IL TRAUMA

Valutazione delle “priorità”:

BASIC LIFE SUPPORT (BLS)Sistema ABC

Airways = acquisizione di via aerea “sicura”Breathing = ventilazione adeguataCirculation = controllo dei maggiori focolai di emorragia

Paziente Paziente STABILE INSTABILE

TRAUMI DEL

TORACE

CLASSIFICAZIONE

TRAUMI CHIUSITRAUMI PENETRANTI

Da puntaDa punta-taglioDa arma da fuoco

Responsabili del 25% delle morti da traumaFattore “contribuente” in un ulteriore 25%Necessità terapia chirurgica:

10% in traumi chiusi15-30% in traumi aperti

Princìpi generali1. TRAUMI COSTALI2. LESIONI POLMONARI3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI4. LESIONI DEL DIAFRAMMA5. LESIONI CARDIACHE6. LESIONI DEI GROSSI VASI7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO

TORACICO

…RX TORACETRACHEA E BRONCHISPAZI PLEURICIPARENCHIMA POLMONAREMEDIASTINODIAFRAMMAGABBIA TORACICA (CLAVICOLA, COSTE, SCAPOLA, STERNO)TESSUTI MOLLITUBI E LINEE

…RX TORACE

TRACHEA E BRONCHITRACHEA E BRONCHI

Aria interstiziale e pleuricaPneumomediastinoPneumotoraceEnfisema sottocutaneo ed interstiziale del colloPneumoperitoneo

…RX TORACE

SPAZI PLEURICISPAZI PLEURICI

LIQUIDO: emotorace/chilotoraceARIA: area apicale iperdiafana senza trama bronchiale o vascolare

…RX TORACE

PARENCHIMA POLMONAREPARENCHIMA POLMONARE

Infiltrati nel parenchima (contusione/ematoma)Lacerazione parenchimaleLesione da inalazione (tardiva)

…RX TORACE

MEDIASTINOMEDIASTINO

Aria o sangue dislocante il mediastinoSegni indiretti di lesioni cardiache o dei grossi vasi

…RX TORACE

DIAFRAMMADIAFRAMMA

InnalzamentoRotturaScarsa identificazioneErniazione di visceri addominali

…RX TORACE

GABBIA TORACICA:GABBIA TORACICA:CLAVICOLACOSTE SUPERIORI (I-II)COSTE INTERMEDIECOSTE INFERIORISTERNO

…RX TORACE

TESSUTI MOLLITESSUTI MOLLICercare enfisema sottocutaneo

TUBI E LINEETUBI E LINEECorretto posizionamento di tubo endotracheale, tubi toracici, linee venose centrali, SNG.

Princìpi generali

1. TRAUMI COSTALI2. LESIONI POLMONARI3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI4. LESIONI DEL DIAFRAMMA5. LESIONI CARDIACHE6. LESIONI DEI GROSSI VASI7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO

TORACICO

TRAUMI COSTALISINTOMI: dispnea, dolore

ISPEZIONE: parete toracica (ricerca ferite aperte, aree di abnorme motilità,

contusioni);

collo (distensione giugulari, enfisema sottocutaneo); addome (a barca = lesioni diaframmatiche).

PALPAZIONE: trachea, torace,addome, polsi arti sup (= un ematoma mediastinico può comprimere la succlavia).

AUSCULTAZIONE: qualità rumori auscultatori (patologie associate)

Fratture costali SEMPLICI

Dolenzia localizzata, esacerbata dagli atti respiratoriRicerca di eventuali complicanze (es: PNX)

Il dolore può ridurre la ventilazione con possibile atelettasia o polmonite

lesioni associate da ricercareI-II COSTA: lesione vie aeree, grossi vasi, plesso brachialeCOSTE ½: pnx, lembo costale, emotorace, contusione polmonareIX-X-XI COSTA: lesioni epatica, splenica, renaleCLAVICOLA: lesione grossi vasiSTERNO: contusione cardiaca, lesione grossi vasi

Fratture costali MULTIPLE

Fratture segmentarie di 3 o più coste adiacenti:

VOLET COSTALE o FLAIL CHEST

Area di abnorme motilità toracica che può aumentare il lavoro respiratorioMovimenti paradossi verso l’esterno in inspirazione e viceversa

Sospettare la co-presenza di contusione polmonare

TRATTAMENTOAnalgesia e dimissione se lesione singolaRicovero in osservazione se lesioni multipleIntubazione se volet costale

nell’attesa: fermare la parete toracica con sacchi di sabbia etc.

Princìpi generali1. TRAUMI COSTALI

2. LESIONI POLMONARI3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI4. LESIONI DEL DIAFRAMMA5. LESIONI CARDIACHE6. LESIONI DEI GROSSI VASI7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO

TORACICO

Lesioni polmonari

CONTUSIONE POLMONAREEMATOMI POLMONARIPOLMONITE AB INGESTISPNEUMOTORACEPNX APERTOPNX IPERTESOEMOTORACE

Contusione polmonareNessun sintomo patognomonicoInsufficienza respiratoria entità dell’area contusa e condizione preclinica del pzAll’RX area radiopaca, solo dopo 6 orePuò regredire o trasformarsi in focolaio broncopneumonico

Adeguato controllo del doloreVentilazione a pressione positiva (CPAP)Terapia antibiotica

Ematoma polmonareCausato da lacerazione del parenchima polmonareIn genere si risolve da soloRischio di formazione ascessi polmonari

Polmonite ab ingestisL’ “aspirazione” post-trauma è frequenteAlterazioni RX compaiono solo dopo 12-24 oreTerapia: AB, broncoscopia con lavaggi dell’albero tracheobronchiale

PNX aperto

Diminuzione MVIperfonesi plessica

Chiusura della ferita con garza impermeabile aperta su un lato

DRENAGGIO TORACICO !!

5° spazio intercostale su ascellare media, su linea dei capezzoli

- sento efflusso aria

- vedo tubo appannato

- collego a valvola d’acqua

Causato da ferita penetrante nel torace

che crea comunicazione tra ambiente esterno e spazio pleurico: collasso

parenchima e sbandieramento

controlaterale del mediastino

Mancato svuotamento di PNX

dopo drenaggio toracostomico

Difetti di strumentarioCattiva connessione o perdite nel sistema di drenaggio con valvola ad acqua

Problemi anatomiciOcclusione bronchiale da corpo estraneo o da secrezioniLesione bronchiale maggiore misconosciutaLacerazione polmonare estesa

Problemi proceduraliPosizione scorretta del tubo toracico nel torace

PNX ipertesoCausato dal rifornimento continuo di aria nello spazio intrapleurico per la presenza di ferite toraciche aperte che agiscono da VALVOLA UNIDIREZIONALE

Rapido decesso per shock cardiogeno dovuto all’ostacolo al ritorno venoso, con crollo della GC

PNX ipertesoDolore toracicoDispnea, tachipneaTachicardiaIpotensioneTurgore giugulareEnfisema scAssenza MVIperfonesi plessicaDeviazione trachealeAumento PVC

DRENARE!!!!

2° spazio intercostale su linea emiclaveare, agocannula di grosso calibro (14-16 G)

Successivo posizionamento di drenaggio toracostomico

EmotoraceShock con assenza MV unilateraleOttusità alla percussione

CHIRURGIA se > 1500 cc ematici immediati o se > 200 cc/ora nelle successive 4 ore.

Posizionamento tubo toracostomico.

Princìpi generali1. TRAUMI COSTALI2. LESIONI POLMONARI

3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI4. LESIONI DEL DIAFRAMMA5. LESIONI CARDIACHE6. LESIONI DEI GROSSI VASI7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO

TORACICO

Lacerazione della tracheaDi solito causata da traumi penetranti; elevata

mortalità. Se da traumi chiusi, lesione in prossimità della

carena.TosseDispneaEmottisiPNXEnfisema sottocutaneo al colloStridore inspiratorio (ostruz. 70-80%)

Rottura bronchialeDi solito cauata da violente decelerazioni

Massivo PNX non responsivo al tubo toracostomicoPneumomediastinoDispneaEmottisiEnfisema sc

Broncoscopia2° tubo toracico

Princìpi generali1. TRAUMI COSTALI2. LESIONI POLMONARI3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI

4. LESIONI DEL DIAFRAMMA5. LESIONI CARDIACHE6. LESIONI DEI GROSSI VASI7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO

TORACICO

Lacerazione diaframmatica

Conseguenza di compressione addominale o di trauma penetranteUsualmente posterolaterale sx

Innalzamento o velatura emidiaframma EmotoraceSNG in toraceAnomala ombra aerea che nasconde il profilo del diaframma

RX

Princìpi generali1. TRAUMI COSTALI2. LESIONI POLMONARI3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI4. LESIONI DEL DIAFRAMMA

5. LESIONI CARDIACHE6. LESIONI DEI GROSSI VASI7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO

TORACICO

Trauma cardiaco penetrante

Toracotomia d’emergenza.

Rottura di cuoreMorte immediata nell’80-90% dei casi10% vivi: rottura AD.Sospetto: shock sproporzionato alle lesioni o shock che perdura.

Tamponamento cardiaco

TRIADE DI BECK: P ven, P differenziale, toni cardiaci ovattati.TachicardiaDistensione giugulariIpotensione resistentePolso paradossoSegno di KussmaulAumento PVCPEA

PERICARDIOCENTESI

Con monitor ECG

Ago 18 G, 12-15 cm, pungo 1-2 cm sotto la giunzione xifocondrale sx con angolo di 45°, puntando la scapola sx.

Causato dal rifornimento di sangue nel sacco pericardico

Contusione cardiacaDi solito causata da decelerazione

brusca (compressione del cuore tra sterno e vertebre, con aumento pressione toracica; compressione visceri addominali)

IpotensioneAnomalie ECG (extrasistoli ventricolari, FA, difetti di conduzione con alterazione del tratto ST)

Aumento PVCDiscinesia all’ecocardiografia B-modeAumento degli enzimi di necrosi (CPK, LDH)

Princìpi generali1. TRAUMI COSTALI2. LESIONI POLMONARI3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI4. LESIONI DEL DIAFRAMMA5. LESIONI CARDIACHE

6. LESIONI DEI GROSSI VASI7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO

TORACICO

Rottura aorticaCausata da decelerazione violenta90% dei pazienti muore sul luogo dell’incidenteNel 10% dei casi (vivi) lesione istmica dell’Aorta, tra la succlavia sx e il leg.arterioso, solo parziale.

RX TORACE!Ecografia transesofagea al letto del pzTC torace cmc.

Rottura aortica: RX toraceAllargamento del mediastino sup (ematoma mediastinico)Scomparsa profilo aorticoDeviazione tracheale a dx a livello di T4Abbassamento del bronco sxObliterazione finestra tra Aorta e A.polmonareDeviazione SNG a dxAllargamento dello spazio paratracheale e paravertebraleCappuccio pleurico apicaleEmotorace sxFratture di I-II costa o scapola

Princìpi generali1. TRAUMI COSTALI2. LESIONI POLMONARI3. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI4. LESIONI DEL DIAFRAMMA5. LESIONI CARDIACHE6. LESIONI DEI GROSSI VASI

7. LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

Lesione esofageaPNX o emotorace sx senza fratture costaliTrauma EG con dolore o shock sproporzionatiPneumomediastinoCibo dal tubo toracicoSNG in torace

TD con Gastrografin = 25% falsi neg.Esofagoscopia = 20% falsi neg.

Lesione del dotto toracicoCausa chilotorace nell’emitorace dx.

MiscellaneaMai specillare le ferite penetranti in toraceEmorragia di parete toracica= compressione diretta.Mantenere adeguata ventilazione.

TRAUMI ADDOMINAL

I

In ordine di frequenza al terzo posto, preceduto dalle lesioni traumatiche del capo e del toraceRende conto del 20% dei pazienti traumatizzati sottoposti a trattamento chirurgico

Circa il 25% dei pazienti traumatizzati dell’addome sottoposti ad intervento chirurgico presenta all’ingresso un’obiettività clinica ingannevolmente negativa

Classificazione: tipotipo di lesione

Traumi penetranti traumatologia di guerra, ferite da arma da fuoco, da arma bianca, da oggetti appuntiti

Traumi chiusiNel 60% conseguenza di incidenti del traffico; infortuni sul lavoro; pratiche sportive.

Classificazione:meccanismomeccanismo di lesione

Traumi penetrantiPiù frequentemente coinvolti gli organi cavi

Traumi chiusiContusione diretta del viscereMeccanismo del “contraccolpo” su organi parenchimatosi poco comprimibili e con mezzi di fissità

Traumi addominali chiusifrequenza di lesioni

visceraliMilza 45%Fegato 33%Mesentere 10%Rene e vie urinarie 10%Piccolo intestino 8%Altri organi 2-5%

Traumi addominali chiusifrequenza di lesioni

associate:

Lesione di milza nel 20% delle fratture delle ultime 6 coste sxLesione del fegato nel 10% delle fratture delle ultime coste dxLesioni di vescica nel 5% delle fratture complesse del bacino

Anatomia topografica dell’addome

ESTERNOAddome anteriore

Sup: linea dei capezzoliInf: legamenti inguinali e sinfisi pubicaLat: linee ascellari anteriori

Fianco: tra linee ascellari anteriore e posteriore, dal 6° spazio intercostale alla cresta iliaca

Dorso: post all’ascellare post, da apice scapola a cresta iliaca

INTERNOCavità peritonealeCavità pelvicaSpazio retroperitoneale

Valutazione di un trauma addominale

1. Anamnesi2. Esame obiettivo3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto4. Ecografia5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale6. Esami radiologici con mezzo di contrasto7. Angiografia, TC, esami endoscopici8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

Valutazione di un trauma addominale

1.1. AnamnesiAnamnesi2. Esame obiettivo3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto4. Ecografia5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale6. Esami radiologici con mezzo di contrasto7. Angiografia, TC, esami endoscopici8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

AnamnesiTipo del veicolo, tipo di collisione, intrusione di parti di veicolo nell’abitacolo, cinture, airbag, posizione del pz nel veicolo, stato dei passeggeriOra dell’aggressione, tipo di arma, distanza dall’assalitore, numero di colpiInformazioni dal personale di soccorso: stato di coscienza sul posto, modi e tempi di estrazione dal veicolo, stima delle perdite ematiche

Anamnesi: dinamica del trauma

Impatto lat. dx: lesione epatica/renale

Impatto lat. sx: lesione della milza

Impatto frontale: traumi del cranio, del torace, lesione da contraccolpo dei visceri parenchimatosi addominali

Espulsione dall’abitacolo: impatto ad elevata energia cinetica, sospettare di principio l’esistenza di lesioni endoaddominali

Valutazione di un trauma addominale

1. Anamnesi

2.2. Esame obiettivoEsame obiettivo3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto4. Ecografia5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale6. Esami radiologici con mezzo di contrasto7. Angiografia, TC, esami endoscopici8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

Esame obiettivoIspezione dell’addome E testa-piediAuscultazione con valutazione del dorsoPercussione e degli artiPalpazioneValutazione delle ferite penetrantiEsplorazione delle ferite da taglioStabilità pelvicaEsame di pene, perineo, rettoEsplorazione vaginaleEsame dei glutei

Esame del sangueLa modificazione dell’ematocrito è tardiva Una modesta leucocitosi è piuttosto comunePrelevo per:

Emocromo, profilo, coagulazioneGruppo e tipizzazione (stabile) o prove crociate (instabile)Test di gravidanza a tutte le donne in età fertileEventuale alcolemia o screening tossicologici

Esame delle urine

Posizionamento di “tubi”Sondino gastricoCatetere vescicale

Valutazione di un trauma addominale

1. Anamnesi2. Esame obiettivo

3.3. Esami radiologici senza mezzo di contrastoEsami radiologici senza mezzo di contrasto4. Ecografia5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale6. Esami radiologici con mezzo di contrasto7. Angiografia, TC, esami endoscopici8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

Studi radiograficiTRAUMA CHIUSO:

RX rachide in lateraleRX torace anteroposterioreRX bacino *RX addome ortostasi/ decubito laterale

TRAUMA PENETRANTE:Nessuna radiografia se pz instabile!!!Utile se pz stabile per ricerca corpi estranei (proiettili) / aria intra e retroperitoneale

Studi radiografici: RX addome

Di solito non “diagnostico”, può diventarlo nel caso di pneumoperitoneo da lesione dei visceri cavi (falce d’aria libera sotto-diaframmatica) o in presenza di versamento addominale cospicuo.Documenta lesioni a carico di coste, bacino ed ev. lesioni diaframmatiche: utile per sospettare lesioni associate.

* RX BACINOSimmetriaAmpiezza sinfisi pubicaIntegrità bilaterale della branche ileo-ischio-pubicheAcetabolo e testa del femoreProcessi trasversi di L5

Valutazione di un trauma addominale

1. Anamnesi2. Esame obiettivo3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto

4.4. EcografiaEcografia5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale6. Esami radiologici con mezzo di contrasto7. Angiografia, TC, esami endoscopici8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

Ecografia “FAST”(focused assessment for the sonographic

examination)

5 scansioni

12

3

4

(5)

1) spazio di Morrison (tra fegato e rene)

2) Pericardio e VS3) Seno costofrenico

sx (tra milza e rene)

4) Douglas5) Aorta; pancreas.

Valutazione di un trauma addominale

1. Anamnesi2. Esame obiettivo3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto4. Ecografia

5.5. Puntura esplorativa e lavaggio peritonealePuntura esplorativa e lavaggio peritoneale6. Esami radiologici con mezzo di contrasto7. Angiografia, TC, esami endoscopici8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

DPL: indicazioniInstabilità emodinamica (non eseguibile TC)

Lesioni strutture adiacenti (ultime coste, pelvi, colonna lombare) ad alto rischio di lesioni associate

Esame obiettivo dubbio o inaffidabile (es.intossicazione da farmaci/alcool, trauma cranico con alterazioni del sensorio, trauma spinale con alterazione della sensibilità)

Previsione di prolungata perdita di contatto col pz (es: intervento chirurgico ortopedico)

Prima dell’esecuzione posizionare un CV per svuotare la vescica!

DPL: controindicazioni

Unica controindicazione assoluta all’esecuzione del DPL è la formale indicazione all’esecuzione dell’intervento chirurgico laparotomico(es: ferite penetranti da arma da fuoco).

DPLSito:

Sottombelicale o in fossa iliaca sxSovraombelicale (se gravida o con fratture pelviche)

Metodica:Tecnica aperta (con preparazione della fascia in an.locale)

Seldinger (accesso percutaneo)

Lavaggio con 1000 ml di soluzione di Ringer lattato riscaldato

DPLINDICAZIONE CHIRURGICA (test positivo) se

RBC > 100.000/mm3

WBC > 500/mm3

Bile o fibre vegetali

Falsi negativi: perforazioni isolate di viscere cavo, lacerazioni del diaframma.

Falsi positivi (<2%): laparotomie “in bianco” per emorragie cutanee, ematomi retroperitoneali da frattura complessa ed instabile di bacino, lesioni renali

DPL: svantaggiperforazione intestinale iatrogenaLacerazione vescicale (se non CV)

Lacerazione dei grossi vasi retroperitonealiInfezione della ferita (tardiva).

mancanza di specificità

Valutazione di un trauma addominale

1. Anamnesi2. Esame obiettivo3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto4. Ecografia5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale

6.6. Esami radiologici con mezzo di contrastoEsami radiologici con mezzo di contrasto7. Angiografia, TC, esami endoscopici8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

Studi contrastograficiUretrografia se sospetto lesione uretra

Cistografia se sospetto lesione vescica

Urografia endovenosa se sospetto les. nefroureterale

Arteriografia possibile diagnosi e terapia concomitante

RX pasto opaco con gastrografin se sospetto perforazione gastro-duodenale, ernie diaframmatiche, traumi duodeno-pancreatici

RX clisma opaco con gastrografin se sospetto perforazione del grosso intestino, in particolare nelle les.da impalamento.

Valutazione di un trauma addominale

1. Anamnesi2. Esame obiettivo3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto4. Ecografia5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale6. Esami radiologici con mezzo di contrasto

7.7. Angiografia, TC, esami endoscopiciAngiografia, TC, esami endoscopici8. Laparotomia e laparoscopia esplorativa

TCVANTAGGI:

Alta definizione di lesioni di organi retroperitoneali (rene, blocco duodeno-pancreatico)

SVANTAGGI:Scarsa sensibilità nel riconoscere lesioni di visceri cavi con scarsa componente emorragica o con assenza di versamento endocavitarioL’esecuzione richiede tempi tali da controindicarne l’utilizzo in pz emodinamicamente instabili

DPL pazienteEcografia FASTINSTABILE

Tomografia paziente computerizzataSTABILE

Valutazione di un trauma addominale

1. Anamnesi2. Esame obiettivo3. Esami radiologici senza mezzo di contrasto4. Ecografia5. Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale6. Esami radiologici con mezzo di contrasto7. Angiografia, TC, esami endoscopici

8.8. Laparotomia e laparoscopia esplorativaLaparotomia e laparoscopia esplorativa

Indicazioni alla laparotomia

Aria libera; rottura di diaframmaTrauma addominale chiuso

DPL o ECO positiviipotensione ricorrentePeritonite precoce o tardiva

Trauma addominale penetrante Superamento della fascia addominaleemorragiaEviscerazione

EMOPERITONEO

DA LESIONI VISCERALI

Classificazione

POST-TRAUMATICO (nella > parte dei casi)SPONTANEO (raro)

Emoperitoneo spontaneoGravidanza extrauterinaPatologia annessiale (cisti ovariche, neoplasia)

Rottura di aneurismi aorta addominaleRottura di aneurismi di arterie viscerali (aa epatica, aa splenica, III trimestre di gravidanza)

Rottura di milza patologica (leucosi, ipertesi portali)

Rottura di noduli epatici (rigenerazione in epatopatia cronica, ca cirrosi, metastasi)

Rottura di noduli peritoneali (metastasi, da ipertensione portale)

Rottura di reneDisturbi della coagulazione (spontanei, iatrogeni)

Organi cavi

La rottura di organi cavi può essere causata da compressione da cintura di sicurezza sospettare se presenza di ecchimosi e abrasioni cutanee caratteristichein genere associato a segni e sintomi di peritonite

Duodeno

Retroperitoneale, per cui dagnosi difficile e spesso tardivaSospettare se decelerazione importante con impatto frontale (es.manubrio della bicicletta) o trauma da schiacciamentoIl sospetto aumenta se si evidenzia materiale ematico nel SNG o aria libera all’RX addome

Lesioni duodenali:

1. Contusione, lacerazione sierosa con ematoma intramurale

2. Transezione/perforazione completa3. Contusione/perforazione

duodenale con piccola cont/perf pancreatica associata

4. Come 3 con lesione pancreatica maggiore

classificazione di Lucas ’77 (TPD)

Intestino tenueDi solito da trauma penetranteLa decelerazione causa una lacerazione “a manico di secchio” del mesentere o una lesione da scoppio del margine antimesentericoconferma strumentale: DPL; TC.

Colon RX addome con gastrografin: esame di scelta per valutare la presenza di perforazione colicaperitonite stercoracea

Retto Extraperitoneale: segni subdoliaccurata E.R. anche palpando eventuali monconi ossei penetranti in presenza di frattura pelvica

Colecisti e vie biliariRarepresenza di bile al DPL

Organi parenchimatosi

Associati ad elevata morbilità e mortalitàemorragia: tachicardia, ipotensione, dolore addominale acuto

Traumi epatici (sec.Calne)1. Ferita capsulare2. Ferita parenchimale3. Ferita parenchimale profonda con

lesione aa o vv epatiche: shock emorragico

4. Come 3 con lesione v.cava o v.sovraepatiche

Traumi spleniciPercentuale di lesioni associate:Gabbia toracica 30-50%Diaframma 6-15%Fegato 25-35%Pancreas 8-12%Rene (sin) 10-30%Intestino tenue 7-15%Pelvi 18-22%Ossa lunghe 18-22%Trauma cranico 30-40%si associa al segno di Kehr (dolore alla spalla sx)

Traumi duodenopancreatici

1-2% di tutti i traumi addominali66% traumi aperti33% traumi chiusi

90% associati ad altre lesioni

Lesioni pancreatiche: classificazione di Lucas ’77

(TPD)1. Contusione o piccola lacerazione

periferica2. Lacerazione, sezione distale

anche con lesione duttale3. Lacerazione, sezione prossimale4. Gravi lesioni

pancreaticoduodenali ass.

Lesioni renaliGradi:

I: contusione renale (92%)II: lacerazione renale (5%)III: rottura del rene

In genere associate ad ematuriaPossible complicanza: trombosi a.renalechirurgia se: emorragia non arrestabile, stravaso urinario, presenza di frammenti devitalizzati di parenchima, lesioni a carico del peduncolo

EMORRAGIE DIGESTIVE

Definizione: perdita ematica del tubo digerente, dalla bocca all’ano.Rappresentano 1-2% dei ricoveri ospedalierimortalità: 15-20% (1998)arresto spontaneo del sanguinamento complessivamente nel 75% dei casi.

ClassificazionePER SEDE

Emorrage digestive SUPERIORI (a monte del Treitz)Emorragie digestive INFERIORI (a valle del Treitz)

Emorragie digestive superiori

Più frequentemente emorragie graviè meno frequente un arresto spontaneo del sanguinamento

Cause di emorragie digestive superiori

Ulcera duodenale 26%ulcera gastrica 17%gastrite acuta emorragica 15%varici esofagee 10%esofagite 5%Mallory-Weiss 4%Ca gastrico 2%

Cause di emorragie digestive inferiori

Dverticolite colica 60%angiodisplasia colica 12%neoplasia colorettale 7%emorroidi 5%altro (colite ulcerosa, ischemica, Crohn)16%

Segni e sintomiEMATEMESI= vomito di materiale ematico o caffeano

MELENA (emorragia digestiva superiore) = feci picee maleodoranti (perdita ematica >200 ml; pigmenti ematici trasformati da flora batt. e secreti gastroent.)

PROCTORRAGIA (emorragia digestiva inferiore)= canalizzazione a sangue non trasformato o a feci formate frammiste a sangue

SANGUE OCCULTO FECALE= sangue non macroscopica-mente apprezzabile

ESPLORAZIONE RETTALESONDINO NASO-GASTRICO

EmatemesiNotevole quantità di sangue raccolto nello stomaco ne provoca la distensione e di conseguenza il riflesso del vomitoDa non confondere con emoftoe/emottisiRiscontrabile solo nel 50% delle emorragie digestive superiori

posizionamento di SNG

Ristagno “caffeano”NB: la visualizzazione di materiale biliare nel

SNG esclude la diagnosi di emorragia gastrica

MelenaIl riscontro di melena non è patognomonico di emorragia digestiva superioreLa melena può infatti essere conseguenza di un sanguinamento di ogni tratto del piccolo intestino e, a volte, anche del colon destro

ProctorragiaIl riscontro di proctorragia non è patognomonico di emorragia digestiva inferioreLa proctorragia può infatti essere a volte la conseguenza di un’emorragia del tratto superiore, con transito intestinale aumentato dovuto all’effetto catartico del sangue nel lume intestinale, con scarsa-nulla trasformazione dei pigmenti ematici

ClinicaLe manifestazioni cliniche di una anemizzazione dipendono dall’entità della perdita, dalla coesistenza di compromissione cardiocircolatoria di base, dall’età, ma soprattutto dalla rapidità con cui l’anemizzazione si è determinata

Emorragia acutaProgressivo* instaurarsi di shock emorragico.L’emocromo immediatamente seguente

l’evento acuto NON è una stima precisa della perdita.

*Da correlare alle condizioni precliniche del pz (es: atleti e giovani hanno buona capacità di compenso emodinamico per cui i segni obiettivi di shock sono più tardivi)

Sintomatologia dell’emorragia acuta: SHOCK EMORRAGICO

Pallore cutaneo da vasocostrizione, sudoretachicardiariduzione P differenziale, ipotensione ortostaticatachipneaoligo-anuriaagitazione psicomotoria - confusione - perdita di coscienzacalo di emoglobina ed ematocritoacidosi metabolica

Classi di shockPERDITA ml FC FR QU

I 750 (15%) <100 14-20

>30

II 750-1500 (15-30%) >100 20-30

15-30

III 1500-2000 (30-40%)

>120 30-40

5-15

IV >2000 (>40%)

>140 >40 -

“refilling transcapillare”

Il valore dell’ematocrito non costituisce nelle prime ore dopo l’evento acuto un parametro affidabile per la stima della perditaInfatti è solo dopo 4-12 ore dall’evento acuto che si assiste ad un decremento dell’Ht dovuto a richiamo di acqua interstiziale nel compartimento intravascolare

Trattamento2 grosse vie infusionali perifericheinfusione Ringer Lattato riscaldatoprelievo per gruppo e compatibilitàemotrasfusioni a seconda delle perditecatetere vescicale per monitorare diuresise ematemesi o sospetto di sanguinamento alto: SNG a due vie

Nella maggior parte dei casi il trattamento delle emorragie digestive acute

NON E’ CHIRURGICO

Terapia infusionale inizialeClassi I,II: cristalloidi, ev.colloidi

Primo bolo rapido di Ringer Lattato nella dose di 1-2 litri nell’adulto e 20 mg/kg nel bambinoValutazione della risposta emodinamica e della diuresi

Classi III,IV: cristalloidi, colloidi, sangueRegola del “tre per uno”: rimpiazzare 3 ml di cristalloidi ogni ml di sangue persoSe risposta transitoria al bolo di liquidi iniziale trasfondere sangue

Trattamento della fonte di sanguinamento

Varici esofagee: sondino di Blackemore + terapia endoscopica (sclerosi/legatura)ulcera gastrica o duodenale: EGDS + tratttamento con pomfi di adrenalina, clips metalliche o argon-coagulazioneSanguinamento arteriolare: angiografia, scintigrafia con emazie marcate

Se approccio endoscopico non praticabile o emostasi inefficace: CHIRURGIA.

Ulteriori provvedimentiCorrezione dell’equilibrio acido-baseEventuale utilizzo di amine vasoattiveTerapia medica nell’ulcera

sanguinanteInibitori della pompa protonica (IPP)

omeprazolipantoprazolo

Gastroprotettorisucralfato

Emorragia cronicaPiù tipicamente da lesioni neoplastiche o da emorragie del tratto digestivo inferiore.

AsteniaPallore cutaneoDispnea per sforzi lieviAngina

anemia microcitica, ipocromica, sideropenica

SANGUINAMENTO OSCURO=SANGUINAMENTO OCCULTO=

NO segni di shockValutare fattor di rischio (età, cardiopatia, terapie con anticoagulanti o FANS)valutare anemizzazione, necessità di ricovero, eventuale necessità trasfusionaleAttivare comunque un processo diagnostico adeguato:

Emocromo, sideremia, transferrina, ferritinaColonscopia, EGDSEnteroscopia, videocapsula