità,

progresso scientifico e tecnologico vs certezze per

migliorare la salute dei pazienti

?? vs Attesa paziente SocietàUtilizzo appropriato interventi/ risorse:

- garantire qualità, efficienza, equità

- evitare “sperpero” delle risorse

- migliorare la condizione di vita/salute

Razionalizzare gli interventi sanitari

MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE

Garantire gli interventi di provata efficacia

Ridurre gli interventidi efficacia dubbia o non

documentata

Come soddisfare i bisogni/rispondere alle attese?

MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE

…uso cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori

evidenze disponibili nel momento in cui si prendono

delle decisioni riguardanti la “cura” di singoli

pazienti…

“Praticare” una EBM significa integrare la

competenza clinica individuale con la migliore

evidenza clinica esterna disponibile…

L’expertise clinica fa capire se un evidenza è applicabile o

appropriata per un paziente, l’applicazione della migliore

evidenza rende la pratica clinica più accurata, efficacia e

sicura…

Sackett et al. BMJ 1996; 312: 71-72

MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZEsi propone di

Trasformare il bisogno di informazioni in quesiti clinici ai quali si cerca di trovare una risposta (formulare la domanda)

Individuare, con una metodologia corretta, la migliore evidenza che permette di rispondere in maniera appropriata a tale quesito

Valutare criticamente la validità (aderenza alla verità) e l’utilità (applicabilità clinica) di tale evidenza

Trasferire nella pratica clinica la raccomandazione fornita dall’evidenza (conclusione dei risultati)

Valutare la performance e l’impatto del processo nella pratica clinica (verifica dell’applicazione)

Djulbegovic B et al. Am J Med 1999;106:198-205

MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZEsi propone di

Trasformare il bisogno di informazioni in quesiti clinici ai quali bisogna cercare una risposta (formulare la domanda)

Individuare, con una metodologia corretta, la migliore evidenza che permette di rispondere in maniera appropriata al quesito posto

Valutare criticamente la validità (aderenza alla verità) e l’utilità (applicabilità clinica) di tale evidenza

Trasferire nella pratica clinica la raccomandazione fornita dall’evidenza (conclusione dei risultati)

Valutare la performance e l’impatto del processo nella pratica clinica (verifica dell’applicazione)

Djulbegovic B et al. Am J Med 1999;106:198-205

Annualmente vengono pubblicati oltre 6 milioni di articoli in circa 20.000 riviste della letteratura biomedica

Sovrapponendoli, 6 milioni di articoliformerebbero una colonna

alta circa 500 m

Taylor CR, NEJM 1992; 326:1436-1440Chalmers I, Altman DG, London 1995

Tra il 1966 e novembre 2002 c’erano 1.395.900 articoli di oncologia elencati nel MEDLINE. Di questi circa 800.000 riguardavano i trattamenti, 500.000 la diagnosi e intorno a 100.000 laprognosi in pazienti con patologia maligna.

Un numero significativo di questi articoli era non rilevante per la pratica clinica o erano di dubbia qualità

Djulbegovic B et al Cancer treatment reviews 2003;29:45-50

È stato stimato che per mantenersi aggiornato uno

studente di medicina deve leggere ogni anno più di

11.000 pagine e un clinico in servizio ogni mese circa

200 articoli e 70 editoriali

Davidoff et all. BMJ 1995

Sommersi dall’enorme volume

della letteratura i medici

preferiscono aggiornarsi

attraverso le revisioni piuttosto

che gli studi primariCartabellotta A.

Recenti Progressi in Medicina 1998

STUDIO PRIMARIOSTUDIO PRIMARIO STUDIO SECONDARIOSTUDIO SECONDARIO

Studi Studi sperimentalisperimentali

Studi Studi osservazionaliosservazionali

Valutano l’interventosu animali o volontari in ambiente artificiale

Valutano l’intervento su un gruppo di pazientio di soggetti

Rappresentano la maggiorparte degli articoli pubblicati

nelle riviste scientifiche. Descrivono le singole ricerche

Riassumono e traggono conclusioni dagli studi primari

Studi Studi cliniciclinici

Valutano l’interventosu un gruppo di pazienti

RassegneRassegne

Analisi Analisi DecisionaliDecisionali

Linee- GuidaLinee- Guida

Non sistematicheSistematicheMetanalisi

Revisioni narrative (o tradizionali)

Significati:Rassegne più o meno sintetica degli studi originali spesso con obiettivi generalmente molto ampiCostituiscono un mix inestricabile tra l’opinione dell’autore e gli studi originaliStrumento utile per ottenere una conoscenza generica su un determinato argomento ma poco affidabile per fornire risposte quantitative a specifici quesiti clinici

Limiti:Assenza di regole per la selezione degli studiNessuna valutazione sulla qualità degli studiProcesso non riproducibile né verificabileBasato sulla cultura, esperienza e soggettività dell’autore

Rischi:Ritardano l’introduzione di interventi sanitari efficaciSostengono l’impiego di procedure obsolete se non dannose

La revisione sistematica separa ciò che è insignificante, infondato o ridondante nella letteratura medica dagli studi salienti e critici, degni di riflessione.

C. Mulrow, BMJ 1994

Revisioni sistematiche (RS)

Una RS è una vera e propria ricerca scientifica con un protocollo che definisce un preciso obiettivo e descrive le fonti e i metodi utilizzati per selezionare e sintetizzare gli studi originali

Quale è la procedura per una REVISIONE SISTEMATICA

Definizione degli obiettivi della review specificando quali studi sono eleggibili

Ricerca degli studi eleggibili in funzione degli obiettivi

Descrizione delle caratteristiche di ciascun studio e valutazione della sua qualità

Motivazione della inclusione ed esclusione degli studi

Preparazione del database più completo possibile, coinvolgendo i responsabili dei singoli studi

Analisi dei risultati degli studi eleggibili utilizzando tecniche statisticheper la loro combinazione se questa è appropriata (Metanalisi)

Preparazione di un rapporto strutturato che specifichi obiettivi della review, metodi utilizzati e risultati ottenuti

Limiti delle RS

A. Revisioni sistematiche multipleLa duplicazione, talvolta moltiplicazioni, di RS su uno stesso argomento non è utile per: dispendio di risorse umane ed economiche; conclusioni a volte discordanti

NB: La Cochrane Collaboration si sta adoperando per ridurre queste duplicazioni e per uniformare la metodologia di conduzione e soprattutto per garantire un contributo continuo e tempestivo di aggiornamento

B. Qualità degli studi originaliLa qualità di una RS è strettamente dipendente dalla qualità degli studi originali. Se questi sono limitati e/o metodologicamente poco affidabili, la RS produrrà una sottostima o sovrastima dell’effetto,

NB:Un trial di grandi dimensioni è più affidabile di una RS di piccoli studi

STUDI ESPLICATIVISTUDI ESPLICATIVI STUDI DESCRITTIVISTUDI DESCRITTIVI

Esaminano l’eziologia, le cause, l’efficacia,

utilizzando la strategia dei confronti

Studi sperimentali Studi osservazionali

Valutano l’efficacia di interventi terapeutici, educativi, amministra-tivi

Ricercano cause, eziologie, predittori, diagnosi migliori

Esempi: Sperimentazioni cliniche controllate

Esempi:Studi caso-controlloStudi di coorteStudi trasversali

Documentano e comunicano esperi-enze: idee, programmi, trattamenti, eventi inusuali, osservazioni.Danno il via alla ricerca esplicativa

Esempi:Case reportDescrizione di serie di casiStudi su popolazioni

STUDI PRIMARI-ORIGINALISTUDI PRIMARI-ORIGINALI

Il paradigma per gli studi di valutazione Il paradigma per gli studi di valutazione dell’efficacia di un trattamento dell’efficacia di un trattamento

è rappresentato daè rappresentato dalle lle sperimentazioni cliniche controllate sperimentazioni cliniche controllate

randomizzatrandomizzatee in doppio cieco con placebo in doppio cieco con placebo

STUDI SPERIMENTALISTUDI SPERIMENTALI

Requisiti necessari di una sperimentazione clinica

Validità scientifica

Generalizzabilità

Capacità di evidenziare un effetto se esso esiste

Trasferibilità dei risultati alla maggior parte dei pazienti

Aspetti di uno studio che ne definiscono la validità scientifica

• Tipo di procedura di randomizzazione• Controllo dell’efficacia della procedura di randomizzazione• Blinding dei pazienti e/o degli esaminatori• Valutazione della compliance al trattamento• Tipo e modalità del follow-up• Stima delle dimensioni del campione• Informazioni sui pazienti persi al follow-up• Metodi di analisi dei risultati relativi ai pazienti persi al FUP

Aspetti di uno studio che ne definiscono la generalizzabilità

• Descrizione dei criteri di selezione dei pazienti• Informazioni sui pazienti non inclusi nello studio• Descrizione dei regimi terapeutici• Presentazione degli end-points principali• Analisi statistica dei dati

Disegno caso-controllo

FATTORI DI

RISCHIO +FATTORI DI

RISCHIO +

FATTORI DI

RISCHIO -FATTORI DI

RISCHIO -

CASIpopolazione conmalattia/evento

CASIpopolazione conmalattia/evento

FATTORI DI

RISCHIO +FATTORI DI

RISCHIO +

FATTORI DI

RISCHIO -FATTORI DI

RISCHIO -

CONTROLLIpopolazione senza

malattia/evento

CONTROLLIpopolazione senza

malattia/evento

PRESENTEPASSATO

STUDI OSSERVAZIONALISTUDI OSSERVAZIONALI

Disegno longitudinale o di coorte

POPOLAZIONE STUDIATA

POPOLAZIONE STUDIATA

MALATTIA/

EVENTO +MALATTIA/

EVENTO +

MALATTIA/

EVENTO -MALATTIA/

EVENTO -

FATTORI DI RISCHIO

+FATTORI DI RISCHIO

+

FATTORI DI RISCHIO

-FATTORI DI RISCHIO

-

MALATTIA/

EVENTO +MALATTIA/

EVENTO +

MALATTIA/

EVENTO -MALATTIA/

EVENTO -

PRESENTE

SOGGETTI CONMALATTIA/EVENTO

SOGGETTI CONMALATTIA/EVENTO

FUTURO

STUDI OSSERVAZIONALISTUDI OSSERVAZIONALI

Disegno trasversale

POPOLAZIONE STUDIATA

POPOLAZIONE STUDIATA

FATTORI DI

RISCHIO +FATTORI DI

RISCHIO +

FATTORI DI

RISCHIO -FATTORI DI

RISCHIO -

MALATTIA/EVENTO

+MALATTIA/EVENTO

+

MALATTIA/EVENTO

-MALATTIA/EVENTO

-

FATTORI DI

RISCHIO +FATTORI DI

RISCHIO +

FATTORI DI

RISCHIO -FATTORI DI

RISCHIO -

PRESENTE

STUDI OSSERVAZIONALISTUDI OSSERVAZIONALI

GERARCHIA DELLE EVIDENZE

Revisioni sistematiche e metanalisi

Studi clinici controllati randomizzati con risultati definitivi (es. buon follow-up e con IC significativi)

Studi clinici controllati randomizzati con risultati non definitivi (es. breve follow-up e con effetti clinici significativi ma IC non significativi)

Studio di coorte

Studio caso-controllo

Studio osservazionale trasversale

Casi clinici

EVIDENCE BASED MEDICINE

Non è un “libro di cucina” delle medicine, né un modo per “tagliare” i costi

E’ l’integrazione tra competenza clinica individuale e migliore evidenza esterna disponibile

Il ragionamento clinico e l’esperienza (“il buon senso”) non possono (né devono) essere sostituite dall’approccio rigido della metodologia di ricerca, a volte molto lontano dalla pratica ed è l’expertise clinica che determina se una evidenza è applicabile ad un sinogolo paziente o a tutti i pazienti, e se così è decide come essa sia integrata nella decisione.

Importante è essere indipendenti ed aver acquisito conoscenza e capacità critica di valutazione per trasferire i risultati della ricerca alla pratica clinica

Applicazione

CLINICICLINICI

QdVQdV

USOUSORISORSERISORSE

RRCCTT

EEVVIIDDEENNZZEE

OOUUTTCCOOMMEESS

Caratteristiche pazienteEtà, sesso, stato socio-economico

Severità clinicaComplicanze, comorbidità

Attitudini/conoscenzedei clinici e dei pazienti

Caratteristiche strutturali e organizzative

Roma Novembre 2011

Efficacia clinica

SI NO

SI

NO

Ado

zion

e ne

lla p

ratic

a

Mancanza di evidenzeMancanza di evidenze Evidenze complesse

Ambito di pertinenza delle linee guidaAmbito di pertinenza delle linee guida

EBM-EBP LG RICERCA

Roma Novembre 2011

Efficacia clinica

SI NO

SI

NO

Ado

zion

e ne

lla p

ratic

a

Mancanza di evidenzeMancanza di evidenze Evidenze complesse

Ambito di pertinenza della ricerca sperimentaleAmbito di pertinenza della ricerca sperimentale

EBM-EBP LG RICERCA

Roma Novembre 2011

Efficacia clinica

SI NO

SI

NO

Ado

zion

e ne

lla p

ratic

a

Mancanza di evidenzeMancanza di evidenze Evidenze complesse

Ambito di pertinenza del Monitoraggio/Outcome researchAmbito di pertinenza del Monitoraggio/Outcome research

EBM-EBP LG RICERCA